Bloedarmoede bij prematuriteit

Premature baby's met een geboortegewicht van minder dan 1,0 kg (vaak aangeduid als extreem laag geboortegewicht (ELBW) baby's) hebben een zwangerschapsduur van ≤ 29 weken en bijna allemaal hebben ze rode bloedceltransfusies nodig tijdens de eerste levensweken. Elke week worden in de Verenigde Staten ongeveer 10.000 baby's prematuur geboren (d.w.z. < 37 weken zwangerschap), waarvan 600 (6%) een extreem laag geboortegewicht hebben. Ongeveer 90% van de ELBW-baby's zal minstens één rode bloedceltransfusie ontvangen.[ 1 ],[ 2 ]

Oorzaken bloedarmoede bij prematuriteit

De belangrijkste factoren die bijdragen aan het ontstaan van bloedarmoede in het eerste levensjaar bij prematuren of kinderen met een laag geboortegewicht zijn het stoppen van de erytropoëse, ijzertekort, foliumzuurtekort en vitamine E-tekort. Het ontstaan van vroege bloedarmoede bij prematuren is voornamelijk te wijten aan de onderdrukking van de erytropoëse.

De oorzaak van vroege bloedarmoede bij prematuren kan bij sommige kinderen een tekort aan foliumzuur zijn, waarvan de reserves bij een premature pasgeborene zeer klein zijn. De behoefte aan foliumzuur bij een snelgroeiende premature baby is groot. Het foliumzuurdepot is meestal binnen 2-4 weken uitgeput, wat leidt tot een tekort aan deze vitamine, verergerd door toediening van antibiotica (die de darmflora en daarmee de aanmaak van foliumzuur onderdrukken) en de toevoeging van een darminfectie. Foliumzuurtekort ontwikkelt zich bijzonder snel bij een premature baby, met een tekort bij de moeder tijdens de zwangerschap en lactatie. Bij een tekort aan foliumzuur kan hematopoëse van normoblastisch overgaan in megaloblastisch met ineffectieve erytropoëse: megaloblastose in het beenmerg, verhoogde intramedullaire vernietiging van erytrocyten, macrocytose van erytrocyten in het bloed.

Bij prematuren speelt vitamine E een belangrijke rol bij het handhaven van de stabiliteit van rode bloedcellen, het beschermen van membranen tegen oxidatie en het deelnemen aan de synthese van vitamine E. De oorzaak van verhoogde hemolyse van rode bloedcellen wordt verklaard door een tekort aan vitamine E. De reserves ervan bij een premature baby bij de geboorte zijn laag: 3 mg bij een gewicht van 1000 g (bij een voldragen baby 20 mg bij een gewicht van 3500 g), en de absorptie ervan in de darm is onvoldoende. Zo kan prematuriteit zelf de oorzaak zijn van hypovitaminose E. De absorptie van vitamine E wordt nadelig beïnvloed door asfyxie, geboortetrauma van het centrale zenuwstelsel en infecties, die vaak voorkomen bij prematuren. Kunstmatige voeding met koemelk verhoogt de behoefte aan vitamine E en het toedienen van ijzerpreparaten verhoogt de consumptie ervan sterk. Dit alles leidt tot een tekort aan vitamine E in het lichaam van een premature baby in de eerste levensmaanden, wat resulteert in verhoogde hemolyse van rode bloedcellen.

Een tekort aan sporenelementen, met name koper, magnesium en selenium, kan vroegtijdige bloedarmoede bij prematuren verergeren.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pathogenese

Het is vastgesteld dat bij het begin van de spontane ademhaling de zuurstofverzadiging van het arteriële bloed stijgt van 45 tot 95%, waardoor de erytropoëse sterk wordt geremd. Tegelijkertijd daalt de erytropoëtinespiegel (hoog in de foetus) tot onmeetbaar. De verkorte levensduur van foetale erytrocyten draagt ook bij aan bloedarmoede. Een aanzienlijke toename van het totale bloedvolume, gepaard gaand met een snelle toename van het lichaamsgewicht in de eerste drie levensmaanden, creëert een situatie die figuurlijk "bloeding in de bloedsomloop" wordt genoemd. Tijdens deze vroege bloedarmoede bij prematuren bevatten het beenmerg en het reticulo-endotheliale systeem voldoende ijzer, en de ijzerreserves nemen zelfs toe, doordat het volume circulerende erytrocyten afneemt. Prematuur geboren baby's hebben echter in de eerste levensmaanden een verminderd vermogen om endogeen ijzer te hergebruiken; hun ijzerbalans is negatief (de ijzeruitscheiding met de ontlasting is verhoogd). Op de leeftijd van 3 tot 6 weken bedraagt het laagste hemoglobinegehalte 70 - 90 g/l, bij zuigelingen met een zeer laag geboortegewicht ligt dit nog lager.

Type bloedarmoede	Mechanisme	Tijd van maximale detectie, weken
Vroeg	Vertraagde erytropoëse + toenemend bloedvolume (massa)	4-8
Tussenliggend	Erytropoëse onder wat nodig is voor het toenemende bloedvolume	8-16
Laat	Uitputting van de ijzervoorraden die nodig zijn om de toenemende hoeveelheid rode bloedcellen te voeden	16 en meer
Megaloblastisch	Foliumzuurtekort door onstabiele balans + infectie	6-8
Hemolytisch	Vitamine E-tekort tijdens periodes van verhoogde gevoeligheid van rode bloedcellen voor oxidatie	6-10

De vroege fase eindigt wanneer de erytropoëse wordt hersteld door de secretie van erytropoëtine, gestimuleerd door de ontwikkelde bloedarmoede. Dit wordt aangetoond door het verschijnen van reticulocyten in het perifere bloed, waar ze voorheen niet aanwezig waren. Deze fase wordt de tussenfase genoemd. De daling van het hemoglobinegehalte stopt grotendeels door het herstel van de erytropoëse (op de leeftijd van 3 maanden is het hemoglobinegehalte gewoonlijk 100-110 g/l), maar de hemolyse en een toename van het bloedvolume gaan door, wat de stijging van de hemoglobineconcentratie kan vertragen. De ijzerreserves zijn nu echter al opgebruikt en zullen onvermijdelijk lager zijn dan normaal in verhouding tot het lichaamsgewicht bij de geboorte. Tegen de 16e-20e week zijn de ijzerreserves uitgeput en worden vervolgens voor het eerst hypochrome erytrocyten gedetecteerd, wat wijst op ijzergebreksanemie, wat leidt tot een verdere daling van het hemoglobinegehalte - late bloedarmoede bij prematuren, tenzij ijzertherapie wordt gestart. Uit deze beschrijving van de pathogenische mechanismen blijkt dat toediening van ijzer alleen late bloedarmoede kan opheffen of voorkomen.

Bij voldragen baby's daalt het hemoglobinegehalte ook tijdens de eerste 8-10 weken van hun leven. Dit fenomeen wordt fysiologische bloedarmoede bij pasgeborenen genoemd. Het wordt veroorzaakt door dezelfde mechanismen als vroege bloedarmoede bij prematuren, maar bij voldragen baby's is de levensduur van rode bloedcellen minder verkort en neemt het bloedvolume minder snel toe, waardoor de bloedarmoede minder ernstig is. Bij premature baby's met een laag lichaamsgewicht kan het hemoglobinegehalte al op de leeftijd van 5 weken 80 g/l bereiken, terwijl het hemoglobinegehalte bij voldragen baby's zelden onder de 100 g/l daalt en het minimum wordt gedetecteerd in de 8-10e levensweek.

Symptomen bloedarmoede bij prematuriteit

Symptomen van vroege bloedarmoede bij prematuren worden gekenmerkt door enige bleekheid van de huid en slijmvliezen; wanneer het hemoglobinegehalte daalt tot onder de 90 g/l, neemt de bleekheid toe, nemen de motorische activiteit en de zuigactiviteit enigszins af en kan er een systolisch geruis in de hartpunt optreden. Het beloop van vroege bloedarmoede is bij de meeste kinderen gunstig.

Late bloedarmoede bij prematuren, veroorzaakt door een hoge ijzerbehoefte als gevolg van een snellere ontwikkeling dan bij voldragen baby's, manifesteert zich klinisch door een constant toenemende bleekheid van de huid en slijmvliezen, lethargie, zwakte en verlies van eetlust. Gedempte harttonen, systolisch geruis en tachycardie worden vastgesteld. Een klinische bloedtest toont hypochrome bloedarmoede aan, waarvan de ernst correleert met de mate van prematuriteit (mild - hemoglobine 83-110 g/l, matig - hemoglobine 66-82 g/l, en ernstig - hemoglobine minder dan 66 g/l - bloedarmoede). Een bloeduitstrijkje toont microcytose, anisocytose en polychromasie. Het serumijzergehalte is verlaagd en de transferrinesaturatiecoëfficiënt is verlaagd.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandeling bloedarmoede bij prematuriteit

Kenmerken van ijzerpreparaten voor enteraal gebruik, geproduceerd in vloeibare vorm

IJzerpreparaten	Vrijgaveformulier	Hoeveelheid elementair ijzer	Aanvullende informatie
Actiferrine, druppels	Flesjes van 30 ml	1 ml bevat 9,8 mg Fe2 +	1 ml van het preparaat komt overeen met 18 druppels
Hemofer, druppels	10 ml flesjes met pipet	1 druppel bevat 2,2 mg Fe2 +	1 ml van het preparaat komt overeen met 20 druppels
Maltofer, druppels	Flesjes van 30 ml	1 ml bevat 50 mg ijzer in de vorm van een polymaltosecomplex van Fe 3+ hydroxide	1 ml van het preparaat komt overeen met 20 druppels
Totem	Ampullen van 10 ml	50 mg in 1 ampul	Bevat 1,3 3 mg elementair mangaan en 0,7 mg elementair koper in 1 ampul

Omdat vroege bloedarmoede een aandoening is die het ontwikkelingsproces weerspiegelt, is behandeling doorgaans niet nodig. Er moet alleen gezorgd worden voor voldoende voeding voor normale hematopoëse, met name de inname van foliumzuur en vitamine E, vitamine B en ascorbinezuur.

Bloedtransfusies worden doorgaans niet uitgevoerd. Indien het hemoglobinegehalte echter lager is dan 70 g/l en de hematocriet lager is dan 0,3 l/l, of indien er gelijktijdige ziekten zijn, kan transfusie van kleine hoeveelheden rode bloedcellen noodzakelijk zijn (het transfusievolume moet zorgen voor een stijging van de hemoglobine tot 90 g/l). Grotere bloedtransfusies kunnen het spontane herstel vertragen door de onderdrukking van de rode bloedcelproductie.

Voor de behandeling van late bloedarmoede bij prematuren is het belangrijk om de verpleegkundige zorg goed te organiseren: rationele voeding, wandelingen en slapen in de frisse lucht, massage, gymnastiek, preventie van bijkomende ziekten, enzovoort.

Orale ijzertherapie wordt voorgeschreven in een dosering van 4-6 mg elementair ijzer per 1 kg lichaamsgewicht per dag.

De duur van de behandeling met ijzerpreparaten hangt af van de ernst van de bloedarmoede. Gemiddeld herstelt het aantal rode bloedcellen zich na 6-8 weken, maar behandeling met ijzerpreparaten bij prematuren dient 6-8 weken te worden voortgezet totdat de ijzervoorraad in het depot is hersteld. Behandeling met onderhoudsdoses ijzerpreparaten (2-3 mg/kg/dag) dient profylactisch te worden voortgezet tot het einde van het eerste levensjaar.

Naast ijzerpreparaten is het raadzaam om ascorbinezuur, vitamine B6 _en B12 voor te schrijven _. Bij aanhoudende intolerantie voor oraal voorgeschreven ijzerpreparaten en bij ernstige ijzergebreksanemie is intramusculaire toediening van ijzerpreparaten (ferrum-lek) geïndiceerd.

• Recombinant erytropoëtine voor de behandeling van bloedarmoede bij prematuren

De erkenning van lage plasma-erytropoëtine (EPO)-niveaus en normaal reagerende erytroïde voorlopercellen bij prematuren biedt een rationele basis voor de overweging van recombinant humaan erytropoëtine (r-HuEPO) als behandeling voor bloedarmoede bij prematuren. Aangezien onvoldoende plasma-erytropoëtine de primaire oorzaak van bloedarmoede is, en niet een subnormale respons van erytroïde voorlopercellen in het beenmerg op erytropoëtine, is het logisch om aan te nemen dat r-HuEPO het EPO-tekort zou corrigeren en bloedarmoede bij prematuren effectief zou behandelen. Ongeacht de veronderstelde redenering, is r-HuEPO niet op grote schaal gebruikt in de klinische neonatologiepraktijk omdat de werkzaamheid ervan onvolledig is. Enerzijds reageren neonatale clonogene erytroïde precursors goed op r-HuEPO in vitro en op r-HuEPO, en stimuleert ijzer effectief de erytropoëse in vivo, zoals blijkt uit de toename van het aantal reticulocyten en rode bloedcellen bij neonatale ontvangers (d.w.z. werkzaamheid op beenmergniveau). Anderzijds, wanneer het primaire doel van r-HuEPO-therapie het elimineren van rode bloedceltransfusies is, slaagt r-HuEPO daar vaak niet in (d.w.z. werkzaamheid op klinisch niveau is niet altijd succesvol gebleken) [ 11 ], [ 12 ]

Het voorkomen

Preventieve maatregelen omvatten tijdige reiniging van infectiehaarden en behandeling van toxicose bij zwangere vrouwen, naleving van het behandelplan en goede voeding van de zwangere vrouw.

Borstvoeding en preventie van sideropenie bij de moeder (bij sideropenie bij de moeder bevat haar melk 3 keer minder ijzer dan normaal, 2 keer minder koper en zijn andere micro-elementen verminderd of afwezig), evenals optimale omstandigheden voor het geven van borstvoeding aan een premature baby en het voorkomen van ziekten bij de baby. Om hypovitaminose E te voorkomen, wordt aanbevolen om alle kinderen die minder dan 2000 g wegen, gedurende de eerste 3 levensmaanden oraal vitamine E te geven in een dosis van 5-10 mg/dag. Om foliumzuurtekort in het laatste trimester van de zwangerschap en bij premature baby's te voorkomen, wordt aanbevolen om foliumzuur voor te schrijven in een dosis van 1 mg per dag, verdeeld over 14 dagen. Preventie van ijzertekort bij premature baby's wordt uitgevoerd vanaf de leeftijd van 2 maanden en gedurende het eerste levensjaar. IJzerpreparaten worden oraal voorgeschreven in een dosering van 2-3 mg elementair ijzer per 1 kg lichaamsgewicht per dag.