Staar - Chirurgie

Indicaties voor staaroperatie

1. Verbetering van het gezichtsvermogen is het hoofddoel van staaroperaties, hoewel de aanpak per geval verschilt. Een operatie is alleen geïndiceerd wanneer de staar zich zodanig heeft ontwikkeld dat de patiënt zijn dagelijkse activiteiten niet meer kan uitvoeren. Als de patiënt wil autorijden of blijven werken, is een chirurgische behandeling noodzakelijk als de visuele functie onder het vereiste niveau blijft.
2. Medische indicaties voor een operatie ontstaan wanneer cataract een schadelijk effect heeft op het oog, zoals phacolytisch of phacomorf glaucoom. Chirurgische behandeling is ook geïndiceerd wanneer het noodzakelijk is om de oogmedia in beeld te brengen bij pathologie in de fundus (bijvoorbeeld diabetische retinopathie), wat monitoring en behandeling met lasercoagulatie vereist.
3. Cosmetische indicaties zijn zeldzamer. Bijvoorbeeld het verwijderen van een volwassen cataract bij een blind oog om de natuurlijke vorm van de pupil te herstellen.

Preoperatief onderzoek

Naast een algemeen medisch onderzoek heeft een patiënt die voor een staaroperatie wordt doorverwezen, een passend oogheelkundig onderzoek en speciale aandacht nodig.

1. Oogopeningstest. Heterotropie kan wijzen op amblyopie, in welk geval de prognose met de nodige voorzichtigheid wordt gesteld. Als het zicht verbetert, is diplopie mogelijk.
2. Pupilreflex. Omdat staar nooit leidt tot een afferent pupildefect, wijst de detectie ervan op een bijkomende pathologie die de uitkomst van de operatie qua zicht kan beïnvloeden.
3. Oculaire adnexen. Dacryocystitis, blefaritis, chronische conjunctivitis, lagophthalmus, ectroion, entropion en neoplasmata van de traanklier kunnen predisponeren tot endoftalmitis en vereisen effectieve behandeling vóór een operatie.
4. Hoornvlies. Een brede arcus senilis of stromale vertroebelingen kunnen de positieve uitkomst van de operatie in gevaar brengen. Een "druppel" hoornvlies (cornea guttata) duidt op endotheeldisfunctie met de mogelijkheid van secundaire decompensatie na de operatie.
5. Voorste oogsegment. Een smalle voorste oogkamerhoek compliceert cataractextractie. Pseudo-exfoliatie wijst op zwakte van het zonula-apparaat en mogelijke problemen tijdens de operatie. Een slecht verwijde pupil compliceert ook de operatie, die de basis vormt voor intensief gebruik van myliatische pupillen of geplande pupilverwijding vóór capsulorhexis. Bij een zwakke fundusreflex is capsulorhexis gevaarlijk, daarom is het aan te raden het kapsel te kleuren, bijvoorbeeld met trinanblauw.
6. Kristallen lens. Het type cataract is van belang: nucleaire cataract is dichter en vereist meer sterkte voor phaco-emulsificatie, vergeleken met corticale en subcorticale cataract, die minder sterkte nodig hebben.
7. Intraoculaire druk. Elke vorm van glaucoom of oculaire hyperthese moet in overweging worden genomen.
8. Fundus. Funduspathologieën, zoals leeftijdsgebonden maculadegeneratie, kunnen de mate van herstel van het gezichtsvermogen beïnvloeden.

Biometrie

Extractie van de ooglens verandert de refractie van het oog met 20 dioptrieën. Het afake oog heeft een hoge mate van hyperopie, waardoor moderne cataractchirurgie de implantatie van een intraoculaire lens omvat in plaats van een operatief verwijderde ooglens. Biometrie maakt het mogelijk de optische sterkte van de lens te berekenen om smetropie of de gewenste postoperatieve refractie te verkrijgen. In een vereenvoudigde versie houdt biometrie rekening met twee parameters: keratometrie - de kromming van het voorste oppervlak van het hoornvlies (de steilste en vlakste meridianen), uitgedrukt in dioptrieën of millimeters van de kromtestraal; de lengte van de as - echografie (A-scan) van het voorste-achterste oogsegment in millimeters.

SRK-formule Dit is misschien wel de meest gebruikte wiskundige formule voor het berekenen van het optische vermogen van de LOP, voorgesteld door Sanders,

P = A-0,9K-2,5L+|(R+2,5)|-, waarbij

• P is de benodigde optische sterkte van de lens om postoperatieve emmetropie te bereiken.
• A - A-constante, die varieert van 114 tot 119, afhankelijk van de IOL.
• L - anterior-posterior segment in millimeters.
• K is de gemiddelde keratometriewaarde, berekend in dioptrieën.

Om de nauwkeurigheid van de preoperatieve prognose te optimaliseren, zijn een aantal andere formules ontwikkeld die aanvullende parameters bevatten, zoals de diepte van de voorste oogkamer en individuele kenmerken van de chirurg.

Postoperatieve refractie. Emmetropie is de meest ideale postoperatieve refractie: een bril is alleen nodig voor fixatie van een object dichtbij (aangezien de IOL niet geschikt is voor accommodatie). In de praktijk berekenen de meeste chirurgen refractie tot een lage myopie (ongeveer 0,25 D) om mogelijke biometrische fouten te voorkomen. Dit komt doordat voor de meeste patiënten een lage myopie acceptabeler is en zelfs voordelen heeft ten opzichte van postoperatieve hyperopie, waarbij een bril nodig is voor fixatie van objecten dichtbij en veraf, wat niet bepaald handig is. Bij het berekenen van postoperatieve refractie moet rekening worden gehouden met de kenmerken van het andere oog. Als correctie met een hoge refractie vereist is en een operatie hiervoor niet geïndiceerd is, moet de postoperatieve refractie van het andere oog binnen 2 D liggen om problemen met binoculaire discrepantie te voorkomen.

Anesthesie

Bij de meeste intraoculaire operaties is lokale anesthesie niet altijd beter dan algehele anesthesie. De keuze wordt meestal beïnvloed door de voorkeur van de patiënt en het klinische oordeel van het operatieteam. Een cataractoperatie in een dagkliniek onder lokale anesthesie is minder risicovol en geniet meestal de voorkeur van de patiënt en de chirurg, is kosteneffectief en is de voorkeursoptie.

1. Retrobulbaire anesthesie wordt toegediend in de spiertrechter achter de oogbol, vlakbij het ganglion ciliare. Dit type anesthesie veroorzaakt akinesie met volledige of significante beperking van de oogbeweging. Retrobulbaire injectie vereist de juiste kennis en ervaring. In zeldzame gevallen kan het gepaard gaan met ernstige complicaties zoals orbitale bloeding, oogbolperforatie, intravasculaire injectie, oogzenuwbeschadiging en hersenstamanesthesie. Tijdelijke complicaties zijn onder andere ptosis en diplopie. Retrobulbaire injectie vereist vaak een aparte anesthesie om de oogkringspier te verlammen.
2. Peribulbaire anesthesie wordt via de huid of het bindvlies toegediend. Vergeleken met retrobulbaire anesthesie zijn er meerdere injecties en een hogere dosis verdovingsmiddel nodig. Het risico op verdoving van de hersenstam is kleiner omdat de naald korter is, maar er is wel een risico op bloedingen en perforatie.
3. Parabulbaire (sub-Tenon) anesthesie is het inbrengen van een stompe canule via een opening in het bindvlies en het kapsel van Tenon, 5 mm van de limbus, in de sub-Tenon-ruimte. Het verdovingsmiddel wordt voorbij de equator van de oogbol geïnjecteerd. Ondanks het goede effect en de minimale complicaties, wordt akinesie niet altijd bereikt.
4. Lokale intracamerale anesthesie wordt bereikt door primaire oppervlakte-anesthesie met druppels of gel (proxymetacaine 0,5%, ligiocaine 4%) gevolgd door intracamerale infusie van een verdund anestheticum dat geen conserveermiddelen bevat.

Intraoculaire lenzen

Belangrijkste aspecten

1. Positionering. Een intraoculaire lens bestaat uit een optiek (centraal refractie-element) en een haptisch deel dat contact maakt met oculaire structuren zoals de capsulaire zak, de sulcus ciliare of de hoek van de voorste oogkamer, waardoor een optimale en stabiele positionering (centrering) van het optische deel wordt gegarandeerd. Moderne capsulaire zak-sparende cataractchirurgie maakt een ideale positionering van de intraoculaire lens in de capsulaire zak mogelijk. Complicaties zoals een ruptuur van het achterste kapsel kunnen echter een alternatieve plaatsing van intraoculaire lenzen noodzakelijk maken. Als de intraoculaire lens zich in de achterste oogkamer bevindt (het haptische deel bevindt zich in de sulcus ciliare), wordt deze een CC IOL genoemd; als de intraoculaire lens zich in de voorste oogkamer bevindt (het haptische deel bevindt zich in de hoek van de voorste oogkamer), wordt deze een PC IOL genoemd.
2. Er bestaan veel modellen intraoculaire lenzen en er worden voortdurend nieuwe gecreëerd. Lenzen kunnen stijf of flexibel zijn. Voor implantatie van stijve intraoculaire lenzen is de incisielengte groter dan de diameter van het optische deel (ongeveer 5-6,6 mm). Flexibele intraoculaire lenzen kunnen met een pincet worden gebogen of in een injector worden geplaatst en via een kleinere incisie (ongeveer 2,5-3 mm) worden geïmplanteerd. Het haptische deel is gemaakt van polymethylmethacrylaat, polypropyleen (proline) of polyamide en kan de vorm hebben van een lus of plaat. Bij monolithische intraoculaire lenzen zijn de haptische en optische delen van dezelfde materialen gemaakt en hebben ze geen verbindingen. Bij intraoculaire lenzen bestaande uit drie delen, zijn de optische en haptische delen van verschillende materialen gemaakt en zijn ze noodzakelijkerwijs met elkaar verbonden. Het optische deel kan verschillende afmetingen en vormen hebben. Conventionele monofocale, maar recentelijk multifocale intraoculaire lenzen zijn ontwikkeld, die voor een beter zicht zorgen.
3. Stijve intraoculaire lenzen zijn volledig gemaakt van PMMA. De samenstelling van PMMA is afhankelijk van het technologische proces. Intraoculaire lenzen, vervaardigd door middel van injectie in mallen en draaien, bestaan uit hoogmoleculair PMMA, en door middel van gieten met behulp van mallen uit laagmoleculair PMMA. Moderne, stijve intraoculaire lenzen zijn monolithisch, wat hun maximale stabiliteit en fixatie bepaalt.
4. Flexibele intraoculaire lenzen worden gemaakt van de volgende materialen:
   • siliconen - haptisch in de vorm van een onvolledige lus (bestaande uit 3 delen) of een plaat (monolithisch); veroorzaken minimale opacificatie van het achterste kapsel in vergelijking met intraoculaire lenzen van PMMA;
   • acryl - bestaan uit 1 of 3 delen, kunnen hydrofoob (watergehalte <1%) of hydrofiel (watergehalte 18-35%) zijn. Sommige intraoculaire lenzen van acryl veroorzaken geen opaciteiten in het achterste kapsel;
   • hydrogel - vergelijkbaar met hydrofiele acryl intraoculaire lenzen, met een hoog watergehalte (38%) en kan uit slechts 3 delen bestaan;
   • Collamer - gemaakt van een mengsel van collageen en hydrogel, recent ontwikkeld.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]