Bloeding van maag- en darmzweren

Een maagzweer wordt gecompliceerd door bloeden bij ongeveer een op de tien patiënten. Volgens het onderzoek treedt voor de hand liggende bloeding op bij 10-15% van de patiënten met een maagzweer, en verborgen bloedingen, alleen gedetecteerd met de hulp van de reactie van Gregersen en niet klinisch tot uiting gebracht, begeleiden de verergering van de ziekte. Zweren van de zweer in de twaalfvingerige darm bloeden 4-5 keer vaker dan zweren in de maag. Bloeden is vaak het eerste teken van de ziekte.

Het mechanisme van ontwikkeling van bloedingen ligt in het feit dat in het gebied van de zweer er schade aan het vat is en het begint te bloeden. Als een klein bloedvat beschadigd is, is het bloedverlies zeer onbeduidend, zonder klinische manifestaties en wordt het alleen gedetecteerd met behulp van de reactie van Gregersen.

Expliciet bloeden van een maagzweer wordt gekenmerkt door drie hoofdsyndromen:

• bloederig braken;
• teerachtige ontlasting;
• symptomen van acute bloeding.

Bloedig braken is het meest typerend voor bloeden van een maagzweer en komt veel minder vaak voor in een zweer van de twaalfvingerige darm. In het laatste geval wordt bloederig braken waargenomen omdat de inhoud van de twaalfvingerige darm met bloed in de maag wordt gegooid. Maaginhoud met bloedige braaksel heeft meestal de vorm van gemalen koffie (donkerbruine kleur), die wordt veroorzaakt door omzetting van extravasatie bloed hemoglobine onder invloed van zoutzuur in zoutzuur hematine een donkere kleur. Bloedig braken treedt op kort na het bloeden en soms na enige tijd daarna. Als het bloeden zich snel ontwikkelt en de hoeveelheid uitgegoten bloed groot is, is braken mogelijk met scharlaken bloed

Teerachtige ontlasting, melena (melena) - het belangrijkste teken van bloeding uit de twaalfvingerige darm zweer, wordt meestal waargenomen na het verlies van meer dan 80-200 ml bloed.

Melena wordt gekenmerkt door een vloeibare of slappe consistentie van ontlasting en zijn zwarte kleur. Onder invloed van de darmflora wordt hemioglobine gevormd uit het uitstromende bloed van ferrosulfide, dat een zwarte kleur heeft. Een typische stoel met melena - zwart, zoals teer, ongevormd (vloeibaar, papperig), glanzend, plakkerig. Het is noodzakelijk om melena te onderscheiden van pseudomelenia, d.w.z. Zwart gedecoreerde stoel, geassocieerd met de ontvangst van bosbessen, bismut, vogelkers, bramen, ijzeren bereidingen. In tegenstelling tot echte melena, wanneer pseudo-delicaat, heeft de ontlasting een normale consistentie en vorm.

Melena kan ook worden waargenomen bij massale bloedingen van een maagzweer. In dit geval barst het bloed niet alleen uit de maag in de vorm van "koffiedik", maar kan het ook in de 12-dubbele punt terechtkomen.

Opgemerkt moet worden dat bij intensief bloeden, de ontlasting niet teerachtig is en een scharlakenrode kleur krijgt.

Benadrukt moet worden dat in het geval van bloeden uit de zweer van de twaalfvingerige darm, de zwarte teerachtige ontlasting niet verschijnt op het moment van bloeden, maar na enkele uren of zelfs een dag erna. Melena wordt waargenomen na een enkel bloedverlies meestal 3-5 dagen langer.

Een kenmerkend teken van maagzweerbloeding is de plotselinge verdwijning van het pijnsyndroom - een symptoom van Bergman. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Veel voorkomende symptomen van acute bloeding

De ernst van de algemene symptomen van acuut bloedverlies hangt af van de grootte en snelheid. Hoe sneller de bloeding optreedt en hoe groter het bloedverlies, hoe vaker de schendingen.

Het volume circulerend bloed (BCC) is 2,4 l / m ^{2 van} het lichaamsoppervlak bij vrouwen en 2,8 l / m ^{2 van} het lichaamsoppervlak bij mannen of 70 ml / kg lichaamsgewicht bij mannen en 65 ml / kg bij vrouwen. De gemiddelde BCC van een volwassene met een lichaamsgewicht van 70 kg is 5 liter, waarvan 2 liter celelementen (erytrocyten, leukocyten, bloedplaatjes), 3 liter - voor plasma.

Bloedverlies ongeveer 10% van bcc (400-500 ml) en veroorzaakt geen gemeenschappelijke symptomen (d.w.z. Verschijnselen van shock, bloeddrukdaling, bewustzijnsstoornissen en andere symptomen) of algemene aandoeningen zijn mild (lichte misselijkheid, kouwelijkheid, droge en zoute smaak in de mond, algemene zwakte, een lichte neiging om de bloeddruk te verlagen).

Bloedverlies van ongeveer 10-15% BCC wordt goed en snel gecompenseerd door het lichaam door de afgifte in de bloedbaan van het afgezette bloed.

Bloedverlies van ongeveer 15-25% BCC (700-1300 ml) veroorzaakt de ontwikkeling van stadium I hemorragische shock (gecompenseerde, omkeerbare shock). Deze fase van shock wordt goed gecompenseerd door activering van het sympathoadrenale systeem, hoge afgifte van catecholamines, perifere vasoconstrictie. In deze fase verschijnen de volgende symptomen:

• de patiënt in bewustzijn is kalm of soms enigszins opgewonden (geagiteerd);
• de huid is bleek, de handen en voeten zijn koud;
• onderhuidse aderen op de handen in een samengevouwen toestand;
• puls wordt verhoogd tot 90-100 in 1 min, zwakke vulling;
• BP blijft normaal of neigt te verminderen;
• oligurie wordt waargenomen, neemt de hoeveelheid afgegeven urine af met de helft (met een snelheid van 1-1,2 ml / min of 60-70 ml / uur).

Bloedverlies is ongeveer 25-45% BCC (1300-1800 ml). Met deze omvang van de bloeding ontstaat gedecompenseerde reversibele hemorragische shock. Tegelijkertijd kan activering van het sympathoadrenale systeem en hoge perifere weerstand niet compenseren voor de cardiale output die dramatisch is gedaald als gevolg van bloedverlies, wat leidt tot een afname van de systemische BP en de ontwikkeling van de volgende symptomatologie:

• bleekheid van de huid wordt significant uitgedrukt;
• cyanose van zichtbare slijmvliezen (lippen, neus);
• kortademigheid;
• tachycardie, doffe harttonen;
• puls van zeer zwakke vulling, polsfrequentie tot 120-140 per minuut;
• BP systolisch is minder dan 100 mm Hg. Lage bloeddruk;
• oligurie (diurese minder dan 20 ml / uur);
• Bewustzijn wordt bewaard, maar de zieken zijn rusteloos, opgewonden.

Kortademigheid wordt veroorzaakt door de verslechtering van de cerebrale bloedstroom, en ontwikkeling van verschillende maten van "shocklong" wegens schending van vasculaire permeabiliteit en een kleine cirkel lichte overloop met bloed vanwege het rangeren van bloed. Symptomatologie shocklong ontwikkelt zich geleidelijk over 24-48 uur na elkaar en dyspnoe hoesten geopenbaard verspreide droog rhonchus in de longen, en in ernstige gevallen (in eindfase) beeld van longoedeem. 

Bloedverlies van 50% bcc en meer (2000-2500 ml) veroorzaakt de ontwikkeling van ernstige hemorragische shock (sommige auteurs noemen het gedecompenseerd, onomkeerbaar). De laatste term is tot op zekere hoogte voorwaardelijk, omdat een tijdige en correct uitgevoerde therapie zelfs in dit stadium kan leiden tot verbetering van de toestand van de patiënt.

Belangrijkste klinische symptomen:

• de patiënt is buiten bewustzijn;
• de huid is erg bleek, bedekt met koud kleverig zweet;
• kortademigheid;
• de puls is threadvormig, de frequentie is meer dan 140 per minuut;
• systolische bloeddruk wordt soms niet bepaald;
• kenmerk van oligoanurie.

Laboratorium- en instrumentele gegevens voor acute bloeding van een maagzweer of darmzweer

1. Algemene bloedtest. Posthemorrhagische anemie ontwikkelt zich. De mate van bloedarmoede is echter geen indicatie van de hoeveelheid verloren bloed, aangezien het volume van het vaatbed afneemt met acuut bloedverlies. In de eerste paar uur met een groot bloedverlies kan een matige afname van het hemoglobine en het aantal rode bloedcellen worden waargenomen. Na 1-2 dagen nadat het bloeden stopt, ontwikkelt zich normochromische of hypochrome bloedarmoede (door hemodilutie - de overgang van vloeistof van de interstitiële ruimten naar het vaatbed om het volume van de bcc te verhogen). Het is ook mogelijk om het aantal leukocyten en bloedplaatjes te verminderen.
2. ECG. Er is een sinustachycardie, soms verschillende soorten extrasystolen. Karakteristieke diffuse veranderingen in het myocardium als een afname van het ST-interval langs de isoline en een significante afname van de amplitude van de T-golf in de thoracale en standaard leads. Bij ouderen kan een negatieve symmetrische T-golf optreden, als een manifestatie van ischemische veranderingen in het myocardium.
3. Radiografie van de longen bij ernstige hemorragische shock, longoedeem identificeert de foto (het verminderen van de transparantie van het longweefsel, de verschijning van brandpunten van infiltratie, basale dimmen van een "butterfly").
4. Fibrogastroduodenoscopy. Als er een vermoeden bestaat van ulceratieve bloedingen, en meer nog bij ulcerbloeding, moet een FGD voor spoedgevallen met een diagnostisch en therapeutisch doel worden uitgevoerd. Als een bloedend vat wordt gevonden in de EHF, moet het indien mogelijk gecoaguleerd worden door diathermo- en lasercoagulatie om het bloeden te stoppen. 

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Bepaling van de mate van bloedverlies

Om de mate van bloedverlies te bepalen, zijn verschillende methoden voorgesteld. De meesten van hen schatten de mate van bloedverlies in relatie tot BCC.

Berekening van de schokindex van Algovera

De Algovera-schokindex is de verhouding van de polsfrequentie tot het niveau van de systolische bloeddruk.

Bepaling van de mate van bloeding in de shockindex van Algovera

Indicatoren van schokindex	Het volume van bloedverlies
0,8 en minder	10% OCK
0.9-1.2	20% OCK
1,3-1,4	30% OCK
1.5 en meer	40% van OCK
Ongeveer 0.6-0.5	Normale BCC

Bepaling van de mate van bloedverlies door Bryusov PG (1986)

De methode is gebaseerd op de volgende indicatoren:

• algemene toestand van de patiënt;
• de waarde van de bloeddruk;
• hartslag;
• de hoeveelheid hemoglobine en hematocriet.

Er zijn vier graden van ernst van bloeden.

Milde bloeding:

• het tekort van BCC bedraagt niet meer dan 20%;
• de toestand van de patiënt is bevredigend;
• kan zwakte, duizeligheid hebben;
• polsfrequentie tot 90 in 1 minuut;
• Bloeddruk is normaal of er is een neiging tot een lichte daling;
• het hemoglobinegehalte is hoger dan 100 g / l;
• hematocriet meer dan 0,30.

Gemiddelde ernst van de bloeding:

• tekort aan BCC in het bereik van 20-30%;
• een patiënt met een matige ernst;
• uitgesproken algemene zwakte, duizeligheid, donker worden voor de ogen;
• polsfrequentie tot 100 per 1 minuut;
• matige arteriële hypotensie;
• het hemoglobinegehalte is 100-70 g / l;
• hematocriet 0,30-0,35.

Ernstige mate van bloeding:

• OCK-tekort 30-40%;
• de toestand van de patiënt is ernstig;
• ernstige zwakte, ernstige duizeligheid, kortademigheid, pijn in de regio van het hart (voornamelijk bij ouderen en patiënten met ischemische hartaandoeningen);
• polsslag van 100-150 per minuut;
• BP systolische daalt tot 60 mm Hg;
• het hemoglobinegehalte is 70-50 g / l;
• hematocriet minder dan 0,25.

Extreem ernstige mate van bloeding:

• een BCC-tekort van meer dan 40%;
• de toestand van de patiënt is buitengewoon moeilijk;
• patiënt bewusteloos, bedekt met koud zweet, bleke huid, cyanose van slijmvliezen, kortademigheid;
• hartslag en bloeddruk worden niet bepaald;
• hemoglobine lager dan 50 g / l;
• hematocriet minder dan 0,25-0,20.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Bepaling van de mate van bloeding door GA Barashkov (1956)

De methode van GA Barashkov is gebaseerd op de bepaling van de relatieve dichtheid van bloed met behulp van een reeks oplossingen van kopersulfaat met een relatieve dichtheid van 1,034 kg / l tot 1,075 kg / l.

Een druppel veneus gehepariniseerd bloed wordt in flesjes gedruppeld met oplossingen van kopersulfaat. Als de bloeddichtheid lager is dan de dichtheid van de gegeven oplossing, drijft de druppel onmiddellijk, als deze hoger is, zinkt deze. Als een druppel bloed 3-4 seconden blijft hangen, geeft dit een consistente dichtheid aan.

Bloedingen van maag- en darmzweren moeten worden onderscheiden van bloeding uit de slokdarm, maag en darmen van een andere etiologie.