Bloeding bij maagzweer en 12-perintestinale zweer

Een maagzweer wordt gecompliceerd door bloedingen bij ongeveer één op de tien patiënten. Volgens onderzoeksgegevens treedt er bij 10-15% van de patiënten met een maagzweer een zichtbare bloeding op, en gaat een verergering van de ziekte gepaard met verborgen bloedingen, die alleen door de Gregersen-reactie worden opgemerkt en zich niet klinisch manifesteren. Duodenumzweren bloeden 4-5 keer vaker dan maagzweren. Bloedingen zijn vaak het eerste teken van de ziekte.

Het mechanisme van bloeding is dat een bloedvat in het ulcusgebied beschadigd raakt en begint te bloeden. Als een klein bloedvat beschadigd raakt, is de bloeding zeer gering, zonder klinische verschijnselen en wordt deze alleen vastgesteld door de Gregersen-reactie.

Er zijn drie hoofdsyndromen die kenmerkend zijn voor openlijke bloedingen uit een zweer:

• bloederig braken;
• teerachtige ontlasting;
• symptomen van acuut bloedverlies.

Bloederig braken is het meest kenmerkend voor bloedingen door een maagzweer en komt veel minder vaak voor bij een zweer in de twaalfvingerige darm. In het laatste geval wordt bloederig braken waargenomen doordat de inhoud van de twaalfvingerige darm met bloed in de maag terechtkomt. De maaginhoud bij bloederig braken ziet er meestal uit als koffiedik (donkerbruin), wat te wijten is aan de omzetting van hemoglobine in het gemorste bloed onder invloed van zoutzuur in zoutzuurhematine, dat een donkere kleur heeft. Bloederig braken treedt kort na de bloeding op, en soms enige tijd erna. Als de bloeding zeer snel optreedt en de hoeveelheid gemorst bloed groot is, is braken van scharlakenrood bloed mogelijk.

Teerachtige ontlasting, melena (bloeding in de twaalfvingerige darm), is het belangrijkste teken van een bloeding uit een zweer in de twaalfvingerige darm. Deze wordt meestal waargenomen na een bloedverlies van meer dan 80-200 ml.

Melena wordt gekenmerkt door een vloeibare of papperige consistentie van ontlasting en een zwarte kleur. Onder invloed van de darmflora wordt zwart ijzersulfide gevormd uit hemoglobine in het gemorste bloed. Typische ontlasting bij melena is zwart, teerachtig, vormloos (vloeibaar, papperig), glanzend en kleverig. Het is noodzakelijk om melena te onderscheiden van pseudomelena, d.w.z. zwart gevormde ontlasting die gepaard gaat met de inname van bosbessen, bismut, vogelkers, bramen en ijzerpreparaten. In tegenstelling tot echte melena heeft pseudomelena een normale consistentie en vorm.

Melena kan ook worden waargenomen bij hevige bloedingen door een maagzweer. In dit geval spuit het bloed niet alleen uit de maag in de vorm van "koffiedik", maar kan het ook in de twaalfvingerige darm terechtkomen.

Houd er rekening mee dat bij hevig bloeden de ontlasting niet teerachtig hoeft te zijn, maar scharlakenrood van kleur kan worden.

Benadrukt moet worden dat bij bloeding uit een zweer in de twaalfvingerige darm, zwarte, teerachtige ontlasting niet op het moment van de bloeding verschijnt, maar enkele uren of zelfs een dag erna. Melena wordt meestal waargenomen na eenmalig bloedverlies gedurende nog eens 3-5 dagen.

Een kenmerkend symptoom van ulceratieve bloedingen is het plotseling verdwijnen van het pijnsyndroom - symptoom van Bergman.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Algemene symptomen van acuut bloedverlies

De ernst van de algemene symptomen van acuut bloedverlies hangt af van de omvang en snelheid ervan. Hoe sneller de bloeding en hoe heviger het bloedverlies, hoe ernstiger de algemene klachten.

Het circulerende bloedvolume (CBV) bedraagt 2,4 l/m² ^{lichaamsoppervlak} bij vrouwen en 2,8 l/m² ^{lichaamsoppervlak} bij mannen, oftewel 70 ml/kg lichaamsgewicht bij mannen en 65 ml/kg bij vrouwen. Het gemiddelde CBV van een volwassene van 70 kg is 5 l, waarvan 2 l uit cellulaire elementen (erytrocyten, leukocyten, bloedplaatjes) en 3 l uit plasma.

Een bloedverlies van ongeveer 10% van het BCC (400-500 ml) veroorzaakt óf geen algemene symptomen (bijvoorbeeld shock, bloeddrukdaling, bewustzijnsstoornissen en andere symptomen), óf de algemene stoornissen uiten zich in zwakke mate (lichte misselijkheid, koude rillingen, een droge en zoute smaak in de mond, algemene zwakte, een lichte neiging tot bloeddrukdaling).

Het bloedverlies van ongeveer 10-15% van het BCC wordt door het lichaam snel en goed gecompenseerd door het afgeven van het afgezette bloed aan de bloedbaan.

Bloedverlies van ongeveer 15-25% van het BCC (700-1300 ml) veroorzaakt de ontwikkeling van hemorragische shock in stadium I (gecompenseerde, reversibele shock). Deze shockfase wordt goed gecompenseerd door activering van het sympatho-adrenale systeem, een hoge catecholamine-afgifte en perifere vasoconstrictie. De volgende symptomen treden in deze fase op:

• de patiënt is bij bewustzijn, kalm of soms enigszins opgewonden (agitatie);
• de huid is bleek, de handen en voeten zijn koud;
• onderhuidse aderen op de armen in een ingeklapte toestand;
• puls versneld tot 90-100 per 1 min, zwakke vulling;
• De bloeddruk blijft normaal of heeft de neiging te dalen;
• Er wordt oligurie waargenomen, de hoeveelheid uitgescheiden urine is gehalveerd (de norm is 1-1,2 ml/min of 60-70 ml/u).

Het bloedverlies bedraagt ongeveer 25-45% van het BCC (1300-1800 ml). Bij dergelijk bloedverlies ontstaat een gedecompenseerde reversibele hemorragische shock. In dit geval kunnen de activering van het sympatho-adrenale systeem en de hoge perifere weerstand het sterk verminderde hartminuutvolume als gevolg van het bloedverlies niet compenseren, wat leidt tot een daling van de systemische bloeddruk en de ontwikkeling van de volgende symptomen:

• de bleekheid van de huid wordt duidelijk zichtbaar;
• cyanose van zichtbare slijmvliezen (lippen, neus);
• kortademigheid;
• tachycardie, gedempte hartgeluiden;
• de pols is zeer zwak, de polsfrequentie kan oplopen tot 120-140 per minuut;
• Systolische bloeddruk lager dan 100 mm Hg, lage polsdruk;
• oligurie (diurese minder dan 20 ml/u);
• Het bewustzijn blijft behouden, maar de patiënten zijn onrustig en geagiteerd.

Kortademigheid wordt veroorzaakt door een verslechtering van de bloeddoorstroming in de hersenen, evenals de ontwikkeling van een in verschillende mate optredende "shocklong" door een verminderde permeabiliteit van de bloedvaten in de longcirculatie en overvulling van de longen met bloed door bloedshunting. De symptomen van shocklong ontwikkelen zich geleidelijk, na 24-48 uur, en uiten zich naast kortademigheid ook in hoesten, verspreide, droge piepende ademhaling in de longen en in ernstige gevallen (in de terminale fase) in een beeld van longoedeem.

Bloedverlies van 50% van het BCC of meer (2000-2500 ml) veroorzaakt de ontwikkeling van een ernstige hemorragische shock (sommige auteurs noemen dit gedecompenseerd, onomkeerbaar). Deze laatste term is enigszins arbitrair, aangezien tijdige en correct uitgevoerde therapie zelfs in dit stadium tot een verbetering van de toestand van de patiënt kan leiden.

Belangrijkste klinische symptomen:

• de patiënt is bewusteloos;
• de huid is erg bleek en bedekt met koud, plakkerig zweet;
• kortademigheid;
• de puls is draadvormig, de frequentie bedraagt meer dan 140 per minuut;
• de systolische bloeddruk wordt soms niet bepaald;
• oligurie is kenmerkend.

Laboratorium- en instrumentele gegevens bij acute bloedingen uit een maagzweer of een zweer aan de twaalfvingerige darm

1. Volledig bloedbeeld. Er ontwikkelt zich posthemorragische anemie. De mate van anemie is echter geen indicator voor de hoeveelheid bloedverlies, aangezien acuut bloedverlies het volume van het vaatbed vermindert. In de eerste uren van ernstig bloedverlies kan een matige daling van hemoglobine en het aantal erytrocyten worden waargenomen. 1-2 dagen nadat de bloeding is gestopt, ontwikkelt zich normochrome of hypochrome anemie (door hemodilutie - de overgang van vocht uit de interstitiële ruimten naar het vaatbed om het volume van het BCC te vergroten). Een daling van het aantal leukocyten en bloedplaatjes is ook mogelijk.
2. ECG. Sinustachycardie wordt opgemerkt, soms met verschillende soorten extrasystolen. Diffuse veranderingen in de hartspier zijn kenmerkend in de vorm van een afname van het ST-interval ten opzichte van de isolijn en een significante afname van de amplitude van de T-golf in de borstkas en standaard leads. Bij ouderen kan een negatieve symmetrische T-golf verschijnen als een manifestatie van ischemische veranderingen in de hartspier.
3. Een röntgenfoto van de borstkas bij ernstige hemorragische shock laat een beeld zien van longoedeem (verminderde transparantie van het longweefsel, het verschijnen van infiltratiehaarden en verdonkering van de wortels in de vorm van een “vlinder”).
4. Fibrogastroduodenoscopie. Bij verdenking op ulcusbloeding, en met name bij aanwezigheid van ulcusbloeding, dient met spoed FGDS te worden uitgevoerd voor diagnostische en therapeutische doeleinden. Indien tijdens FGDS een bloedend bloedvat wordt ontdekt, dient dit, indien mogelijk, te worden gecoaguleerd met diathermo- en lasercoagulatie om de bloeding te stoppen.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Het bepalen van de mate van bloedverlies

Er zijn verschillende methoden voorgesteld om de mate van bloedverlies te bepalen. De meeste beoordelen de mate van bloedverlies in relatie tot het BCC.

Berekening van de Algover schokindex

De Algover-schokindex is de verhouding tussen de polsslag en de systolische bloeddruk.

Bepaling van de mate van bloedverlies met behulp van de Algover shockindex

Schokindexindicatoren	Volume van bloedverlies
0,8 en minder	10% BCC
0,9-1,2	20% BCC
1.3-1.4	30% BCC
1,5 en meer	40% BCC
Ongeveer 0,6-0,5	Normaal BCC

Bepaling van de mate van bloedverlies volgens Bryusov PG (1986)

De methode is gebaseerd op de definitie van de volgende indicatoren:

• algemene toestand van de patiënt;
• bloeddrukwaarde;
• polsslag;
• hemoglobine- en hematocrietwaarden.

Er zijn vier gradaties in de ernst van de bloeding.

Lichte bloeding:

• het tekort van de BCC niet meer dan 20% bedraagt;
• de toestand van de patiënt is bevredigend;
• zwakte en duizeligheid kunnen optreden;
• polsslag tot 90 per 1 minuut;
• De bloeddruk is normaal of er is een tendens tot een lichte daling;
• hemoglobinegehalte boven 100 g/l;
• hematocriet groter dan 0,30.

Matige ernst van bloedverlies:

• BCC-tekort binnen 20-30%;
• de toestand van de patiënt is matig;
• duidelijke algemene zwakte, duizeligheid en verdonkering van de ogen worden opgemerkt;
• polsslag tot 100 per 1 minuut;
• matige arteriële hypotensie;
• hemoglobinegehalte 100-70 g/l;
• hematocriet 0,30-0,35.

Ernstige bloedingen:

• BCC-tekort 30-40%;
• de toestand van de patiënt is ernstig;
• ernstige zwakte, ernstige duizeligheid, kortademigheid, mogelijke pijn in de hartstreek (vooral bij ouderen en patiënten met coronaire hartziekten);
• polsslag 100-150 per 1 minuut;
• De systolische bloeddruk daalt tot 60 mm Hg;
• hemoglobinegehalte 70-50 g/l;
• hematocriet lager dan 0,25.

Zeer ernstige bloedingen:

• BCC-tekort meer dan 40%;
• de toestand van de patiënt is zeer ernstig;
• de patiënt is bewusteloos, bedekt met koud zweet, de huid is bleek, de slijmvliezen zijn cyanotisch, er is sprake van kortademigheid;
• pols en bloeddruk worden niet bepaald;
• hemoglobine lager dan 50 g/l;
• hematocriet lager dan 0,25-0,20.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Bepaling van de mate van bloedverlies volgens GA Barashkov (1956)

De methode van GA Barashkov is gebaseerd op de bepaling van de relatieve dichtheid van bloed met behulp van een reeks kopersulfaatoplossingen met een relatieve dichtheid van 1,034 kg/l tot 1,075 kg/l.

Een druppel veneus gehepariniseerd bloed wordt in flesjes met kopersulfaatoplossingen gedruppeld. Als de bloeddichtheid lager is dan de dichtheid van de oplossing, drijft de druppel direct, als deze hoger is, zinkt hij. Als de bloeddruppel 3-4 seconden in de lucht blijft, betekent dit dat de dichtheid overeenkomt.

Bloedingen uit maagzweren en zweren aan de twaalfvingerige darm moeten worden onderscheiden van bloedingen uit de slokdarm, maag en darmen met een andere oorzaak.