Fracturen: algemene informatie

Fracturen (fractuur) zijn mechanische beschadigingen aan botten met een schending van hun integriteit. Herhaalde fracturen op dezelfde plaats worden refracturen genoemd. Symptomen van fracturen zijn pijn, zwelling, bloeding, crepitatie, vervorming en disfunctie van de ledemaat. Complicaties van fracturen zijn onder andere vetembolie, compartimentsyndroom, zenuwbeschadiging en infectie. De diagnose wordt gesteld op basis van klinische symptomen en in veel gevallen röntgenfoto's. De behandeling omvat pijnstilling, immobilisatie en, indien nodig, een operatie.

In de meeste gevallen is een fractuur het gevolg van een enkele, aanzienlijke kracht op een verder normaal bot. Pathologische fracturen zijn het gevolg van matige of minimale kracht op een bot dat verzwakt is door kanker of een andere ziekte. Stressfracturen (zoals middenvoetsbeentjesfracturen) ontstaan door herhaalde externe krachten op een specifiek gebied van botweefsel.

[ 1 ], [ 2 ]

Pathofysiologie van fracturen

Bij normale calcium- en vitamine D-niveaus en gezond botweefsel genezen fracturen binnen enkele weken of maanden door remodellering: binnen enkele weken wordt nieuw weefsel (botcallus) gevormd, het bot krijgt in verschillende tempo's een nieuwe vorm: gedurende de eerste weken of maanden. En tot slot is voor volledige botremodellering een geleidelijk herstel van de normale bewegingen van aangrenzende gewrichten noodzakelijk. Remodellering kan echter verstoord raken door externe krachten of voortijdige beweging in de gewrichten; een refracture is mogelijk, waarvoor meestal herhaalde immobilisatie nodig is.

Ernstige complicaties komen zelden voor. Arteriële schade kan optreden in sommige gevallen van gesloten supracondylaire fracturen van de humerus en femur, maar is zeldzaam bij andere gesloten fracturen. Compartimentsyndroom of zenuwbeschadiging kan zich ontwikkelen. Open fracturen verhogen de kans op botinfectie, die moeilijk te behandelen is. Bij fracturen van lange buisvormige botten kan voldoende vet (en andere beenmergcomponenten) vrijkomen en kunnen vetembolieën zich via de aderen naar de longen verplaatsen, wat ademhalingscomplicaties veroorzaakt. Intra-articulaire fracturen gaan gepaard met schade aan het gewrichtskraakbeen. Onregelmatigheden op het gewrichtsoppervlak kunnen zich ontwikkelen tot littekens, wat leidt tot artrose en verminderde gewrichtsmobiliteit.

Hoe manifesteren fracturen zich?

De pijn is meestal matig intens. De zwelling neemt gedurende enkele uren toe. Beide symptomen nemen geleidelijk af na 12-48 uur. Een toename van de pijn na deze periode geeft aanleiding tot de gedachte aan het ontstaan van een compartimentsyndroom. Andere symptomen kunnen zijn: botpijn bij palpatie, blauwe plekken, verminderde of abnormale beweeglijkheid, crepitaties en vervorming.

Een patiënt met tekenen van een fractuur wordt onderzocht op ischemie, compartimentsyndroom en zenuwbeschadiging. Als er een wond in het zachte weefsel in de buurt van de fractuur aanwezig is, wordt de fractuur als open beschouwd. De fractuur wordt gediagnosticeerd met behulp van beeldvormende technieken, te beginnen met directe radiografie. Als de fractuurlijn niet duidelijk is, worden de botdichtheid, trabeculaire structuur en corticale plaat onderzocht op kleine tekenen van een fractuur. Als er een sterk vermoeden van een fractuur bestaat, maar deze niet zichtbaar is op de radiografie, of als aanvullende details nodig zijn om een behandeling te selecteren, wordt een MRI of CG-scan uitgevoerd. Sommige experts adviseren ook om de gewrichten distaal en proximaal van de fractuur te onderzoeken.

De radiografische manifestaties van fracturen kunnen nauwkeurig worden beschreven met vijf definities:

• breuklijn type;
• de lokalisatie ervan;
• hoek;
• vooroordeel;
• open of gesloten fracturen.
  

Afhankelijk van de locatie worden fracturen onderverdeeld in fracturen van het hoofd (eventueel met betrokkenheid van het gewrichtsoppervlak), nek- en diafysaire fracturen (proximale, middelste en distale derde deel).

Classificatie van fracturen

Er is een werkclassificatie van fracturen aangenomen, die verschillende posities omvat.

1. Op basis van de oorsprong worden breuken onderverdeeld in traumatische breuken, die ontstaan wanneer er een kracht wordt uitgeoefend die de sterkte van het bot overschrijdt, en pathologische breuken, die ontstaan wanneer er een kleine belasting wordt uitgeoefend op een degeneratief veranderd bot (met bottumoren, osteomyelitis, cystische dysplasie, enz.).
2. Afhankelijk van de conditie van de huid worden ze onderverdeeld in gesloten, wanneer de huid niet beschadigd is of er sprake is van schaafwonden, en open, wanneer er een wond zit in de buurt van de breuk.
3. Afhankelijk van het fractuurniveau worden de volgende fracturen onderscheiden: epifysaire (intra-articulaire), metafysaire (in het humeuze gedeelte) en diafysaire fracturen.
4. Volgens de breuklijn worden ze onderverdeeld in transversaal (ontstaan door een directe klap, daarom worden ze ook wel bumper genoemd); schuin (als gevolg van een breuk aan een van de vaste uiteinden van de ledemaat); spiraalvormig (een breuk ontstaat aan een vast uiteinde van een segment, meestal de voet, bij een rotatie van het lichaam om de as); longitudinaal (bij een val van een hoogte tot 3 m op een gestrekte ledemaat); "T"-vormig (bij een val van een grotere hoogte, wanneer er niet alleen een longitudinale splitsing van het bot optreedt, maar ook een transversale breuk); lineair (bij breuken van platte botten, zoals de schedel, het borstbeen); depressief (bij breuken van de botten van de schedel met het inbrengen van een fragment in de schedelholte); compressie (bij breuken van de wervels met wigvormige vervorming) en andere, waaronder "auteurs" (Malgenya; LeFort, Pott, enz.);
5. Per type verplaatsing van de fragmenten. Als de botas correct is en de afstand tussen de botfragmenten maximaal 5 mm bedraagt, wordt de fractuur als niet-verplaatst beschouwd (aangezien dit de ideale afstand voor fusie is). Bij afwezigheid van deze omstandigheden kunnen vier typen verplaatsingen worden waargenomen (vaak gecombineerd): in de lengte, in de breedte en onder een hoek ten opzichte van de as (rotatie).
6. Naar hoeveelheid. Fracturen worden onderverdeeld in geïsoleerde fracturen in één lichaamssegment en meervoudige fracturen - in meerdere lichaamssegmenten (bijvoorbeeld het dijbeen en scheenbeen, het bekken en de wervelkolom, enz.). Met betrekking tot één bot kunnen fracturen bestaan uit: enkelvoudige, dubbele, drievoudige en meervoudige fracturen (ze worden beschouwd als een comminutieve fractuur).
7. Afhankelijk van de complicaties worden fracturen onderverdeeld in ongecompliceerde fracturen, fracturen die lokaal optreden en gecompliceerde fracturen. Complicaties van fracturen zijn onder andere: shock, bloedverlies (bijvoorbeeld bij een heup- of bekkenfractuur is het bloedverlies 1-2 liter met de vorming van een retroperitoneaal hematoom), open fracturen, schade aan de neurovasculaire stam met ruptuur of wurging ter hoogte van botfragmenten, meervoudige en gecombineerde fracturen, schade aan inwendige organen, gecombineerde letsels en een dislocatie van de fractuur.
8. Kinderen kunnen twee specifieke soorten fracturen krijgen. Deze zijn het gevolg van een onvolledige vorming en flexibiliteit van het bot.

Subperiostale fracturen (van het "groene-stok"-type) zonder anatomische beschadiging van het periost worden als de gemakkelijkste beschouwd, omdat ze in 2-3 weken genezen.

Osteo-epifysiolyse - fracturen met avulsie in de groeizone (meestal de schouder en onderarm ter hoogte van het ellebooggewricht) - de ernstigste fracturen, aangezien aseptische necrose van de botkop optreedt en de groei in de groeizone stopt. Kliniek en diagnostiek van fracturen

Pathologische fracturen die veroorzaakt worden door kwaadaardige tumoren zijn pijnloos, zolang er geen andere symptomen aanwezig zijn.

Breuken, net als andere verwondingen, worden gekenmerkt door de volgende hoofdsymptomen: pijn (maar wel heel scherp), die verergert bij pogingen om te bewegen of gewicht uit te oefenen; die de ontwikkeling van pijncontractuur (verminderde ledemaatfunctie) en het adductiesymptoom (het slachtoffer probeert onwillekeurig de beweging te beperken door het gewonde lichaamsdeel tegen het lichaam of een ander onbeschadigd ledemaat te drukken) bepaalt; zwelling en blauwe plekken (maar deze zijn ernstiger dan bij andere gesloten verwondingen).

De volgende specifieke symptomen zijn kenmerkend voor fracturen: een abnormale stand van de ledemaat, abnormale mobiliteit, botcrepitaties bij palpatie van de fractuurzone. Deze symptomen zijn niet specifiek vereist vanwege de kans op complicaties, shock en agressieve reacties van het slachtoffer. Maar als ze zichtbaar zijn met het oog of vastgesteld door zorgvuldige palpatie, is de diagnose zeker.

Alleen in twijfelgevallen kunnen de volgende methoden worden gebruikt: tractie (het geblesseerde segment zachtjes strekken) of compressie (het ledemaatsegment lichtjes samendrukken langs de botas). Een sterke toename van de pijn wijst op een waarschijnlijke fractuur. Fracturen van de wervelkolom en het bekken worden gekenmerkt door een vastzittende hiel (het slachtoffer kan zijn voet niet van het bed tillen). Ribfracturen worden gekenmerkt door een vertraging in de borstkas bij het ademen, pijn en hoestproblemen.

Slachtoffers met duidelijke klinische tekenen van fracturen of bij wie de toestand twijfelachtig is, moeten naar de spoedeisende hulp van het ziekenhuis of naar volledig uitgeruste traumacentra worden gebracht (traumacentra die zich in aangepaste ruimtes bevinden en niet in staat zijn om traumapatiënten op het juiste niveau van spoedeisende hulp te bieden, zijn onlangs overgestapt op een revalidatiemodus voor slachtoffers).

Op ziekenhuisniveau moet de traumatoloog de volgende handelingen verrichten: fractuuranesthesie, radiografische diagnostiek en documentatie, repositionering en therapeutische immobilisatie.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Sommige soorten fracturen

Stressfractuur

Kleine fracturen als gevolg van herhaalde krachtinspanning. Ze komen het meest voor in de middenvoetsbeentjes (meestal bij hardlopers), en minder vaak in de kuitbeen en de scheenbeen. Symptomen zijn onder andere een geleidelijke toename van intermitterende pijn die met de kracht toeneemt en uiteindelijk constant wordt. Zwelling kan incidenteel optreden. Lichamelijk onderzoek toont lokale botpijn aan. Er worden röntgenfoto's gemaakt, maar deze kunnen aanvankelijk vals-negatief zijn. Veel van deze fracturen worden vermoedelijk behandeld, waarbij röntgenfoto's na 1 tot 2 weken worden herhaald, wanneer de eelt zichtbaar kan worden. De behandeling omvat rust, elevatie, pijnstillers en soms immobilisatie. MRI- of CT-scans zijn zelden geïndiceerd.

Epifyseolyse

Botweefsel groeit in de lengte via groeischijven (epifysen), die begrensd worden door de metafyse (proximaal) en de epifyse (distaal). De leeftijd waarop de groeischijf sluit en de botgroei stopt, varieert afhankelijk van het type bot, maar de groeischijf verdwijnt in alle botten tegen het einde van de puberteit.

De groeischijf is het zwakste deel van het bot en breekt meestal als eerste bij krachtsinspanning. Groeischijffracturen worden geclassificeerd volgens het Salter-Harris-systeem. Toekomstige groeiachterstand is kenmerkend voor groeitype III, IV en V en niet voor groeitype I en II.

Type I is een volledige ruptuur van de groeischijf vanuit de metafyse, met of zonder verplaatsing. Type II komt het meest voor; de breuklijn van de groeischijf loopt door tot aan de metafyse van het bot, met de vorming van een metafysaire spalk, soms zeer klein. Type III is een intra-articulaire fractuur van de epifyse. Type IV is een combinatie van een intra-articulaire fractuur van de epifyse met een fractuur van het metafysaire deel van het bot. Type V komt minder vaak voor dan andere typen en is een compressiefractuur van de groeischijf.

Een groeischijffractuur moet worden vermoed bij een kind met gelokaliseerde pijn in dit gebied. Deze fracturen verschillen klinisch van kneuzingen met een cirkelvormige pijn. Bij fracturen van type I en V kunnen röntgenfoto's normaal zijn. In dit geval kunnen dergelijke fracturen soms worden gedifferentieerd op basis van het letselmechanisme (ruptuur in de richting van de lengteas van het bot of compressie). Bij type I en II wordt meestal een gesloten behandeling toegepast; bij type III en IV is vaak een ORVF nodig. Patiënten met epifysiolyse van type V dienen onder toezicht te staan van een kinderorthopedist, aangezien deze letsels bijna altijd leiden tot groeistoornissen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Röntgendiagnostiek van fracturen

Bij duidelijke tekenen van een breuk en bij twijfelgevallen moet er absoluut een röntgenfoto worden gemaakt. Een röntgenfoto is immers een juridisch bewijs dat er sprake is van een breuk.

Om het type verplaatsing van botfragmenten te bepalen, moet radiografie in ten minste twee projecties worden uitgevoerd. Bij fracturen van segmenten met kleine botten (hand, pols, voet en enkel, cervicale wervelkolom) wordt radiografie in drie projecties uitgevoerd. Röntgenfoto's bij een fractuur worden aan het slachtoffer meegegeven of levenslang bewaard in het archief van de medische instelling.

De beschrijving van röntgenfoto's gebeurt volgens een specifiek schema:

• datum van de radiografie en röntgenfotonummer (om de dynamiek van de onderzoeken te documenteren, aangezien elk slachtoffer doorgaans 4-6 onderzoeken ondergaat, om de positie van de fragmenten en het genezingsproces van de fractuur te kunnen monitoren);
• het anatomische segment dat op de röntgenfoto wordt weerspiegeld en het aantal projecties worden aangegeven;
• indien er sprake is van een breuk: de locatie en het type worden aangegeven - niveau, breuklijn, verplaatsing van botfragmenten;
• een röntgenconclusie geven over de diagnose;
• Tijdens het genezingsproces van een fractuur wordt gekeken naar de ligging van de botfragmenten en de toestand van het botweefsel.

Behandeling van fracturen

Onmiddellijke behandeling omvat pijnstilling en, bij vermoeden van instabiliteit of een fractuur van een pijpbeen, spalken. Een open fractuur vereist steriel verband, tetanusprofylaxe en breedspectrumantibiotica (bijvoorbeeld een combinatie van een cefalosporine van de tweede generatie en een aminoglycoside).

Bij rotatie- en/of angulaire verplaatsing en vervorming is repositie geïndiceerd. Een uitzondering hierop vormen diafysaire fracturen bij kinderen, waarbij remodellering geleidelijk sommige vormen van angulaire verplaatsing corrigeert en het end-to-end uitlijnen van botfragmenten de botgroei kan stimuleren, die vervolgens excessief kan worden.

Chirurgische behandeling kan bestaan uit het fixeren van botfragmenten met metalen structuren [open reductie en interne fixatie (ORIF)]. ORIF is geïndiceerd voor:

• intra-articulaire fracturen met verplaatsing (voor nauwkeurige uitlijning van de gewrichtsvlakken);
• voor bepaalde fracturen waarbij een betrouwbaardere fixatie van botfragmenten vereist is;
• als gesloten herpositionering niet effectief is;
• als de breuklijn door de tumor loopt (er zal geen normale genezing van het bot in dit gebied plaatsvinden).

Omdat ORVF direct na de implementatie zorgt voor structurele stabilisatie, waardoor vroege mobilisatie van de patiënt mogelijk wordt, is de methode geïndiceerd in klinische situaties waarin langdurige immobilisatie, noodzakelijk voor callusvorming en -remodellering, ongewenst is (bijvoorbeeld bij een femurhalsfractuur). Chirurgische behandeling is noodzakelijk bij verdenking op ernstig vaatletsel (voor reconstructie), bij open fracturen (voor irrigatie, debridement en infectiepreventie) of na een mislukte poging tot gesloten repositie (voor open repositie en, in sommige gevallen, interne fixatie).

Of een fractuur nu wel of niet verkleind en/of geopereerd moet worden, de fractuur wordt meestal geïmmobiliseerd met de gewrichten ernaast en erbuiten. Gips blijft meestal weken of maanden zitten, maar spalken kunnen worden gebruikt, vooral bij fracturen die sneller genezen met vroege mobilisatie. Thuisbehandeling omvat ondersteunende maatregelen zoals rust, ijs, compressie en elevatie.

De patiënt wordt erop gewezen dat hij onmiddellijk hulp moet zoeken als er symptomen van compartimentsyndroom optreden.

Revalidatietherapie

Herstellende behandeling van fracturen (revalidatie), na repositie en immobilisatie, kan ook door een chirurg worden uitgevoerd. Deze moet zo vroeg mogelijk worden gestart. Bij hoogwaardige repositie omvat de belangrijkste revalidatie: ophoping van calciumzouten in de fractuurzone (voorschrijven van calciumpreparaten, evenals middelen die de absorptie ervan stimuleren: methandrostenolon en methyluracil; lokaal kan calciumchloride-elektroforese worden toegepast); en verbetering van de microcirculatie in deze zone door middel van microgolftherapie of magneettherapie. Bij gelijktijdige vaataandoeningen in de extremiteiten moet een complexe behandeling absoluut worden uitgevoerd, aangezien het letsel zelf de verergering ervan veroorzaakt en een verminderde bloeddoorstroming leidt tot een vertraging van de fractuurgenezing.

Nadat de immobilisatie is opgeheven, moeten de gewrichten worden ontwikkeld en de spiertrofie worden hersteld. Dit gebeurt met behulp van passieve en actieve therapeutische oefeningen, massage en het ontwikkelen van gewrichtsbewegingen "door pijn en scheuren heen". De ontwikkeling in warm water met zout (1 eetlepel per glas water) verloopt aanzienlijk soepeler. Baden met verschillende zouten, bij voorkeur zeezout, hydromassage van de vingertoppen naar het midden, het gebruik van modder (bij voorkeur pekel met jodium, zwavel of radon) en magneettherapie zijn effectief. Bij afwezigheid van metalen structuren kunnen microgolftherapie en elektroforese met kaliumjodide, lidase of ronidase worden toegepast. Bij contracturen kan fonoforese met hyaluronidasepreparaten worden toegepast, maar met grote voorzichtigheid, aangezien andere fysiotherapiemethoden gedurende zes maanden na de echografie gecontra-indiceerd zijn. Alleen volledig herstel van de ledemaatfunctie is een indicatie voor het sluiten van het ziekteverlof. Indien zich complicaties voordoen of revalidatiemaatregelen niet effectief blijken, wordt het slachtoffer invalide verklaard.