Cardiotocografie

Momenteel is cardiotocografie (CTG) de belangrijkste methode om de functionele toestand van de foetus te beoordelen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen indirecte (externe) en directe (interne) cardiotocografie. Tijdens de zwangerschap wordt alleen indirecte cardiotocografie gebruikt. Een klassiek cardiotocogram bestaat uit twee curven die in de tijd over elkaar heen liggen. Eén ervan geeft de hartslag van de foetus weer en de andere de activiteit van de baarmoeder. De curve van de activiteit van de baarmoeder registreert, naast de samentrekkingen van de baarmoeder, ook de motorische activiteit van de foetus.

Informatie over de hartactiviteit van de foetus wordt verkregen met behulp van een speciale ultrageluidsensor, waarvan de werking berust op het Dopplereffect.

Directe cardiotocografie wordt gebruikt tijdens de bevalling. Het onderzoek is gebaseerd op een foetale ECG-registratie. Bij deze methode wordt, nadat het vruchtwater is vrijgekomen en de baarmoederhals zich tot 3 cm of meer heeft geopend, een spiraalvormige ECG-elektrode op het hoofd van de foetus geplaatst en een andere elektrode op het dijbeen van de vrouw. Deze methode zorgt voor een betere hartslagcurve van de foetus.

Moderne hartmonitors zijn ook uitgerust met een rekstrooksensor. Met behulp van zo'n sensor wordt naast de samentrekkingsactiviteit van de baarmoeder ook de motorische activiteit van de foetus geregistreerd.

Tijdens het onderzoek wordt de echografiesensor op de voorste buikwand van de vrouw geplaatst, op de plaats waar de hartslag van de foetus het beste te horen is, en met een speciale riem vastgezet. De sensor wordt geplaatst wanneer de geluids-, licht- of grafische indicatoren in het apparaat een stabiele hartactiviteit van de foetus beginnen aan te geven. De externe rekstrooksensor wordt op de voorste buikwand van de vrouw geplaatst en met een riem vastgezet.

Er bestaan ook prenatale hartmonitors, waarbij twee curven gelijktijdig worden geregistreerd met één echosensor: de hartslag en de motorische activiteit van de foetus. De haalbaarheid van dergelijke apparaten is te danken aan het feit dat met een echosensor aanzienlijk meer foetale bewegingen worden geregistreerd dan met een rekstrookje.

Bij het maken van een cardiotocografie-opname ligt de vrouw op haar rug, op haar zij of zit ze.

Betrouwbare informatie over de toestand van de foetus kan met deze methode alleen worden verkregen in het derde trimester van de zwangerschap (vanaf 32-33 weken). Dit komt doordat in deze periode van de zwangerschap de myocardreflex en alle andere vormen van foetale activiteit volwassen worden, wat een aanzienlijke invloed heeft op de aard van de hartactiviteit. Tegelijkertijd is het in deze periode dat de activiteit-rust (slaap) cyclus van de foetus tot stand komt. De gemiddelde duur van de actieve toestand van de foetus is 50-60 minuten, de rusttoestand - 15-40 minuten. De belangrijkste periode bij het beoordelen van de toestand van de foetus met behulp van cardiotocografie is de actieve periode, aangezien veranderingen in hartactiviteit tijdens de rustperiode vrijwel identiek zijn aan die welke worden waargenomen wanneer de toestand van de foetus verstoord is. Daarom moet de registratieduur, rekening houdend met de slaapachtige toestand van de foetus, ten minste 60 minuten bedragen om fouten te voorkomen.

Bij het decoderen van cardiotocogrammen worden de amplitude van de momentane oscillaties en de amplitude van langzame acceleraties geanalyseerd, wordt de waarde van de basale hartslag beoordeeld en wordt rekening gehouden met de waarde van de vertragingen.

Het decoderen van het cardiotocogram begint meestal met de analyse van de basale hartslag. Het basale ritme is de gemiddelde hartslag van de foetus, die gedurende 10 minuten of langer onveranderd blijft. Versnellingen en vertragingen worden niet in aanmerking genomen. In de fysiologische toestand van de foetus is de hartslag onderhevig aan constante kleine veranderingen, die te wijten zijn aan de reactiviteit van het autonome systeem van de foetus.

Hartslagvariabiliteit wordt beoordeeld aan de hand van de aanwezigheid van momentane oscillaties. Dit zijn snelle, kortdurende afwijkingen van de hartslag ten opzichte van het basale niveau. De oscillaties worden geteld gedurende 10 minuten onderzoek in gebieden waar geen langzame acceleraties voorkomen. Hoewel het bepalen van de frequentie van de oscillaties van praktische waarde kan zijn, is het tellen ervan tijdens een visuele beoordeling van het cardiotocogram vrijwel onmogelijk. Daarom beperkt men zich bij de analyse van het cardiotocogram meestal tot het tellen van alleen de amplitude van de momentane oscillaties. Er wordt onderscheid gemaakt tussen lage oscillaties (minder dan 3 hartslagen per minuut), gemiddelde oscillaties (3-6 per minuut) en hoge oscillaties (meer dan 6 per minuut). De aanwezigheid van hoge oscillaties wijst meestal op een goede conditie van de foetus, terwijl lage oscillaties wijzen op een stoornis.

Bij de analyse van een cardiotocogram wordt speciale aandacht besteed aan de aanwezigheid van langzame acceleraties. Hun aantal, amplitude en duur worden geteld. Afhankelijk van de amplitude van de langzame acceleraties worden de volgende cardiotocogramvarianten onderscheiden:

• stil of monotoon met lage amplitude van versnellingen (0–5 samentrekkingen per minuut);
• licht golvend (6–10 samentrekkingen per minuut);
• opwekken (11–25 weeën per minuut);
• salto- of springbewegingen (meer dan 25 samentrekkingen per minuut).

De aanwezigheid van de eerste twee ritmevarianten wijst doorgaans op een verstoring van de toestand van de foetus, terwijl de laatste twee wijzen op een goede toestand.

Naast oscillaties of versnellingen wordt bij het decoderen van cardiotocogrammen ook aandacht besteed aan deceleraties (vertragingen van de hartslag). Onder deceleraties worden perioden verstaan waarin de hartslag met 30 weeën of meer wordt vertraagd, met een duur van 30 seconden of langer. Deceleraties treden meestal op tijdens weeën van de baarmoeder, maar kunnen in sommige gevallen sporadisch voorkomen, wat meestal wijst op een aanzienlijke verstoring van de toestand van de foetus. Er zijn drie hoofdtypen deceleraties.

• Type I - vertraging treedt op bij het begin van de weeën en heeft een vloeiend begin en einde. De duur van deze vertraging valt samen met de duur van de weeën of is iets korter. Vaak treedt er compressie van de navelstreng op.
• Type II - late deceleratie, treedt 30 seconden of langer na het begin van de baarmoedercontractie op. Deceleratie begint vaak steil en stabiliseert geleidelijker. De duur is vaak langer dan de duur van de contractie. Het komt vooral voor bij foetoplacentale insufficiëntie.
• Type III - variabele deceleraties, gekenmerkt door verschillende tijdstippen van optreden ten opzichte van het begin van de wee en met verschillende (V-, U-, W-vormige) vormen. Aan het einde van de deceleraties worden extra fluctuaties in de hartslag vastgesteld. Op basis van talrijke studies is vastgesteld dat de volgende tekenen kenmerkend zijn voor een normaal cardiotocogram tijdens de zwangerschap: de amplitude van de momentane oscillaties bedraagt 5 weeën per minuut of meer; de amplitude van langzame acceleraties bedraagt meer dan 16 weeën per minuut, en hun aantal moet minimaal 5 per uur van de studie zijn; deceleraties zijn ofwel afwezig of de enige met een deceleratie-amplitude van minder dan 50 weeën per minuut.

Tijdens een vergadering in Zürich, Zwitserland in 1985 stelde de FIGO Perinatale Commissie voor om prenatale cardiotocogrammen te beoordelen als normaal, verdacht en pathologisch.

De criteria voor een normaal cardiotocogram zijn de volgende tekenen:

• basisritme niet minder dan 110–115 per minuut;
• amplitude van de basale ritmevariabiliteit 5–25 per minuut;
• vertragingen zijn afwezig of sporadisch, oppervlakkig en zeer kort;
• Er worden twee of meer versnellingen geregistreerd tijdens 10 minuten opname.

Als dit type cardiotocogram zelfs tijdens een korte onderzoeksperiode wordt gedetecteerd, kan de opname worden stopgezet. Een verdacht cardiotocogram wordt gekenmerkt door:

• basaal ritme binnen 100–110 en 150–170 per minuut;
• amplitude van de basale ritmevariabiliteit tussen 5 en 10 per minuut of meer dan 25 per minuut gedurende meer dan 40 minuten studie;
• afwezigheid van versnellingen gedurende meer dan 40 minuten opname;
• sporadische vertragingen van welke aard dan ook, behalve ernstige.

Wanneer een dergelijk cardiotocogram wordt vastgesteld, moeten andere onderzoeksmethoden worden gebruikt om aanvullende informatie over de toestand van de foetus te verkrijgen.

Een pathologisch cardiotocogram wordt gekenmerkt door:

• basaal ritme minder dan 100 of meer dan 170 per minuut;
• gedurende meer dan 40 minuten van de opname een basale ritmevariabiliteit van minder dan 5 per minuut wordt waargenomen;
• duidelijke variabele vertragingen of duidelijke herhaalde vroege vertragingen;
• late vertragingen van welke aard dan ook;
• langdurige vertragingen;
• sinusritme dat 20 minuten of langer duurt.

De nauwkeurigheid bij het vaststellen of de foetus gezond is of dat de foetus afwijkend is, bedraagt met een dergelijke visuele beoordeling van het cardiotocogram 68%.

Om de nauwkeurigheid van cardiotocogrammen te vergroten, werden scoresystemen voorgesteld om de toestand van de foetus te beoordelen. Het meest gebruikte systeem was het systeem dat Fisher ontwikkelde in de modificatie van Krebs.

Een score van 8–10 punten duidt op een normale conditie van de foetus, 5–7 punten duidt op beginnende stoornissen en 4 punten of minder duidt op ernstige intra-uteriene foetale nood.

De nauwkeurigheid van de correcte beoordeling van de toestand van de foetus met behulp van deze vergelijking was 84%. De aanzienlijke subjectiviteit bij de handmatige verwerking van de monitorcurve en de onmogelijkheid om alle benodigde indicatoren van het cardiotocogram te berekenen, verminderden echter enigszins de waarde van deze methode.

In dit verband is een volledig geautomatiseerde monitor ("Fetal Health Analyzer") ontwikkeld die zijn gelijke niet kent. Tijdens het onderzoek worden twee curven op het scherm weergegeven: de hartslag en de motorische activiteit van de foetus. De registratie van de gespecificeerde parameters van de foetale activiteit gebeurt, net als bij andere apparaten, met behulp van een sensor op basis van het Dopplereffect. Na afloop van het onderzoek worden alle belangrijke rekenkundige indicatoren, evenals de indicator voor de gezondheid van de foetus, op het scherm weergegeven.

De belangrijkste voordelen van de geautomatiseerde monitor ten opzichte van andere soortgelijke apparaten.

• Hogere (15–20%) informatie-inhoud vergeleken met traditionele methoden voor cardiotocogram-analyse.
• Volledige automatisering van de ontvangen informatie.
• Unificatie van resultaten en afwezigheid van subjectiviteit bij de analyse van cardiotocogrammen.
• Vrijwel volledige eliminatie van de invloed van de foetale slaap op het eindresultaat.
• Bij twijfelgevallen wordt de onderzoekstijd automatisch verlengd.
• Rekening houdend met de motorische activiteit van de foetus.
• Onbeperkte, langdurige opslag van informatie en de reproductie ervan op elk gewenst moment.
• Aanzienlijke kostenbesparing doordat er geen duur thermisch papier meer nodig is.
• Kan in elke kraamkliniek en thuis worden gebruikt, zonder directe betrokkenheid van medisch personeel.

De nauwkeurigheid van de correcte beoordeling van de toestand van de foetus met behulp van dit apparaat bleek het hoogst en bedroeg 89%.

Uit een analyse van de impact van het gebruik van een geautomatiseerde monitor op de perinatale sterfte bleek dat in de instellingen waar dit apparaat werd gebruikt, de sterfte 15-30% lager lag dan bij de basislijn.

De gepresenteerde gegevens geven dus aan dat cardiotocografie een waardevolle methode is, waarvan de toepassing kan bijdragen aan een aanzienlijke vermindering van de perinatale sterfte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]