Een calcaneale cyste

De eerste calcaneuscyste werd eind 19e eeuw beschreven door de Duitse arts Virchow. Voorheen werd de cyste gedefinieerd aan de hand van meerdere concepten: sinus calcaneus, intraossaal lipoom, chondroom en calcaneus osteodystrofie. Er zijn nog steeds veel gevallen waarin zelfs ervaren artsen een hielcyste diagnosticeren als bursitis, hoewel dit klinisch en pathogenetisch onjuist is.

Het hielbeen wordt beschouwd als de belangrijkste steun van de voet, aangezien het calcaneus het grootste bot is in de algehele structuur van het onderbeen. Het is verbonden met het talus en cuboideum en draagt de belangrijkste ondersteunende belasting wanneer het lichaam rechtop staat, evenals tijdens het lopen.

Het hielbeen bestaat uit een corpus en een knobbeltje. Een cysteuze tumor is meestal gelokaliseerd in het corpus van het os calcis. Dit komt door de structurele eigenschappen van het botweefsel en de mogelijkheid dat het op bepaalde leeftijden intensief groeit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomen van een hielcyste

De belangrijkste klinische symptomen van een goedaardige tumor-achtige formatie in het calcaneus:

• Het destructieve brandpunt heeft een ronde vorm.
• De vernietiging van botweefsel is duidelijk beperkt en gescheiden van gezond weefsel.
• De cyste ontwikkelt zich meestal langzaam en inactief.
• De corticale laag is vergroot en de verdunning ervan is zichtbaar.
• Er is geen periostale reactie.
• De tumor wordt gedefinieerd als niet-agressief en kleiner dan 5-6 centimeter.

De inactieve vorm van de calcaneuscyste is asymptomatisch en verdwijnt vaak spontaan zodra het skelet is voltooid. Actieve cysten zijn agressiever en uiten zich in pijn bij het lopen en rennen, duidelijke zwelling van de hiel ter hoogte van de tumorontwikkeling, voorbijgaande kreupelheid en ongemak bij het dragen van schoenen. Microfracturen komen ook veel voor, wat onvermijdelijk is bij een langdurig ziekteverloop en constante belasting van de voet.

Symptomen van een pathologische fractuur kunnen ook vrij lang onopgemerkt blijven, vooral als de patiënt last heeft van andere botpijnen - in de knie of het heupgewricht. Een pathologische botfractuur kan gepaard gaan met zwelling van de voet, hiel en beperkingen in de motoriek, met volledig behoud van de bewegingsvrijheid van de enkel.

Botcyste van het hielbeen

Osteodystrofische processen in het hielbeen worden voornamelijk in de kindertijd vastgesteld; een botcyste in de hiel wordt veel minder vaak op jonge leeftijd vastgesteld. Dit is mogelijk bij een constante traumatische factor, bijvoorbeeld tijdens topsport. Volgens de statistieken wordt ACC of SCC in de hielbeenderen slechts bij 1-1,5% van het totale aantal gedetecteerde botcysten vastgesteld.

Botcyste van het hielbeen, symptomen:

• Asymptomatische ontwikkeling van een cyste.
• De klinische verschijnselen openbaren zich meestal in de adolescentie.
• Pijn aan de hiel bij het lopen en rennen.
• Pijn aan het hielbeen tijdens het sporten.
• Er kan sprake zijn van eenzijdige zwelling van de voet op de plaats waar de cyste zich heeft ontwikkeld.
• Een pathologische breuk die vaak terugkeert en de beweging beperkt.

Naast uitwendig onderzoek en palpatie van de voet zijn axiale beeldvorming, röntgenonderzoek, echografisch onderzoek van het gewricht en bij voorkeur een tomografie ter differentiatie van osteodystrofische pathologieën geïndiceerd als diagnostiek.

Een botcyste in de hiel hoeft zelden te worden geperforeerd; vaker wordt de cyste operatief verwijderd, waarbij de geschraapte holte tegelijkertijd wordt opgevuld met een speciaal biomateriaal, allotransplantatiecomposieten.

Bij pathologische fracturen moet de chirurg bij een calcaneuscyste een belangrijke beslissing nemen over de keuze van de methode, techniek en timing van de operatie:

1. Een spoedoperatie kan nodig zijn als bij de patiënt de volgende aandoening is vastgesteld:
   • Open fractuur.
   • Bij een fractuur raken zenuwuiteinden en bloedvaten beschadigd en zijn er duidelijke symptomen van een inwendig hematoom – compartimentsyndroom.
   • Verbrijzelde breuk en risico op druk op het weefsel door fragmenten.
2. Geplande operatie.

Weigering van chirurgische behandeling en keuze voor conservatieve methoden:

• De leeftijd van de patiënt is jonger dan 2-3 jaar en ouder dan 60 jaar.
• De breuk veroorzaakt geen verplaatsing van het gewricht.
• Medische contra-indicaties voor een operatie (acute en ernstige chronische aandoeningen van het cardiovasculaire stelsel en andere).

Een calcaneuscyste die gecompliceerd is door een fractuur kan conservatief op de volgende manier worden behandeld:

• De eerste dag – koude kompressen.
• Een week lang de benen omhoog houden.
• Het voorschrijven van decongestiva en pijnstillers.
• Aanbrengen van een achterste spalk gedurende 5-7 dagen.
• Beperking van fysieke activiteit gedurende een maand.
• Gebruik van krukken en wandelstokken om de axiale belasting op de hiel te verminderen.
• Dynamische monitoring van de toestand van het hielbeen gedurende anderhalve tot twee maanden met behulp van röntgenstraling.

Als een hielbeencyste operatief wordt behandeld, kan de herstelperiode een jaar tot anderhalf jaar duren. Dit komt door de complexe structuur van de voet, de overvloed aan bloedvaten in dit gebied, het risico op trombose en diverse osteopathieën. Ook het implanteren van het materiaal dat als vulling voor het resectiedefect wordt gebruikt, kan een complicatie vormen. De enige manier om de vele risico's van een chirurgische ingreep te voorkomen, is tijdige diagnose; een kleine botcyste is veel gemakkelijker te genezen met behulp van een punctie en herstelt de ondersteunende functie van de hiel en voet in 4-6 maanden.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Solitaire cyste van het calcaneus

De voet wordt beschouwd als een vrij complex anatomisch onderdeel van het menselijk bewegingsapparaat, omdat het bestaat uit 26 botten, waarvan het hielbeen het grootste is. Het is het hielbeen dat zorgt voor stevige ondersteuning tijdens beweging en helpt het gewicht van het menselijk lichaam te dragen. Statistieken tonen aan dat de belasting op de hielen met 1,5 keer toeneemt tijdens gewoon lopen en met bijna 3 keer tijdens hardlopen. Dit maakt het hielbeen in principe kwetsbaar, ondanks zijn sterkte. Bij aangeboren afwijkingen in de botvorming kan het langzaam afbreken en vervormen.

Een solitaire cyste kan zich al op jonge leeftijd in het hielbeen ontwikkelen, en dit proces duurt soms tot het kind de puberteit bereikt, waarna er significante veranderingen in het hele lichaam optreden, waaronder hormonale veranderingen en veranderingen in het bewegingsapparaat. Ook wordt een solitaire cyste in het calcaneus vastgesteld bij kinderen van 5-7 jaar, vaker bij jongens vanwege de snelle groei van het skelet. De factoren die de ontwikkeling van een hielcyste veroorzaken zijn nog niet opgehelderd; het is duidelijk dat het proces gebaseerd is op degeneratieve-dystrofische veranderingen van goedaardige aard, die geen tekenen van ontsteking of blastomateuze pathologische veranderingen vertonen. Het bewegingsapparaat kan zich geleidelijk herstellen, na lacunaire resorptie wordt botweefsel in de loop van de tijd herbouwd door metaplasie en de vorming van nieuwe botmassa. Tumorachtige gezwellen in het calcaneus worden relatief zelden gediagnosticeerd, aangezien het calcaneus een kort, sponsachtig bot is, terwijl solitaire botcysten zich doorgaans in lange buisvormige botten bevinden. Plaveiselcelcarcinoom (PCC) van het calcaneus is asymptomatisch; vaak kan alleen een fractuur een manifeste klinische manifestatie worden en een reden om een arts te raadplegen. Omdat dit type cyste, ondanks vele gepubliceerde studies, nog steeds weinig is onderzocht, is de diagnose van een solitaire hielcyste vaak onjuist. Plaveiselcelcarcinoom (PCC) wordt vaak gedefinieerd als bursitis, chondroom of osteoblastoclastoom. De moeilijkheid bij de diagnose is ook te wijten aan de vrij zeldzame gevallen van plaveiselcelcarcinoom in de hiel en het ontbreken van duidelijke criteria die helpen bij het vaststellen van een botcyste in deze lokalisatie.

Een eenvoudige, solitaire cyste van het calcaneus, zonder complicaties door fracturen, kan vanzelf overgaan. Periodieke pijn kan worden veroorzaakt door fysieke activiteit, zoals hardlopen of sporten. De symptomen houden lang aan, totdat de voet het proces van vorming en groei heeft voltooid. Complexe situaties, waarbij het plaveiselcelcarcinoom zich in de actieve fase bevindt en gepaard gaat met een fractuur, vereisen een chirurgische behandeling en een vrij lange herstelperiode. De cyste wordt verwijderd en het gebied waar de resectie is uitgevoerd, wordt opgevuld met bottransplantaten. In de meeste gevallen wordt een solitaire cyste in het calcaneus succesvol behandeld en is er geen kans op recidief, in tegenstelling tot het aneurysmatische neoplasma, dat meerkamerig en vrij moeilijk te behandelen kan zijn.

Cyste van het linker calcaneus

Het hielbeen (Os calcis, calcaneus) is het grootste deel van de voet en maakt deel uit van de tarsale botten. Het hielbeen is verantwoordelijk voor de vorming van de voet en vervult ondersteunende en verende functies. Periodieke pijn in de hiel wordt niet alleen door patiënten zelf, maar helaas ook door artsen geassocieerd met hielspoor en bursitis. Dit komt door de complexe structuur van de voet, en doordat botcysten in dit gebied vrij zeldzaam en weinig bestudeerd zijn.

De linker calcaneuscyste verschilt qua pathogenese niet van cystische neoplasmata in de rechterhiel. Meestal is de calcaneuscyste asymptomatisch totdat deze zich manifesteert als een pathologische fractuur. Veelvoorkomende calcaneusfracturen zijn een letsel dat in 90% van de gevallen ontstaat als gevolg van een val van zeer grote hoogte. Stressfracturen daarentegen zijn zeldzaam; volgens de statistieken vormen ze niet meer dan 10% van alle tarsale letsels. Het is geen toeval dat een pathologische calcaneusfractuur een "marsfractuur" wordt genoemd, aangezien deze meestal voorkomt bij sporters of mensen in militaire dienst. Een geleidelijk ontwikkelende cyste, voornamelijk gelokaliseerd in het gebied tussen de uitsteeksels van het sprongbeen en het os triangularis, evenals in de sesamzone - sesambeentjes, veroorzaakt pijn bij langdurig lopen en vervolgens een schending van de integriteit van het calcaneus.

Alleen een grondige en uitgebreide diagnose kan helpen vaststellen of er sprake is van een cyste van het linker calcaneus, aangezien de hiel en voet in topografisch-anatomische zin niet als geheel gescheiden zijn van het enkelgewricht, en ook dit gewricht onderzocht moet worden. Diagnostische methoden die helpen bij het vaststellen van de aan- of afwezigheid van een botcyste:

• Röntgenfoto van het sprongbeen, hielbeen en enkelgewricht.
• Röntgenfoto van het hielbeen in verschillende projecties, ondanks het pijnsymptoom - noodzakelijkerwijs in de axiale projectie.
• Röntgenfoto van de voorste en middelste zone van de voet in schuine, laterale en plantaire projecties – met directe vergroting van het beeld.
• Computertomografie van de voet, inclusief het enkelgewricht.

De behandeling van een botcyste gecompliceerd door een calcaneusfractuur is altijd zeer moeilijk. De chirurg moet kiezen uit verschillende methoden en de mate van risico op complicaties bepalen. Als een CT-scan een fractuur van het bovenste deel van de tuber calcaneus laat zien, die langs de bovenwand van de cyste loopt, wordt excochleatie van de tumor en parallelle vulling van de holte met osteomateriaal uitgevoerd. Osteosynthese met een speciale calcaneusplaat, gesloten repositie met fixatie van de tuber calcaneus kan ook worden toegepast.

De duur van de behandeling en de herstelperiode zijn afhankelijk van de grootte, het type cyste en de ernst van de breuk en variëren van drie maanden tot een jaar.

Diagnose van hielbeencyste

Praktiserende chirurgen merken op dat in 75% van de gevallen een actieve calcaneale cyste wordt gediagnosticeerd bij kinderen jonger dan 10 jaar, waarna de intensiteit van de resorptie afneemt, de cyste vaak instort en sluit, wat chronologisch samenvalt met het einde van het proces van vorming van het bewegingsapparaat van het kind.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandeling van hielbeencyste

Een botcyste in dit gebied ontwikkelt zich meestal zonder duidelijke klinische symptomen, waardoor iemand deze simpelweg niet voelt en daarom niet behandelt. De behandeling van een hielbeencyste begint wanneer er periodiek pijn optreedt tijdens het lopen, pathologische fracturen, voornamelijk in het subtalaire gewricht.

De belangrijkste behandelingsmethode voor een hielcyste is een operatie. Hierbij wordt de holte genezen en vervolgens gevuld met een speciaal plastisch materiaal. In zeer zeldzame gevallen vereist een gecompliceerde cyste een subtotale resectie of perforatie van het bot in het cystegebied, gevolgd door het wassen van de holte en het vullen ervan met allotransplantatiemateriaal.

Indicaties voor chirurgische ingreep bij diagnose van een calcaneuscyste:

• De symptomen verergeren voortdurend en de cyste groeit.
• Duidelijke radiologische tekenen die wijzen op een agressief beloop van de ziekte.
• Röntgenfoto bevestigde kans op pathologische fractuur.
• Grote hielpyste die de mobiliteit beperkt.

Moderne biocomposietmaterialen maken het niet alleen mogelijk om pijnklachten te verlichten, maar ook om de osteogenese en het bewegingsapparaat van de gehele onderste ledemaat vrijwel volledig te herstellen.

Ongecompliceerde hielcysten bij kinderen worden conservatief behandeld, waarbij het kind beenimmobilisatie en bedrust krijgt voorgeschreven. De cyste wordt geperforeerd. Als deze na een maand behandeling blijft groeien, wordt de tumor operatief verwijderd. Excochleatie van de tumorholte wordt uitgevoerd met parallelle vulling van het defect met een bottransplantatie (allostraw).

Een eenvoudige fractuur wordt ook conservatief behandeld. De voet wordt geïmmobiliseerd met een gipsverband, dat van de knie tot aan de tenen wordt aangelegd. Het been zit minimaal 4 weken in het gips, soms langer. Na een bepaalde periode wordt het gips verwijderd en wordt er een controlefoto van de voet gemaakt. Meestal helpt een fractuur om de cysteholte te verkleinen, deze verdwijnt en het botweefsel herstelt zich geleidelijk. Oefentherapie, massage en fysiotherapie helpen om de normale ondersteunende functie van de voet volledig te herstellen; het herstel duurt maximaal zes maanden. Als de fractuur gepaard gaat met verplaatsing, wat vaak wordt gediagnosticeerd met letsels in dit gebied, wordt, zelfs met een afname van de grootte van de cyste, een operatie uitgevoerd om de osteosynthese te herstellen met behulp van het Ilizarov-apparaat en andere intraossale structuren. Dergelijke methoden zijn vrij traumatisch en brengen een risico op complicaties met zich mee, maar ze worden beschouwd als de meest effectieve methoden voor de behandeling van complexe verbrijzelde fracturen. Opgemerkt dient te worden dat fracturen met verplaatsing niet typisch zijn voor cystische botdystrofie, maar ze worden vaak gediagnosticeerd in het voetgebied. Dit wordt verklaard door de complexe structuur, de aanwezigheid van veel kleine, kwetsbare botjes en de agressieve ontwikkeling van de cyste, die weefselvernietiging veroorzaakt.

Helaas kan de behandeling van hielbeencysten bij volwassen patiënten in de meeste gevallen niet zonder operatie worden uitgevoerd, wat gepaard gaat met complicaties in de vorm van platvoeten en posttraumatische botdeformatie (uitsteeksels). Langdurige en adequate therapie, inclusief een operatie, helpt de ondersteunende functie van de hiel en voet als geheel te herstellen, mits tijdig een arts wordt geraadpleegd bij de eerste pijnlijke symptomen in het onderbeen.

Operatie voor hielbeencyste

Een operatie aan een hielbeencyste is in de meeste gevallen geïndiceerd, omdat de tumor in dit gebied een agressief beloop heeft, de normale bloedtoevoer naar de voet verstoort, botweefsel vernietigt en vaak iemand immobiliseert. De chirurgische behandelingsmethode wordt bepaald door de mogelijkheid om het beschadigde gebied te bereiken; een operatie aan een hielbeencyste wordt zowel onder lokale anesthesie als onder algehele anesthesie uitgevoerd indien er een pathologische fractuur is opgetreden of de cyste gigantisch groot is. Voordat de operatie wordt uitgevoerd, moet de chirurg de volgende klinische symptomen zorgvuldig bestuderen en in overweging nemen:

• De periode waarin de symptomen zich openbaren, is de kindertijd tot de leeftijd van 10 jaar, de puberteit en de leeftijd van 45 of 55 jaar.
• Duur van de ziekte.
• De aard van de conservatieve behandeling voorafgaand aan de operatie (indien van toepassing).
• Het volume van de aangrenzende zachte weefsels (in het gebied van de voorgestelde resectie).
• Ernst van de motorische beperking en risico's van postoperatieve immobilisatie.
• Conditie van de huid van de voet, conditie van het vaatstelsel.
• Bloedstollingsniveau, risico op trombose.

Indicaties voor een operatie aan de hielbeencyste:

• Gebrek aan positieve dynamiek bij conservatieve therapie gedurende anderhalve maand.
• Progressieve ontwikkeling, vergroting van de cyste.
• Pathologische breuk van het hielbeen met verplaatsing.
• Een breuk waardoor er een gewrichtsincongruentie ontstaat.
• De cyste is groot – meer dan 4-5 centimeter.

De criteria voor de keuze van een chirurgische behandelmethode zijn niet gestandaardiseerd; de chirurg moet een beslissing nemen op basis van de onderzoeksresultaten en zijn eigen praktijkervaring. De volgende behandelmethoden worden het vaakst toegepast:

• Excochleatie, curettage gevolgd door het vullen van het defect met een alloplastisch vulmateriaal dat het herstel van het botweefsel bevordert. Subtotale resectie van de cyste zonder het defect te vullen gaat gepaard met frequente recidieven, volgens de statistieken vormen ze ongeveer 45-50%.
• Een kleine cyste kan niet operatief worden behandeld. Er is dynamische observatie nodig, eventueel met herhaalde aspiratie.
• De meest gebruikte behandelmethode voor fracturen is gesloten botrepositie, waarbij gebruik wordt gemaakt van een apparaat dat de botten van de voet vastzet (in geval van een pathologische fractuur met verplaatsing).

De keuze van de chirurgische toegangsmethode is ook een lastige opgave voor de chirurg, aangezien de operatie zelf complex is en ernstige complicaties kan veroorzaken. Toegangen kunnen als volgt zijn:

• Externe benadering, waarbij weefsels tot aan het periost worden losgesneden. Deze optie vereist virtuoze vaardigheid van de arts, aangezien er risico bestaat op beschadiging van de perforerende slagaders, de nervus suralis en de peroneale pezen.
• Interne toegang wordt zelden gebruikt bij de diagnose van een pathologische comminutieve fractuur.

Operaties voor calcaneale cysten worden als complex beschouwd; elk type operatie heeft zijn voor- en nadelen. Segmentale of marginale resectie, excochleatie - dit zijn allemaal radicale behandelmethoden die onmogelijk zijn zonder het gebruik van transplantaten. Osteoplastiek, het vervangen van het botdefect, brengt op zijn beurt het risico van weefselafstoting of ettervorming met zich mee. Daarom is het na de operatie zeer belangrijk om het immobilisatieregime van de voet strikt te volgen. Het volgende postoperatieve plan wordt aanbevolen:

• De voet blijft gedurende 3-5 dagen in verhoogde positie.
• Gewrichten moeten zo vroeg mogelijk, namelijk op de derde dag na de operatie, ontwikkeld zijn.
• De hechtingen worden na 10-14 dagen verwijderd.
• Gedurende anderhalve maand wordt de patiënt geadviseerd om met behulp van krukken te lopen.
• Dynamische monitoring van de toestand van het bot en de cyste met behulp van röntgenfoto's is gedurende 2-3 maanden nodig.
• Belasten is pas toegestaan 2 maanden na de operatie.