Brachytherapie (bestraling) voor prostaatkanker

Brachytherapie (interstitiële radiotherapie) is een hightech methode die ontstond op het kruispunt van radiotherapie en minimaal invasieve urologie. De brachytherapietechniek werd in 1983 beschreven en maakte de ontwikkeling mogelijk van preoperatieve driedimensionale planning van bronplaatsing en postoperatieve dosimetrie. Brachytherapie is gebaseerd op het inbrengen van microcapsules met de isotoop ¹²⁵ 1 in het prostaatweefsel.

Microcapsules zijn een gesloten bron van laagactieve straling met specifieke stralingseigenschappen. Moderne gesloten systemen voor interstitiële radiotherapie van prostaatkanker zijn titanium microcapsules van 4,5 x 0,8 mm met een wanddikte van 0,05 mm. In de capsule bevindt zich de isotoop ¹²⁵ 1, geabsorbeerd op een zilver- of grafietmatrix, en de uiteinden zijn hermetisch afgesloten met een laserstraal. Microcapsules worden gebruikt in de vorm van zogenaamde vrije korrels of, veelbelovender, ze zijn bevestigd aan een absorbeerbare polymeerdraad.

[ 1 ], [ 2 ]

Brachytherapie (radiotherapie) bij prostaatkanker: indicaties

• Histologisch bevestigd adenocarcinoom van de prostaat.
• Klinisch stadium T1-2c. Geen klinische tekenen van tumoruitzaaiing en een laag risico op beschadiging van de zaadblaasjes of regionale lymfeklieren op basis van MRI en CT.
• De levensverwachting na implantatie bedraagt meer dan 10 jaar (patiënten tot 75 jaar).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Brachytherapie (radiotherapie) bij prostaatkanker: contra-indicaties

• Botmetastasen volgens ⁹⁹ Tc-botscintigrafie.
• Het prostaatvolume bedraagt meer dan 60 cm3 ⁽ volgens TRUS-gegevens).
• Meer dan een derde van het prostaatvolume wordt bedekt door de schaamboog.
• De PSA-concentratie is meer dan 30 ng/ml.
• IVO (Qmax<12 ml/s met een urinevolume van 100 ml) en de aanwezigheid van residu urine, alsmede of er indicaties zijn of kunnen zijn voor chirurgische behandeling.
• Acute prostatitis en andere infectie- en ontstekingsziekten van het urogenitale stelsel.
• Hemorragische diathese.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Onderzoek van patiënten

• Het interviewen van de patiënt om anamnese af te nemen:
  • medische geschiedenis, diagnostische maatregelen
  • eerdere behandeling van prostaatkanker en/of prostaatkanker;
  • therapeutische geschiedenis en status;
  • geneesmiddelintolerantie;
• Rectaal toucher;
• Laboratoriumonderzoeksmethoden
  • klinische bloedtest:
  • PSA-waarde;
  • biochemische bloedtest;
  • coagulogram:
  • Algemene urineanalyse:
  • bacteriologisch onderzoek van de urine om de mate van bacteriurie te bepalen en een antibioticumonderzoek.
• ECG
• Röntgenfoto van de borstkas.
• MRI van de bekkenorganen.
• Osteoscintigrafie.
• Echografie van de nieren, prostaat, buikorganen en retroperitoneale ruimte.

Een belangrijk punt dat de resultaten van brachytherapie grotendeels bepaalt, is de juiste patiëntenselectie. De selectietechnologie is gebaseerd op de beoordeling van klinische en laboratoriumparameters, rectaal toucher en een nauwkeurige bepaling van het prostaatvolume. Het uitvoeren van een transrectale en multifocale prostaatbiopsie is een methode waarmee u een correcte diagnose kunt stellen, de mate van tumordifferentiatie en de prevalentie ervan in het orgaan kunt bepalen. Het is uiterst noodzakelijk om een MRI van de bekkenorganen uit te voeren om het stadium van het maligne proces te bepalen en, wat uiterst belangrijk is bij een operatie, om de relatieve positie van de prostaat ten opzichte van de schaamboog te bepalen. Het onderzoek is het meest informatief bij gebruik van een rectale spoel. Planning van brachytherapie

De dosis voor de behandeling van de meeste solide tumoren overschrijdt de gevoeligheidsdrempel voor omliggende weefsels. Bij de behandeling van prostaatkanker met externe bestraling overschrijdt de stralingsdosis die tumordood garandeert aanzienlijk de tolerantiedrempel van gezond weefsel. Dosisverhoging tot 75 Gy en hoger maakt in de meeste gevallen lokale controle mogelijk. Studies van Zelefsky et al. (1998) toonden een directe afhankelijkheid van de klinische resultaten van de toegediende dosis aan. Radicale bestraling impliceert gewoonlijk een dosis van ten minste 70-75 Gy, en een verhoging tot 80 Gy en hoger leidt onvermijdelijk tot het ontstaan van complicaties. De locatie van de prostaat in het midden van het kleine bekken en de nabijheid van belangrijke organen (blaas, rectum, urethra) veroorzaakt bepaalde moeilijkheden bij het uitvoeren van een behandeling met externe bestraling. Het gebruik van de interstitiële techniek lost het probleem van verdere dosisverhoging op. Het hoofddoel van brachytherapie is de precieze toediening van een hoge dosis stralingsenergie aan het doelorgaan. De belangrijkste voorwaarde is om de maximale dosis in het doelorgaan toe te dienen, terwijl de omliggende gevoelige, gezonde weefsels ongemoeid blijven. Prostaatbrachytherapie maakt gebruik van een techniek waarbij doses van meer dan 100 Gy aan het doelorgaan worden toegediend.

Bijvoorbeeld, 145 Gy toegediend met ¹²⁵ I komt overeen met een dosis van 100 Gy toegediend in fracties van 2 Gy met een eenheid ^{van 60} Co. De huidige aanbeveling van de American Association of Physicists in Medicine (AAPM TG-43) voor monotherapie met ¹²⁵ I is 144 Gy tot 96% van het prostaatvolume, en voor boosterbestraling tot 100 Gy na externe bestraling met een dosis van 40-45 Gy. In deze situatie wordt meestal aanbevolen om externe bestraling toe te passen met een dosis van 45 Gy in 25 fracties (1,8 Gy/fractie), gevolgd door ¹²⁵ I brachytherapie met een dosis van 110 Gy. Een aantal auteurs benadrukt de wenselijkheid van een combinatie van externe bestraling met brachytherapie voor patiënten met een gemiddeld en hoog risico op extracapsulaire verspreiding. Deze groep patiënten wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van stadium >T2b, PSA > 10 ng/ml en morfologisch stadium volgens Gleason >6.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Neoadjuvante hormonale therapie

Als het prostaatvolume meer dan 60 cm3 bedraagt, bedekken ^de vertakkingen van het schaambeen een deel van het orgaan en maken het onmogelijk om radioactieve capsules in het anterolaterale deel van de klier te implanteren. Een dergelijke situatie kan worden geïdentificeerd tijdens de preoperatieve planning, waardoor de relatieve positie van het schaambeen en de prostaat kan worden bepaald. Een kliervolume van minder dan 45 cm3 ^dient tot op zekere hoogte als garantie tegen dergelijke problemen. Het gebruik van gonadotropine-releasing hormone-analogen als monotherapie of in combinatie met anti-androgenen is gerechtvaardigd bij patiënten met een groot kliervolume en biedt hoop op een merkbare afname van het prostaatvolume, wat op zijn beurt de implantatie van radioactieve capsules mogelijk maakt. Neoadjuvant gebruik van anti-androgenen biedt ook hoop op betere behandelresultaten op de lange termijn dankzij een afname van het tumorkliervolume. Dit is belangrijk, omdat dezelfde dosis effectiever is bij een kleiner tumorvolume. Tegelijkertijd kunnen we hierdoor het aantal implantaties enigszins verminderen en de kosten van de ingreep verlagen.

Brachytherapie-techniek

De brachytherapietechniek bestaat uit twee fasen. Om de stralingsdosis in de prostaat zo nauwkeurig en effectief mogelijk te verdelen met behulp van een computergestuurd planningssysteem, is het noodzakelijk om nauwkeurige informatie te verkrijgen over de vorm en het volume van de prostaatklier. Dit wordt bereikt met behulp van TRUS, waarbij een reeks transversale echografieën van de prostaat wordt gemaakt met een coördinatenraster eroverheen. TRUS wordt uitgevoerd met de patiënt in lithotomiepositie. Tijdens het onderzoek worden beelden gemaakt van transversale doorsneden van de prostaat met een stap van 5 mm. De geplaatste urethrakatheter maakt een nauwkeurige lokalisatie van de urethra mogelijk en voorkomt het binnendringen van korrels in het lumen. De studie van het prostaatvolume wordt uitgevoerd door een uroloog, een klinisch fysicus en een verpleegkundige in de röntgen-urologische operatiekamer, onder omstandigheden die zo dicht mogelijk bij die van de implantatie liggen. De verkregen beelden dienen als basis voor het maken van een driedimensionaal model in het op de computer geïnstalleerde planningssysteem. Dit is nodig om de locatie van de stralingsbronnen te bepalen. Om het geschatte aantal implantaten te bepalen, is een voorlopige berekening van de doses noodzakelijk.

Implantatie wordt uitgevoerd onder epidurale anesthesie. Na anesthesie wordt de patiënt in rugligging gelegd, net als bij een prostaatvolumeonderzoek. De methode omvat het implanteren van radioactieve capsules (naalden, korrels) onder TRUS-controle. De naalden worden zo geplaatst dat 75% van de implantaten zich in de perifere zone bevindt en 25% in de centrale zone. Eerst worden de centrale naalden geplaatst, waarna wordt berekend hoeveel naalden er nog geplaatst moeten worden en hoe deze geplaatst moeten worden om het volledige prostaatvolume te bestralen. De implantatie begint met de korrels in de voorste delen van de prostaat en loopt door richting het rectum. Aan het einde van de operatie worden röntgenfoto's van de bekkenorganen gemaakt om de locatie van de korrels postoperatief te controleren.

Bij ontslag krijgen patiënten de volgende instructies: een korte kuur met alfa-1-adrenoblokkers en antibiotica is vereist; het is raadzaam om gedurende 2 weken geen seksuele activiteit te verrichten; een CT-scan is verplicht na 4-5 weken om de resultaten van de brachytherapie en de verdere behandelplanning te beoordelen. Postoperatieve dosimetrie maakt het mogelijk de werkelijke locatie van de bronnen te vergelijken met het preoperatieve plan. CT is het meest geschikt voor het identificeren van implantaten. Beelden worden geëxporteerd naar het planningssysteem en de prostaatvolumes die 90, 100 en 150% van de dosis hebben ontvangen (D90, D100, D150) worden berekend - dit zijn indicatoren voor de kwaliteit van de uitgevoerde implantatie. De gegevens maken het mogelijk om de aanwezigheid van systematische fouten te analyseren en bieden de mogelijkheid om deze in de toekomst te corrigeren.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Brachytherapie (radiotherapie) bij prostaatkanker: behandelresultaten

Schommelingen in PSA-concentraties worden gedurende meerdere jaren na brachytherapie waargenomen. De criteria die worden gebruikt om de effectiviteit van chirurgische en radiologische behandelingen te evalueren, verschillen. De Europese database voor 2005 omvatte 1175 patiënten die brachytherapie ondergingen in verschillende centra. De verkregen resultaten variëren: de afwezigheid van biochemisch recidief gedurende 5 jaar follow-up werd geregistreerd bij 70-100% van de patiënten met prostaatkanker met een initiële PSA-concentratie van minder dan 10 ng/ml, bij 45-89% - met een PSA-niveau van meer dan 10 ng/ml. De resultaten van de behandeling van patiënten met een morfologisch stadium volgens Gleason 7 en hoger worden gekenmerkt door een slechtere prognose, de periode tot het optreden van biochemisch recidief is ongeveer 4 jaar. De resultaten van 10-15 jaar follow-up van prostaatkankerpatiënten die brachytherapie ondergingen, zijn gepubliceerd. De specifieke overleving was 98% na 10 jaar. Volgens Ragde et al. bedroeg de recidiefvrije overleving na interstitiële therapie bij 229 patiënten met prostaatkanker (T1a-3a, gemiddelde PSA-concentratie 10,9 ng/ml, G2-10) over een observatieperiode van 18 tot 144 maanden 70%. Bovendien bedroeg de recidiefvrije overleving in de monotherapiegroep 66% en in het geval van brachytherapie in combinatie met EBRT 79%, terwijl de specifieke overleving 98% bedroeg. De criteria voor het verdwijnen van prostaatkanker waren: PSA <0,5 ng/ml; metastasen (volgens de resultaten van radiologisch onderzoek) en biopsiegegevens. De brachytherapiemethode is qua effectiviteit vergelijkbaar met radicale chirurgie.

Resultaten van brachytherapie

Auteur van de studie	Aantal patiënten	Biochemische terugval	Observatieperiode, jaren
Grimm	125	14,9%	10
Beyer Brachman	695	29%	5
Radge	147	34%	10
Grado	490	21%	5
Voorraad, Steen	258	25% (PSA<20|	4
Zeletsky	248	29%	5
Crrtz	689	12%	5
Blasko	534	15°/	10

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Brachytherapie (radiotherapie) bij prostaatkanker: complicaties

De meest voorkomende complicaties van brachytherapie zijn bestralingsreacties (bestralingsprostatitis, urethritis, proctitis). Prostatitis en urethritis manifesteren zich klinisch gezien als dysurie van wisselende ernst en duur binnen een jaar na brachytherapie in gemiddeld 80% van de gevallen. Urine-incontinentie wordt vooral waargenomen bij patiënten die een TUR van de prostaat hebben ondergaan, met een frequentie tot 4,7%. Andere complicaties zijn urethrale stricturen in 0-8% van de gevallen, acute urineretentie in maximaal 22% en bloedingen in maximaal 2%. Proctitis na brachytherapie is mild en treedt op bij 2-10% van de patiënten, en erectiestoornissen worden waargenomen bij 16-48% van de patiënten.

[ 20 ], [ 21 ]