Onderarm botfracturen: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

ICD-10-code

• 552.2. Fractuur van het corpus [diafyse] van de ellepijp.
• 552.3. Fractuur van het corpus [diafyse] van de radius.
• 552.4. Gecombineerde fractuur van de diafysen van de ulna en de radius.

Anatomie van de onderarm

De onderarm bestaat uit twee botten: het spaakbeen (radius) en de ellepijp (ulna). Elk van deze botten heeft een corpus, een proximaal en een distaal uiteinde. De proximale uiteinden van de onderarmbeenderen spelen een rol bij de vorming van het ellebooggewricht. Het corpus is verdeeld in een bovenste, middelste en onderste derde deel. Het distale uiteinde van de ellepijp eindigt in de ellepijpkop, waarop zich aan de binnenzijde en enigszins posterieur het styloideus-uitsteeksel bevindt. Het distale uiteinde van het spaakbeen (radius) is verbreed en vormt een gewrichtsvlak voor articulatie met de botten van de pols. De buitenrand van het distale uiteinde van het spaakbeen (radius) steekt iets uit en wordt het styloideus-uitsteeksel genoemd.

De botten van de onderarm zijn bedekt met spieren. Deze spieren zijn verdeeld in drie groepen: voorste, laterale en achterste spieren.

• De voorste spiergroep bestaat uit vier lagen.
• De eerste laag bestaat uit de musculus pronator teres, musculus flexor carpi radialis, musculus palmaris longus en musculus flexor carpi ulnaris.
• De tweede laag wordt vertegenwoordigd door de oppervlakkige buigers van de vingers.
• De derde laag omvat de flexor digitorum profundus en de flexor pollicis longus.
• De vierde laag is de pronator quadratus.
• De laterale spiergroep bestaat uit de musculus brachioradialis en de extensor carpi longus en brevis.
• De achterste spiergroep bestaat uit twee lagen.
• De oppervlakkige laag bestaat uit de musculus extensor carpi ulnaris, de musculus extensor digitorum communis en de musculus extensor digiti minimi.
• De diepe laag wordt vertegenwoordigd door de supinator, de lange spier die de duim abduceert, de korte en lange extensoren van de duim en de extensor van de wijsvinger.

[ 1 ]

Classificatie van onderarmfracturen

Diafysaire fracturen van de onderarm omvatten fracturen van beide botten of geïsoleerde letsels aan de ulna en radius. Afhankelijk van de mate van integriteitsschending worden fracturen van het bovenste, middelste en onderste derde deel van de onderarm onderscheiden.

[ 2 ], [ 3 ]

Fracturen van beide botten van de onderarm

ICD-10-code

S52.4 Gecombineerde fractuur van de diafyse van de ulna en de radius.

Oorzaken en symptomen van een breuk van beide botten in de onderarm

Verplaatsingen kunnen longitudinaal, lateraal, angulair en rotationeel zijn. Een laterale verplaatsing treedt op als gevolg van het mechanisme van letsel, een laterale verplaatsing treedt op als gevolg van de tractie van de gehele spiermantel van de onderarm, en een angulaire verplaatsing treedt op als gevolg van het mechanisme van letsel en contractie van de overheersende flexoren en radiale spiergroep, die sterker zijn dan hun antagonisten. Asverplaatsingen lijken het meest complex te zijn. De mate van rotatie hangt af van het fractuurniveau van beide botten of de radius en het effect van de antagonistische spiergroepen op de fragmenten. Als de fractuur optreedt in het bovenste derde deel van de onderarm, onder de aanhechting van de supinatoren maar boven de aanhechting van de ronde pronator, zal het centrale fragment maximaal gesupineerd zijn en het perifere fragment maximaal geproneerd. Rotationele verplaatsing van fragmenten overschrijdt 180°. Een ander fractuurniveau is wanneer de breuklijn onder de aanhechting van de ronde pronator passeert. In dit geval bevindt het centrale fragment zich in een positie tussen supinatie en pronatie, aangezien de kracht van de spieren die de onderarm naar de palmaire en dorsale zijde draaien in evenwicht is. Het perifere fragment wordt geproneerd onder invloed van de quadratische pronator.

Behandeling van een breuk van beide botten van de onderarm

Indicaties voor ziekenhuisopname

Patiënten met diafysaire fracturen van de onderarmbeenderen worden in het ziekenhuis opgenomen.

Conservatieve behandeling van een breuk van beide botten van de onderarm

Bij afwezigheid van verschuiving van de fragmenten bestaat de behandeling uit anesthesie van de fractuurplaats met een 1% procaïneoplossing (20-30 ml) en fixatie van de ledemaat met een cirkelvormig gipsverband van het middelste derde deel van de schouder tot aan de middenhandsbeentjes. Positie van de ledematen: bij hoge fracturen wordt de onderarm in supinatie gebracht, bij fracturen op de grens van het middelste en onderste derde deel wordt de onderarm in een gemiddelde positie tussen supinatie en pronatie gebracht. De flexie in het ellebooggewricht is 90°, in de pols dorsaal gestrekt tot een hoek van 30°, met de vingers in de positie van het vasthouden van een tennisbal. De duur van de permanente immobilisatie is 8-10 weken, verwijderbaar - 1-2 weken.

Bij onderarmbotfracturen met fragmentverplaatsing wordt een gesloten repositie uitgevoerd. Dit kan handmatig of hardwarematig gebeuren. Om de uitlijning van de fragmenten te vergemakkelijken, worden apparaten van Sokolovsky, Ivanov, Kaplan en NI Mileshin gebruikt.

Onder plaatselijke verdoving, na het uitrekken en roteren van de fragmenten (afhankelijk van de ernst van de fractuur), lijnt de chirurg de uiteinden van de beschadigde botten handmatig uit. Zonder de tractie te versoepelen, wordt een trogvormige spalk aangebracht vanaf het middelste derde deel van de schouder tot aan de koppen van de middenhandsbeentjes in de positie die is bereikt door repositie. Er wordt een controleröntgenfoto gemaakt. Als de repositie succesvol is, wordt het verband omgezet in een cirkelvormig verband. Bij ernstig oedeem kan het spalkje 10-12 dagen blijven zitten tot het is afgenomen, waarna een cirkelvormig gipsverband kan worden aangelegd. Röntgencontrole is verplicht! Deze wordt altijd uitgevoerd nadat het oedeem is afgenomen (ongeacht of het verband al dan niet wordt vervangen), om secundaire verplaatsing van de fragmenten niet te missen. De periode van permanente immobilisatie is 10-12 weken, verwijderbaar - 24 weken.

Chirurgische behandeling van een breuk van beide botten van de onderarm

Chirurgische behandeling omvat open repositie van de onderarmbeenderen, die wordt uitgevoerd met behulp van twee afzonderlijke incisies boven de fractuurplaats van de radius en ulna. De fragmenten worden vrijgelegd en op de gekozen manier gefixeerd. Intraossale fixatie wordt meestal uitgevoerd met Bogdanov-pennen. Eén staaf wordt in het medullaire kanaal van het centrale fragment van de ulna gedreven totdat deze onder de huid in het gebied van het olecranon uitkomt. De huid wordt ingesneden. De fragmenten worden uitgelijnd en de pen wordt retrograad in het perifere fragment gedreven. Op het dorsale oppervlak van het distale uiteinde van de radius wordt, na een kleine extra incisie in de huid, een kanaal geboord waardoor de staaf wordt ingebracht totdat deze uit het uiteinde van het perifere fragment komt. Repositie en osteosynthese worden uitgevoerd, waarbij de pen dieper in het centrale fragment wordt geduwd. Voor extraossale fixatie worden meestal verschillende platen gebruikt.

Na chirurgische behandeling, ongeacht de methode, is externe immobilisatie noodzakelijk. Er wordt een gipsspalk aangebracht, die na 10-12 dagen wordt omgezet in een circulair gipsverband. De periode van permanente immobilisatie is 10-12 weken, verwijderbaar na 1-2 weken.

Het gepresenteerde chirurgische behandelplan werd tot het afgelopen decennium als klassiek beschouwd. De matige behandelresultaten dwongen traumatologen om zich te verdiepen in de biomechanica van implantaten, de techniek van het inbrengen ervan, de nadelen van afhankelijkheid van immobilisatie en nog veel meer. De wetenschap heeft grote vooruitgang geboekt. Toch is niet iedereen afgeweken van traditionele behandelmethoden. Sommigen – vanwege de gebrekkige uitrusting van perifere medische instellingen – proberen blijkbaar de waarden te "herwaarderen".

Zo voerden Holmenschlager F. et al. (1995) een reeks osteosynthese-operaties uit op de botten van de onderarm met behulp van bundels pinnen, drie in elk bot (met pinnen van verschillende lengtes), en verkregen goede resultaten.

Intramedullaire gefixeerde osteosynthese met pennen en (vooral) extramedullaire osteosynthese met LCP- en PC-Fix-platen worden echter steeds meer de voorkeursmethode bij de behandeling van diafysaire fracturen van de onderarm. Platen met een gefixeerde schroef en hoekstabilisatie worden gefixeerd met 6 schroeven (3 boven en 3 onder de fractuur). De osteosynthese begint met de radius. Aan het einde van de operatie wordt de fascia niet gehecht en wordt deze zelfs in de lengte doorgesneden om de ontwikkeling van een ischemische contractuur van Volkmann te voorkomen. Drainage wordt gedurende 2 dagen via een contra-opening aangebracht. Externe immobilisatie is niet nodig.

Bij multifragmentaire open fracturen van de onderarmbeenderen is het raadzaam om externe fixaties met een pen en staaf toe te passen.

Geschatte periode van arbeidsongeschiktheid

Na fracturen zonder verplaatsing kan het werk 10-12 weken na het letsel worden hervat. In andere gevallen is het werkvermogen na 12-16 weken hersteld.