Cholecystectomie: soorten, techniek en complicaties

Vanaf de eerste toepassing in 1882 (C. Langenbuch) tot 1987 bleef cholecystectomie de enige effectieve methode voor de behandeling van galstenen. De techniek van de operatie heeft in de loop der jaren zijn perfectionering bereikt.

[ 1 ], [ 2 ]

Traditionele cholecystectomie

Een groot aantal publicaties in tijdschriften en bekende, gezaghebbende monografieën is gewijd aan de traditionele cholecystectomie en de resultaten van de toepassing ervan. Daarom zullen we slechts kort de belangrijkste aspecten van het onderhavige probleem samenvatten.

Indicaties: elke vorm van galstenen die een chirurgische behandeling vereist.

Pijnverlichting: moderne multicomponent endotracheale anesthesie.

Toegangen: laparotomie in de bovenste middenlijn, schuine transversale en schuine subcostale incisies van Kocher, Fedorov, Beaven-Herzen, enz. Dit biedt brede toegang tot de galblaas, extrahepatische galwegen, lever, pancreas en twaalfvingerige darm. Het is mogelijk om bijna alle organen in de buikholte en retroperitoneale ruimte te onderzoeken en te palperen.

Het gehele programma van intraoperatieve revisie van de extrahepatische galwegen is haalbaar:

• onderzoek en meting van de buitendiameter van de gemeenschappelijke levergang en CBD;
• palpatie van de supraduodenale en (na toepassing van de Kocher-manoeuvre) retroduodenale en intrapancreatische delen van de ductus choledochus;
• transilluminatie van het supraduodenale deel van de ductus choledochus;
• IOHG;
• IOUS;
• choledochotomie met IOCG, onderzoek van het terminale gedeelte van de ductus choledococcus met gekalibreerde bougie's, cholangiomanometrie; afhankelijk van de specifieke klinische situatie en de daaruit voortvloeiende indicaties zijn eventuele opties voor het voltooien van de choledochotomie mogelijk;
• bij gebruik van traditionele toegang is het mogelijk om gecombineerde (simultaan) chirurgische ingrepen uit te voeren;
• Traditionele cholecystectomie is de veiligste chirurgische methode bij uitgesproken ontstekings- of littekenveranderingen in de subhepatische regio, in het gebied van de Calot-driehoek en het hepatoduodenale ligament.

Nadelen van de methode:

• matig chirurgisch trauma dat leidt tot de ontwikkeling van de katabole fase in de postoperatieve periode, intestinale parese, verminderde ademhalingsfunctie en beperking van de fysieke activiteit van de patiënt;
• aanzienlijk trauma aan de structuren van de voorste buikwand (bij enkele toegangsopties is er sprake van een verstoring van de bloedtoevoer en innervatie van de spieren van de voorste buikwand), een aanzienlijk aantal vroege en late wondcomplicaties, met name postoperatieve ventrale hernia's;
• aanzienlijk cosmetisch defect;
• een lange periode van revalidatie en invaliditeit na anesthesie en operaties.

Videolaparoscopische cholecystectomie

In principe zouden de indicaties voor laparoscopische cholecystectomie niet moeten verschillen van de indicaties voor traditionele cholecystectomie, omdat het doel van deze operaties hetzelfde is: het verwijderen van de galblaas. De toepassing van laparoscopische cholecystectomie kent echter een aantal beperkingen.

Indicaties:

• chronische steenachtige cholecystitis;
• galblaascholesterose, galblaaspolyposis;
• asymptomatische cholecystolithiasis;
• acute cholecystitis (tot 48 uur na het begin van de ziekte);
• chronische acalculeuze cholecystitis.

Contra-indicaties:

• ernstige cardiopulmonale aandoeningen;
• onherstelbare bloedstollingsstoornissen;
• diffuse peritonitis;
• ontstekingsveranderingen in de voorste buikwand;
• late stadia van de zwangerschap (II-III trimester);
• obesitas stadium IV;
• acute cholecystitis 48 uur na het begin van de ziekte;
• uitgesproken littekenontstekingen in het gebied van de galblaashals en het hepatoduodenale ligament;
• mechanische geelzucht;
• acute pancreatitis;
• bilio-digestieve en bilio-galfistels;
• galblaaskanker;
• eerdere operaties aan de bovenbuikholte.

Opgemerkt dient te worden dat de genoemde contra-indicaties vrij relatief zijn: contra-indicaties voor het opleggen van een pneumoperitoneum worden geëlimineerd door laparoscopische cholecystectomie uit te voeren met lage intra-abdominale druk of door gasloze lifttechnieken; verbetering van chirurgische technieken maakt redelijk veilige operaties mogelijk in gevallen van ernstige litteken- en ontstekingsveranderingen, het Mirizzi-syndroom en biliodigestieve fistels. Er komt steeds meer informatie naar voren over de mogelijkheden van videolaparoscopische operaties aan de ductus choledochus. Verbetering van chirurgische technieken en de opkomst van nieuwe technologieën en instrumenten verkorten de lijst met mogelijke contra-indicaties aanzienlijk. De subjectieve factor is zeer belangrijk: de chirurg moet zelf een beslissing nemen en de vraag beantwoorden of hij in staat is en hoe gerechtvaardigd is het gebruik van laparoscopische cholecystectomie in een bepaalde klinische situatie, of dat andere chirurgische opties veiliger zijn.

Tijdens laparoscopische cholecystectomie kan het nodig zijn om over te schakelen naar een traditionele operatie (conversie). Dergelijke operaties worden meestal toegepast bij de detectie van een ontstekingsinfiltraat, dichte verklevingen, interne fistels, onduidelijke lokalisatie van anatomische structuren, onmogelijkheid om een choledocholithotomie uit te voeren, het optreden van intraoperatieve complicaties (schade aan de bloedvaten in de buikwand, bloeding uit de arteria cystica, perforatie van een hol orgaan, schade aan de ductus hepaticus communis en CBD, enz.), die niet verholpen kunnen worden tijdens laparoscopische chirurgie. Technische storingen van de apparatuur zijn ook mogelijk, waardoor overgeschakeld moet worden naar een traditionele operatie. De conversiefrequentie varieert van 0,1 tot 20% (geplande operatie - tot 10%, spoed - tot 20%).

Prognostische factoren lijken uiterst nuttig te zijn bij de mogelijke conversie van laparoscopische cholecystectomie naar traditionele chirurgie. De meest betrouwbare risicofactoren zijn acute destructieve cholecystitis, significante verdikking van de galblaaswand volgens echografiegegevens, uitgesproken leukocytose en verhoogde alkalische fosfatasewaarden. Als de patiënt geen van de vier genoemde risicocriteria (factoren) heeft, is de kans op een mogelijke overstap naar traditionele chirurgie 1,5%, maar deze kans loopt op tot 25% of meer als alle bovengenoemde prognostisch ongunstige factoren aanwezig zijn.

Tegelijkertijd leiden een grondig preoperatief onderzoek, de correcte vaststelling van de indicaties voor chirurgie, het zorgvuldig overwegen van mogelijke contra-indicaties in elk specifiek geval en de hoge kwalificaties van chirurgen die laparoscopische ingrepen uitvoeren, tot een aanzienlijke vermindering van het aantal omgekeerde operaties.

Anesthesie is een uiterst belangrijk punt bij laparoscopische cholecystectomie. Er wordt gebruikgemaakt van algehele anesthesie met tracheale intubatie en spierverslappers. De anesthesioloog moet begrijpen dat goede spierontspanning en de juiste mate van anesthesie gedurende de gehele ingreep noodzakelijk zijn. Een afname van de diepte van de neuromusculaire blokkade en de mate van anesthesie, het optreden van onafhankelijke bewegingen van het diafragma, herstel van de peristaltiek, enz. compliceren niet alleen de visuele controle in het operatiegebied, maar kunnen ook ernstige schade aan de buikorganen veroorzaken. Na tracheale intubatie is het inbrengen van een sonde in de maag verplicht.

Organisatie en techniek van het uitvoeren van de belangrijkste fasen van laparoscopische cholecystectomie

De lijst met basisinstrumenten die gebruikt worden voor laparoscopische cholecystectomie omvat:

• kleurenmonitor;
• lichtbron met automatische en handmatige aanpassing van de lichtstroomintensiteit;
• automatische insufflator;
• elektrochirurgische eenheid;
• apparaat voor het aspireren en injecteren van vloeistof.

Voor de bewerking worden doorgaans de volgende hulpmiddelen gebruikt:

• trocars (meestal vier);
• laparoscopische klemmen ("zacht", "hard");
• schaar;
• elektrochirurgische haak en spatel;
• applicator voor het aanbrengen van clips.

Het operatieteam bestaat uit drie chirurgen (een operator en twee assistenten) en een operatieassistent. Het is wenselijk dat er een operatieassistent aanwezig is om de lichtbron, de elektrische unit, de insufflator en het spoelsysteem te bedienen.

De belangrijkste fasen van de operatie worden uitgevoerd met het hoofdeinde van de tafel 20-25° omhoog en 15-20 inch naar links gekanteld. Als de patiënt op zijn rug ligt met zijn benen bij elkaar, bevinden de chirurg en de camera zich links van hem. Als de patiënt op zijn rug ligt met zijn benen uit elkaar, positioneert de chirurg zich aan de perineale zijde.

De meeste operators gebruiken vier hoofdpunten voor het inbrengen van een trocar in de buikholte:

1. "navel" net boven of onder de navel;
2. "epigastrisch" 2-3 cm onder het zwaardvormig uitsteeksel langs de middellijn;
3. langs de voorste axillaire lijn 3-5 cm onder de ribbenboog;
4. langs de midclaviculaire lijn 2-4 cm onder de rechter ribbenboog.

De belangrijkste fasen van laparoscopische cholecystectomie:

• creatie van pneumoperitoneum;
• introductie van de eerste en manipulatietrocars;
• isolatie van de arteria cystica en de ductus cystica;
• afknippen en doorsnijden van de ductus cysticus en de slagader;
• scheiding van de galblaas van de lever;
• verwijdering van de galblaas uit de buikholte;
• beheersing van hemo- en cholestase, drainage van de buikholte.

Videolaparoscopische chirurgie maakt inspectie en instrumentele palpatie van buikorganen mogelijk, en een cholecystectomie kan op een voldoende veilig niveau worden uitgevoerd. In een hooggekwalificeerd en goed uitgerust chirurgisch ziekenhuis is het, indien geïndiceerd, mogelijk om een programma van intraoperatief onderzoek en hygiëne in niet-hepatische galwegen te implementeren:

• een onderzoek en meting uitvoeren van de buitendiameter van het supraduodenale gedeelte van de ductus choledochus;
• IOC uitvoeren;
• gedrag IOUS;
• intraoperatieve revisie van de extrahepatische galwegen en fibrocholedochoscopie via de ductus cysticus uitvoeren, stenen verwijderen;
• choledochotomie uitvoeren, onderzoek van de ductus galblaas en de ductus lever met speciale galballonkatheters en -mandjes, fibrocholedochoscopie, verwijdering van stenen;
• Voer een antegrade transductale sfincterotomie en ampullaire ballondilatatie uit.

Videolaparoscopische technieken maken het mogelijk om een choledochotomie uit te voeren met hechting van de primaire afvoergang, externe drainage of choledochoduodenoanastomose. Laparoscopische operaties aan het centrale deel van de dikke darm (CBD) zijn weliswaar haalbaar, maar verre van eenvoudig uit te voeren en kunnen niet als algemeen beschikbaar worden beschouwd. Ze dienen uitsluitend op gespecialiseerde afdelingen te worden uitgevoerd.

Laparoscopische cholecystectomie heeft een prominente plaats veroverd in de chirurgie van extrahepatische galwegen, met een aantal operaties in sommige chirurgische teams die enkele duizenden bedragen. Tegelijkertijd is het veelzeggend dat complicaties van laparoscopische cholecystectomie een van de agendapunten waren op bijna alle recente internationale en Russische chirurgische fora.

Belangrijkste oorzaken van complicaties bij laparoscopische cholecystectomie

De reactie van het lichaam op spanningspneumoperitoneum:

• Trombotische complicaties - flebotrombose in de onderste ledematen en het bekken met risico op longembolie. Elke chirurgische ingreep leidt tot hypercoagulatie, maar bij laparoscopische cholecystectomie hebben verhoogde intra-abdominale druk, de positie van de patiënt met het hoofdeinde omhoog en in sommige gevallen een lange operatieduur extra pathologische betekenis;
• beperking van de longexcursie in het pneumoperitoneum;
• reflexremming van de motorische functie van het middenrif in de postoperatieve periode als gevolg van overrekking ervan;
• negatieve impact van geabsorbeerd koolstofdioxide;
• verminderd hartminuutvolume als gevolg van een verminderde veneuze terugstroom naar het hart vanwege bloedafzetting in de aderen van de onderste ledematen en het bekken;
• verstoringen van de microcirculatie van de buikorganen als gevolg van compressie tijdens het pneumoperitoneum;
• stoornissen in de poortaderdoorstroming.

De genoemde pathologische reacties van het lichaam op verhoogde intra-abdominale druk bij het toepassen van carboxyperitoneum tijdens standaard LCE binnen 60 minuten zijn minimaal of gemakkelijk te corrigeren door de anesthesioloog. De ernst en het gevaar ervan nemen echter aanzienlijk toe bij langdurige operaties. Daarom mag een laparoscopische cholecystectomie van meer dan twee uur nauwelijks als minimaal invasieve ingreep worden beschouwd.

Complicaties die voortvloeien uit de noodzaak om een pneumoperitoneum op te leggen, kunnen worden onderverdeeld in twee hoofdgroepen:

• geassocieerd met extraperitoneale gasinjectie;
• geassocieerd met mechanische schade aan verschillende anatomische structuren.

Insufflatie van gas in het subcutane weefsel, preperitoneaal, in het weefsel van het omentum majus vormt geen ernstig gevaar. Bij accidentele perforatie van het bloedvat en het binnendringen van gas in het veneuze systeem kan een massale gasembolie ontstaan.

Van alle mechanische letsels zijn letsels aan grote bloedvaten en holle organen het gevaarlijkst. De frequentie hiervan tijdens laparoscopische cholecystectomie varieert van 0,14 tot 2,0%. Letsel aan de bloedvaten van de voorste buikwand en de vorming van een hematoom of intra-abdominale bloeding worden vastgesteld tijdens laparoscopie en vormen geen bedreiging voor het leven van de patiënt; veel gevaarlijker is letsel aan de aorta, vena cava en iliacale vaten, waarbij vertraging in de actieve handelingen tot de dood kan leiden.

Meestal treden dergelijke complicaties op bij het inbrengen van de eerste trocar, minder vaak bij de Veress-naald. In onze praktijk trad aortaschade op bij een jonge patiënt die een laparoscopisch onderzoek en een mogelijke operatie om gynaecologische redenen onderging. Direct na het inbrengen van de eerste trocar werd een hevige bloeding in de buikholte vastgesteld en de anesthesist registreerde een kritieke bloeddrukdaling. In de aangrenzende operatiekamer bereidde een van de auteurs van deze regels zich samen met een andere ervaren chirurg voor op een nieuwe operatie. Dit stelde ons in staat om vrijwel direct een brede mediane laparotomie uit te voeren, pariëtale schade aan de aorta te detecteren en deze te hechten. De patiënt herstelde.

Specialisten hebben een aantal regels ontwikkeld voor het opleggen van een pneumoperitoneum:

• met palpatie van de aorta kan de locatie van de aorta en de iliacale slagaders worden bepaald;
• horizontale positie van het scalpel bij het maken van een incisie in de buikwand boven of onder de navel;
• Veresh naaldveertest;
• vacuümtest;
• aspiratietest.

Na het inbrengen van de laparoscoop, vóór de belangrijkste fasen van de operatie, is het noodzakelijk om de buikholte te onderzoeken. Van groot belang is het echografisch in kaart brengen van het verklevingsproces in de voorste buikwand, vooral bij laparoscopische operaties bij eerder geopereerde patiënten. De meest effectieve preventiemethode is de "open" laparocentesetechniek.

Laparoscopische cholecystectomie is de meest voorkomende videolaparoscopische operatie, die volgens de literatuur gepaard gaat met een gemiddeld complicatiepercentage van 1-5%, en de zogenaamde "ernstige" complicaties - in 0,7-2% van de gevallen. In de werken van sommige auteurs bereikt het aantal complicaties bij ouderen 23%. Er zijn verschillende classificaties van complicaties van laparoscopische cholecystectomie, evenals de oorzaken ervan. Vanuit ons oogpunt is de meest voorkomende oorzaak van het ontstaan van complicaties de overschatting door de chirurg van de mogelijkheden van de methode bij de uitvoering ervan en de wens om de operatie laparoscopisch uit te voeren. Bloedingen tijdens laparoscopische cholecystectomie treden op bij schade aan de arteria cysticus of vanuit het leverbed van de galblaas. Naast de dreiging van massaal bloedverlies is bloeding uit de arteria cystica gevaarlijk vanwege extra trauma aan de galwegen bij pogingen om de bloeding te stoppen bij onvoldoende blootstelling en beperkt zicht. Een ervaren chirurg kan in de meeste gevallen een bloeding uit de arteria cystica behandelen zonder laparotomie. Beginnende chirurgen, evenals chirurgen die mislukte pogingen tot hemostase hebben gehad, dienen te worden geadviseerd om zonder aarzeling een brede laparotomie uit te voeren.

De meest voorkomende mogelijke oorzaak van schade aan holle organen tijdens een cholecystectomie is een sterke adhesie en het niet naleven van de regels voor coagulatie en visuele controle bij het inbrengen van instrumenten in het operatiegebied. Het grootste gevaar wordt gevormd door zogenaamde "over het hoofd geziene" verwondingen. Bij tijdige detectie van een wond aan een hol orgaan levert endoscopisch hechten van het defect geen grote problemen op.

De ernstigste complicatie van laparoscopische cholecystectomie is letsel aan de extrahepatische galwegen. De stelling dat letsel aan de extrahepatische galwegen tijdens LCE 3-10 keer vaker voorkomt dan tijdens traditionele chirurgie, is helaas algemeen aanvaard. Sommige auteurs zijn echter van mening dat letsel aan de extrahepatische galwegen tijdens LCE en traditionele chirurgie even vaak voorkomt. Blijkbaar kan de werkelijke stand van zaken op dit belangrijke gebied worden vastgesteld aan de hand van verdere prospectieve multicentrische (interklinische) studies.

Er is een vrij duidelijke correlatie vastgesteld tussen het aantal uitgevoerde operaties en de frequentie van galwegletsels. Dit feit wijst op onvoldoende controle over de training van chirurgen voor LCE en, helaas, op de onuitroeibare praktijk van leren van "eigen" fouten bij het passeren van een "vreemde" galweg.

Het ontbreken van de mogelijkheid tot handmatige revisie van de geïsoleerde structuren, anatomische variaties in de configuratie van de galwegen en vaten, de wens voor een snelle operatie, de kruising van buisvormige structuren voordat ze volledig zijn geïdentificeerd - dit is verre van een volledige lijst van oorzaken van ernstige complicaties.

De redenen die leiden tot het ontstaan van intraoperatieve complicaties kunnen voorwaardelijk worden onderverdeeld in drie groepen.

1. "Gevaarlijke anatomie" - een verscheidenheid aan anatomische varianten van de structuur van de extrahepatische galwegen.
2. "Gevaarlijke pathologische veranderingen" - acute cholecystitis, scleroatrofische galblaas, Mirizzi-syndroom, levercirrose, ontstekingsziekten van het hepatoduodenale ligament en de twaalfvingerige darm
3. "Gevaarlijke chirurgie": verkeerde tractie waardoor er onvoldoende blootstelling is, "blind" stoppen van bloedingen, etc.

Het voorkomen van intraoperatieve galwegletsels is de belangrijkste taak van laparoscopische chirurgie, vanwege de toenemende toepassing van laparoscopische cholecystectomie.

Open laparoscopische cholecystectomie

In 1901 onderzocht de Russische gynaecoloog-chirurg Dmitri Oskarovitsj Ott de buikorganen via een kleine insnijding in de achterste vaginale fornix met behulp van lange haakspiegels en een hoofdreflector als lichtbron. In 1907 had hij al enkele operaties aan de bekkenorganen uitgevoerd met behulp van de beschreven techniek. Het is dit principe – een kleine insnijding in de buikwand en het creëren van een veel groter gebied in de buikholte, toegankelijk voor adequaat onderzoek en manipulatie – dat de basis vormt van de mini-laparotomietechniek met "elementen van 'open' laparoscopie", aldus M.I. Prudkov.

De ontwikkelde instrumentenset "Mini-Assistant" is gebaseerd op een ringvormige retractor, een set verwisselbare haakspiegels, een verlichtingssysteem en speciale chirurgische instrumenten. De ontwerpkenmerken van de gebruikte instrumenten (klemmen, scharen, pincetten, dissector, vorken voor het vastbinden van ligaturen in de diepte van de wond, enz.) zijn ontwikkeld met inachtneming van de kenmerken van de as van de chirurgische handeling en hebben extra buigingen. Er is een speciaal kanaal voorzien voor de weergave van optische informatie op de monitor (open telelaparoscopie). Door de hoek van de met een speciaal mechanisme bevestigde spiegel te veranderen, is het mogelijk om een adequate onderzoeks- en manipulatiezone in de subhepatische ruimte te verkrijgen met een incisie van 3-5 cm in de buikwand, voldoende voor het uitvoeren van cholecystectomie en ingrepen aan de galwegen.

De auteurs hebben een groot aantal publicaties aan dit type chirurgie gewijd, maar wij achten het toch zinvol om een gedetailleerde beschrijving van de cholecystectomietechniek te geven.

Langdurige reflecties op de naam van de chirurgische techniek volgens MI Prudkov met behulp van de instrumentenset “Mini-Assistant” leidden tot de ontwikkeling van de term MAC – cholecystectomie.

De incisie in de voorste buikwand wordt gemaakt met een incisie van twee dwarse vingers rechts van de middellijn, beginnend vanaf de ribbenboog verticaal naar beneden over een lengte van 3-5 cm. Zeer kleine incisies moeten worden vermeden, aangezien dit te veel tractie met spiegels veroorzaakt, wat het aantal wondcomplicaties in de postoperatieve periode verhoogt. De huid, het onderhuidse weefsel, de buiten- en binnenwand van de rectusschede worden geprepareerd, en de spier zelf wordt langs de toegangsas over dezelfde lengte gestratificeerd. Zorgvuldige hemostase is belangrijk. Het peritoneum wordt meestal samen met de achterwand van de rectusschede geprepareerd. Het is belangrijk om de buikholte rechts van het ligamentum latum (ligamentum round) van de lever binnen te dringen.

De belangrijkste fase van de operatie is de installatie van het haak-spiegelsysteem en het verlichtingssysteem ("open" laparoscopie). De meeste fouten en onbevredigende referenties over de methode ontstaan door onvoldoende aandacht voor deze fase van de operatie. Als de spiegels verkeerd worden geïnstalleerd, is er geen volledige fixatie van de retractor, onvoldoende visuele controle en verlichting van de subhepatische ruimte, zijn manipulaties moeilijk en gevaarlijk en begint de chirurg aanvullende instrumenten te gebruiken die niet in de kit zijn opgenomen, wat vaak eindigt met een overgang naar een traditionele laparotomie, in het beste geval.

Eerst worden twee kleine haakjes geplaatst in een richting loodrecht op de wondas. We noemen ze "rechts" en "links" in relatie tot de operator. De belangrijkste taak van deze haakjes is om de wond in dwarsrichting op te rekken en de ringvormige retractor te fixeren. De hoek van de rechterhaak moet zo gekozen worden dat deze de daaropvolgende verwijdering van de galblaas in de wond niet hindert. De linkerhaak wordt meestal onder een bijna rechte hoek geplaatst. Een groot gaasje wordt in de subhepatische ruimte ingebracht. Een langere derde haak wordt in niet-gefixeerde toestand in de onderste hoek van de wond geplaatst en vervolgens, samen met het gaasje, in de gewenste positie geplaatst en gefixeerd. De beweging van deze haak lijkt op de functie van de hand van een assistent tijdens een standaardoperatie en opent de subhepatische ruimte voor de operator.

Chirurgische doeken met lange "staarten" van dikke lavasligaturen worden tussen de haken geplaatst. De doeken worden volledig in de buikholte ingebracht en tussen de spiegels geplaatst, zoals bij TCE: naar links - onder de linker leverkwab, naar links en naar beneden - om de maag en het omentum majus terug te trekken, naar rechts en naar beneden - om de leverhoek van de dikke darm en de lussen van de dunne darm te fixeren. Meestal zijn slechts drie spiegels en doeken ertussen voldoende om een adequaat operatiegebied te creëren, bijna volledig gescheiden van de rest van de buikholte. Een spiegel met een lichtgeleider wordt in de bovenhoek van de wond geplaatst; deze fungeert tegelijkertijd als leverhaak. In het geval van een grote "overhangende" rechter leverkwab is een extra spiegel nodig om deze terug te trekken.

Na correcte installatie van het systeem van haakspiegels, servetten en lichtgeleider ziet de operateur duidelijk de onderkant van de rechter leverkwab, de galblaas, wanneer deze achter het zakje van Hartman is teruggetrokken - het ligamentum hepatoduodenale en het duodenum. De fase van de open laparoscopie kan als voltooid worden beschouwd.

De isolatie van de elementen van de Calot-driehoek (cholecystectomie vanuit de nek) verschilt qua techniek alleen van TCE door de noodzaak van een operatie op afstand en de onmogelijkheid om een hand in de buikholte te brengen. Een kenmerk van de instrumenten is de hoekverplaatsing van hun werkzame deel ten opzichte van het handvat, waardoor de hand van de chirurg het operatiegebied niet bedekt.

Deze manipulatiefuncties vereisen enige aanpassing, maar over het algemeen ligt de chirurgische techniek veel dichter bij de gebruikelijke TCE dan bij LCE, wat het trainingsproces voor chirurgen aanzienlijk vereenvoudigt.

Basisregels voor het uitvoeren van een open laparoscopische cholecystectomie:

• bij het isoleren van de elementen van de driehoek van Calot zouden de wand van de gemeenschappelijke levergang en de CBD duidelijk zichtbaar moeten zijn;
• de geïsoleerde buisvormige structuren mogen niet worden afgebonden of doorgesneden totdat ze volledig zijn geïdentificeerd;
• Indien binnen 30 minuten na aanvang van de isolatie van de galblaas van het ontstekingsinfiltraat of de littekenverklevingen de anatomische relaties onduidelijk blijven, is het raadzaam om over te gaan op een traditionele cholecystectomie.

De laatste regel, ontwikkeld door de auteurs op basis van een onderzoek naar de oorzaken van complicaties en conversie, is zeer belangrijk. In de praktijk, vooral overdag, is het raadzaam om een ervaren chirurg uit te nodigen voor een consult en samen te beslissen over voortzetting van de operatie of de noodzaak van conversie.

Nadat de ductus cysticus is geïsoleerd, wordt deze distaal afgebonden. Op dat moment kan intraoperatieve cholangiografie via de ductus cysticus worden uitgevoerd. De kit bevat hiervoor een speciale canule.

Vervolgens wordt de ductus cysticus gekruist en wordt de stomp met twee ligaturen afgebonden. De knoop wordt gelegd met een Vinogradov-stok: de knoop wordt buiten de buikholte gevormd en met een vork naar beneden gehaald en aangedraaid. De techniek, evenals het instrument zelf, zijn niet nieuw voor een ervaren chirurg, aangezien ze in de traditionele chirurgie in moeilijke situaties worden gebruikt.

De volgende stap is het isoleren, doorsnijden en afbinden van de arteria cystica. Clipping kan worden toegepast om de stomp van de arteria cystica en de ductus cystica te behandelen.

De fase van het losmaken van de galblaas van het bed moet met maximale precisie worden uitgevoerd. Net als bij klassieke chirurgie is de belangrijkste voorwaarde om "in de laag te komen" en, vanuit de bodem of vanuit de hals (nadat de ductus cysticus en de slagader zijn gekruist, dit is niet belangrijk), de galblaas geleidelijk van het bed te scheiden. In de regel worden een dissector en een schaar met zorgvuldige coagulatie gebruikt (de set bevat een speciale elektrocoagulator). De kwaliteit en veiligheid van de fase hangen grotendeels af van de eigenschappen van de elektrische eenheid.

Het verwijderen van de verwijderde galblaas tijdens een open laparoscopische cholecystectomie via een mini-toegang levert nooit problemen op. De operatie wordt voltooid door een siliconen geperforeerde drainage via een contra-opening in de galblaasbodem te brengen. De wond in de buikwand wordt strak in lagen gehecht.

Indicaties voor open laparoscopische cholecystectomie:

• chronische steenachtige cholecystitis, asymptomatische cholecystolithiasis, polyposis, cholesterose van de galblaas;
• acute steenachtige cholecystitis;
• cholecystolithiasis, choledocholithiasis, endoscopisch niet opgelost;
• technische problemen tijdens LHE.

Contra-indicaties voor open laparoscopische cholecystectomie:

• de noodzaak tot revisie van de buikorganen;
• diffuse peritonitis;
• onherstelbare bloedstollingsstoornissen;
• cirrose;
• galblaaskanker. 

Pijnbestrijding: uitgebalanceerde anesthesie met meerdere componenten en kunstmatige beademing.

Voordelen van open laparoscopische cholecystectomie vanuit een mini-toegang:

• minimaal trauma aan de voorste buikwand;
• voldoende toegang tot de galblaas, de gemeenschappelijke levergang en CBD;
• de mogelijkheid om de ingreep uit te voeren bij patiënten die eerder een buikoperatie hebben ondergaan;
• de mogelijkheid om in het tweede en derde trimester van de zwangerschap een operatie uit te voeren;
• laag trauma van de operatie, afwezigheid van pneumoperitoneum;
• aanzienlijke vermindering van het aantal vroege en late wondcomplicaties;
• afwezigheid van stoornissen in de functie van de externe ademhaling, darmparese, verminderde behoefte aan pijnstillers, vroegtijdig herstel van de motorische activiteit, snel herstel van het arbeidsvermogen;
• korte inwerkperiode omdat de bedieningstechniek dicht bij de traditionele ligt;
• relatief lage kosten van apparatuur.

Mini-laparotomie met elementen van "open" laparoscopie, uitgevoerd met behulp van de instrumentenset "Mini-Assistant", biedt een hoge mate van betrouwbaarheid en veiligheid bij het uitvoeren van cholecystectomie bij vrijwel alle klinische vormen van calculeuze cholecystitis en bij het uitvoeren van intraoperatieve revisie van extrahepatische galwegen, waaronder:

• inspectie en meting van de buitendiameter van de OZP;
• transilluminatie van het supraduodenale deel van de ductus choledochus;
• IOCG via de ductus cysticus;
• IOUS;
• IOCG via de ductus cysticus.

Indien geïndiceerd, is intraoperatieve choledochotomie en verwijdering van stenen mogelijk.

Indien nodig kan een choledochoscopie worden uitgevoerd, waarbij het terminale deel van de ductus choledochus wordt onderzocht met gekalibreerde katheters en de ductus wordt gereviseerd met een katheter met een opblaasbare manchet.

Bij een combinatie van choledocholithiasis en een strictuur van het terminale deel van de ductus choledochus of de papil duodeni major is het mogelijk om tijdens de operatie een fibroduodenoscopie uit te voeren en endoscopisch gecontroleerde antegrade of retrograde papillosfincterotomie uit te voeren; technisch is het mogelijk om choledochoduodeno- en choledochoenteroanastomose op te leggen.

Choledocholithotomie kan worden voltooid met hechting van de primaire galwegen, drainage volgens Kehr of Halsted, enz. Met andere woorden, bij uitvoering van OLCE via een mini-toegang kan in de overgrote meerderheid van de klinische situaties een adequaat herstel van de galafvoer worden bereikt.

De opgedane ervaring met het opereren volgens de hierboven beschreven techniek stelde de auteurs in staat om herhaalde en reconstructieve operaties aan de galwegen uit te voeren.

Meer dan 60% van de operaties via mini-laparotomie werden uitgevoerd voor gecompliceerde vormen van galstenen: acute destructieve obstructieve cholecystitis, choledocholithiasis, mechanische geelzucht, bilio-digestieve en bilio-biliaire fistels.

Open laparoscopische cholecystectomie met choledocholithotomie en daaropvolgende opties voor het voltooien van de choledochotomie (van de primaire hechting van de ductus choledocombustii tot het opleggen van een supraduodenale choledochoduodenoanastomose) werd uitgevoerd bij 17% van de geopereerde patiënten.

Herhaalde operaties na eerder ondergaan cholecystectomieën (TCE of LCE), waaronder excisie van de restanten van de galblaashals met stenen, choledocholithotomie en choledochoduodenostomie, werden bij 74 patiënten uitgevoerd. Reconstructieve operaties voor littekenvernauwingen van de hepaticocholedochus werden bij 20 patiënten uitgevoerd.

Een vergelijkende beoordeling van de directe en externe resultaten van LCE en OLCE vanuit een mini-toegang stelt ons in staat om te spreken over de vergelijkbaarheid van beide chirurgische methoden, zowel wat betreft de ernst van het trauma als de kwaliteit van leven van geopereerde patiënten in de externe periode. De methoden concurreren niet alleen niet met elkaar, maar vullen elkaar ook in belangrijke mate aan: OLCE kan dus worden gebruikt bij technische problemen tijdens LCE en maakt het mogelijk om de operatie minimaal invasief uit te voeren.

De vrijwel identieke technische voorwaarden voor chirurgie, met uitzondering van palpatie, de onmogelijkheid om de gehele buikholte te onderzoeken tijdens een open laparoscopische cholecystectomie, vergelijkbare indicaties en contra-indicaties, maken het mogelijk om een gemeenschappelijk algoritme aan te bevelen voor het preoperatieve onderzoek van patiënten met galstenen voor operaties met een kleine toegang.

OPMERKINGEN Transluminale endoscopische chirurgie met natuurlijke opening

Dit is een compleet nieuwe richting binnen de endoscopische chirurgie, waarbij een flexibele endoscoop via natuurlijke openingen in de buikholte wordt ingebracht voor operaties, gevolgd door viscerotomie. Bij dierproeven werden benaderingen via de maag, het rectum, de achterste vaginale fornix en de urineblaas toegepast. Het volledig achterwege laten of verminderen van het aantal puncties in de voorste buikwand zorgt voor een vermindering van het operatietrauma en een hoog cosmetisch effect. Het idee om een flexibele endoscoop te gebruiken voor intra-abdominale operaties via natuurlijke openingen is ontstaan uit de ervaring van Japanse chirurgen die de veiligheid van perforatie van de maagwand tijdens endoscopische verwijdering van tumoren ontdekten. Dit leidde tot een nieuw, origineel concept voor transgastrische toegang tot organen in de buikholte zoals de lever, blindedarm, galblaas, milt, eileiders, enz. zonder een incisie in de voorste buikwand. In principe kan toegang tot de buikholte worden verkregen via natuurlijke openingen: de mond, vagina, anus of urethra. Recentelijk wordt transgastrische toegang door perforatie van de maagwand met een mesnaald gebruikt voor relatief eenvoudige endoscopische ingrepen, waaronder drainage van pancreaspseudocysten en abcessen. Volledige verwijdering van een necrotische milt door middel van transgastrische endoscopische toegang werd in 2000 uitgevoerd door Siffert. Kantsevoy et al. (2006) meldden dat de eerste beschrijvingen van chirurgische ingrepen via natuurlijke openingen plaatsvonden in 2000 tijdens de Week van de Spijsvertering.

Het gebruik van flexibele endoscopie voor transluminale operaties via natuurlijke openingen kent vele namen, zoals "incisieloze chirurgie", maar de algemeen aanvaarde term is NOTES (Rattner en Kalloo 2006). De term verwijst naar het inbrengen van een flexibel endoscopisch instrument via natuurlijke openingen, gevolgd door viscerotomie om toegang te verkrijgen tot de buikholte en de operatie uit te voeren. De veronderstelde voordelen van deze chirurgische techniek zijn allereerst de afwezigheid van littekens in de buikwand en een afname van de behoefte aan postoperatieve pijnstilling. De techniek kan worden toegepast bij patiënten met morbide obesitas en tumorobstructie, aangezien toegang via de buikwand voor hen moeilijk is en het risico op wondcomplicaties zeer hoog is. Er zijn vooruitzichten voor gebruik in de pediatrische chirurgie, met name vanwege de afwezigheid van schade aan de buikwand.

Aan de andere kant brengt NOTES het risico van veel complicaties met zich mee die verband houden met de moeilijkheden bij het onderzoek en de manipulatie tijdens een operatie op afstand, die nog groter zijn dan bij videolaparoscopische technieken.

Uit een analyse van de literatuur kunnen we concluderen dat, ondanks de vrij uitgebreide ervaring met operaties in Zuid-Amerikaanse landen, de methoden zich nog in de ontwikkelingsfase bevinden en dat de relatieve veiligheid van het uitvoeren van de operatie nog steeds aan de kant van de laparoscopische cholecystectomie ligt.