Bloedarmoede bij prematuren

Premature baby's die bij de geboorte minder dan 1,0 kg wegen (gewoonlijk aangeduid als extreem laag geboortegewicht (ELBW)) hebben een zwangerschapsduur van ≤29 weken voltooid en bijna alle zullen in de eerste levensweken een transfusie van rode bloedcellen nodig hebben. Elke week worden in de Verenigde Staten ongeveer 10.000 baby's te vroeg geboren (d.w.z. <37 weken zwangerschap), waarbij 600 (6%) van deze premature baby's een extreem laag geboortegewicht hebben. Ongeveer 90% van de ELBW-baby's krijgt ten minste één rode bloedceltransfusie. [1], [2]

Oorzaken bloedarmoede bij vroeggeboorte

De belangrijkste factoren die bijdragen aan het ontstaan van bloedarmoede in het eerste levensjaar bij te vroeg geboren baby's of bij kinderen geboren met een laag geboortegewicht zijn het stoppen van erytropoëse, ijzertekort, foliumzuurtekort en vitamine E-tekort.

De reden voor de ontwikkeling van vroege bloedarmoede bij premature baby's bij sommige baby's kan een tekort aan foliumzuur zijn, waarvan de reserves bij premature pasgeborenen erg klein zijn. De behoefte aan foliumzuur bij een snelgroeiende premature baby is groot. Foliumzuurdepot wordt meestal binnen 2-4 weken geconsumeerd, wat leidt tot een tekort aan deze vitamine, verergerd door de benoeming van antibiotica (onderdrukking van de darmmicroflora en dus de synthese van foliumzuur) en de toevoeging van een darminfectie. Foliumzuurdeficiëntie ontwikkelt zich vooral snel bij een te vroeg geboren baby met een tekort bij de moeder tijdens zwangerschap en borstvoeding. Bij een gebrek aan foliumzuur kan hematopoëse van normoblastic megaloblastisch worden met ineffectieve erytropoëse: megaloblastose in het beenmerg, verhoogde intraossale vernietiging van erytrocyten, macrocytose van erytrocyten in het bloed.

Bij premature baby's speelt vitamine E een belangrijke rol bij het handhaven van de stabiliteit van rode bloedcellen, die membranen beschermen tegen oxidatie en betrokken zijn bij de synthese. De reden voor de verhoogde hemolyse van erytrocyten wordt verklaard door het tekort aan vitamine E. De reserves bij een te vroeg geboren baby bij de geboorte zijn laag: 3 mg met een gewicht van 1000 g (op voldragen 20 mg met een gewicht van 3500 g ), en de opname ervan in de darm is onvoldoende. Prematuriteit zelf kan dus de oorzaak zijn van hypovitaminose E. De opname van vitamine E wordt nadelig beïnvloed door verstikking, geboortetrauma van het centrale zenuwstelsel, infecties die vaak worden aangetroffen bij premature baby's. Kunstmatige voeding met koemelk verhoogt de behoefte aan vitamine E, en de benoeming van ijzersupplementen verhoogt de consumptie dramatisch. Dit alles leidt tot een tekort aan vitamine E in het lichaam van een premature baby tijdens de eerste levensmaanden, wat resulteert in een verhoogde hemolyse van erytrocyten.

Gebrek aan sporenelementen, met name koper, magnesium en selenium, kan vroege bloedarmoede bij prematuren verergeren.

[3],   [4], [5],, [6], [7]

Pathogenese

Het bleek dat met het begin van spontane ademhaling de verzadiging van arterieel bloed met zuurstof toeneemt van 45 tot 95%, waardoor erytropoëse sterk wordt geremd. Tegelijkertijd neemt het niveau van erytropoëtine (hoog in de foetus) af tot ondetecteerbaar. De verkorte levensduur van foetale rode bloedcellen draagt ook bij aan bloedarmoede. Een significante toename van het totale bloedvolume, gepaard gaande met een snelle toename van het lichaamsgewicht in de eerste 3 maanden van het leven, creëert een situatie die figuurlijk "bloeding in de bloedsomloop" wordt genoemd. Tijdens deze vroege anemie van prematuriteit bevatten het beenmerg en het reticulo-endotheliale systeem voldoende ijzer en nemen de reserves zelfs toe, omdat het volume van circulerende rode bloedcellen afneemt. Bij premature baby's in de eerste levensmaanden is het vermogen om endogeen ijzer te recyclen echter verminderd, hun ijzerbalans is negatief (de uitscheiding van ijzer in de ontlasting is verhoogd). Op de leeftijd van 3-6 weken is het laagste hemoglobinegehalte 70-90 g / l, en bij kinderen met een zeer laag lichaamsgewicht is het zelfs nog lager.

Type bloedarmoede	Mechanisme	Maximale detectietijd, weken
Vroeg	Vertraagde erytropoëse + toenemend bloedvolume (massa)	4-8
Tussenliggend	Erythropose onder wat nodig is om het bloedvolume te verhogen	8-16
Laat	Uitputting van ijzervoorraden die nodig zijn om de toenemende hoeveelheid rode bloedcellen te verzadigen	16 en meer
Megaloblastisch	Foliumzuurdeficiëntie vanwege de grillige balans + infectie	6-8
Hemolytisch	Tekort aan vitamine E tijdens de speciale gevoeligheid van rode bloedcellen voor oxidatie	6-10

De vroege fase eindigt wanneer de erytropoëse wordt hersteld door de afscheiding van erytropoëtine, gestimuleerd door de ontwikkelde bloedarmoede. Dit blijkt uit het verschijnen van reticulocyten in het perifere bloed, waarin ze niet eerder aanwezig waren. Deze fase wordt intermediair genoemd. De verlaging van het hemoglobinegehalte wordt voornamelijk gestopt door het herstel van erytropoëse (op de leeftijd van 3 maanden is hemoglobine in de regel 100-110 g / l), maar hemolyse en een toename van het bloedvolume gaan door, wat kan vertragen de verhoging van de hemoglobineconcentratie. De ijzerreserves worden nu echter verbruikt en zullen onvermijdelijk minder zijn dan normaal in verhouding tot het geboortegewicht. Tegen de 16-20e week zijn de ijzerreserves uitgeput en worden eerst hypochrome erytrocyten gedetecteerd, wat wijst op bloedarmoede door ijzertekort, wat leidt tot een verdere verlaging van het hemoglobinegehalte - late anemie van prematuren, als ijzertherapie niet wordt gestart. Uit deze beschrijving van de pathogenetische mechanismen blijkt duidelijk dat ijzertoediening alleen late anemie kan elimineren of voorkomen.

Bij voldragen baby's daalt ook het hemoglobinegehalte tijdens de eerste 8-10 levensweken. Dit fenomeen wordt fysiologische bloedarmoede bij pasgeborenen genoemd. Het wordt veroorzaakt door dezelfde mechanismen als vroege bloedarmoede bij prematuren, maar bij voldragen zuigelingen wordt de levensduur van erytrocyten minder verkort en neemt het bloedvolume niet zo snel toe, waardoor de bloedarmoede minder ernstig is. Bij premature baby's met een laag lichaamsgewicht kan het hemoglobinegehalte al op de leeftijd van 5 weken 80 g/l bereiken, terwijl bij voldragen zuigelingen het hemoglobine zelden onder de 100 g/l daalt en het minimumniveau wordt gedetecteerd na 8-10 weken van leven.

Symptomen bloedarmoede bij vroeggeboorte

Symptomen van vroege bloedarmoede bij prematuren worden gekenmerkt door enige bleekheid van de huid en slijmvliezen; met een afname van hemoglobine tot minder dan 90 g / l, toename van bleekheid, motorische activiteit en activiteit tijdens het zuigen nemen licht af, systolisch geruis kan optreden aan de top van het hart. Het verloop van vroege bloedarmoede bij de meeste kinderen is gunstig.

Late anemie bij prematuren, als gevolg van een hoge ijzerbehoefte in combinatie met een intenser dan op de lange termijn, de ontwikkelingssnelheid, manifesteert zich klinisch als een steeds toenemende bleekheid van de huid en slijmvliezen, lethargie, zwakte, verlies van eetlust. Onthul demping van hartgeluiden, systolisch geruis, tachycardie. In de klinische analyse van bloed - hypochrome bloedarmoede, in ernst correlerend met de mate van prematuriteit (mild - hemoglobine 83-110 g / l, matig - hemoglobine 66-82 g / l en ernstig - hemoglobine minder dan 66 g / l - bloedarmoede ). In een bloeduitstrijkje worden microcytose, anisocytose en polychromase bepaald. Het serumijzergehalte wordt verlaagd, de verzadigingscoëfficiënt van transferrine met ijzer wordt verlaagd.

[8], [9], [10]

 

Behandeling bloedarmoede bij vroeggeboorte

Kenmerken van ijzerpreparaten voor enteraal gebruik, geproduceerd in vloeibare vorm

IJzerpreparaten	Vrijgaveformulier	Elementair ijzer	Extra informatie
Aktiferrine druppels	30 ml flacons	In 1 ml - 9,8 mg Fe 2+	1 ml van het medicijn komt overeen met 18 druppels
Hemofer, druppels	Pipetflacons van 10 ml	1 druppel - 2,2 mg Fe 2+	1 ml van het medicijn komt overeen met 20 druppels
Maltofer druppels	30 ml flacons	In 1 ml - 50 mg ijzer in de vorm van een polymaltosecomplex van Fe 3+ hydroxide	1 ml van het medicijn komt overeen met 20 druppels
Totem	10 ml ampullen	50 mg in 1 ampul	Bevat 1,3 mg elementair mangaan en 0,7 mg elementair koper in 1 ampul

Aangezien vroege bloedarmoede verwijst naar aandoeningen die het ontwikkelingsproces weerspiegelen, is er meestal geen behandeling voor nodig, met uitzondering van het verstrekken van adequate voeding voor normale hematopoëse, met name de inname van foliumzuur en vitamine E, B-vitamines, ascorbinezuur.

Bloedtransfusies worden meestal niet uitgevoerd, maar als het hemoglobinegehalte lager is dan 70 g / l en de hematocriet lager is dan 0,3 l / l of bij gelijktijdige ziekten, kan het nodig zijn om kleine hoeveelheden rode bloedcellen (het bloedvolume transfusie moet zorgen voor een verhoging van hemoglobine tot 90 g / L). Meer massale bloedtransfusies kunnen het proces van spontaan herstel vertragen als gevolg van remming van erytropoëse.

Voor de behandeling van late bloedarmoede bij prematuren, is de juiste organisatie van de verpleging belangrijk - rationele voeding, wandelen en slapen in de frisse lucht, massage, gymnastiek, preventie van bijkomende ziekten, enzovoort.

Therapie met ijzerpreparaten aan de binnenkant wordt voorgeschreven met een snelheid van 4-6 mg elementair ijzer per 1 kg lichaamsgewicht per dag.

De duur van de behandeling met ijzerpreparaten is afhankelijk van de ernst van de bloedarmoede. Gemiddeld herstel van het aantal rode bloedcellen vindt plaats na 6-8 weken, maar de behandeling met ijzerpreparaten bij premature baby's moet 6-8 weken worden voortgezet totdat de ijzervoorraden in het depot zijn hersteld. Therapie met onderhoudsdoses ijzerpreparaten (2-3 mg/kg/dag) dient profylactisch te worden voortgezet tot het einde van het eerste levensjaar.

Gelijktijdig met ijzerpreparaten, is het raadzaam voorschrijven ascorbinezuur, vitamine B ₆  en B ₁₂. Bij aanhoudende intolerantie voor oraal toegediende ijzerpreparaten, met een ernstige mate van bloedarmoede door ijzertekort, is intramusculaire toediening van ijzerpreparaten (ferrum-lek) geïndiceerd.

• Recombinant erytropoëtine voor de behandeling van bloedarmoede bij prematuren

Erkenning van lage plasma-erytropoëtine (EPO)-spiegels en normaal responsieve erytrocytenvoorlopercellen bij premature baby's biedt een rationele basis om recombinant humaan erytropoëtine (r-HuEPO) te beschouwen als een behandeling voor anemie bij prematuren. Aangezien een onvoldoende hoeveelheid erytropoëtine in plasma de hoofdoorzaak is van bloedarmoede, en niet een subnormale reactie van erytroïde voorlopers van het beenmerg op erytropoëtine, is het logisch om aan te nemen dat r-HuEPO de EPO-deficiëntie zal corrigeren en anemie van prematuren effectief zal behandelen. Ongeacht de voorgestelde logica wordt r-HuEPO niet veel gebruikt in de klinische neonatale praktijk, omdat de effectiviteit ervan niet volledig is. Enerzijds reageren klonogene voorlopers van neonatale erytroïden goed op r-HuEPO in vitro en r-HuEPO, en stimuleert ijzer effectief erytropoëse in vivo, zoals blijkt uit een toename van het aantal reticulocyten en erytrocyten in het bloed van pasgeboren ontvangers ( dwz werkzaamheid op beenmergniveau). Aan de andere kant, wanneer het belangrijkste doel van r-HuEPO-therapie het elimineren van rode bloedceltransfusies is, slaagt r-HuEPO daar vaak niet in (d.w.z. Klinische werkzaamheid is niet altijd succesvol geweest) [11]. [12]

Het voorkomen

Preventieve maatregelen omvatten tijdige sanering van infectiehaarden en behandeling van toxicose bij zwangere vrouwen, naleving van het regime en goede voeding van de zwangere vrouw.

Natuurlijke voeding en het voorkomen van sideropenie bij de moeder zijn belangrijk (in geval van sideropenie bij de moeder bevat haar melk 3 keer minder ijzer dan de norm, koper - 2 keer, andere sporenelementen zijn verminderd of afwezig), optimale omstandigheden voor borstvoeding een te vroeg geboren baby en preventie van ziekten bij hem. Om hypovitaminose E te voorkomen, wordt aanbevolen dat alle kinderen die in de eerste 3 maanden van hun leven minder dan 2000 g wegen, oraal vitamine E krijgen in een dosis van 5-10 mg/dag. Voor de preventie van foliumzuurdeficiëntie in het laatste trimester van de zwangerschap en premature baby's, wordt aanbevolen foliumzuur voor te schrijven in een dosis van 1 mg per dag in kuren van 14 dagen. Preventie van ijzertekort bij premature baby's wordt uitgevoerd vanaf de leeftijd van 2 maanden gedurende het eerste levensjaar. IJzerpreparaten worden via de mond voorgeschreven met een snelheid van 2-3 mg elementair ijzer per 1 kg lichaamsgewicht per dag.