Borstletsel

De meest voorkomende oorzaken van verwondingen aan de borst in vredige omstandigheden zijn autotrauma, vallen van een hoogte, trauma met botte voorwerpen, doordringende verwondingen van de borst. In oorlogstijd wordt de structuur van borstblessures gedomineerd door schotwonden, die van nature diep doordringen.

Gesloten thoraxtrauma in gevechtsomstandigheden wordt weergegeven door mijnexplosieve wonden, die in de regel een gecombineerd letselkarakter hebben.

ICD-10 code

• S20 Oppervlakkige verwonding van de thorax
• S21 Open wond op de borst
• S22 Ribfractuur (ribben), borstbeen en thoracale wervelkolom
• S23 Dislocatie, verstuiking en beschadiging van de gewrichten en het capsulair communicerende apparaat van de thorax
• S24 Trauma van zenuwen en ruggenmerg in het thoracale gebied
• S25 Schade aan de thoracale bloedvaten
• S26 Schade aan het hart
• S27 Schade aan andere en niet-gespecificeerde organen van de thoracale holte
• S28 Verbrijzelingsletsel en traumatische amputatie van een deel van de borstkas
• S29 Andere en niet-gespecificeerde letsels van de thorax

Epidemiologie van borstletsel

Volgens het Research Institute of First Aid voor hen. NV Sklifosovsky, verwondingen aan de borst vormen een op de drie gevallen van alle verwondingen. In een rustige omgeving neemt ernstig borsttrauma, samen met schedelletsel, de belangrijkste plaats in tussen de doodsoorzaken van slachtoffers. Meestal zijn dit mensen in de werkende leeftijd, jonger dan 40 jaar. Trauma van de borst wordt beschouwd als de oorzaak van elke vierde doodsgeval.

Volgens de gegevens van het binnenlands bureau voor forensisch medisch onderzoek (de analyse is gebaseerd op conclusies van deskundigen en handelingen van forensisch medisch onderzoek van lijken), is gesloten thoraxtrauma de tweede meest gewonde op andere anatomische en fysiologische gebieden als de directe doodsoorzaak.

Voor de optimale en tijdige zorgverlening is de kennis van de etiologie en pathofysiologie van verwondingen aan de borst en de protocollen van de zorg noodzakelijk.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Classificatie van borstblessures

Gesloten schade

Zonder schade aan de interne organen

• Zonder botschade
• Met botschade (zonder paradoxale of paradoxale bewegingen van de borst)

Met schade aan inwendige organen

• Zonder botschade
• Met botschade (zonder paradoxale of paradoxale bewegingen van de borst)

Wonden

• Niet-penetrerende wonden (blind en door)
  • zonder schade aan botten,
  • met botschade
• Penetrerende wonden (door, blind)
  • Met de beschadiging van het borstvlies en de long (zonder hemothorax, met kleine, middelgrote en grote hemothorax)
    • zonder open pneumothorax,
    • met open pneumothorax,
    • met klep pneumothorax
  • Met letsel van het voorste mediastinum
    • zonder schade aan organen,
    • met hartschade,
    • met schade aan grote schepen
  • Met letsel van het achterste mediastinum
    • zonder schade aan organen,
    • met schade aan de luchtpijp,
    • met schade aan de slokdarm,
    • met schade aan de aorta,
    • met verwondingen van de mediastinale organen in verschillende combinaties

[8], [9], [10], [11], [12]

De impact van letselmechanismen

Het mechanisme om een borstblessure te krijgen is van groot belang, omdat gesloten en penetrerende wonden verschillende pathofysiologische en anatomische kenmerken hebben. Voor de meeste verwondingen vereist een bot voorwerp geen actieve chirurgische zorg, maar eerder een conservatieve behandeling (zuurstoftherapie en / of niet-invasieve beademing, drainage van de pleuraholte).

De diagnose "gesloten thoraxtrauma" kan moeilijkheden veroorzaken, waarbij aanvullende studies (CT van de thorax) nodig zijn. Bij open thoraxtrauma is spoedeisende zorg nodig, terwijl aanvullende diagnostische tests worden uitgevoerd volgens strikte indicaties.

Diagnose van borstblessures

In sommige gevallen is het niet moeilijk om een borsttrauma te diagnosticeren, in andere gevallen, als een anamnese niet mogelijk is, is de diagnose moeilijk. De ernst wordt beoordeeld op de ISS-schaal. De voorspelling voor open en gesloten fouten wordt bepaald door het TRISS-systeem.

Penetrerende borstwonden gaan vaak gepaard met schade aan het middenrif en de buikorganen. Een thoracoabdominale verwonding wordt gesuggereerd als de wond zich op het tepelniveau of lager bevindt. Schade aan het diafragma en de buikorganen is mogelijk met een hogere locatie van de inlaat, als de wond wordt aangebracht met een lang voorwerp, en ook met schotwonden vanwege de onvoorspelbaarheid van de kogelbeweging. Wanneer het thoraxtrauma is gesloten, kunnen structuren die zich op een aanzienlijke afstand van de inslagplaats (groot vat, bronchus, diafragma) bevinden, worden beschadigd, zelfs kleine verwondingen (bijvoorbeeld geïsoleerde breuken van de rib) zijn gevaarlijk. Met al deze verwondingen zijn ernstige bloedingscomplicaties, pneumothorax, infectieuze complicaties en pneumonie mogelijk.

Om de diagnose te verduidelijken, evenals de omvang en de aard van de verwonding, helpt een kwalitatief uitgevoerd onderzoek.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Indicaties voor hospitalisatie

Voor alle letsels aan de borst, inclusief oppervlakkige verwondingen, moet er op worden gelet. Latere behandeling zal leiden tot een toename van invaliditeit en een toename van complicaties.

Overzicht

Het belangrijkste doel van het eerste onderzoek is om levensbedreigende overtredingen te detecteren:

• intense pneumothorax,
• massieve hemothorax,
• open pneumothorax,
• tamponade van het hart,
• aanwezigheid van een ribklep.

[19], [20], [21], [22]

Controle

• Verzadiging van hemoglobine met zuurstof (verplicht onderdeel).
• CO2 in het laatste deel van het uitgeademde mengsel (als de patiënt is geïntubeerd).

Interventie

• Afvoer van de pleuraholte.
• Thoracotomie.

Gedetailleerde inspectie

Een vollediger onderzoek wordt uitgevoerd om alle laesies te diagnosticeren en verdere behandeling te plannen. Bepaal tijdens de inspectie:

• ribbreuken en ribklep,
• een blauwe plek van de longen, waarvan een klinische manifestatie mogelijk is in 24-72 uur,
• pneumothorax,
• gyemotoraks
• schade aan de aorta,
• hart kneuzing.

[23], [24], [25], [26],

Lichamelijk onderzoek

Met de juiste organisatie van het examen en bepaalde vaardigheden, duurt een lichamelijk onderzoek ongeveer 5 minuten.

Bestudeer bij het onderzoek:

• Cyanose is een teken van toenemende hypoxemie als gevolg van respiratoir falen. Als de cyanotische kleur alleen het gezicht, de nek en de bovenste helft van de borst is ("decollete"), is het noodzakelijk een traumatische verstikking te vermoeden die optreedt wanneer de borstkas wordt geperst. Het wordt gekenmerkt door gerichte bloedingen in de huid, slijmvlies.
• Afzonderlijke ademhaling - de aanwezigheid of afwezigheid, terugtrekking tussenribruimtes tijdens inademing (ademhalingsinsufficiëntie, luchtwegobstructie), paradoxale ademhaling (gevensterde fractuur randen flotatie borstwand) unilaterale ademhalingsbewegingen (bronchus gap, pneumothorax, eenzijdige hemothorax), stridor (aantasting van de bovenste luchtwegen).
• Zwelling van zachte weefsels, vooral de oogleden en halzen (subcutaan emfyseem) is een teken van schade aan de long of de hoofdbronchus.
• Besteed aandacht aan ongewone ademhalingsgeluiden, stridor, "zuigen" wonden van de borstwand.
• Wanneer penetrerende wonden noodzakelijkerwijs de voor- en achterkant van de romp onderzoeken (aan de achterkant kan de uitlaat worden gevonden).

Wanneer palpatie:

• Bepaal de afwijking van de luchtpijp.
• Evalueer de gelijkmatige deelname van de borstkas aan de ademhaling.
• Stel de pijn in de borstwand vast (soms gebroken ribben).
• Bepaal de aanwezigheid van subcutaan emfyseem ("crunch of snow").

Met auscultatie:

• Beoordeel het gedrag van auscultatorisch ademhalingsgeluid tijdens het ademen.
• Bepaal de prestaties van ademhalingsruis en hun kenmerken op alle luisterpunten (dit wordt beschouwd als de maximale diagnostische waarde met de juiste auscultatie).

Met percussie:

• Wanneer percussie vanaf beide kanten van de borst, dimming of resonantie kan worden gedetecteerd (wanneer de studie wordt uitgevoerd in een lawaaierige ruimte, kunnen de resultaten worden vervormd).

Gegevens van een klassiek longonderzoek

syndroom	luchtpijp	grens	Auskultatsiya	Perkussyya
Stress pneumothorax	Verschoven	Verminderde borst kan in een toestand vastgesteld	Ruis is zwak of afwezig	Saaiheid en trommelachtig geluid
Gyemotoraks	Middenlijn	Gereduceerd	Ruisonderdrukking bij normaal en groot met matig	Afknotting, vooral op het basale oppervlak
Contusie van de long	Middenlijn	Normaal	Normale ruis kan crepitus hebben	Normaal
Instorting van de long	Op weg naar een ingestort licht	Gereduceerd	Hoogstwaarschijnlijk verminderd	Tympanisch geluid
Eenvoudige pneumothorax	Middenlijn	Gereduceerd	Kan ontspannen zijn	Tympanisch geluid

Laboratoriumonderzoek

• Een algemene bloedtest (hematocriet, hemoglobine, leukocyten die de formule tellen).
• COC, gassamenstelling van bloed (oxygenatie-index, CO2-gehalte).
• Voor geïntubeerde slachtoffers - controle van CO2 in de uitgeademde lucht.

Instrumenteel onderzoek

Voer een thoraxfoto uit (als de toestand van de patiënt dit toelaat) in twee uitsteeksels en bij voorkeur in een rechtopstaande positie.

Voer echografie uit (u kunt hemo-, hydrothorax vinden met een kwantitatieve evaluatie van de waarde en bepaling van het punt van de punctie).

De meest veelbelovende methoden zijn (niet de bovenstaande methoden en methoden uitsluiten, maar alleen aanvullen):

• spectrale analyse van auscultatieve verschijnselen (komt niet in de plaats van traditionele auscultatie),
• CT met behulp van een elektronenbundel (elektronenbundel computertomografie), die het mogelijk maakt om pulmonale perfusie te beoordelen,
• computerevaluatie van pulmonaire perfusie met behulp van computerrheografie,
• evaluatie van pulmonale hemodynamica door de invasieve methode met behulp van de PICCO-methode.

Indicaties voor raadpleging van andere specialisten

Voor een succesvolle behandeling en diagnostische tactiek moeten samen takken van reanimatie teams, thoracale en abdominale chirurgie en diagnose-eenheden (echografie, CT, vasculaire chirurgie, endoscopische operaties) werken. Dus, bij de behandeling van borsttrauma, is een geïntegreerde aanpak nodig met het overwicht van intensieve zorgtactieken.

Behandeling van borsttrauma

Behandeling van borsttrauma begint onmiddellijk in overeenstemming met de algemene principes van intensieve zorg (infusietherapie met betrouwbare toegang tot bloedvaten, herstel van openheid van de luchtwegen, stabilisatie van hemodynamica). Bijbehorende letsels, waarvan fracturen het vaakst worden bereikt, hoofd- en buikletsel, zijn van een gecombineerde aard en zijn gevaarlijker dan een thoraxtrauma. Daarom is het vanaf het begin noodzakelijk prioriteiten te stellen in de tactiek van de behandeling.

Na de reanimatie (als ze nodig zijn) en de diagnose worden bepaald de tactiek van de behandeling. Er zijn drie mogelijke therapeutische opties voor letsels aan de borst: conservatieve therapie, drainage van de pleuraholte en operaties. In de meeste gevallen bij een gesloten kist trauma en penetrerende verwondingen voldoende voorzichtige behandeling (volgens literatuur tot 80%) alleen of in combinatie met een aantal droogleginstallatie noodoperaties thoracotomie in volume ten hoogste 5%

Geneesmiddel

Volgens een systematisch overzicht van de Oost-Vereniging voor de Chirurgie van de Trauma, voerde een meta-analyse van 91 source, Medline, Embase, Pubmed, Cochrane en de communautaire gegevens over de periode 1966-2005 werden de resultaten gepubliceerd in juni 2006.

Niveau van bewijs I

• Er zijn geen informatiebronnen gevonden die aan dit criterium voldeden.

Niveau van bewijs II

• Slachtoffers met een longbeschadiging (gekneusd) van de long worden ondersteund door een juiste vollemische status. Voor een juiste volemische belasting wordt het aanbevolen om de Swan-Hans-katheter te gebruiken voor het controleren van de invasieve hemodynamiek.
• Het gebruik van anesthesie en fysiotherapie vermindert de kans op respiratoir falen en vervolgens langdurige ventilatie. Epidurale analgesie is een adequate manier om anesthesie te bieden in geval van ernstig trauma.
• Ademhalingsondersteuning voor slachtoffers wordt uitgevoerd met de verplichte voorwaarde om in de kortst mogelijke tijd een beademingsapparaat te gebruiken, PEEP / CPAP moet worden opgenomen in het ventilatieprotocol.
• Steroïden mogen niet worden gebruikt bij de behandeling van longcontusie.

Niveau van bewijs III

• Het gebruik van niet-invasieve gemaskeerde hulpventilatie in het CPAP-regime is de voorkeursmethode voor mensen die zijn getroffen in het bewustzijn met ernstig respiratoir falen.
• Een longventilatie wordt gebruikt voor ernstige unilaterale longcontusie, wanneer het op een andere manier onmogelijk is om bypass-chirurgie te elimineren vanwege de uitgesproken ongelijke ventilatie.
• Diuretica (furosemide) worden gebruikt om de noodzakelijke vollemische status onder de controle van DZLK te bereiken.
• Indicaties voor het uitvoeren van respiratoire therapie zijn niet het trauma zelf, maar arteriële hypoxemie als gevolg van respiratoir falen.

De belangrijkste componenten van behandeling voor slachtoffers met trauma aan de borst

• Analgesie en analgetica. Ontoereikende anesthesie leidt vaak (tot 65% bij ouderen) tot de ontwikkeling van pulmonaire complicaties, terwijl het sterftecijfer 15% kan bedragen. Voor adequate analgesie, als er geen contra-indicaties zijn, voer epidurale analgesie uit (niveau van bewijs I). Het gebruik ervan vermindert de beddag van het ziekenhuis (bewijsniveau: II). Sommige bronnen (bewijsniveau I) geven aan dat paravertebrale blokkades en extrapleurale analgesie de subjectieve perceptie van pijn verminderen en de longfunctie verbeteren (bewijsniveau II). Bij gecombineerd gebruik van epidurale analgesie en intraveneuze injectie van verdovende middelen (fentanyl, morfine), wordt maximale analgesie bereikt. Vermindering van de dosis door het type synergisme vermindert de ernst van de bijwerkingen van elk geneesmiddel (niveau van bewijs II),
• Anxiolytica (benzodiazepinen, haloperidol) hebben beperkte toepassing. Toewijzen aan angst, ontwikkeling van psychotische condities. Het gebruik wordt vooraf bepaald door het protocol van sedatie en analgesie bij patiënten op de ICU,
• antibacteriële medicijnen,
• spierverslappers worden voorgeschreven in situaties waarin ontspanning nodig is op de achtergrond van sedatie om voor voldoende ventilatie te zorgen (medicatie wordt aanbevolen door spierverslappers met niet-depolariserende werking),
• luchtweg therapie. Niet bewezen voordelen ten opzichte van de keuze voor een bepaalde wijze van mechanische ventilatie bij patiënten met borst trauma, met uitzondering van ARDS netwerk onderzoeksprotocol in de ontwikkeling van acute respiratory distress syndrome (zie bijlage) hebben beïnvloed deze categorie hypovolemia gebruik van hoge niveaus van PEEP wordt niet aanbevolen (niveau D). Andere methoden voor correctie van gasuitwisseling (buikligging) hebben beperkte toepassing, vooral bij patiënten met onstabiele thorax.

Andere groepen geneesmiddelen worden gebruikt voor symptomatische therapie. Opgemerkt moet worden dat veel van de traditioneel gebruikte geneesmiddelen niet hebben bewezen effectief te zijn in onderzoek.

De vraag betreffende de timing van tracheostomie en indicaties voor de uitvoering ervan in verschillende categorieën van slachtoffers met een thoraxtrauma is niet opgelost.

Aanbevelingen voor antibacteriële therapie (de EAST Practice Management Guidelines Work Group)

Een niveau I

De beschikbare gegevens (de klasse I en II) data aanbevolen preoperatieve profylaxe antibacteriële middelen met een breed spectrum (voor aërobe en anaërobe) als de standaard voor patiënten met doordringende verwondingen. Bij afwezigheid van schade aan de interne organen, is er geen noodzaak voor verdere toediening van de geneesmiddelen.

In niveau II

Volgens de beschikbare gegevens (Klasse I en II), worden de gegevens aanbevolen voor profylactische toediening van antibacteriële geneesmiddelen voor verschillende letsels van de inwendige organen binnen 24 uur.

Klasse I is een prospectieve, gerandomiseerde, dubbelblinde studie. Klasse II is een prospectieve, gerandomiseerde, ongecontroleerde studie. Retrospectieve studie van klasse III van klinische gevallen of meta-analyse.

C Niveau III

Er zijn onvoldoende informatieve klinische onderzoeken om principes te ontwikkelen voor het verminderen van het risico op infectie bij patiënten met hemorragische shock. Vanwege het vasospasme verandert de normale verdeling van antibiotica, waardoor de penetratie in de weefsels wordt verminderd. Om dit probleem op te lossen, wordt voorgesteld de dosis van een antibioticum 2-3 maal te verhogen voordat het bloeden wordt gestopt. Wanneer hemostase wordt bereikt, worden antibacteriële middelen met hoge activiteit geselecteerd voor facultatieve anaerobe bacteriën gedurende een bepaalde periode, afhankelijk van de mate van infectie van de wond. Voor dit doel worden aminoglycosiden gebruikt die suboptimale activiteit vertonen bij slachtoffers met ernstig trauma, hetgeen waarschijnlijk te wijten is aan de farmacokinetiek van het geneesmiddel.

Verdoving beheer

Anesthesiologische vergoeding wordt uitgevoerd volgens alle regels van de anesthesiologie, met inachtneming van de criteria van veiligheid en effectiviteit. Het wordt aanbevolen om de epidurale katheter op het vereiste niveau te installeren (afhankelijk van de laesie) voor latere analgesie in de postoperatieve periode.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Chirurgische behandeling van borsttrauma

Selecteer operationele toegang

Met schade aan het hart en de romp schepen, longitudinale sternotomy wordt uitgevoerd. Handige en linkszijdige anterolaterale toegang, de incisie wordt gemaakt in de vierde tot vijfde intercostale ruimte en (indien nodig) lateraal verbreed. Bij dergelijke toegang is de nadering van de monding van de hoofdvaten echter moeilijk. Indien de schade brachiocefale romp producten sternotomie met de overgang naar de hals langs de sternocleidomastoideus en clavicula. Bij unilaterale totale hemothorax wordt een anterolaterale of posterolaterale thoracotomie aan de zijkant van de laesie gebruikt. Voor de juiste hemothorax de voorkeur aan de positie van de patiënt op de rug, omdat de positie aan de linkerkant van de CPR, als het nodig is, is uiterst moeilijk. Optimale toegang tot de thoracale aorta - een links posterolaterale thoracotomie in de vierde intercostale ruimte (er is meestal de aortaboog). Als het niet spinale beschadiging is uitgesloten, gebruikt anterieure benadering, en voor de detectie van de thoracale aorta wordt verwijderd met de punt van een long of enkel lumen endotracheale buis met bronhoblokatorom, waarbij een grote diameter Fogarty katheter kan zijn.

Bij verdenking hemopericardium voeren diagnostische subksifoidalnuyu pericardiotomy (als afzonderlijke interventie of tijdens een operatie aan het buikorganen). Via zwaardvormig van de huid te produceren 5-7,5 cm lange incisie en ontleden de fascia van de abdominale witte lijn xiphoid uitgesneden, bot geschild mediastinale weefsel en bloot gedeelte van het pericardium ingesneden is. Wanneer bloed in de pericardiale holte uitgaven sternotomie, het bloeden te stoppen, wordt de wond gehecht hart of grote vat. Met dit alles moet rekening worden gehouden bij de voorbereiding op een operatie. Subxyfoidal toegang wordt alleen gebruikt voor diagnostische doeleinden, het wordt niet gebruikt voor gespecialiseerde operaties.

Indicatie voor chirurgische interventie:

Indicaties voor chirurgie voor letsels van de borst:

• hart tamponade,
• een uitgebreide gapende wond van de borstwand,
• indringende wonden van het anterior en superior mediastinum,
• een doorwond van het mediastinum,
• aanhoudend of overvloedig bloeden in de pleuraholte (afvoer van bloed door drainage),
• drainage van een grote hoeveelheid lucht,
• een ruptuur van de luchtpijp of grote bronchiën,
• breuk van het diafragma,
• aorta breuk,
• perforatie van de slokdarm,
• vreemde lichamen van de borstholte.

Levensbedreigende situaties, aangetroffen met verwondingen aan de borst, die dringende zorg vereisen:

• Tamponade van het hart als gevolg van een bloeding in de pericardholte (verwonding, breuk of blauwe plek in het hart, beschadiging van de monding van het hoofdvat).
• Totale hemothorax (schade aan het hart of de long, breuk van het hoofdvat, bloeding uit de intercostale bloedvaten, abdominale trauma met schade aan het diafragma en bloeding in de pleuraholte).
• Gespannen pneumothorax (breuk van de long, uitgebreide schade aan de bronchiën, beschadiging van de luchtpijp).
• Breuk van de aorta of zijn hoofdtak (stomp trauma als gevolg van een beroerte met ernstige remming, minder vaak doordringend borstletsel).
• De uiteindelijke fractuur van de ribben (of breuk van de ribben en het borstbeen) met flotatie van de borstwand (vaak gepaard gaand met respiratoir falen en hemothorax).
• Breuk van het diafragma (stomp trauma gaat vaak gepaard met een brede breuk van het diafragma waarbij de buikholte in de thoracale holte valt en ademhalingsstoornissen).

Preventie van pulmonale complicaties (longontsteking en atelectasis)

Het doel is om ervoor te zorgen dat de luchtwegen begaanbaar zijn van sputum en diep ademhalen. Voer sputum afzuigen door de tracheale buis, percussie en vibrerende massage, posturele drainage, spirotrenazher. Wijs ademhaling toe met bevochtigde zuurstof (ultrasone vernevelaars), voldoende anesthesie (zie hierboven in dit hoofdstuk). Al deze activiteiten worden beschouwd als niet wederzijds exclusief, maar complementair. In de sanitaire voorzieningen van de luchtwegen van sputum en bloed na een verwonding, kan bronchoscopie van aanzienlijke hulp zijn.

Voorspelling van een thoraxschade

Volgens de wereldgegevens wordt het prognostische niveau beschouwd als het niveau van scores op de TRISS-schaal. De mate van invaliditeit, de duur van de beddag wordt direct bepaald door de aard van de verwonding en de ontwikkeling van complicaties, zowel pulmonair als extrapulmonair. Het uitvoeren van een adequate en tijdige therapie is de sleutel tot een succesvolle behandeling van deze categorie slachtoffers.

[36], [37]