Cholecystectomie: typen, methoden en complicaties

Sinds de eerste toepassing in 1882 (S. Langenbuch) tot 1987 bleef cholecystectomie de enige effectieve behandeling voor cholelithiasis. De techniek van de operatie in deze jaren heeft zijn perfectie bereikt.

[1], [2]

Traditionele cholecystectomie

Traditionele cholecystectomie en de resultaten van de toepassing ervan zijn gewijd aan een groot aantal publicaties in tijdschriften en bekende gezaghebbende monografieën. Laten we daarom kort de belangrijkste punten van het probleem in kwestie noemen.

Indicaties: elke vorm van CSF, die chirurgische behandeling vereist.

Anesthesie: een moderne multicomponent endotracheale anesthesie.

Toegang: bovenste mediaan laparotomie, schuine en schuine subcutane incisies van Kocher, Fedorov, Biven-Herzen, etc. Tegelijkertijd is er brede toegang tot HP, extra-hepatische manieren, lever, pancreas, twaalfvingerige darm. Het is mogelijk om bijna alle organen van de buikholte en retroperitoneale ruimte te onderzoeken en te palperen.

Het hele programma van intraoperatieve revisie van extrahepatische galwegen wordt uitgevoerd:

• onderzoek en meting van de uitwendige diameter van het gewone leverkanaal en de hartklep;
• palpatie van supraduodenale en (na gebruik van de methode van Kocher) retroduodenale en intrapancreatische delen van de OZP;
• transilluminatie van de supraduodenale afdeling van het hart;
• IOKhG;
• Youze;
• choledochotomie met GIHG, onderzoek van de terminale afdeling van de CAP door gekalibreerde bougie, cholangiomanometrie; Alle opties voor het voltooien van de choledochotomie, afhankelijk van de specifieke klinische situatie en de indicaties die daaruit voortkomen, zijn mogelijk;
• Wanneer traditionele toegang wordt gebruikt, is het mogelijk om gecombineerde (simultane) chirurgische ingrepen uit te voeren;
• traditionele cholecystectomie is de veiligste methode van chirurgie in de aanwezigheid van uitgesproken inflammatoire of cicatriciale veranderingen in het subhepatische gebied, in de regio van de Kalo-driehoek en het hepatoduodenale ligament.

Nadelen van de methode:

• operationeel letsel van matige ernst, leidend tot de ontwikkeling van de katabolische fase van de postoperatieve periode, intestinale parese, verminderde functie van externe ademhaling, beperking van fysieke activiteit van de patiënt;
• aanzienlijk trauma van de voorste buikwand structuren (in sommige uitvoeringsvormen, de toegang en circulatoire aandoeningen van innervatie van spieren van de voorste abdominale wand), een aanzienlijk aantal vroege en late wondcomplicaties bijzonder postoperatieve ventrale hernia;
• een aanzienlijk cosmetisch defect;
• een lange periode van postoperatieve en postoperatieve revalidatie en invaliditeit.

Videopalaroscopische cholecystectomie

In principe mogen de indicaties voor laparoscopische cholecystectomie niet afwijken van de indicaties voor traditionele cholecystectomie, omdat de taak van deze operaties hetzelfde is; verwijdering van de galblaas. Het gebruik van laparoscopische cholecystectomie heeft echter een aantal beperkingen.

Indicaties:

• chronische, berekende cholecystitis;
• cholesterol RU, polypos RU;
• asymptomatische cholecystolithiasis;
• acute cholecystitis (tot 48 uur na het begin van de ziekte);
• chronische acalculeuze cholecystitis.

Contra-indicaties:

• ernstige cardiopulmonale aandoeningen;
• niet-corrigeerbare bloedstollingsstoornissen;
• diffuse peritonitis;
• inflammatoire veranderingen in de voorste buikwand;
• late zwangerschap (II-III trimester);
• obesitas van de IV-graad;
• acute cholecystitis na 48 uur na het begin van de ziekte;
• duidelijke cicatricial-inflammatoire veranderingen in de hals van de galblaas en het hepatisch duodenum ligament;
• mechanische geelzucht;
• acute pancreatitis;
• bilio-spijsvertering en bilio-biliaire fistels;
• kanker van de galblaas;
• de operaties uitgevoerd op de bovenverdieping van de buikholte.

Het moet gezegd worden dat deze voldoende contra relatief: contra pneumoperitoneum overlay genivelleerd uitvoeren laparoscopische cholecystectomie met lage intra-abdominale druk of optillen gasless technologieën; verbetering bedrijfsresultaat technologie maakt veilig genoeg om met duidelijke littekens en inflammatoire veranderingen Mirizzi syndroom Bilio-digestivnyh fistels. Meer en meer is er informatie over de mogelijkheden van video-laparoscopische operaties op het hart. Zo verminderen de verbetering van chirurgische technieken en de opkomst van nieuwe technologieën en instrumenten de lijst van mogelijke contra-indicaties aanzienlijk. Het is zeer belangrijk subjectieve factor: de chirurg moet zelf beslissen om de vraag of zijn krachten en hoe terecht het gebruik in een bepaalde klinische situatie laparoscopische cholecystectomie of andere veiliger opties actief zijn te beantwoorden?

Tijdens laparoscopische cholecystectomie moet mogelijk overgang naar de traditionele bewerking (conversie). Dergelijke bewerkingen dikwijls zijn toevlucht tot bij ontstekingsinfiltraat, dichte verklevingen, interne fistel vaagheid locatie van anatomische structuren niet uitvoeren holedoholitotomii optreden van peri-operatieve complicaties (vasculaire verwonding buikwand, bloeden uit de blaas slagader, de perforatie van het holle lichaam, beschadiging van de ductus hepaticus en ovc et al.), die niet wordt opgeheven tijdens laparoscopische chirurgie. Er zijn ook technische storingen aan de apparatuur die een overgang naar een traditionele bewerking vereisen. Succespercentage van 0,1 tot 20% (geplande chirurgische ingreep - tot 10% extra - tot 20%).

Prognostische factoren zijn zeer nuttig in termen van de mogelijke omzetting van laparoscopische cholecystectomie in een traditionele. Aangenomen wordt dat de meest betrouwbare risicofactoren acute destructieve cholecystitis zijn, een significante verdikking van de wanden van de HP volgens ultrageluid, uitgesproken leukocytose en een verhoging van het niveau van alkalische fosfatase. Als de patiënt geen van deze vier criteria (factoren) het risico te hebben, de kans op een eventuele overgang naar de traditionele operatie is 1,5%, maar het verhoogt tot 25% of meer, als er al deze prognostisch ongunstige factoren zijn.

Zorgvuldig preoperatieve onderzoek juiste bepaling van indicaties voor chirurgie, zorgvuldige afweging mogelijke contra telkens de hoge kwalificatie van chirurgen presteren laparoscopische procedures, leiden tot een significante vermindering van het aantal omgekeerde werking.

Anesthesie is een uiterst belangrijk moment in laparoscopische cholecystectomie. Gebruik algemene anesthesie met intubatie van de luchtpijp en het gebruik van spierverslappers. Een anesthesist moet begrijpen dat tijdens de interventie een goede spierontspanning en een goede anesthesieniveau vereist is. Het verminderen van de diepte van het neuromusculaire blok en het niveau van anesthesie, het verschijnen van onafhankelijke bewegingen van het diafragma, het herstel van peristaltiek, enz. Niet alleen belemmert visuele controle in het operatiegebied, maar kan ook ernstige schade aan de buikorganen veroorzaken. Het is verplicht om een sonde in de maag in te brengen na intubatie van de luchtpijp.

Organisatie en techniek van de belangrijkste stadia van laparoscopische cholecystectomie

De lijst van basisinstrumenten die worden gebruikt om laparoscopische cholecystectomie uit te voeren, omvat:

• monitor met kleurenafbeelding;
• een lichtbron met automatische en handmatige aanpassing van de intensiteit van de lichtstroom;
• automatische insufflator;
• elektrochirurgische eenheid;
• apparaat voor aspiratie en vloeistofinjectie.

De volgende hulpmiddelen worden meestal gebruikt om de bewerking uit te voeren:

• trocars (meestal vier);
• laparoscopische klemmen ("zacht", "hard");
• scharen;
• elektrochirurgische haak en spatel;
• applicator voor het toepassen van clips.

Het operatieteam bestaat uit drie chirurgen (een operator en twee assistenten), een werkende zuster. Het is wenselijk de aanwezigheid van een werkende zuster om de lichtbron, het elektrische blok, het insufflator, het wassysteem te regelen.

De hoofdfasen van de bewerking worden uitgevoerd met het hoofdeinde van de tafel geheven bij 20-25 °, en kantel deze met 15-20 "naar links. Als de patiënt op zijn rug ligt met de benen aan elkaar, bevinden de chirurg en de camera zich aan zijn linkerzijde. Als de patiënt op zijn rug ligt met de benen uit elkaar, bevindt de chirurg zich aan de zijkant van het perineum.

De meeste gebruikers gebruiken vier belangrijke punten voor het inbrengen van trocar in de buikholte:

1. "Umbilical" direct boven of onder de navel;
2. "Epigastric" 2-3 cm onder het hartvormig proces langs de middelste lijn;
3. op de voorste axillaire lijn 3-5 cm onder de ribboog;
4. op de midclaviculaire lijn 2-4 cm onder de rechterboog.

De belangrijkste stadia van laparoscopische cholecystectomie:

• creatie van pneumoperitoneum;
• de introductie van de eerste en manipulatieve trocars;
• scheiding van de blaasslagader en blaasbuis;
• knippen en kruising van de blaasbuis en slagader;
• RW-compartiment van geroosterd;
• verwijdering van de HP uit de buikholte;
• controle van hemo- en galkanaal, drainage van de buikholte.

Videolaparoscopische operatie maakt onderzoek en instrumentele palpatie van de buikholte-organen mogelijk, om een cholecystectomie uit te voeren op een voldoende niveau van veiligheid. In de omstandigheden van hoog gekwalificeerd en goed uitgerust chirurgisch ziekenhuis in aanwezigheid van indicaties is het mogelijk om het programma van intraoperatief onderzoek en sanering in het niet-hepatische galkanaal te realiseren:

• inspecteren en meten van de buitendiameter van de supraduodenale afdeling van de LC;
• om IOKHG te vervullen;
• om de EHIS te leiden;
• intraoperatieve revisie van extrahepatische galwegen en fibrocholedochoscopie door een cystische buis, verwijderen van stenen;
• het uitvoeren van een choledochotomie, onderzoek van het hart en de leverkanalen met speciale galballonkatheters en -manden, fibrocholedochoscopie, verwijdering van stenen;
• om antegrade transbeschermende sfincterotomie te produceren, een ampullaire ballondilatatie.

Videolaparoscopische technieken maken het mogelijk om de choledochotomie te voltooien met de primaire hechting van het kanaal, externe drainage of het opleggen van holedoduodeno-anastomose. Benadrukt moet worden dat laparoscopische operaties op LMW haalbaar zijn, maar verre van eenvoudig in uitvoering en niet als algemeen verkrijgbaar kunnen worden beschouwd. Ze moeten alleen in gespecialiseerde kantoren worden uitgevoerd.

Laparoscopische cholecystectomie heeft een vooraanstaande plaats veroverd in de operatie van extrahepatische galwegen, terwijl het aantal operaties in sommige operatieteams meer dan enkele duizenden bedraagt. Tegelijkertijd is het zeer onthullend dat bijna alle recente internationale en Russische chirurgische fora complicaties van laparoscopische cholecystectomie als een van de agendapunten bevatten.

De belangrijkste oorzaken van complicaties van laparoscopische cholecystectomie

De reactie van het lichaam op het intense pneumoperitoneum:

• trombotische complicaties - phlebothrombosis in de onderste ledematen en kleine bekken met het risico van longembolie. Elke operatie leidt tot een hypercoagulatie, maar laparoscopische cholecystectomie bijkomende pathologische significantie heeft een verhoogde abdominale druk, met een verhoogde positie van de patiënt hoofdeinde, in sommige gevallen, langdurige operaties;
• beperking van longexcursies met pneumoperitoneum;
• reflexremming van de motorische functie van het diafragma in de postoperatieve periode vanwege de hyperextensie;
• het negatieve effect van het geabsorbeerde kooldioxide;
• daling van de hartproductie als gevolg van een afname van de veneuze terugkeer naar het hart als gevolg van de afzetting van bloed in de aderen van de onderste ledematen en het bekken;
• verstoring van microcirculatie van buikholte-organen als gevolg van compressie met pneumoperitoneum;
• verstoringen van de bloedstroom in het portaal.

De opgesomde pathologische reacties van het lichaam om de intra-abdominale druk te verhogen bij het toepassen van carboxyperitoneum met standaard LCE binnen 60 minuten, worden minimaal uitgedrukt of gemakkelijk gecorrigeerd door een anesthesist. Hun hevigheid en gevaar nemen echter aanzienlijk toe bij langdurig gebruik. Daarom moet een laparoscopische cholecystectomie van meer dan twee uur nauwelijks als een minimaal invasieve interventie worden beschouwd.

Complicaties veroorzaakt door de noodzaak om pneumoperitoneum te superponeren kan worden onderverdeeld in twee hoofdgroepen:

• geassocieerd met extra-peritoneale gasinjectie;
• geassocieerd met mechanische schade van verschillende anatomische structuren.

Insufflatie van gas in het onderhuidse weefsel, preperitoneale, in het weefsel van het grote omentum vormt geen ernstig gevaar. Met het per ongeluk doorprikken van het vat en het binnendringen van gas in het veneuze systeem, kan massale gasembolie volgen.

Onder mechanische beschadigingen zijn de meest gevaarlijke schade aan de grote bloedvaten en holle organen. Hun frequentie tijdens laparoscopische cholecystectomie is 0,14-2,0%. Vasculair letsel van de voorste buikwand en de vorming van hematomen of intra-abdominale bloeding gediagnosticeerd in laparoscopie en vormen geen bedreiging voor het leven van de patiënt, veel gevaarlijker aorta trauma, vena cava, darmbeenvaten wanneer vertraging actie kan leiden tot de dood.

Meestal dergelijke complicaties optreden bij de introductie van de eerste trocar minder naald Veress, Onze ervaring schade aorta bij toediening eerst trocar zich in een jonge patiënt, die laparoscopische onderzoek en de eventueel uitgevoerd door gynaecologische indicaties Onmiddellijk na toediening van de eerste trocar massale bloeden gevonden in de abdominale holte, en de anesthesist registreerde een kritieke daling van de bloeddruk. In de volgende operationele een van de auteurs van dit artikel, samen met andere ervaren chirurg is klaar om een andere bewerking uit te voeren - dit is vrijwel onverwijld toegestaan om een breed mediaan laparotomie te vervullen, om schade aan de pariëtale detecteren en te nemen in zijn aorta. De patiënt herstelde zich.

Specialisten ontwikkelden een aantal regels voor het superponeren van pneumoperitoneum:

• aortische palpatietest maakt het mogelijk om de lokalisatie van de aorta en iliacale slagaders te bepalen;
• de horizontale positie van het scalpel wanneer de buikwand boven of onder de navel wordt gesneden;
• test naaldveren Veresha;
• vacuümtest;
• aspiratietest.

Nadat de laparoscoop is ingebracht, moet de buikholte worden geïnspecteerd voordat de hoofdfasen van de operatie worden uitgevoerd. Van groot belang is het ultrasoon in kaart brengen van het adhesieve proces in de voorste buikwand, in het bijzonder bij het uitvoeren van laparoscopische operaties bij eerder geopereerde patiënten. De meest effectieve methode van preventie is de methode van "open" laparocentese.

Laparoscopische cholecystectomie - de meest voorkomende videolaparoscopic operatie, begeleid, volgens de literatuur, het gemiddelde aantal complicaties in de range van 1-5%, en de zogenaamde "grote" complicaties - tot 0,7-2% van het aantal complicaties bij de groep ouderen in de werken van sommige auteurs leeftijd is 23%. Er zijn een aantal classificaties van complicaties van laparoscopische cholecystectomie, evenals de oorzaken van hun optreden. Vanuit ons oogpunt, de meest voorkomende oorzaak van complicaties is een herbeoordeling van de chirurg techniek functies in de prestaties en de wens om de operatie laparoscopisch per se afmaken. Bloeding tijdens de uitvoering van laparoscopische cholecystectomie vindt plaats met laesies van de cystische slagader of van de hepatische kwab van de HP. Naast de dreiging van massaal bloedverlies, bloeden uit de blaas ader gevaarlijke aanvullende galwegschade bij een poging om het bloeden te stoppen bij onvoldoende belichting en verminderd zicht. Ervaren chirurg heeft in de meeste gevallen te maken met bloedingen van de blaasjeslagader zonder over te schakelen op laparotomie. Beginnende chirurgen, evenals niet-succesvolle pogingen tot hemostase, moeten zonder aarzeling worden aanbevolen om een brede laparotomie uit te voeren.

Mogelijke oorzaak van schade aan holle organen in het stadium van cholecystectomie is meestal een uitgesproken adhesief proces en niet-naleving van de regels van coagulatie en visuele controle tijdens de introductie van instrumenten in de werkingszone. Het grootste gevaar is de zogenaamde "gescande" schade. In geval van tijdige detectie van de wond van het holle orgaan, veroorzaakt het endoscopisch hechten van het defect geen grote moeilijkheden.

De ernstigste complicatie van laparoscopische cholecystectomie is het trauma van extrahepatische galwegen. De bewering dat, met LHE, de frequentie van laesies van extrahepatische galwegen 3-10 maal groter is dan bij conventionele chirurgie, is het helaas gebruikelijk geworden. Toegegeven, sommige auteurs geloven dat de frequentie van laesies van extrahepatische galwegen met LHE en de traditionele methode van chirurgie hetzelfde is. Blijkbaar is de vestiging van een echte stand van zaken in deze belangrijke kwestie mogelijk als een resultaat van verdere prospectieve multicentrische (interclinische) studies.

Er werd een redelijk duidelijke correlatie gevonden tussen het aantal uitgevoerde operaties en de frequentie van de galgangtrauma's. Dit feit getuigt van onvoldoende controle op de training van chirurgen voor LHE en, helaas, de onuitroeibare praktijk van training over "eigen" fouten bij het oversteken van de "vreemde" galkanaal.

Geen mogelijkheid van handmatige controles toegewezen structuren, anatomische configuratie-opties van de galwegen en bloedvaten, het verlangen naar high-speed handling, de kruising van de buisvormige structuren om hun volledige identificatie - dit is niet een volledige lijst van oorzaken ernstige complicaties.

De oorzaken die leiden tot de ontwikkeling van intraoperatieve complicaties kunnen worden onderverdeeld in drie groepen.

1. "Dangerous Anatomy" - een verscheidenheid aan anatomische opties voor de structuur van extrahepatische galwegen.
2. "Gevaarlijke pathologische veranderingen" - acute cholecystitis, scleroatrofe RA, Mirizzi-syndroom, levercirrose, ontstekingsziekten van de lever-duodenale ligament en twaalfvingerige darm
3. "Gevaarlijke operatie" - onjuiste tractie, leidt tot onvoldoende belichting, bloeden "blind", enz.

Preventie van intra-operatieve galweglaesies is de belangrijkste taak van laparoscopische chirurgie, die te wijten is aan de toenemende prevalentie van laparoscopische cholecystectomie.

Open laparoscopische cholecystectomie

In 1901 heeft de Russische chirurg gynaecoloog Dmitri Oskarovich Ott de buikholte door een kleine incisie posterior vaginale fornix met behulp van lange haken, spiegels en een kop van de reflector als bron van verlichting onderzocht 1907 het enige bewerkingen op de bekkenorganen uitgevoerd met behulp van de beschreven techniek. Hierdoor principe - een kleine abdominale incisie en het creëren van een veel groter gebied in de buikholte, de beschikbaarheid van voldoende controle en manipulatie - de basis gelegd voor een mini-laparotomie techniek met "elementen" open "laparoscopie" in MI Naar Prudkov.

De basis van de ontwikkelde set gereedschappen "Mini-assistent" is een ringvormig oprolmechanisme, een set verwisselbare haken, spiegels, een verlichtingssysteem en speciale chirurgische instrumenten. Design kenmerken toegepaste instrumenten (klemmen, scharen, tangen, dissector, vorken voor het vastbinden afbinden diepe wonden etc.) zijn ontwikkeld, rekening houdend met specifieke kenmerken van de operationele as van actie en hebben extra bochten. Er is een speciaal kanaal voorzien voor het uitvoeren van optische informatie naar de monitor (open telelaparoscopie). Door het veranderen van de spiegels, met een speciaal mechanisme vast, is het met de buikwand sectie 3-5 cm subhepatische een adequate ruimtezone inspectie en manipulatie voldoende om cholecystectomie en handelingen op de kanalen.

De auteurs besteedden een aanzienlijk aantal publicaties aan deze variant van chirurgie, maar niettemin achten wij het opportuun om een gedetailleerde beschrijving te geven van de techniek van cholecystectomie.

Lange beschouwingen over de naam van de techniek van werken door M.I. Prudkov met behulp van de "Mini-Assistent" toolkit leidde tot de ontwikkeling van de term MAC - cholecystectomie.

Het insnijden van buikwand ingesprongen twee dwarse middelvinger van de juiste pine werking van de ribbenboog verticaal langs de lengte van 3-5 cm. Vermijd kleine spleten, aangezien dit een te sterke tractie spiegels uitgevoerd, waarbij het aantal wondcomplicaties verhoogt postoperatieve periode. Huid, onderhuids weefsel, de buiten- en binnenwanden van de vagina rectus spier ontleed en de arm zelf wordt gedelamineerd langs de as van de toegang tot dezelfde lengte. Zorgvuldige hemostase is belangrijk. Het peritoneum wordt in de regel samen met de achterwand van de vagina van de rectusspier ontleed. Het is belangrijk om de buikholte rechts van het circulaire ligament van de lever binnen te gaan.

Het belangrijkste stadium van de operatie is de installatie van een systeem van haken-spiegels en verlichtingssystemen ("open" laparoscopie). De meeste fouten en onbevredigende referenties over de methode zijn afkomstig van onvoldoende aandacht voor deze fase van de operatie. Als de spiegels goed zijn geïnstalleerd, is er geen volledige lock retractor, voldoende verlichting en visuele controle subhepatische ruimte manipulatie is moeilijk en gevaarlijk, de chirurg begint extra te gebruiken, niet in de kit, gereedschap, die vaak eindigt met de overgang naar de traditionele laparotomie op zijn best.

Plaats eerst twee kleine haakjes in een richting loodrecht op de as van de wond. Laten we ze "rechts" en "links" noemen in relatie tot de operator. De hoofdtaak van deze haken is om de wond in de dwarsrichting te strekken en het ringvormige oprolmechanisme te bevestigen. De hellingshoek van de rechter haak moet zodanig worden gekozen dat deze niet interfereert met de daaropvolgende verwijdering van de wond aan de wond. De linkerhaak wordt meestal onder een hoek dicht bij de rechterkant geplaatst.In de subhepatische ruimte wordt een groot weefsel ingebracht. Een langere derde haak wordt ingebracht in de onderste hoek van de wond in een niet-gefixeerde toestand en vervolgens wordt het, samen met het weefsel, in de gewenste positie gezet en gefixeerd. De beweging van deze haak lijkt qua functie op de hand van de assistent en opent de handdrukruimte van de operator.

Tussen de haken zijn chirurgische servetten met lange "staarten" van dikke lavasan ligaturen geïnstalleerd. Servetten ingespoten in de buikholte volledig en gepositioneerd tussen de spiegels in de TCA: links - voor de linker lob van de lever, omlaag en links - voor het verwijderen van de maag en het omentum majus, rechts en naar beneden - voor de vaststelling hoek van hepatische colon en dunne darm lussen. De meeste van alle drie spiegels en servetten ertussen zijn voldoende om een adequate chirurgische zone te creëren, bijna volledig afgebakend van de rest van de buikholte. Een spiegel met een lichtgeleider is geïnstalleerd in de bovenhoek van de wond; het werkt tegelijkertijd als een leverhaak. In het geval van een grote "overhangende" rechterlob van de lever, is een extra spiegel vereist voor de verwijdering ervan.

Na een goede installatie van het systeem weerspiegelt haken, servetten en vezels operator ziet duidelijk het onderste oppervlak van de juiste kwab van de lever, galblaas, met zijn ontvoering van Hartman pocket - hepatoduodenale ligament en de twaalfvingerige darm. Het stadium van open laparoscopie kan worden beschouwd als gehouden.

Isolatie van elementen van de driehoek Kalo (cholecystectomie uit de baarmoederhals) volgens de techniek van de uitvoering verschilt alleen van TCE door de noodzaak van "op afstand" opereren en het onvermogen om een hand in de buikholte in te brengen. Een speciaal kenmerk van het gereedschap is de hoekverplaatsing van hun werkstuk ten opzichte van het handvat, zodat de hand van de chirurg het bedieningsveld niet bedekt.

Deze kenmerken van manipulatie vereisen enige aanpassing, maar in het algemeen ligt de procedure veel dichter bij de gebruikelijke TCE dan bij LHE, wat de training van chirurgen aanzienlijk vergemakkelijkt.

De basisregels voor het uitvoeren van open laparoscopische cholecystectomie:

• bij het scheiden van de elementen van de Kahlo-driehoek moet men duidelijk de wand van het gewone leverkanaal en de LC zien;
• de toegewezen buisvormige structuren kunnen niet worden vastgebonden en gekruist totdat ze volledig zijn geïdentificeerd;
• als binnen 30 minuten na het begin van HP-afgifte van inflammatoir infiltraat of littekenweefsel de anatomische relaties onduidelijk blijven, is de overgang naar traditionele cholecystectomie aan te raden.

De laatste regel, ontwikkeld door de auteurs op basis van de studie van de oorzaken van complicaties en conversies, is erg belangrijk. In de praktijk, vooral overdag, is het raadzaam om een ervaren chirurg uit te nodigen om het probleem van de voortzetting van de operatie of de behoefte aan conversie samen te bespreken en op te lossen.

Na de scheiding van het cystische kanaal, wordt de laatste distaal opnieuw verbonden en op dit moment kan intraoperatieve cholangiografie worden uitgevoerd via het vesiculaire kanaal, waarvoor een speciale canule in de kit beschikbaar is.

Verdere galkanaal kruisen, en de stomp twee ligaturen afgebonden samenstel Bindende geschiedt via stangen Vinogradova: een knooppunt wordt gevormd en de buikholte onder gebruikmaking van een plug en degradeert vastgezet. De toelating, evenals het instrument zelf, zijn niet nieuw voor een ervaren chirurg, omdat ze worden gebruikt in traditionele chirurgie in moeilijke situaties.

De volgende fase is de isolatie, intersectie en bandage van de blaasjeslagader. Voor de behandeling van de stomp van de blaasjeslagader en de cystische buis is het gebruik van knippen mogelijk.

Het stadium van het scheiden van de HP van het bed moet zo nauwkeurig mogelijk worden uitgevoerd. Net als bij klassieke chirurgie is de belangrijkste voorwaarde: "in de laag komen" en van de bodem af bewegen of van de nek (nadat de blaasbuis en slagader zijn overgestoken, is het niet belangrijk) om de HP geleidelijk van het bed te scheiden. Meestal worden een dissector en een schaar gebruikt met zorgvuldige coagulatie (er is een speciale elektrocoagulator in de kit). De kwaliteit en veiligheid van de uitvoering van de fase hangen grotendeels af van de eigenschappen van het elektrische blok.

Het verwijderen van een externe RP met open laparoscopische cholecystectomie vanuit een minitoegang is nooit moeilijk. De bewerking wordt beëindigd door de siliconen geperforeerde afvoer naar de HP-kast te brengen via de contrabesturing. De wond van de buikwand wordt laag voor laag gehecht.

Indicaties voor open laparoscopische cholecystectomie:

• chronische, berekende cholecystitis, asymptomatische cholecystolithiasis, polyposis, HP-cholesterose;
• acute calculous cholecystitis;
• Cholecystolithiasis, choledocholithiasis, endoscopisch onopgelost;
• technische problemen met LHE.

Contra-indicaties om laparoscopische cholecystectomie te openen:

• de noodzaak van herziening van de buikholte;
• diffuse peritonitis;
• niet-corrigeerbare bloedstollingsstoornissen;
• cirrose van de lever;
• kanker RU. 

Anesthesie: gebalanceerde anesthesie met meerdere componenten met IVL.

Voordelen van open laparoscopische cholecystectomie vanuit mini-toegang:

• minimale verwonding van de voorste buikwand;
• adequate toegang tot de HP, de algemene ductus lever, en de LUS;
• de mogelijkheid om een interventie uit te voeren bij patiënten die eerdere operaties aan de buikholte hebben ondergaan;
• de mogelijkheid om een operatie uit te voeren in het tweede en derde trimester van de zwangerschap;
• kleine traumatische operatie, gebrek aan pneumoperitoneum;
• een significante vermindering van het aantal vroege en late wondcomplicaties;
• afwezigheid van stoornissen in de functie van externe ademhaling, intestinale parese, verminderde behoefte aan analgetica, vroeg herstel van motorische activiteit, snel herstel van de werkcapaciteit;
• een korte trainingsperiode in verband met de technologie van de operatie, dicht bij de traditionele;
• relatief lage materiaalkosten.

Mini-laparotomie met elementen van "open" laparoscopie uitgevoerd met behulp van de tool kit "Mini-Assistant", laat zij een hoge mate van betrouwbaarheid en veiligheid te cholecystectomie uit te voeren vrijwel alle klinische vormen calculouse cholecystitis, intra-operatieve implementeren audit extrahepatische galwegen, waaronder:

• inspectie en meting van de buitendiameter van de LCA;
• trai-sullificatie van de supraduodenale afdeling van de OZHP;
• IOHG door de cystic duct;
• Youze;
• IOHG door de cystische ductus.

In aanwezigheid van indicaties is het mogelijk een ingraoperische choledochotomie, verwijdering van concrementen.

Indien nodig, choledochoscopie kan worden uitgevoerd, onderzoek van de eindafdeling van de MDC door gekalibreerde bougies, uitvoeren van een herziening van de kanalen met een katheter met een opgeblazen manchet,

Wanneer gecombineerd en choledocholithiasis terminale deel van CBD stricturen of papillaire fibroduodenoskopii kan voeren tijdens de werking en prestatie van endoscopisch geregelde antegrade of retrograde papillosphincterotomy technisch mogelijk en overlay holedohoduodeno- holedohoenteroanastomoza.

Choledocholithotomy kan worden voltooid door de primaire hechting van het kanaal, drainage door Keru of Halstead, enz. Met andere woorden, bij het uitvoeren van OLHE vanuit minitoegang kan een adequaat herstel van de uitstroom van gal worden gerealiseerd in de overgrote meerderheid van klinische situaties.

De opeenstapeling van de ervaring van het werken volgens de hierboven beschreven methode liet de auteurs toe om herhaalde en reconstructieve operaties uit te voeren op de galkanalen.

Meer dan 60% van de activiteiten van de mini-laparotomie uitgevoerd voor gecompliceerde vormen van GSD - destructieve acute obstructieve cholecystitis, choledocholithiasis, obstructieve geelzucht, Bilio-digestivnyh en Bilio-gal fistel.

Open laparoscopische cholecystectomie met holedoholitotomiey en daaropvolgende uitvoeringsvormen voltooiing choledochotomy (van primair naar het oplassen ovc supraduodenal holedohoduodenoanastomoza) werd uitgevoerd in 17% van de geopereerde patiënten.

Herhaalde werking na eerdere cholecystectomie (TCE of LCE), inclusief baarmoederhals excisie galblaas residuen calculi holedoholitotomiya, choledochoduodenostomy, 74 patiënten voldaan. Reconstructieve chirurgie voor cicatriciale stricturen van hepatitis choledocha werd uitgevoerd bij 20 patiënten.

Vergelijkende evaluatie van korte en lange termijn resultaten van de LCE en olhe mini-aanpak stelt ons over de vergelijkbaarheid van de twee methoden van de werking, zowel in termen van trauma, en de kwaliteit van leven van patiënten te spreken geopereerd op de lange termijn. De methoden concurreren niet alleen niet, maar vullen elkaar ook grotendeels aan: dus OLKE kan worden gebruikt in het geval van technische problemen met LHE en maakt het mogelijk de operatie op minimaal invasieve wijze uit te voeren.

Bijna hetzelfde technische voorwaarden van de exploitatie, met uitzondering van de palpatie, het onvermogen om het geheel van de buikholte tijdens laparoscopische cholecystectomie onderzoeken geopend, sluit u de indicaties en contra-indicaties, stellen ons in staat aan te bevelen een algemene algoritme voor de preoperatieve evaluatie van patiënten met cholelithiasis voor een minimale toegang operaties.

OPMERKINGEN Natural Orifice Transluminale endoscopische chirurgie

Dit is een volledig nieuwe richting van endoscopische chirurgie, wanneer de introductie van een flexibele endoscoop in de buikholte voor het uitvoeren van operaties wordt uitgevoerd door natuurlijke openingen gevolgd door viscerotomie. Bij dierproeven werden toegangen door de maag, het rectum, het achterste vaginale gewelf en de blaas gebruikt. Een volledige afwezigheid of afname van het aantal gaatjes in de voorste buikwand zorgt voor een vermindering van traumatische chirurgie en een hoog cosmetisch effect. Het idee om een flexibele endoscoop te gebruiken voor intra-abdominale operaties door natuurlijke openingen is ontstaan uit de ervaring van Japanse chirurgen die de veiligheid van perforatie van de maagwand tijdens endoscopische verwijdering van tumoren ontdekten. Dit leidde tot een nieuw origineel concept van transgastrische toegang tot dergelijke organen in de buikholte, zoals de lever, appendix, lever, milt, eileiders, enz. Zonder incisie in de voorste buikwand. In principe kan toegang tot de buikholte worden uitgevoerd via natuurlijke openingen - de mond, vagina, anus of urethra. Onlangs, door de perforatie van de maagwand met een mes-naald, is overgastrische toegang gebruikt voor relatief eenvoudige endoscopische hulpmiddelen, waaronder drainage van pancreas pseudocysten en abcessen. Volledige verwijdering van de necrotische milt met transgastrische endoscopische toegang werd uitgevoerd door Siffert in 2000. Kantsevoy et al. Al. 2006 meldt dat de eerste beschrijvingen van chirurgische ingrepen door natuurlijke openingen plaatsvonden in 2000 tijdens de Digestive Deseases Week.

Het gebruik van flexibele endoscopie om transluminale operaties uit te voeren via natuurlijke openingen heeft veel namen, zoals "operaties zonder een snede", maar de algemeen geaccepteerde term is NOTES (Rattner en Kalloo 2006). De term betekent het inbrengen van een flexibele endoscopische inrichting via een natuurlijke opening gevolgd vistserotomiey toegang tot de abdominale holte en uit te voeren operatie. De toekomstige voordelen van het gebruik van deze techniek van chirurgie zijn, ten eerste, de afwezigheid van littekens op de buikwand, een vermindering van de noodzaak van postoperatieve analgesie. Het is mogelijk om de techniek te gebruiken bij patiënten met morbide obesitas en tumorobstructie, omdat ze toegang hebben via de buikwand en het risico op wondcomplicaties erg hoog is. Er zijn perspectieven voor gebruik bij pediatrische chirurgie, voornamelijk gerelateerd aan de afwezigheid van schade aan de buikwand.

Aan de andere kant brengt NOTES het risico met zich mee van vele complicaties die gepaard gaan met de moeilijkheden van onderzoek en manipulatie bij bediening op afstand, zelfs nog meer uitgesproken dan bij video-laparoscopische technieken.

Analyse van de literatuur suggereert dat, ondanks de vrij uitgebreide ervaring met operaties in de landen van Zuid-Amerika, de technieken in ontwikkeling zijn en de relatieve veiligheid van de operatie nog steeds aan de kant van laparoscopische cholecystectomie ligt.