Trauma op de borst

De meest voorkomende oorzaken van borstletsel in vredestijd zijn auto-ongelukken, vallen van hoogte, stomp trauma en penetrerende borstwonden. In oorlogstijd zijn schotwonden, die van penetrerende aard zijn, de belangrijkste oorzaak van borstletsels.

Gesloten borstletsel onder gevechtsomstandigheden wordt gevormd door mijnexplosieve verwondingen, die in de regel een gecombineerde aard van schade hebben.

ICD-10-code

• S20 Oppervlakkig letsel aan de borstkas
• S21 Open wond op de borst
• S22 Fractuur van rib(ben), borstbeen en thoracale wervelkolom
• S23 Ontwrichting, verrekking en letsel van gewrichten en capsulair-ligamentair apparaat van de borstkas
• S24 Letsel aan zenuwen en ruggenmerg in de thoracale regio
• S25 Letsel aan bloedvaten van de thoracale regio
• S26 Hartletsel
• S27 Letsel aan andere en niet-gespecificeerde thoracale organen
• S28 Verbrijzelingsletsel van de thorax en traumatische amputatie van een deel van de thorax
• S29 Overige en niet-gespecificeerde verwondingen van de borstkas

Epidemiologie van borsttrauma

Volgens het NV Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care is borstletsel verantwoordelijk voor een op de drie verwondingen. Onder rustige omstandigheden zijn ernstige borstletsels, samen met schedelletsels, de belangrijkste doodsoorzaak onder slachtoffers. Dit zijn voornamelijk mensen in de werkende leeftijd, jonger dan 40 jaar. Borstletsel wordt beschouwd als de oorzaak van een op de vier dodelijke slachtoffers.

Volgens gegevens van binnenlandse forensisch-medische onderzoeksbureaus (de analyse is gebaseerd op meningen van deskundigen en forensisch-medische onderzoeksrapporten van lijken), staat gesloten borstkasletsel op de tweede plaats onder verwondingen aan andere anatomische en fysiologische gebieden als directe doodsoorzaak.

Kennis van de etiologie en pathofysiologie van orgaanletsels in de borstkas en protocollen voor de zorgverlening zijn noodzakelijk voor een optimale en tijdige zorgverlening.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Classificatie van borstletsels

Gesloten verwondingen

Zonder schade aan de inwendige organen

• Geen botschade
• Met botschade (zonder paradoxale of met paradoxale borstbewegingen)

Met schade aan inwendige organen

• Geen botschade
• Met botschade (zonder paradoxale of met paradoxale borstbewegingen)

Verwondingen

• Niet-penetrerende wonden (blinde en penetrerende)
  • zonder de botten te beschadigen,
  • met botschade
• Doordringende wonden (door en door, blind)
  • Met letsel aan het longvlies en de longen (zonder hemothorax, met kleine, middelgrote en grote hemothorax)
    • zonder open pneumothorax,
    • met open pneumothorax,
    • met kleppneumothorax
  • Met anterieur mediastinumletsel
    • zonder schade aan organen,
    • met hartschade,
    • met schade aan grote schepen
  • Met letsel aan het achterste mediastinum
    • zonder schade aan organen,
    • met schade aan de luchtpijp,
    • met schade aan de slokdarm,
    • met schade aan de aorta,
    • met schade aan de mediastinale organen in verschillende combinaties

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

De invloed van blessuremechanismen

Het mechanisme van thoraxtrauma is van groot belang, aangezien gesloten en penetrerende wonden verschillende pathofysiologische en anatomische kenmerken hebben. De meeste stompe trauma's vereisen geen actieve chirurgische zorg, maar eerder conservatieve behandeling (zuurstoftherapie en/of aanvullende niet-invasieve mechanische beademing, pleurale drainage).

De diagnose 'gesloten borstletsel' kan lastig zijn en vereist aanvullend onderzoek (CT-scan van de thorax). Bij een open borstletsel is spoedeisende hulp vereist, waarbij aanvullend diagnostisch onderzoek wordt uitgevoerd volgens strikte indicaties.

Diagnose van borstletsels

In sommige gevallen is een borsttrauma gemakkelijk te diagnosticeren, in andere gevallen is de diagnose lastig als er geen anamnese kan worden afgenomen. De ernst wordt beoordeeld met de ISS-schaal. De prognose voor open en gesloten letsels wordt bepaald met het TRISS-systeem.

Penetrerende borstwonden gaan vaak gepaard met schade aan het middenrif en de buikorganen. Thoraco-abdominaal trauma wordt verondersteld als de wond zich ter hoogte van de tepels of lager bevindt. Schade aan het middenrif en de buikorganen is ook mogelijk bij een hogere intredewond, als de wond is toegebracht door een lang voorwerp, en bij schotwonden vanwege de onvoorspelbare beweging van de kogel. Bij een gesloten borstletsel kunnen structuren die zich op aanzienlijke afstand van het inslagpunt bevinden (groot bloedvat, bronchus, middenrif) beschadigd raken. Zelfs lichte verwondingen (bijvoorbeeld een geïsoleerde ribfractuur) zijn gevaarlijk. Bij al deze verwondingen zijn ernstige complicaties mogelijk: bloedingen, pneumothorax, infectieuze complicaties en longontsteking.

Een kwalitatief goed onderzoek helpt om de diagnose, de omvang en de aard van het letsel vast te stellen.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Indicaties voor ziekenhuisopname

Alle borstletsels, inclusief oppervlakkige, vereisen medische zorg. Een late behandeling leidt tot meer invaliditeit en complicaties.

Vragenlijst

Het hoofddoel van het eerste onderzoek is het opsporen van levensbedreigende aandoeningen:

• spanningspneumothorax,
• enorme hemothorax,
• open pneumothorax,
• harttamponade,
• aanwezigheid van een costale klep.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Monitoring

• Verzadiging van hemoglobine met zuurstof (essentieel bestanddeel).
• CO2 in het laatste deel van het uitgeademde mengsel (als de patiënt geïntubeerd is).

Interventies

• Drainage van de pleuraholte.
• Thoracotomie.

Gedetailleerde inspectie

Er wordt een uitgebreider onderzoek uitgevoerd om alle verwondingen te diagnosticeren en verdere behandeling te plannen. Tijdens het onderzoek worden de volgende punten vastgesteld:

• ribfracturen en costale klep,
• longcontusie, waarvan de klinische manifestatie mogelijk is na 24-72 uur,
• klaplong,
• hemothorax,
• aortaschade,
• hartkneuzing.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Lichamelijk onderzoek

Bij een goede organisatie van het examen en bepaalde vaardigheden duurt een lichamelijk onderzoek ongeveer 5 minuten.

Let tijdens de inspectie op:

• Cyanose is een teken van toenemende hypoxemie veroorzaakt door ademhalingsfalen. Als alleen het gezicht, de hals en het decolleté blauw verkleuren, moet men denken aan traumatische asfyxie, die optreedt wanneer de borstkas wordt samengedrukt. Het wordt gekenmerkt door puntbloedingen in de huid en slijmvliezen.
• Spontane ademhaling - aanwezigheid of afwezigheid, intrekking van de intercostale ruimte tijdens het inademen (ademhalingsfalen, obstructie van de luchtwegen), paradoxale ademhaling (definitieve ribfractuur met flotatie van de borstkas), unilaterale ademhalingsbewegingen (bronchiale ruptuur, pneumothorax, unilaterale hemothorax), stridor (schade aan de bovenste luchtwegen).
• Zwelling van de zachte weefsels, vooral de oogleden en de nek (subcutaan emfyseem) is een teken van schade aan de longen of de hoofdbronchiën.
• Let op ongebruikelijke ademhalingsgeluiden, stridor en ‘zuigende’ wonden van de borstkas.
• Bij penetrerende wonden is het noodzakelijk om de voor- en achterkant van het lichaam te onderzoeken (de uitgangswond kan zich aan de achterkant bevinden).

Bij palpatie:

• Bepaal de afwijking van de luchtpijp.
• Ze beoordelen de gelijkmatige deelname van de borstkas aan het ademhalen.
• Er wordt pijn in de borstkas vastgesteld (soms ribfracturen).
• Er wordt vastgesteld of er sprake is van subcutaan emfyseem (‘sneeuwcrunch’).

Bij auscultatie:

• Er wordt gekeken naar de geleiding van auscultatoire ademhalingsgeluiden tijdens het ademhalen.
• Zij bepalen de geleiding van ademhalingsgeluiden en hun kenmerken op alle luisterpunten (bij correcte auscultatie wordt ervan uitgegaan dat deze de grootste diagnostische waarde hebben).

Op percussie:

• Door aan beide kanten van de borstkas te percussiëren, kan er sprake zijn van dofheid of resonantie (als het onderzoek in een lawaaiige ruimte wordt uitgevoerd, kunnen de resultaten vertekend zijn).

Klassieke longonderzoeksgegevens

Syndroom	Luchtpijp	Grens	Auscultatie	Percussie
Spanningspneumothorax	Ontheemd	Verkleinde borsten kunnen in een bepaalde toestand worden hersteld	Geluiden worden verminderd of zijn afwezig	Dofheid en trommelvliesgeluid
Hemothorax	Middenlijn	Verminderd	Ruisonderdrukking bij hoog en normaal bij matig	Dofheid, vooral aan de basiszijde
Longkneuzing	Middenlijn	Normaal	Bij normale geluiden kunnen er crepitaties optreden.	Normaal
Ingestorte long	Op weg naar de ingeklapte long	Verminderd	Waarschijnlijk verminderd	Trommelvliesgeluid
Eenvoudige pneumothorax	Middenlijn	Verminderd	Kan verzwakt zijn	Trommelvliesgeluid

Laboratoriumonderzoek

• Volledig bloedbeeld (hematocriet, hemoglobinegehalte, leukocyten met formuleberekening).
• ACS, bloedgassamenstelling (zuurstofindex, CO2-gehalte).
• Voor geïntubeerde slachtoffers: controle van CO2 in de laatste uitgeademde lucht.

Instrumenteel onderzoek

Een röntgenfoto van de borstkas wordt (indien de toestand van de patiënt dit toelaat) gemaakt in twee aanzichten en bij voorkeur in verticale positie.

Er wordt een echo gemaakt (het is mogelijk om hemo-, hydrothorax op te sporen met een kwantitatieve beoordeling van de grootte en bepaling van de punctieplaats).

De volgende methoden worden als veelbelovend ontwikkeld beschouwd (ze sluiten de hierboven genoemde methoden en technieken niet uit, maar vullen ze alleen aan):

• spectrale analyse van auscultatoire verschijnselen (vervangt de traditionele auscultatie niet),
• Elektronenbundelcomputertomografie (EBCT), waarmee de longperfusie kan worden beoordeeld,
• computergestuurde beoordeling van de longperfusie met behulp van computerreografie,
• beoordeling van de pulmonale hemodynamiek met behulp van een invasieve methode met behulp van de PICCO-methode.

Indicaties voor overleg met andere specialisten

Succesvolle behandeling en diagnostische tactieken vereisen gezamenlijke inzet van teams van intensive care-afdelingen, thorax- en abdominale chirurgie, en diagnostische afdelingen (echografie, CT, angiochirurgie, endoscopische afdelingen). Bij de behandeling van thoraxtrauma is daarom een integrale aanpak met een overwicht aan intensive care-tactieken noodzakelijk.

Behandeling van borsttrauma

De behandeling van een thoraxtrauma begint onmiddellijk volgens de algemene principes van de intensive care (infuustherapie met betrouwbare vasculaire toegang, herstel van de doorgankelijkheid van de luchtwegen, stabilisatie van de hemodynamiek). Geassocieerde letsels, waaronder fracturen, hoofd- en buikletsels het meest voorkomen, zijn gecombineerd van aard en gevaarlijker dan thoraxtrauma. Daarom moeten prioriteiten in de behandelstrategie vanaf het begin worden bepaald.

Na reanimatie (indien nodig) en diagnose worden de behandelmethoden bepaald. Er zijn drie mogelijke behandelmethoden voor thoraxletsels: conservatieve therapie, drainage van de pleuraholte en chirurgie. In de meeste gevallen, bij gesloten trauma en penetrerende thoraxwonden, is conservatieve behandeling voldoende (volgens de literatuur tot 80%), alleen of in combinatie met het plaatsen van drains. Het aantal spoedeisende chirurgische ingrepen in het volume van thoracotomieën bedraagt niet meer dan 5%.

Medicamenteuze behandeling

Volgens een systematische review door de Eastern Association for the Surgery of Trauma werd een meta-analyse uitgevoerd van 91 bronnen, Medline, Embase, PubMed en Cochrane Community-gegevens voor de periode van 1966 tot 2005. De resultaten werden in juni 2006 gepubliceerd.

Bewijsniveau I

• Er zijn geen informatiebronnen gevonden die aan dit criterium voldoen.

Bewijsniveau II

• Bij slachtoffers met een borsttrauma (longcontusie) wordt de juiste volumestatus gehandhaafd. Om de juiste volumebelasting te garanderen, wordt het gebruik van een Swan-Ganz-katheter aanbevolen voor invasieve hemodynamische monitoring.
• Het gebruik van pijnstilling en fysiotherapie vermindert de kans op ademhalingsfalen en de daaropvolgende langdurige beademing. Epidurale pijnbestrijding is een adequate manier om pijn te verlichten bij ernstig trauma.
• Slachtoffers krijgen ademhalingsondersteuning, met als verplichte voorwaarde dat ze zo snel mogelijk een beademingsapparaat gebruiken. PEEP/CPAP moet worden opgenomen in het beademingsprotocol.
• Steroïden mogen niet worden gebruikt bij de behandeling van longkneuzingen.

Bewijsniveau III

• Het gebruik van niet-invasieve maskerondersteunde beademing in CPAP-modus is de voorkeursmethode bij bewuste slachtoffers met ernstig ademhalingsfalen.
• Eénlongbeademing wordt toegepast bij ernstige, eenzijdige longkneuzing, wanneer het vanwege de ernstige, ongelijkmatige ventilatie onmogelijk is om de shunt op een andere manier te elimineren.
• Om het gewenste volumeniveau te bereiken, worden diuretica (furosemide) gebruikt onder controle van de DZLK.
• De indicatie voor beademing is niet het letsel zelf, maar arteriële hypoxemie als gevolg van ademhalingsfalen.

Essentiële componenten van de behandeling voor slachtoffers van borsttrauma

• Pijnverlichting en analgetica. Onvoldoende pijnverlichting leidt vaak (tot 65% bij ouderen) tot de ontwikkeling van pulmonale complicaties, terwijl de mortaliteit kan oplopen tot 15%. Voor adequate analgesie ondergaan patiënten, indien er geen contra-indicaties zijn, epidurale analgesie (bewijsniveau I). Het gebruik ervan verkort de duur van het ziekenhuisverblijf (bewijsniveau II). Sommige bronnen (bewijsniveau I) geven aan dat paravertebrale blokkades en extrapleurale analgesie de subjectieve pijnbeleving verminderen en de longfunctie verbeteren (bewijsniveau II). Met het gecombineerde gebruik van epidurale analgesie en intraveneuze toediening van narcotica (fentanyl, morfine) wordt maximale analgesie bereikt. Het verlagen van de dosis per type synergisme vermindert de ernst van de bijwerkingen van elk geneesmiddel (bewijsniveau II).
• Anxiolytica (benzodiazepinen, haloperidol) hebben een beperkt gebruik. Ze worden voorgeschreven bij angst en het ontwikkelen van psychotische toestanden. Het gebruik wordt bepaald door het protocol van sedatie en analgesie bij patiënten op de intensive care.
• antibacteriële medicijnen,
• spierverslappers worden voorgeschreven in situaties waarin ontspanning noodzakelijk is tegen de achtergrond van sedatieve therapie om een adequate ventilatie te garanderen (onder de medicijnen worden niet-depolariserende spierverslappers aanbevolen),
• ademhalingstherapie. Er is geen bewezen voordeel ten opzichte van de keuze voor een bepaalde beademingsmethode bij patiënten met een thoraxtrauma, met uitzondering van het ARDS-netwerkstudieprotocol bij de ontwikkeling van ARDS (zie bijlage). Bij slachtoffers in deze categorie, met hypovolemie, wordt het gebruik van hoge PEEP-niveaus afgeraden (niveau D). Andere methoden om de gasuitwisseling te corrigeren (buikligging) zijn van beperkt nut, vooral bij patiënten met een instabiele thorax.

Andere groepen geneesmiddelen worden gebruikt voor symptomatische behandeling. Opgemerkt moet worden dat de effectiviteit van veel traditioneel gebruikte geneesmiddelen niet is bewezen in studies.

De kwestie rond het tijdstip van tracheostomie en de indicaties voor de uitvoering ervan bij verschillende categorieën slachtoffers met een borsttrauma is nog niet opgelost.

Aanbevelingen voor antibacteriële therapie (EAST Practice Management Guidelines Work Group)

A-niveau I

Op basis van het beschikbare bewijs (klasse I en II) wordt preoperatieve profylaxe met breedspectrum (aërobe en anaërobe) antibacteriële middelen standaard aanbevolen voor patiënten met penetrerende verwondingen. Bij afwezigheid van visceraal letsel is verdere toediening niet nodig.

Op niveau II

Op basis van het beschikbare bewijsmateriaal (klasse I en II) wordt aanbevolen om gedurende 24 uur profylactisch antibacteriële geneesmiddelen toe te dienen bij verwondingen aan diverse inwendige organen.

Prospectieve, gerandomiseerde, dubbelblinde studie van klasse I. Prospectieve, gerandomiseerde, ongecontroleerde studie van klasse II. Retrospectieve casestudy of meta-analyse van klasse III.

C-niveau III

Er zijn onvoldoende klinische studies om richtlijnen te ontwikkelen voor het verminderen van het infectierisico bij patiënten met een hemorragische shock. Vasospasme verstoort de normale distributie van antibiotica, waardoor ze minder goed in de weefsels doordringen. Om dit probleem op te lossen, wordt voorgesteld de dosis antibiotica 2-3 keer te verhogen totdat de bloeding stopt. Zodra hemostase is bereikt, worden gedurende een bepaalde periode antibacteriële middelen met een hoge activiteit tegen facultatief anaërobe bacteriën voorgeschreven, afhankelijk van de mate van wondinfectie. Hiervoor worden aminoglycosiden gebruikt, waarvan de activiteit suboptimaal is gebleken bij slachtoffers met ernstig trauma, wat waarschijnlijk te wijten is aan de farmacokinetiek van het geneesmiddel.

Anesthetische ondersteuning

De anesthesie wordt uitgevoerd volgens alle regels van de anesthesiologie, met inachtneming van de criteria voor veiligheid en effectiviteit. Het wordt aanbevolen om een epidurale katheter op het vereiste niveau (afhankelijk van het letsel) te plaatsen voor napijn in de postoperatieve periode.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Chirurgische behandeling van borsttrauma

Operationele toegang selecteren

Bij schade aan het hart en de grote vaten wordt een longitudinale sternotomie uitgevoerd. De anterolaterale benadering links is ook geschikt; de incisie wordt gemaakt in de vierde of vijfde intercostale ruimte en (indien nodig) lateraal verlengd. Deze benadering maakt het echter moeilijk om de monding van de grote vaten te bereiken. Bij schade aan de brachiocefale truncus wordt een sternotomie uitgevoerd met een overgang naar de nek langs de musculus sternocleidomastoideus of het sleutelbeen. Bij een unilaterale totale hemothorax wordt een anterolaterale of posterolaterale thoracotomie toegepast aan de zijde van het letsel. Bij een rechtszijdige hemothorax heeft de rugligging van de patiënt de voorkeur, aangezien reanimatie, indien nodig, extreem moeilijk is in de linker laterale positie. De optimale benadering van de thoracale aorta is een posterolaterale thoracotomie links in de vierde intercostale ruimte (hier bevindt zich meestal de aortaboog). Als letsel aan de wervelkolom niet kan worden uitgesloten, wordt een anterieure benadering gebruikt en wordt de thoracale aorta geïdentificeerd door de longtop terug te trekken of door gebruik te maken van een endotracheale tube met één lumen en een bronchiale blocker, wat een Fogarty-katheter met grote diameter kan zijn.

Bij verdenking op hemopericard wordt een diagnostische subxiphoid pericardiotomie uitgevoerd (als zelfstandige ingreep of tijdens een operatie aan de buikorganen). Er wordt een huidincisie van 5-7,5 cm gemaakt boven het processus xiphoid en de aponeurose wordt langs de witte lijn van de buik gedissecteerd. Het processus xiphoid wordt geëxcideerd, het mediastinumweefsel wordt bot afgepeld, een deel van het pericard wordt vrijgelegd en gedissecteerd. Indien bloed in de pericardholte wordt aangetroffen, wordt een sternotomie uitgevoerd, wordt de bloeding gestelpt en wordt de wond van het hart of het hoofdvat gehecht. Met dit alles moet rekening worden gehouden bij de voorbereiding op de operatie. De subxiphoid toegang wordt alleen gebruikt voor diagnostische doeleinden; deze wordt niet gebruikt voor specialistische operaties.

Indicaties voor chirurgische ingreep:

Indicaties voor een operatie bij borstletsels:

• harttamponade,
• een grote gapende wond in de borstkas,
• penetrerende wonden van het voorste en bovenste mediastinum,
• penetrerende wond van het mediastinum,
• aanhoudende of hevige bloedingen in de pleuraholte (bloedingen via de afvoer),
• het vrijkomen van een grote hoeveelheid lucht via de afvoersystemen,
• breuk van de luchtpijp of hoofdbronchus,
• breuk van het middenrif,
• aorta-ruptuur,
• slokdarmperforatie,
• vreemde voorwerpen in de borstholte.

Levensbedreigende aandoeningen die optreden bij een borsttrauma en waarvoor spoedeisende hulp nodig is, zijn onder andere:

• Harttamponade als gevolg van een bloeding in de hartzakjes (wond, scheur of kneuzing van het hart, beschadiging van de uitmonding van het hoofdvat).
• Totale hemothorax (schade aan het hart of de longen, scheuring van een groot bloedvat, bloeding uit de intercostale vaten, buiktrauma met schade aan het middenrif en bloeding in de pleuraholte).
• Spanningspneumothorax (longruptuur, grote schade aan de bronchiën, schade aan de luchtpijp).
• Ruptuur van de aorta of een belangrijke vertakking ervan (stomp letsel als gevolg van een klap bij plotseling remmen, minder vaak een doordringende borstwond).
• Terminale ribfractuur (of rib- en borstbeenfractuur) met flotatie van de borstkas (vaak gepaard gaand met ademhalingsfalen en hemothorax).
• Breuk van het middenrif (stomp trauma gaat vaak gepaard met een uitgebreide breuk van het middenrif met prolaps van de buikorganen in de borstholte en ademhalingsproblemen).

Preventie van longcomplicaties (pneumonie en atelectase)

Het doel is om de luchtwegen vrij te maken van sputum en diepe ademhaling. Sputumaspiratie via de tracheatube, percussie- en vibratiemassage, posturale drainage en een spirotrainer worden toegepast. Bevochtigde zuurstofbeademing (ultrasone vernevelaars) en adequate pijnstilling worden voorgeschreven (zie hierboven in deze paragraaf). Al deze maatregelen sluiten elkaar niet uit, maar vullen elkaar aan. Bronchoscopie kan een belangrijke hulp zijn bij het reinigen van de luchtwegen van sputum en bloed na een verwonding.

Prognose van borsttrauma

Volgens wereldwijde gegevens wordt het aantal punten op de TRISS-schaal als prognostisch beschouwd. De mate van invaliditeit en de duur van het ziekenhuisverblijf worden direct bepaald door de aard van het letsel en de ontwikkeling van complicaties, zowel pulmonaal als extrapulmonaal. Adequate en tijdige therapie is de sleutel tot een succesvolle behandeling van deze categorie slachtoffers.

[ 36 ], [ 37 ]