Doppler in de verloskunde

Dopplerografie is de laatste jaren uitgegroeid tot een van de toonaangevende onderzoeksmethoden in de verloskunde. De essentie van het Dopplereffect is als volgt. Ultrasone trillingen, gegenereerd door piëzo-elektrische elementen met een bepaalde frequentie, planten zich voort in het te bestuderen object in de vorm van elastische golven. Bij het bereiken van de grens tussen twee media met verschillende akoestische weerstanden, gaat een deel van de energie over in het tweede medium en wordt een deel ervan gereflecteerd vanaf de grens tussen de media. In dit geval verandert de frequentie van de trillingen die door een stilstaand object worden gereflecteerd niet en is gelijk aan de oorspronkelijke frequentie. Als een object met een bepaalde snelheid naar de bron van de ultrasone pulsen beweegt, komt het reflecterende oppervlak vaker in contact met ultrasone pulsen dan wanneer het object stilstaat. Hierdoor overschrijdt de frequentie van de gereflecteerde trillingen de oorspronkelijke frequentie. Wanneer reflecterende oppervlakken zich daarentegen van de stralingsbron verwijderen, wordt de frequentie van de gereflecteerde trillingen lager dan de frequentie van de uitgezonden pulsen. Het verschil tussen de frequentie van de gegenereerde en gereflecteerde pulsen wordt de Dopplerverschuiving genoemd. De Dopplerverschuiving heeft positieve waarden wanneer een object naar de bron van ultrasone trillingen toe beweegt en negatieve waarden wanneer het zich ervan verwijdert. De Dopplerfrequentieverschuiving is recht evenredig met de snelheid van het reflecterende oppervlak en de cosinus van de scanhoek. Wanneer de hoek 0° nadert, bereikt de frequentieverschuiving zijn maximale waarden, en wanneer er een rechte hoek is tussen de Dopplerbundel en de richting van het reflecterende oppervlak, is de frequentieverschuiving nul.

In de geneeskunde wordt het Dopplereffect voornamelijk gebruikt om de snelheid van de bloedstroom te bepalen. In dit geval bestaat het reflecterende oppervlak voornamelijk uit erytrocyten. De snelheid van erytrocyten in de bloedstroom is echter niet hetzelfde. De pariëtale lagen van het bloed bewegen met een aanzienlijk lagere snelheid dan de centrale lagen. De spreiding van de bloedstroomsnelheden in een bloedvat wordt gewoonlijk het snelheidsprofiel genoemd. Er zijn twee soorten bloedstroomsnelheidsprofielen: parabolisch en kurkvormig. Bij een kurkvormig profiel is de snelheid van de bloedstroom in alle delen van het bloedvatlumen vrijwel gelijk; de gemiddelde bloedstroomsnelheid is gelijk aan de maximale snelheid. Dit type profiel wordt weergegeven door een smal frequentiebereik op het Dopplerogram en is typisch voor de aorta ascendens. Het parabolische snelheidsprofiel wordt gekenmerkt door een grote spreiding van snelheden. In dit geval bewegen de pariëtale lagen van het bloed veel langzamer dan de centrale lagen, en is de maximale snelheid bijna 2 keer hoger dan het gemiddelde, wat op het Dopplerogram wordt weerspiegeld door een breed frequentiebereik. Dit type snelheidsprofiel is kenmerkend voor de navelstrengslagaders.

Momenteel wordt een filter met een frequentie van 100-150 Hz (aanbevolen door de International Society for the Application of Doppler Ultrasound in Perinatology) gebruikt voor onderzoek in de verloskunde. Het gebruik van filters met een hogere frequentie bij het bestuderen van de bloedstroomsnelheid in de navelstrengarteriën leidt vaak tot valspositieve resultaten bij de diagnose van een kritieke foetale toestand.

Om hoogwaardige bloedstroomsnelheidscurven te verkrijgen, mag de scanhoek niet groter zijn dan 60°. De meest stabiele resultaten worden bereikt met een scanhoek van 30-45°.

Om de toestand van de bloedstroom te beoordelen, worden momenteel voornamelijk de volgende indicatoren gebruikt:

• systolische-diastolische verhouding (A/B) - de verhouding tussen de maximale systolische snelheid (A) en de einddiastolische snelheid (B);
• weerstandsindex - (A–B)/A;
• pulsatie-index - (A–B)/M, waarbij M de gemiddelde bloedstroomsnelheid is tijdens de hartcyclus.

Vastgesteld is dat de meest waardevolle informatie over de toestand van het foetoplacentale complex verkregen kan worden door gelijktijdig de bloedstroom in de beide baarmoederslagaders, de navelstrengslagaders, de inwendige halsslagaders of de hoofdslagaders van de hersenen te onderzoeken.

Er bestaan verschillende classificaties van uteroplacentaire en foetoplacentaire bloeddoorstromingsstoornissen. In ons land wordt de volgende het meest gebruikt:

1. 1e graad.
   • A - schending van de uteroplacentaire bloedstroom met behoud van de foetoplacentale bloedstroom;
   • B - schending van de foetoplacentale bloedstroom met behoud van de uteroplacentale bloedstroom.
2. Graad II. Gelijktijdige verstoring van de uteroplacentaire en foetoplacentale bloedstroom, waarbij de kritische waarden niet worden bereikt (de einddiastolische bloedstroom blijft behouden).
3. IIIe graad. Kritieke verstoring van de foetoplacentale bloedstroom (nul of negatieve diastolische bloedstroom) met behouden of verminderde uteroplacentale bloedstroom. Een belangrijk diagnostisch teken is het verschijnen van een diastolische inkeping op de curven van de bloedstroomsnelheid in de uterina-arterie, die optreedt aan het begin van de diastole. Alleen een dergelijke verandering in de bloedstroom dient als een pathologische diastolische inkeping te worden beschouwd wanneer de piek de uiteindelijke diastolische snelheid bereikt of eronder ligt. Bij aanwezigheid van deze veranderingen is het vaak noodzakelijk om over te gaan tot een vroegtijdige bevalling.

Een afname van de diastolische bloedstroom in de uteriene slagaders wijst op een verstoring van de uteroplacentale circulatie, terwijl een verstoring van de foetoplacentale circulatie wordt aangegeven door een afname van de diastolische bloedstroom in de navelstrengslagaders, met een waarde van nul of negatief.

Vanuit fysiologisch oogpunt betekent de bepaling van een diastolische bloedstroom van nul in de navelstrengarteriën dat de bloedstroom in de foetus in deze gevallen is gestopt of een zeer lage snelheid heeft in de diastolische fase. De aanwezigheid van een negatieve (omgekeerde) bloedstroom geeft aan dat de bloedstroom in de tegenovergestelde richting verloopt, d.w.z. richting het hart van de foetus. Aanvankelijk duurt de afwezigheid van de terminale diastolische component van de bloedstroom in individuele cycli kort. Naarmate het pathologische proces vordert, beginnen deze veranderingen in alle hartcycli te worden geregistreerd, met een gelijktijdige toename van hun duur. Dit leidt vervolgens tot de afwezigheid van een positieve diastolische component van de bloedstroom gedurende de helft van de hartcyclus. De terminale veranderingen worden gekenmerkt door het optreden van een omkerende diastolische bloedstroom. In dit geval wordt de omkerende diastolische bloedstroom aanvankelijk waargenomen in individuele hartcycli en heeft deze een korte duur. Vervolgens wordt deze in alle cycli waargenomen en neemt deze het grootste deel van de diastolische fase in beslag. Meestal verstrijken er niet meer dan 48–72 uur vóór de intra-uteriene dood van de foetus, te rekenen vanaf het moment dat de constante omkerende bloedstroom in de navelstrengarterie wordt geregistreerd aan het einde van het tweede en derde trimester van de zwangerschap.

Uit klinische observaties blijkt dat in meer dan 90% van de gevallen de afwezigheid van einddiastolische bloedstroomsnelheid in de navelstrengarterie gepaard gaat met ondervoeding van de foetus.

Er zijn rapporten die aangeven dat, als er bij afwezigheid van foetale hypotrofie gedurende vier weken of langer sprake is van nul of negatieve bloeddoorstroming, dit bij een aanzienlijk aantal observaties kan wijzen op chromosomale pathologie en ontwikkelingsafwijkingen, meestal trisomie 18 en 21.

Bepaalde aanvullende informatie kan worden verkregen door de cerebrale bloedstroom te bestuderen. Pathologische curven van de bloedstroomsnelheid in de hersenvaten van de foetus (in de arteria cerebri media) worden, in tegenstelling tot de aorta en de arteria navelstrengbloed, niet gekenmerkt door een afname, maar door een toename van de diastolische bloedstroomsnelheid. Wanneer de foetus lijdt, wordt daarom een afname van de vasculaire weerstandsindex (VIR) opgemerkt.

Een toename van de cerebrale bloedstroom duidt op een compenserende centralisatie van de foetale bloedsomloop tijdens intra-uteriene hypoxie en bestaat uit een herverdeling van bloed met een voorkeurstoevoer naar vitale organen zoals de hersenen, de hartspier en de bijnieren.

Vervolgens kan tijdens dynamische observatie een "normalisatie" van de bloedcirculatie worden waargenomen (vermindering van de diastolische bloedstroom op het dopplerogram). Deze "normalisatie" is echter in feite pseudonormalisatie en is een gevolg van decompensatie van de cerebrale circulatie.

Er werd opgemerkt dat een verhoogde cerebrale bloeddoorstroming alleen kenmerkend is voor asymmetrische foetale hypotrofie, terwijl dit niet wordt waargenomen bij de symmetrische vorm.

Er werd vastgesteld dat de resistentie-index bij het bepalen van de uteroplacentaire bloedstroom bij gezonde foetussen in het derde trimester van de zwangerschap gemiddeld 0,48±0,05 bedraagt; bij initiële verstoringen - 0,53±0,04; bij uitgesproken verstoringen - 0,66±0,05; bij scherp uitgesproken verstoringen - 0,75±0,04. In het onderzoek naar de foetoplacentaire bloedstroom bedroeg de resistentie-index gemiddeld respectievelijk 0,57±0,06, 0,62±0,04, 0,73±0,05 en 0,87±0,05.

Over het algemeen bedraagt de nauwkeurigheid van de diagnose van een gezonde foetus of een afwijking daarvan bij gebruik van Doppler-echografie gemiddeld 73%. Er is een vrij duidelijke correlatie opgemerkt tussen veranderingen in Doppler-echografieparameters en foetale hypotrofie. Zo kan bij een afwijking van de foetoplacentale bloedstroom in 78% van de gevallen foetale hypotrofie worden vastgesteld. Bij een afname van de uteroplacentale bloedstroom ontwikkelt zich in 67% van de gevallen hypotrofie, en bij een bilaterale afname in 97% van de gevallen. Bij een gelijktijdige afname van de uteroplacentale en foetoplacentale bloedstroom treedt in bijna alle gevallen ook hypotrofie op.

Kleurendoppler-echografie kan waardevolle informatie verschaffen bij het diagnosticeren van navelstrengverstrengeling rond de nek van de foetus. Navelstrengverstrengeling is de meest voorkomende complicatie die verloskundigen tegenkomen (het komt voor bij ongeveer één op de vier vrouwen tijdens de bevalling). Acute foetale hypoxie als gevolg van navelstrengpathologie komt vier keer vaker voor dan tijdens een normale bevalling. Daarom is het diagnosticeren van navelstrengverstrengeling rond de nek van de foetus van groot praktisch belang. Kleurendoppler-echografie wordt gebruikt om navelstrengverstrengeling te detecteren. Eerst wordt de sensor langs de nek van de foetus geplaatst. Bij één enkele verstrengeling kunnen doorgaans drie bloedvaten (twee slagaders en één ader) in dit scanvlak worden gedetecteerd. In dit geval worden, vanwege de verschillende richtingen van de bloedstroom, slagaders en aders in blauw of rood weergegeven en vice versa. Met deze scanmethode kan in de meeste gevallen ook het aantal verstrengelingen worden bepaald. Een transversale scan van de nek van de foetus dient ook gebruikt te worden om de diagnose te bevestigen. In het vlak van deze scan worden de navelstrengvaten afgebeeld als lineaire buisvormige structuren in rood en blauw. Het nadeel van deze scanmethode is echter dat het onmogelijk is om het aantal verstrengelingen te bepalen.

Opgemerkt dient te worden dat het in sommige gevallen moeilijk kan zijn om onderscheid te maken tussen dubbele verstrengeling en de locatie van de navelstrenglus in de foetale nek. Houd er rekening mee dat als bij een navelstrengverstrengeling twee vaten van één kleur en vier van een andere kleur worden gevonden op scanogrammen, er bij aanwezigheid van een lus drie vaten in één kleur en drie in een andere kleur worden afgebeeld.

De nauwkeurigheid van de correcte diagnose van de aan- of afwezigheid van een navelstrengverstrengeling rond de nek van de foetus 2 dagen voor de bevalling was 96%. Een week voor de bevalling (6-7 dagen) daalde de nauwkeurigheid van de correcte diagnose tot 81%. Dit laatste wordt verklaard door het feit dat tijdens de zwangerschap zowel het ontstaan als het verdwijnen van een navelstrengverstrengeling kan optreden als gevolg van draaibewegingen van de foetus.

Concluderend kan gesteld worden dat Dopplerografie een waardevolle methode is. Met behulp hiervan kunnen we belangrijke informatie verkrijgen over de toestand van de foetus. Ook kunnen we hiermee een verstrengeling van de navelstreng diagnosticeren en, op basis van de verkregen gegevens, de meest rationele tactieken bepalen voor het beheer van de zwangerschap en de bevalling.

Aanbevolen lectuur

Prenatale diagnostiek van aangeboren afwijkingen van de foetus / Romero R., Pilu D., Genty F. et al. - M.: Geneeskunde, 1994.

Klinische richtlijnen voor echografie diagnostiek / onder redactie van VV Mitkov, MV Medvedev. - M.: Vidar, 1996.

Congenitale misvormingen. Prenatale diagnostiek en tactieken / onder redactie van BM Petrikovsky, MV Medvedev, EV Yudina. - M.: Realnoe Vremya, 1999.

Echografie-fetometrie: referentietabellen en standaarden / bewerkt door MV Medvedev. - M.: Realnoe Vremya, 2003.

Klinische visuele diagnostiek / onder redactie van VN Demidov, EP Zatikyan. - Nummers I–V. - Moskou: Triada-X, 2000–2004

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]