Cholestase - Diagnose

Laboratoriumdiagnostiek van cholestase

Cholestasissyndroom wordt gekenmerkt door een toename van het gehalte van alle galbestanddelen in het bloed.

Het bilirubinegehalte in het bloed neemt progressief toe, meestal tijdens de eerste drie weken van cholestase, voornamelijk door de geconjugeerde fractie. Naarmate de ernst van de cholestase afneemt, begint het bilirubinegehalte in het bloed vrij langzaam te dalen, omdat tijdens de cholestase bilialbumine (bilirubine gebonden aan albumine) in het bloed wordt gevormd.

Een verhoogd gehalte alkalische fosfatase in het bloed is zeer kenmerkend. Bij het bepalen van de bloedserumspiegel moet er echter rekening mee worden gehouden dat deze niet alleen verhoogd kan zijn bij aandoeningen van het hepatobiliaire systeem. Alkalische fosfatase komt het bloed binnen via vier bronnen: de lever, het botweefsel, de darmen en de placenta.

Een verhoging van het alkalische fosfatasegehalte in het bloed is mogelijk onder de volgende fysiologische omstandigheden:

• zwangerschap (2-3 trimester), voornamelijk als gevolg van het enzym dat vanuit de placenta in het bloed terechtkomt;
• placentaire albumine transfusie;
• adolescentie - als gevolg van de snelle groei van de botten in lengte

Het gehalte aan alkalische fosfatase in het bloed stijgt ook bij schade aan het botweefsel, wat samenhangt met:

• ziekte van Paget;
• rachitis;
• renale tubulaire osteomalacie;
• chronisch nierfalen;
• hyperparathyreoïdie;
• osteosarcoom;
• uitzaaiingen van kwaadaardige tumoren naar botten;
• myeloomziekte;
• botbreuken;
• aseptische botnecrose.

Een verhoogde activiteit van alkalische fosfatase in het bloedserum wordt ook waargenomen bij acromegalie (botalkalische fosfatase), pancreasadenoom, hartfalen (met verminderde leverfunctie), ischemische en ulceratieve colitis (intestinale alkalische fosfatase), lymfomen en leukemie (als gevolg van lever- en botschade).

Het is belangrijk om te weten dat een verhoogde activiteit van alkalische fosfatase in het bloed een zeer gevoelige test is, niet alleen voor cholestase, maar ook voor granulomateuze leverziekten: sarcoïdose, tuberculose, maar ook abcessen en levertumoren.

5-Nucleotidase bevindt zich voornamelijk in de galcapillairen, membranen van hepatocytorganellen en membranen van sinusoïden. Vergeleken met alkalische fosfatase is 5-nucleotidase een specifieker enzym, omdat de spiegel ervan niet verandert bij botziekten en een normale zwangerschap.

Leucine-aminopeptidase is een proteolytisch enzym dat aminozuren hydrolyseert. Het is aanwezig in veel weefsels, maar de grootste hoeveelheid bevindt zich in de lever, in het galepitheel. Leucine-aminopeptidase wordt beschouwd als een karakteristieke marker voor het cholestasesyndroom; de bloedspiegel stijgt niet bij botziekten, maar neemt geleidelijk toe naarmate de zwangerschap vordert.

β-Glutamyltranspeptidase (GGTP) is een zeer gevoelig enzym dat cholestase kan veroorzaken. Dit enzym komt voor in de lever, nieren en pancreas. De activiteit ervan neemt ook toe bij alcoholische leverschade en leverkanker. De GGTP-activiteit neemt niet toe tijdens een normale zwangerschap.

Verhoogde bloedlipidenwaarden zijn een kenmerkend teken van cholestase. Het bloed bevat verhoogde waarden van cholesterol, triglyceriden (voornamelijk door de LDL-fractie) en fosfolipiden. Bij zeer ernstige leverschade is de cholesterolsynthese in de lever verstoord en kan hypercholesterolemie daardoor uitblijven.

Instrumentele diagnostiek van cholestase

• Echografie van de lever en galwegen: de eerstelijnsonderzoeksmethode voor het cholestasesyndroom. Het toont een kenmerkend teken van een verstopping van de galwegen: verwijding van de galwegen boven de plaats van de obstructie (galsteen of vernauwing). Als er een steen of tumor in de galwegen aanwezig is, is de breedte boven de plaats van de obstructie groter dan 6 mm.
• Endoscopische retrograde cholangiochropathie (ERCP): wordt toegepast na detectie van ductverwijding door middel van echografie. De stadia van ERCP omvatten fibroduodenoscopie, canulatie van de duodenumpapil major, toediening van een contrastmiddel (verografine) in de galwegen en pancreaswegen, gevolgd door radiografie. ERCP maakt het mogelijk om tumoren en stenen van de extra- en intrahepatische galwegen te diagnosticeren, evenals primaire scleroserende cholangitis, die wordt gekenmerkt door vernauwingen van de intra- en extrahepatische ductus, afgewisseld met gebieden met normale of licht verwijde ductus.
• Percutane transhepatische cholangiografie wordt uitgevoerd wanneer retrograde vulling van de galwegen onmogelijk is. Met deze methode worden de galwegen in de richting van de fysiologische galstroom geïdentificeerd en kan de locatie van de obstructie van de galwegen worden gezien.
• Cholescintigrafie met hemidinoazijnzuur gelabeld met technetium 99Tc: maakt het mogelijk de mate van schade te lokaliseren - intra- of extrahepatisch.
• Leverbiopsie: kan worden uitgevoerd na uitsluiting van obstructieve extrahepatische cholestase, evenals na uitsluiting van de aanwezigheid van stenen in de leverkanalen met behulp van echografie en cholangiografie. Met behulp van een leverbiopsie kunnen verschillende soorten hepatitis en cholangitis (met name primaire scleroserende cholangitis) worden gediagnosticeerd.
• Magnetische resonantiecholangiografie: wordt de laatste jaren steeds meer toegepast; de diagnostische waarde ervan is vergelijkbaar met die van radiocontrastcholangiografie.

De grootste differentiële diagnostische moeilijkheden doen zich voor bij intrahepatische cholestase. Van het grootste praktische belang in deze groep zijn acute en chronische hepatitis, die voorkomen bij het cholestatisch syndroom, primaire biliaire levercirrose, primaire scleroserende cholangitis en geneesmiddelgeïnduceerde cholestase (gediagnosticeerd op basis van de relatie tussen het ontstaan van cholestase en het gebruik van medicijnen, en de verbetering na het stoppen met deze medicijnen).