Doppler-echografie in de verloskunde

In de afgelopen jaren is dopplerografie een van de toonaangevende methoden van onderzoek in de verloskunde geworden. De essentie van het Doppler-effect is als volgt. Ultrasone trillingen gegenereerd door piezoelementen met een bepaalde frequentie planten zich voort in het object dat wordt bestudeerd in de vorm van elastische golven. Bij het bereiken van de grens van twee media met verschillende akoestische weerstanden, gaat een deel van de energie naar het tweede medium en een deel ervan wordt gereflecteerd door de media-interface. In dit geval verandert de frequentie van oscillaties die worden gereflecteerd door een stilstaand object niet en is deze gelijk aan de oorspronkelijke frequentie. Als het object met een bepaalde snelheid in de richting van de bron van de ultrasone pulsen beweegt, komt het reflecterende oppervlak vaker in contact met ultrasone pulsen dan wanneer het object stilstaat. Dientengevolge overschrijdt de frequentie van de gereflecteerde oscillaties de oorspronkelijke frequentie. Integendeel, wanneer reflecterende oppervlakken van de stralingsbron bewegen, wordt de frequentie van de gereflecteerde oscillaties minder dan de uitgezonden pulsen. Het verschil tussen de frequentie van de gegenereerde en gereflecteerde pulsen wordt de Dopplerverschuiving genoemd. De Dopplerverschuiving heeft positieve waarden wanneer het object zich verplaatst in de richting van de bron van ultrasone trillingen en negatieve - bij het verplaatsen ervan. De Doppler-frequentieverschuiving is rechtevenredig met de snelheid van het reflecterende oppervlak en de cosinus van de scanhoek. Bij een magnitude die 0 ° nadert, bereikt de frequentieverschuiving zijn maximale waarden, en in aanwezigheid van een rechte hoek tussen de Doppler-straal en de bewegingsrichting van het reflecterende oppervlak, is de frequentieverschuiving nul.

In de geneeskunde wordt het Doppler-effect voornamelijk gebruikt om de bewegingssnelheid van het bloed te bepalen. Het reflecterende oppervlak is in dit geval voornamelijk erythrocyten. De snelheid van beweging van erythrocyten in de bloedstroom is echter niet hetzelfde. De bijna-wandlagen van bloed bewegen in een veel langzamer tempo dan de centrale. De spreiding van de bloedstroomsnelheden in het vat wordt meestal het snelheidsprofiel genoemd. Er zijn twee soorten snelheidsprofielen van de bloedstroom: parabolisch en kurkachtig. Met een kurkprofiel is de bloedstroomsnelheid in alle delen van het lumen van het vat bijna hetzelfde, de gemiddelde bloedstroomsnelheid is gelijk aan het maximum. Dit profieltype wordt weergegeven door een klein spectrum van frequenties op het dopplerogram en is karakteristiek voor de opgaande aorta. Het parabolische snelheidsprofiel wordt gekenmerkt door een grote spreiding van snelheden. Tegelijkertijd bewegen de bloedlagen van het bloed veel langzamer dan de centrale lagen, en de maximale snelheid is bijna 2 keer hoger dan het gemiddelde, wat wordt weerspiegeld in het Dopplergram door een breed spectrum van frequenties. Dit type snelheidsprofiel is kenmerkend voor de navelstrengslagaders.

Momenteel wordt een filter met een frequentie van 100 - 150 Hz (aanbevolen door de International Society for Dopplerography in Perinatology) gebruikt om onderzoek te doen naar de verloskunde. Het gebruik van hogerfrequente filters in de studie van de bloedstroomsnelheid in de navelstrengslagaders leidt vaak tot vals-positieve resultaten bij de diagnose van de kritieke toestand van de foetus.

Om kwalitatieve curven van bloedstroomsnelheden te verkrijgen, moet er naar worden gestreefd ervoor te zorgen dat de scanhoek 60 ° niet overschrijdt. De meest stabiele resultaten worden bereikt met een scanhoek van 30-45 °.

Om de status van de bloedstroom te beoordelen, worden momenteel voornamelijk de volgende indicatoren gebruikt:

• systolische-diastolische ratio (A / B) - de verhouding van de maximale systolische snelheid (A) tot de uiteindelijke diastolische spiegel (B);
• de weerstandsindex is (A-B) / A;
• de pulsatie-index is (A-B) / M, waarbij M de gemiddelde bloedstroomsnelheid per hartcyclus is.

Er werd vastgesteld dat de meest waardevolle informatie over de toestand van foetoplacentaire complex kan worden verkregen op hetzelfde moment de studie van de bloedstroom in zowel de baarmoeder slagaders, umbilicalis, de interne halsslagader of grote cerebrale arteriën.

Er zijn verschillende classificaties van abnormaliteiten van uteroplacentale en placenta-placentaire doorbloeding. De meest voorkomende in ons land is de volgende:

1. Ik ben afgestudeerd.
   • A - een schending van de uteroplacentale bloedstroom met de geconserveerde foetale-placentaire doorbloeding;
   • B - schending van de placenta doorbloeding met de utero-placentaire doorbloeding behouden.
2. II graad. Gelijktijdige verstoring van de utero-placentale en fetoplacentale doorbloeding, waarbij geen kritische waarden worden bereikt (de uiteindelijke diastolische bloedstroom wordt behouden).
3. III graden. Kritieke verslechtering van de foetoplacentale bloedstroom (nul of negatieve diastolische bloedstroom) met opgeslagen of gestoorde uteroplacentaire bloedstroom. Een belangrijk diagnostisch kenmerk is het verschijnen van een diastolische baggerzuiger op de krommen van de bloedstroomsnelheden in de baarmoederslagader die optreedt aan het begin van de diastole. Voor een pathologische diastolische depressie, moet alleen een dergelijke verandering in de bloedstroom worden genomen wanneer de top ervan het laagste niveau van de diastolische snelheid bereikt of lager is dan het niveau. In het bijzijn van deze veranderingen is het vaak nodig om een vroege aflevering in te zetten.

Schending van de utero-placentaire circulatie geeft een daling van de diastolische bloedstroom in de uterusslagaders, misbruik foetoplacentaire - afname in diastolische bloedstroom in de navelstreng arterie, nul of negatief zijn waarde.

Vanuit fysiologisch oogpunt betekent de bepaling van nul-diastolische bloedstroom in de navelstrengbloed dat de foetale bloedstroom in deze gevallen is opgeschort of een zeer lage snelheid heeft in de diastole fase. De aanwezigheid van een negatieve (omkeerbare) bloedstroom geeft aan dat de beweging ervan in de tegenovergestelde richting wordt uitgevoerd, d.w.z. Naar het hart van de foetus. In eerste instantie heeft de afwezigheid van een terminale diastolische component van de bloedstroom in individuele cycli een korte duur. Naarmate het pathologische proces vordert, beginnen deze veranderingen te worden geregistreerd in alle cardiale cycli met een gelijktijdige toename in de duur ervan. Dit leidt vervolgens tot de afwezigheid van een positieve diastolische component van de bloedstroom gedurende de helft van de hartcyclus. Het optreden van reversie diastolische bloedstroom is kenmerkend voor terminale veranderingen. In dit geval wordt reversie diastolische bloedstroom aanvankelijk genoteerd in individuele hartcycli en heeft een korte duur. Vervolgens wordt het in alle cycli waargenomen, het neemt het grootste deel van de duur van de diastolische fase in beslag. Doorgaans passeert het niet meer dan 48-72 uur vóór foetale dood van de foetus vanaf het moment van registratie van een constante reversiebloedstroom in de navelstrengslagader aan het einde van II en in de III trimesters van de zwangerschap.

Klinische waarnemingen geven aan dat in meer dan 90% van de gevallen de afwezigheid van een terminale diastolische bloedstroomsnelheid in de nierslagader wordt gecombineerd met foetale hypotrofie.

Het is gemeld dat als in de afwezigheid van foetale ondervoeding nul of negatief bloedbaan duurt 4 weken of meer, het is een groot aantal waarnemingen kan chromosomale afwijkingen en misvormingen, meestal trisomie 18 en 21 aan te geven.

Bepaalde aanvullende informatie kan worden gegeven door de studie van de bloedstroom in de hersenen. Abnormale bloedstroomsnelheid bochten in de hersenvaten foetale (cerebralis media), in tegenstelling tot de aorta en de navelstreng, kenmerken niet afnemen, maar verhoging van de diastolische bloedstroomsnelheid. Daarom neemt de index van vaatweerstand af wanneer de foetus lijdt.

De toename van cerebrale bloedstroom suggereert compenserende centralisatie van foetale circulatie in intrauteriene hypoxie en de herverdeling van bloed van een primaire bloedtoevoer naar vitale organen zoals de hersenen, hartspier, bijnieren.

In de toekomst kan met dynamische waarneming de "normalisatie" van de bloedsomloop worden opgemerkt (een afname van de diastolische bloedstroom op het dopplerogram). Een dergelijke "normalisatie" is in feite een pseudo-normalisatie en is een gevolg van decompensatie van de cerebrale circulatie.

Opgemerkt wordt dat de toename van de cerebrale bloedstroom kenmerkend is voor asymmetrische foetale hypotrofie, terwijl dit in een symmetrische vorm niet wordt waargenomen.

Er werd vastgesteld dat de index van resistentie bij het bepalen van de uteroplacentale bloedstroom bij gezonde foetussen in het derde trimester van de zwangerschap gemiddeld 0,48 ± 0,05 is; met zijn initiële schendingen - 0,53 ± 0,04; bij uitgedrukt - 0,66 ± 0,05; op scherp uitgedrukt - 0,75 ± 0,04. In de studie van de foetoplacentale bloedstroom was de weerstandsindex gemiddeld 0,57 ± 0,06, 0,62 ± 0,04, 0,73 ± 0,05, 0,87 ± 0,05, respectievelijk.

Over het algemeen is, wanneer Doppler wordt gebruikt, de nauwkeurigheid van het diagnosticeren van een gezonde foetus of het verstoren van de conditie gemiddeld 73%. Er is een vrij duidelijke correlatie tussen veranderingen in dopplerografie en foetale ondervoeding. Dus in geval van schending van de foetoplacentaire bloedstroom kan foetale hypotrofie in 78% van de gevallen worden vastgesteld. Met een afname van de uteroplacentaire doorbloeding, enerzijds, de ontwikkeling van hypotrofie bij 67% en met een bilaterale vermindering van de bloedstroom - in 97%. Met gelijktijdige afname in uteroplacentale en foetoplacentale bloedstroom, verschijnt hypotrofie ook in bijna alle waarnemingen.

Waardevolle informatie, kleurendopplerografie kan een diagnose geven van navelstrengverstrengeling rond de nek van de foetus. Navelstrenginschakeling is de meest voorkomende complicatie waaraan verloskundigen moeten voldoen (het wordt waargenomen bij ongeveer 4 van elke geboorte). Acute foetale hypoxie bij navelstrengbloedpathologie komt 4 keer vaker voor dan bij een normale geboorte. Daarom is de diagnose van de navelstreng rond de nek van de foetus van groot praktisch belang. Voor de detectie van navelstrengen wordt kleurendopplerografie gebruikt. Aanvankelijk wordt de sensor langs de hals van de foetus geplaatst. In het geval van een enkele ingreep, worden meestal drie bloedvaten (twee slagaders en een ader) gedetecteerd in dit scanvlak. In dit verband zijn, vanwege de verschillende directionaliteit van de bloedstroom, slagaderen en aders afgebeeld in blauw of rood en omgekeerd. Het gebruik van deze scanmethode maakt in de meeste gevallen het mogelijk om ook de veelvoud van de verstrengeling vast te stellen. Om de diagnose te bevestigen, moet ook een transversale scan van de hals van de foetus worden uitgevoerd. In het vlak van deze scan worden de navelstrengvaten afgebeeld als lineaire buisvormige structuren van rood en blauw. Het nadeel van deze scanmethode ligt echter in de onmogelijkheid om de multipliciteit van de verstrengeling te bepalen.

Opgemerkt moet worden dat in sommige gevallen er bepaalde moeilijkheden kunnen zijn bij de differentiatie van dubbele beknelling en de locatie van de navelstreng in de nek van de foetus. Er zij opgemerkt dat indien de koordverwarring de scans wordt bepaald door een uit twee vaten en vier - van een andere kleur, in aanwezigheid van het vaartuig drie lussen wordt vertegenwoordigd door één en drie - in een andere kleur.

De nauwkeurigheid van een correcte diagnose van de aanwezigheid of afwezigheid van een koord rond de nek van de foetus gedurende 2 dagen vóór de bevalling was 96%. Een week voor de geboorte (zesde-zevende dag) was de nauwkeurigheid van de juiste diagnose teruggebracht tot 81%. De laatste omstandigheid wordt verklaard door het feit dat tijdens de zwangerschap zowel het verschijnen als het verdwijnen van de navelstrengverstrengeling als gevolg van rotatiebewegingen van de foetus kan optreden.

Tot slot moet worden opgemerkt dat de Doppler - een waardevolle methode, waarvan het gebruik geeft belangrijke informatie over de status van de foetus, alsook aan de navelstreng verstrengeling en, op basis van deze bevindingen te diagnosticeren, de meest efficiënte tactiek van de zwangerschap en de bevalling te identificeren.

Aanbevolen literatuur

Prenatale diagnose van congenitale misvormingen van de foetus / Romero R., Pilu D., Genti F. Et al. - M .: Medicine, 1994.

Clinical Manual for Ultrasound Diagnostics / Ed. VV Mitkova, M.V. Medvedev. - M.: Vidar, 1996.

Congenitale misvormingen. Prenatale diagnose en tactiek / Ed. BM Petrikovsky, M.V. Medvedeva, E.V. Yudina. - M .: Realtime, 1999.

Ultrasone Fetometrie: Ref. Tabellen en normen / onder. Ed. MV Medvedev. - M .: Realtime, 2003.

Klinische visuele diagnostiek / ed. VN Demidova, E.P. Zatikyan. - MIJN. I-V. - M .: Triad-X, 2000-2004

[1], [2], [3], [4],