Chirurgie voor chronische sinusitis maxillaris

Niet-chirurgische behandeling levert niet altijd een radicaal effect op. Daarom rijst de vraag of chirurgische behandeling wel zinvol is bij de volgende indicaties:

• gebrek aan effect van niet-chirurgische behandeling, waaronder het gebruik van antibiotica, proteolytische enzymen, vaccinatietherapie, vrijmaken van het ostium, puncties en drainage, anti-allergische behandeling, fysiotherapiemethoden, enz.;
• de aanwezigheid van proliferatieve processen in de sinusholte, vastgesteld door middel van punctie- en stralingsdiagnostische methoden;
• gesloten vormen van chronische sinusitis veroorzaakt door het verbreken van de natuurlijke anastomose en de onmogelijkheid van niet-chirurgische en punctiebehandeling;
• de aanwezigheid van purulente fistels, osteomyelische sequesters, schotvreemde voorwerpen, de aanwezigheid van tanden die tijdens het trekken in de sinus zijn gevallen;
• de aanwezigheid van geïnfecteerde cysten en verschillende parasinus-, intraorbitale en intracraniële complicaties;
• de aanwezigheid van secundaire complicaties van interne organen veroorzaakt door een chronisch purulent proces in de bijholten.

De bovenstaande indicaties voor een chirurgische ingreep aan de kaakholte gelden ook voor andere neusbijholten, rekening houdend met het klinische beloop van hun aandoeningen en hun topografische en anatomische ligging.

Contra-indicaties worden bepaald door de algemene conditie van het lichaam, het vermogen om chirurgische ingrepen te verdragen, de aanwezigheid van systemische ziekten van het bloed, het endocriene systeem, algemene ontstekings- en infectieziekten, enz. Deze contra-indicaties kunnen tijdelijk of permanent zijn. In sommige gevallen kunnen een aantal contra-indicaties worden genegeerd (met passende beschermende ondersteuning), indien een chirurgische ingreep aan een specifieke bijholte noodzakelijk is vanwege vitale indicaties.

Een operatie aan de kaakholte gaat, net als elke andere operatie aan de bovenste luchtwegen die rijk zijn aan reflexzones, vooraf aan een preoperatieve voorbereiding van de patiënt. Deze voorbereiding kan, afhankelijk van zijn gezondheidstoestand en de gekozen anesthesiemethode (lokaal of algeheel), enkele uren tot 1-2 weken duren. Patiënten die een operatie onder anesthesie moeten ondergaan (correctie van de bloeddruk bij hypertensiesyndroom, bloedglucosespiegels bij diabetes mellitus, eliminatie van hypovolemie en stofwisselingsstoornissen door middel van infusietherapie, enz.) vereisen een bijzonder grondig onderzoek. Een belangrijke plaats in de preoperatieve voorbereiding van de patiënt wordt ingenomen door premedicatie, gericht op het elimineren van psycho-emotionele stress, het verminderen van reflexprikkelbaarheid, pijngevoeligheid en secretie van de speekselklieren en bronchiale klieren (bij chirurgische ingrepen aan de organen van de keelholte, het strottenhoofd, enz.), waardoor de werking van algeheel en lokaal anestheticum wordt versterkt. Om voldoende slaap vóór de operatie te garanderen, worden 's avonds een kalmeringsmiddel (seduxen of fenazepam) en een slaapmiddel uit de barbituratengroep (fenobarbital) oraal voorgeschreven. 's Ochtends, 30-40 minuten vóór anesthesie of vóór lokale infiltratieanesthesie, worden seduxen, promedol en atropine intramusculair toegediend. Bij bijzonder prikkelbare patiënten wordt droperidol aan deze middelen toegevoegd. Voor patiënten die vatbaar zijn voor allergische of anafylactoïde reacties, maken antihistaminica (pipolfen, difenhydramine, suprastin) deel uit van de premedicatie. Na het intreden van het premedicatie-effect wordt de patiënt op een brancard naar de operatiekamer gebracht. Op de dag van de operatie, zowel vóór als na de operatie, worden eten en drinken uitgesloten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Operatie Caldwell-Luke

Lokale infiltratieanesthesie: rompanesthesie, lokaal-regionaal en applicatieanesthesie, of epimucosale anesthesie. Alle drie de soorten anesthesie worden achtereenvolgens in de aangegeven volgorde uitgevoerd.

Rompanesthesie: anesthesie van de romp van de nervus maxillaris in de retromaxillaire regio, dicht bij de maxillaire tuberkel. De intraorale methode van infiltratie-rompanesthesie wordt gebruikt: hiervoor is het handig om een lange Arteni-naald te gebruiken, die onder een hoek van 110 ° is gebogen op een afstand van 2,5 cm van het uiteinde van de naald. Deze vorm van de naald vergemakkelijkt de nauwkeurige inbrenging van de anesthesieoplossing in de paratuberale regio. De naald wordt geïnjecteerd in de alveolair-buccale fossa achter de derde molaar (8e tand) met de concaviteit naar binnen en 45 ° naar boven, vooruitgeschoven langs de benige wand van de bovenkaak, steeds in contact met de tuberkel totdat het concave deel van de naald (2,5 cm) volledig in het weefsel is doorgedrongen. In deze positie bevindt het uiteinde van de naald zich aan de ingang van de pterygomaxillaire fossa; Door de naald naar beneden te kantelen en nog eens 2-3 mm op te voeren, komt u op de positie van het uiteinde nabij de stam van de eerste tak van de nervus trigeminus. Zodra de gewenste positie is bereikt, wordt een verdovende stof toegediend (4-5 ml van een 1-2% novocaïne-oplossing). Novocaïne kan worden vervangen door nieuwe verdovende oplossingen met een sterkere verdoving en enkele specifieke farmacologische eigenschappen.

Zeer effectief in dit opzicht zijn de gecombineerde anesthetica Ultracaine DS en Ultracaine DS Forte. De werking van het medicijn begint snel - binnen 1-3 minuten - en houdt 45 minuten aan voor de eerste en 75 minuten voor de tweede. Het medicijn zorgt voor een betrouwbare en diepe anesthesie, de wondgenezing verloopt zonder complicaties dankzij de goede weefseltolerantie voor minimale vasoconstrictie. Om het gewenste effect te bereiken, is toediening van 1,7 ml oplossing voldoende. Ultracaine kan niet intraveneus worden toegediend. Bij sommige patiënten kan het medicijn een acute verstikkingsaanval, bewustzijnsverlies en shock veroorzaken. Bij patiënten met bronchiale astma is het risico op het ontwikkelen van deze complicatie extreem hoog.

De nieuwe verdovende stof scandonest, die in veel landen onder de naam carbocaïne wordt gebruikt, heeft naast een krachtige verdovende werking ook een zwak vasoconstrictief effect, waardoor het breed toepasbaar is bij lokaal-regionale operaties. Het wordt geproduceerd in drie varianten met verschillende indicaties: 3% scandonest zonder vasoconstrictief effect, 2% scandonest noradrenaline en 2% scandonest speciaal. De eerste variant wordt gebruikt bij operaties bij hypertensieve patiënten en is ook een ideaal middel voor rompanesthesie. De pH is bijna neutraal, wat zorgt voor pijnloze injecties. De tweede variant wordt gebruikt bij alle soorten chirurgische ingrepen, zelfs langdurige en complexe. De derde variant bevat een kleine dosis gesynthetiseerde adrenaline, waardoor het effect meer lokaal (vasoconstrictie en lokale concentratie van het geneesmiddel) en diepgaand is. Het is belangrijk om het bijzondere belang van scandonest bij operaties aan de bovenste luchtwegen te benadrukken: het bevat geen parabenen, waardoor het risico op allergieën bij patiënten die overgevoelig zijn voor deze groep volledig wordt geëlimineerd.

Indicaties voor gebruik van scandonest:

• 3% scandonest zonder vasoconstrictief effect wordt gebruikt voor stamcelinjecties, bij hypertensieve patiënten, diabetici en patiënten met coronaire insufficiëntie;
• 2% scandonex noradrenaline kan bij alle operaties worden gebruikt, evenals bij patiënten met reumatische hartafwijkingen;
• voor bijzonder moeilijke en langdurige operaties, alsook in de routinepraktijk.

Dosering: 1 ampul of 1 flesje voor een normale operatie; deze dosering kan worden verhoogd tot 3 ampullen voor gemengde anesthesie (romp- en lokale anesthesie). Dit verdovingsmiddel kan worden gebruikt voor alle chirurgische ingrepen aan de bovenste luchtwegen.

De rompanesthesie van de nervus maxillaris kan ook worden bereikt door injectie van een verdovende oplossing in het gebied van het achterste palatinale kanaal. De injectieplaats bevindt zich 1 cm boven de tandvleesrand, d.w.z. boven het snijpunt van de lijn die de verstandskiezen verbindt met de lijn die de tandboog voortzet. Op deze plaats wordt 4 ml van een novocaïne-oplossing van 1-2% of een van de bovengenoemde verdovende middelen in de juiste dosering geïnjecteerd.

Lokaal-regionale anesthesie wordt uitgevoerd door infiltratie van weke delen in het gebied van de fossa canis en het foramen infraorbitalis – de uitgangsplaats van de nervus infraorbitalis. Voorafgaande infiltratie met een 1% novocaïne-oplossing van het slijmvlies van de vestibule van de mondholte van de corresponderende zijde, 1 cm voorbij het frenulum naar de andere zijde, en tot aan de tweede en derde molaar van de "causale" zijde.

Toepassingsanesthesie wordt uitgevoerd door 2-3-voudige smering of het inbrengen van turundas gedrenkt in een 5%-oplossing van dicaine of een 5-10%-oplossing van cocaïne in de onderste en middelste neusholtes gedurende 5 minuten.

De operatie verloopt in vijf fasen:

• Een horizontale incisie in één fase van het slijmvlies en het periost langs de overgangsplooi van de vestibule oralis, beginnend bij de tweede snijtand, 3-4 mm van het frenulum van de bovenlip en eindigend ter hoogte van de tweede molaar. Het slijmvlies wordt samen met het periost als een volledige flap losgemaakt, waardoor de voorste botwand van de sinus maxillaris langs de gehele fossa canis wordt blootgelegd, waarbij wordt geprobeerd de nervus infraorbitalis die uit de fossa canis ontspringt niet te beschadigen. Sommige auteurs hebben voorgesteld een verticale incisie te maken in de projectie van het midden van de fossa canis om schade aan de takken van de nervus alveolaris te voorkomen, maar dit type incisie is niet wijdverbreid toegepast.
• De sinus wordt geopend in het dunste botdeel van de voorwand, herkenbaar aan de blauwachtige tint en het percussiegeluid. Soms is dit deel van de voorwand zo dun dat het onder lichte druk breekt of volledig ontbreekt, weggevreten door het pathologische proces. In dit geval kunnen purulente massa's via de fistel vrijkomen, of kunnen granulaties of poliepen onder druk prolapseren. Pus wordt onmiddellijk weggezogen en weefsels die het zicht op de sinus belemmeren, worden gedeeltelijk (voorlopig) verwijderd, waarbij wordt geprobeerd hevig bloeden te voorkomen.

De sinus kan worden geopend met een speervormige boor volgens A.I. Evdokimov of met een gegroefde beitel of guts, die afgeronde sneden maakt rond de te verwijderen botplaat. De losgemaakte botplaat wordt met een dunne rasp van de rand getild en verwijderd. De grootte van de opening in de voorwand van de sinus maxillaris kan variëren, afhankelijk van de aard van het pathologische proces en de lokalisatie ervan in de sinus.

• Chirurgische behandeling van de holte is de belangrijkste fase en de techniek ervan blijft tot op de dag van vandaag controversieel. In de klassieke versie van Caldwell-Luc werd de operatie "radicaal" genoemd omdat volgens het voorstel van de auteurs een totale curettage van het slijmvlies werd uitgevoerd, ongeacht de toestand ervan, met als doel recidief te voorkomen. Deze methode rechtvaardigde zichzelf echter niet om vele redenen:
  • het volledig afkrabben van het slijmvlies leidt niet tot genezing van het chronische ontstekingsproces, maar verlengt het met maanden en jaren door verschillende pathomorfologische stadia te doorlopen, van de weelderige groei van granulatie en herhaalde chirurgische ingrepen tot het littekenproces en het oblitereren van de sinus en zijn uitgang;
  • verwijdering van de eilandjes van het slijmvlies, die weliswaar pathologisch veranderd zijn, maar wel in staat zijn tot regeneratie en herstel, berooft het lichaam van de mogelijkheid om zijn adaptief-trofische functies te gebruiken die gericht zijn op het herstel van het normale slijmvlies van de sinus, dat een belangrijke fysiologische rol vervult voor het gehele PZS;
  • Door het volledig afkrabben van het slijmvlies van de kaakholte worden alleen de resterende eilandjes van vegetatieve vezels in het gebied van de levensvatbare eilandjes vernietigd. Deze eilandjes vormen een verbinding met de vegetatieve trofische centra, wat ook de herstelprocessen in de sinus belemmert.

Er zijn voorbeelden uit de praktijk waarin alleen de vorming van een effectief en langdurig functionerende kunstmatige sinus-neusanastomose en het verwijderen van alleen duidelijk niet-levensvatbaar weefsel, poliepen en weelderige granulaties zonder curettage van het slijmvlies leidt tot volledige sanering van de maxillaire sinus. Daarom gaan de meeste moderne neus- en oorchirurgen voorzichtig om met het slijmvlies van de bijholten. Volledige verwijdering van het slijmvlies is slechts in zeer zeldzame gevallen geïndiceerd, voornamelijk als palliatieve methode voor de behandeling van "overvloedige" recidiverende polyposis van het gehele PZS, diepe destructieve schade aan het gehele slijmvlies en het periost, en de aanwezigheid van osteomyelische veranderingen in de sinuswanden. Nadat alle pathologische inhoud uit de sinus is verwijderd, wordt de definitieve revisie uitgevoerd, met aandacht voor de baaien, de achterste en orbitale wanden, met name de supero-mediale hoek die grenst aan de achterste cellen van het ethmoïdlabyrint. Veel auteurs suggereren een revisie van dit gebied uit te voeren door meerdere cellen te openen. Als er een ontstekingsproces in deze cellen plaatsvindt (chronische purulente sinus ethmoïditis), komt er direct na het openen van de cellen pus vrij. Dit is een reden om alle toegankelijke cellen te revisieren en één holte te vormen met de kaakholte.

• Vorming van een kunstmatige drainageopening ("venster") in de mediale wand van de sinus om in verbinding te staan met de onderste neusholte en drainage- en ventilatiefuncties te vervullen. Bij de klassieke versie van de Caldwell-Luc-operatie werd deze opening letterlijk in de neusholte gesneden en werd de resulterende flap samen met het slijmvlies van de laterale wand van de onderste neusholte verwijderd. Deze methode wordt tegenwoordig niet meer gebruikt. Eerst wordt de dunne, botachtige mediale wand van de sinus voorzichtig gebroken en, door de ruimte tussen het bot en het slijmvlies van de laterale wand van de onderste neusholte te penetreren met een dunne neusraspator, wordt het botgedeelte van het septum fragmentarisch verwijderd totdat een opening ter grootte van een moderne munt van 2 roebel ontstaat. In dit geval wordt geprobeerd de opening zo hoog mogelijk te maken, maar niet verder dan de aanhechtingsplaats van het bot van de onderste neusschelp. Dit is noodzakelijk voor de daaropvolgende vorming van een slijmflap van voldoende lengte. Vervolgens wordt het resterende slijmvlies van de laterale neuswand losgemaakt in de richting van de neusholtebodem, tot 4-5 mm ernaast. Zo komt de "drempel" tussen de neusholtebodem en de neusholtebodem bloot te liggen, wat een obstakel vormt voor latere plastische chirurgie van het neusslijmvlies van de neusholtebodem. Deze drempel wordt gladgestreken met een smalle beitel, een scherpe lepel of een frees, waardoor het neusslijmvlies (de toekomstige flap) beschermd wordt tegen beschadiging. Na het gladstrijken van de drempel en het voorbereiden van een plek op de bodem van de neusholte, in de directe nabijheid van de drempel, begint de plastische chirurgie van de neusholtebodem. Om dit te doen, wordt met behulp van het slijmvlies (de toekomstige flap) uit de onderste neusholte, ondersteund door een geschikt instrument, zoals een neusraspatorium, een scherp speervormig oogscalpel, een rechthoekige flap uit dit slijmvlies gesneden met een speciale U-vormige incisie in de volgende volgorde: de eerste verticale incisie wordt van boven naar beneden gemaakt ter hoogte van de achterste rand van de benige opening van het "venster", de tweede verticale incisie wordt gemaakt ter hoogte van de voorste rand van het "venster", de derde horizontale incisie wordt gemaakt aan de bovenrand van het "venster", waarbij u uzelf bedient met een raspatorium dat in de onderste neusholte wordt ingebracht. De resulterende rechthoekige flap (die de neiging heeft om samen te trekken) wordt door de gladde drempel aan de onderkant van de sinus geplaatst. Sommige neuschirurgen verwaarlozen dit deel van de operatie, in de veronderstelling dat de epithelisatie van de sinus nog steeds plaatsvindt vanuit de bron van de neusholte. De ervaring leert echter het tegenovergestelde. Het resterende onbedekte botweefsel van de geschraapte drempel is vatbaar voor weelderige korrelvorming met daaropvolgende metaplasie in littekenweefsel,Het volledig of gedeeltelijk vernietigen van het nieuw gevormde "venster", met alle gevolgen van dien. Bovendien is de plastische flap een krachtige bron van herstellende fysiologische processen, die de normalisatie van de holte versnellen, aangezien de secretoire elementen die erin aanwezig zijn trofisch actieve en bacteriedodende stoffen afgeven, wat de genezing en morfologische en functionele rehabilitatie van de sinus bevordert.
• Tamponade van de kaakholte. Veel artsen hechten een puur formele betekenis aan deze fase, en zelfs in gerenommeerde handboeken en handleidingen wordt de betekenis ervan gereduceerd tot het voorkomen van postoperatieve bloedingen, de vorming van hemosinus, infectie, enz. Zonder het belang van deze positie te onderschatten, merken we echter op dat een fundamenteel andere betekenis van sinustamponade volledig wordt genegeerd, namelijk de betekenis van de stoffen waarmee de tampon is geïmpregneerd en die in de postoperatieve holte worden ingebracht, zowel in een mengsel van vaselineolie en antibiotica direct na voltooiing van de operatie aan een bepaalde sinus, als in de postoperatieve periode.

We hebben het over regeneranten en reparanten - preparaten die het vermogen hebben om herstellende regeneratie te stimuleren. Dit proces bevordert het herstel van weefsel- en orgaangebieden die beschadigd zijn als gevolg van trauma, chirurgie, ontsteking of dystrofie. Als gevolg van de reparatie worden weefsels en organen in het parabiosestadium ofwel hersteld tot normaal, ofwel worden de necrotische haarden vervangen door specifiek en/of bindweefsel, wat het hoogste regeneratiepotentieel heeft. Het is gemakkelijk te zien dat deze voorzieningen direct verband houden met de betreffende pathologische aandoening; voor een orgaan, waarvan we de kaakholte als element van het systeem beschouwen, is het immers niet onverschillig of het leeg raakt en wordt bedekt door bindweefsel, of ten minste 50-60 procent van het inwendige oppervlak wordt bedekt als gevolg van geforceerde regeneratie met meerlagig cilindrisch trilhaarepitheel en die elementen van het slijmvlies die zorgen voor de homeostase van de sinus.

Het algemene mechanisme van regeneratieve werking omvat de verbetering van de biosynthese van purine- en pyrimidinebasen, RNA, functionele en enzymatische cellulaire elementen, waaronder membraanfosfolipiden, evenals de stimulatie van DNA-replicatie en celdeling. Opgemerkt dient te worden dat het biosyntheseproces, zowel tijdens fysiologische als tijdens herstellende (posttraumatische) regeneratie, substraatvoorziening vereist (essentiële aminozuren en vetzuren, micro-elementen, vitaminen). Bovendien is het proces van eiwit- en fosfolipidenbiosynthese zeer energie-intensief en vereist de stimulatie ervan een adequate energievoorziening, d.w.z. geschikte energiebronnen. Middelen die energie en substraat leveren voor de herstelprocessen zijn onder andere actovegin, solcoseryl, enz. Het effect van deze geneesmiddelen is vaak moeilijk te onderscheiden van de 'eigen' regeneratieve werking van het lichaam.

Afhankelijk van de lokalisatie van de werking worden regeneratie- en herstelstimulantia conventioneel onderverdeeld in algemene cellulaire (universele) en weefselspecifieke stimulantia. Algemene cellulaire stimulantia die inwerken op elk regenererend weefsel omvatten anabole steroïden, niet-steroïde anabolen - natriumdeoxyribonucleaat (derinaat), methyluracil, inosine, enz. - en vitamines van de plastische stofwisseling. Het lijdt geen twijfel dat na het verwijderen van de tampon uit de wondholte, ongeacht de oorsprong, de bovengenoemde herstelmiddelen, samen met infectiepreventie, lokaal en in het algemene therapeutische plan moeten worden gebruikt. Er is geen uitgebreide ervaring met dergelijk gebruik en de methode voor het gebruik van deze geneesmiddelen in de keel-, neus- en oorheelkunde wacht op wetenschappelijk onderzoek, maar zelfs nu kan het gebruik van sommige anabole steroïden, niet-steroïde anabolen en vitamines van de plastische stofwisseling worden aanbevolen voor de harmonisatie van herstel- en regeneratieve processen in de postoperatieve periode, niet alleen tijdens operaties aan de bijholten, maar ook aan andere KNO-organen. Zo kan bijvoorbeeld natriumdeoxyribonucleaat in een verhouding van 1:20 of derinat (5:10) worden toegevoegd aan vaseline-olie, die wordt gebruikt om 'sinusitis'-tampons te weken voor sinustamponade na een operatie - medicijnen met uitgesproken herstellende en regeneratieve eigenschappen.

Natriumdeoxyribonucleaat heeft immunomodulerende, ontstekingsremmende, herstellende en regeneratieve eigenschappen. Het activeert de antivirale, antischimmel- en antimicrobiële immuniteit op cellulair en humoraal niveau. Het reguleert de hematopoëse en normaliseert het aantal leukocyten, granulocyten, fagocyten, lymfocyten en bloedplaatjes. Het stimuleert herstelprocessen in wonden, herstelt de structuur van het slijmvlies van de bovenste luchtwegen en het maag-darmkanaal en vergemakkelijkt de inplanting van autotransplantaten (met name een flap van het neusslijmvlies, geplaatst op de bodem van de kaakholte, trommelvlies, enz.). Na het verwijderen van de tampons uit de kaakholte (of uit de neusholte na een septumoperatie), kan dit preparaat, na het wassen en ontdoen van de wasvloeistof, in de sinus worden ingebracht, gemengd met carotoline in een verhouding van 5 druppels van het preparaat op 5 ml carotoline, dagelijks gedurende 7 dagen. In plaats van carotoline kan rozenbottel- of duindoornolie met maïsolie worden gebruikt in een verhouding van 1 ml duindoornolie op 5 ml maïsolie.

Een ander medicijn - Derinat - is verkrijgbaar als oplossingen voor uitwendig en inwendig gebruik. Het is erg handig om het te mengen met vaseline of andere gevitamineerde olie om tampons in te laten weken, of het kan in pure vorm of gemengd met caroline, rozenbottelolie of duindoorn in de postoperatieve periode worden gebruikt.

Weefselspecifieke stimulatoren van het regeneratieproces zijn geneesmiddelen met verschillende werkingsmechanismen. Deze worden in subgroepen samengevoegd op basis van hun selectieve werking op een specifiek weefsel of orgaansysteem.

Van groot belang voor het stimuleren van herstelprocessen in de wond zijn vitamines met plastische werking (alfacalcidol, ascorbinezuur, benfotiamine, bètacaroteen, vitamine E, retinol, enz.). Hun gebruik (lokaal en algemeen) heeft een significante invloed op herstelprocessen en moet absoluut worden uitgevoerd in de postoperatieve periode gedurende 10-14 dagen.

Terugkerend naar de tamponade van de kaakholte, zullen we enkele kenmerken ervan bekijken. Vóór de tamponade moet definitieve hemostase worden bereikt met behulp van alle bestaande methoden (afsluiting van het botvat, schrapen van bloedend pathologisch weefsel, lasercoagulatie van het vat). De toediening van adrenaline geeft slechts een tijdelijk effect van vasoconstrictie, waarna het tegenovergestelde effect optreedt - de fase van vaatverwijding. Vóór de tamponade is het raadzaam om een geschikt antibioticum in de sinus te gieten, 5-10 druppels hydrocortisonemulsie, 1 ml carotoline gemengd met een desoxyribonucleaatoplossing, in te brengen en onder visueel toezicht de in de holte gevormde massa over de sinusholten te verspreiden. Hierna worden verschillende kleine stukjes hemostatische spons of 2-3 sponzen (1x1 cm) "Alvostaz", gebruikt in de tandheelkunde voor de behandeling van alveolitis, in de sinus geplaatst. "Alvostaz" is een composietspons met eugenol, thymol, calciumfosfaat, butylpara-aminobenzoaat, jodoform, lidocaïne en propolis; de basis is een hemostatische, absorbeerbare spons. "Alvostat", ingebracht in de ontstekingsholte, verlicht snel de pijn en bevordert de genezing in de kortst mogelijke tijd. Na het inbrengen van de spons begint het tamponeren van de sinus. De tampon, gedrenkt in de juiste oplossingen (zoals hierboven besproken), wordt vastgehouden door een assistent, en de chirurg plaatst hem geleidelijk in de vorm van een accordeon, beginnend bij de verste hoeken van de sinus, zodat bij het verwijderen het deel van de tampon dat als laatste verwijderd moet worden, niet vóór het te verwijderen deel ligt. Bij goede hemostase wordt een strakke tamponade uitgesloten; de tampon wordt losjes geplaatst, maar wel zo dat hij de volledige sinus vult. Het uiteinde van de tampon wordt via het kunstmatige "venster" naar buiten gebracht in de onderste neusholte, vervolgens in de gemeenschappelijke neusholte en naar buiten, en wordt aan het neusgat vastgezet met een gaasanker en een sling-achtig verband. Een belangrijke stap bij het inbrengen van de tampon vanuit de sinus naar de neusholte is het fixeren van de flap op de gladgestreken drempel. Om te voorkomen dat de flap verschuift, wordt deze met een neusraspator tegen het onderliggende bot gedrukt en wordt de tampon voorzichtig en langzaam in de neusholte en naar buiten getrokken. Na het verwijderen van de fixatie van de flap mag er geen tractie aan de tampon worden uitgevoerd. Aan het einde van de tamponade wordt de positie van de flap gecontroleerd en, indien nodig, rechtgetrokken en gefixeerd door van bovenaf op de tampon te drukken. De tampon wordt na 48 uur verwijderd. Om het gemakkelijk te laten glijden, moet u er tijdens het vormen van de kunstmatige drainageopening voor zorgen dat de randen glad zijn, zonder bramen, zodat het gaasje zich gemakkelijk hecht bij het verwijderen. 6. Het hechten van de wond in de voorhof van de mond is een optionele ingreep en hangt af van de voorkeur van de chirurg. Na 3-4 uur plakken de correct uitgelijnde randen van de wond goed aan elkaar.Sommige auteurs raden aan om een klein gaasje op de wond in de mondholte te leggen om de randen van de wond te fixeren. Dit gaasje wordt na 2-3 uur verwijderd. Het eerder toegepaste drukverband op het gebied van de hondenfossa, bedoeld om zwelling van de wang te voorkomen, wordt nu steeds minder gebruikt vanwege de ineffectiviteit ervan.

Postoperatieve patiëntbegeleiding. Geen voedselinname tot de volgende dag. Het drinken van een kleine hoeveelheid (0,2-0,3 l tot de volgende ochtend) koude thee, gezoet en aangezuurd met citroen, is toegestaan. Injecteerbare pijnstillers worden voorgeschreven tegen de pijn. Daarnaast krijgt de patiënt een geschikt antibioticum, difenhydramine en kalmeringsmiddelen voorgeschreven, indien geïndiceerd. Bedrust tot de volgende ochtend. Na het verwijderen van de tampon wordt de sinus gespoeld met een warme steriele isotone oplossing of furaciline, en afhankelijk van de toestand worden gedurende enkele dagen samengestelde preparaten toegediend die reparanten, antibiotica en vetoplosbare vitaminen bevatten. Bij een dergelijke intensieve behandeling treedt doorgaans binnen 2 weken herstel op en kan de patiënt 3-5 dagen na de operatie uit het ziekenhuis worden ontslagen voor poliklinische observatie.

Kretschmann-Denker-operatie

De operatie werd voor het eerst voorgesteld door A. Denker in 1903 en vervolgens verbeterd door G. Kretschmann in 1919, waarbij de insnijding werd uitgebreid voorbij het frenulum van de bovenlip.

Indicaties, contra-indicaties, preoperatieve voorbereiding en anesthesie zijn identiek aan die van de Caldwell-Luc-operatie. Deze chirurgische ingreep maakt toegang tot de neuskeelholte mogelijk, bijvoorbeeld om een fibroom van de schedelbasis te verwijderen. Volgens VV Shapurov (1946) heeft deze chirurgische aanpak nog een ander doel: een brede opening van de kaakholte met resectie van de rand van de sinus piriformis creëert de omstandigheden waarin de weke delen van de wang in de sinus kunnen wegzakken en, bijgevolg, voor de gedeeltelijke of volledige obliteratie ervan, wat leidt tot een radicale genezing, uiteraard ten koste van het resterende cosmetische defect van het gezicht. Van de instrumenten is er een grote behoefte aan een bottang. Deze operatie bestaat, net als de vorige, uit een aantal stappen:

1. de insnijding wordt met 1 cm verlengd voorbij het frenulum van de bovenlip;
2. de opening van het peervormige os wordt blootgelegd en de zachte weefsels met het periost worden gescheiden van de voorste delen van de laterale neuswand en van de voorste wand van de kaakholte;
3. De rand van de opening van het peervormig gewricht, een deel van de voorste wand van de kaakholte en een deel van de laterale wand van de neus die zich achter de onderste neusschelp bevindt, worden verwijderd met een beitel of een tangetje van bot. Nadat de kaakholte via de anteromediale hoek voldoende is geopend, worden alle andere stappen uitgevoerd zoals bij de operatie van Caldwell-Luc.

Met deze methode is het moeilijk om alle baaien van de kaakholte direct zichtbaar te maken met behulp van een frontale reflector. Hiervoor kan gebruik worden gemaakt van videoglasvezels en de beelden worden weergegeven op een beeldscherm. Met deze techniek is het ook mogelijk om een endoscopische revisie van de sinus uit te voeren.

De Kanfeld-Shturman-operatie omvat een intranasale methode om de kaakholte te openen. Deze methode is door vele andere auteurs ontwikkeld, maar werd in voorgaande jaren niet veel toegepast vanwege het beperkte zicht op de kaakholte, de hevige bloedingen en de noodzaak om in de meeste gevallen het voorste deel van de onderste neusschelp te verwijderen.

Anesthesie - toepassing in het gebied van de laterale neuswand en in het gebied van de onderste neusholte, infiltratieanesthesie in hetzelfde gebied. De opening van de sinus wordt uitgevoerd via de laterale neuswand ter hoogte van de onderste neusholte. Met de beschikbaarheid van moderne middelen kan deze operatie worden uitgevoerd via videochirurgie met een minimale opening en met inachtneming van kleine pathologische veranderingen in de kaakholte.