Chronisch nierfalen: oorzaken en pathogenese

De belangrijkste oorzaken van chronisch nierfalen zijn endocriene en vaatziekten. Het percentage patiënten met diabetische nefropathie, atherosclerotische en hypertensieve nefroangiosclerose groeit voortdurend bij alle patiënten die chronische dialyse ondergaan.

Oorzaken van chronisch nierfalen:

• Inflammatoire chronische glomerulonefritis, chronische pyelonefritis, nieraandoeningen bij systemische bindweefselziekten (systemische lupus erythematosus, reumatoïde artritis, scleroderma, necrotiserende vasculitis, Schönlein-Henoch ziekte), tuberculose, HIV nefropathie, HCV-nefritis, HBV-nefritis, malaria nefropathie, schistosoma nefropathie.
• Metabolisch en endocrien: diabetes mellitus type 1 en type 2, jicht, amyloïdose (AA, AL), idiopathische hypercalciurie, oxalose, cystinose.
• Vasculaire aandoeningen: maligne hypertensie, ischemische nierziekte, hypertensie.
• Erfelijke en aangeboren aandoeningen: polycystic disease, segmentale hypoplasie, Alport-syndroom, reflux-nefropathie, Fanconi nephronophytosis, erfelijke onyarthrose, de ziekte van Fabry.
• Obstructieve nefropathie: nefrolithiasis, tumoren van het urinewegstelsel, hydronefrose, urogenitale schistosomiasis.
• Giftige en medicinale nefropathieën: analgeticum, cyclosporine, cocaïne, heroïne, alcohol, lood, cadmium, straling, veroorzaakt door germaniumdioxide.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Pathogenese van chronisch nierfalen

Chronisch nierfalen wordt voornamelijk veroorzaakt door verstoring van de homeostase door behoud van de nierfunctie en stoffen met een laag moleculair gewicht. De belangrijkste schendingen van de homeostase omvatten:

• gipyergidratatsiyu;
• natrium retentie;
• volume-Cа ⁺ -afhankelijke arteriële hypertensie;
• hyperkaliëmie;
• hyperfosfatemyyu;
• gipermagniemiya;
• metabole acidose;
• azotemie met hyperurikemie.

Gelijktijdig met chronisch nierfalen is er een accumulatie van uremische toxines uit fracties van "middle molecules", waardoor uremische encefalopathie en polyneuropathie en beta ₂ -microglobuline, geglycosyleerde proteïnen, vele cytokines. In reactie op een afname van filtratiefunctie met een vertraging van het lichaam natrium, kalium, fosfor, H ⁺ wordt verhoogd -ionen aldosteron, antidiuretisch (ADH) en natriuretisch parathyroid (PTH) hormonen, het verwerven van de eigenschappen van uremische toxines.

Kreuken nierparenchym leidt tot een tekort aan erytropoëtine (epoëtine), metabolieten van vitamine D ₃, prostaglandinen en vasodepressor RAAS activering nieren, waardoor om anemie, reninzavisimaya hypertensie, uremische hyperparathyroïdie. De pathogenese van hypertensie bij chronisch nierfalen wordt ook veroorzaakt door de activering van het sympathische zenuwstelsel nieren, de accumulatie van uremische NO-synthase remmers (asymmetrisch dimethylarginine) digoksinpodobnyh en metabolieten, evenals insulineresistentie en leptine. Met uremisch polyneuropathie geassocieerd gebrek aan nachtelijke verlaging van de bloeddruk in de nier hypertensie.

Symptomen van chronisch nierfalen veroorzaakt door waterelektrolyt en hormonale onbalans

Systeem	Klinische kenmerken
cardiovasculaire	Hypertensie, linkerventrikelhypertrofie, cardiomyopathie, chronisch hartfalen, acuut coronair syndroom
endotheliale	Progressieve systemische atherosclerose
hematopoiese	Bloedarmoede, hemorrhagisch syndroom
Kostnaya	ostitis fibrosa, osteomalacie
Gastro-intestinale	Maagzweren, angiodysplasie van de gastro-intestinale mucosa, malabsorptiesyndroom
immuun	Virussen en bacteriocarriers, infectieuze en oncologische ziekten, dysbacteriose
seksueel	Hypogonadisme, gynaecomastie
Eiwitmetabolisme	Hypercatabolisme, mal-nutrition- syndroom *
Lipidemetabolisme	Hyperlipidemie, oxidatieve stress
Koolhydraatmetabolisme	Insulineresistentie. De novo diabetes

* Mal-nutrition - een syndroom van eiwit-energietekort.

Cardiovasculaire pathologie is de eerste van alle doodsoorzaken bij chronisch nierfalen.

• Uremische cardiomyopathie als gevolg van hypertensie wordt weergegeven door concentrische hypertrofie van de linker hartkamer (LVH). Bij uremische geïnduceerde cardiomyopathie volumetrische overbelasting (hypervolemie, anemie), ontwikkelt excentrische hypertrofie van de linker ventrikel met constante geleidelijke verwijding. Uitgedrukte uremische cardiomyopathie wordt gekenmerkt door systolische of diastolische disfunctie met chronisch hartfalen (CHF).
• Progressie van atherosclerose bij patiënten met chronisch nierfalen veroorzaakt door gegeneraliseerde endotheliale dysfunctie, hypertensie, hyperfosfatemie, hyperlipidemie atherogene soort, hyperinsulinemie, aminozuur onbalans (arginine deficiëntie overmaat homocysteine). Hyperphosphatemia versnelt niet alleen de progressie van chronisch nierfalen en induceert hyperplasie van de bijschildklieren, maar treedt ook onafhankelijk van uremische hyperparathyroïdie risicofactor voor sterfte door cardiovasculaire complicaties van chronische nierinsufficiëntie.

Vooruitgang: de leidende rol van niet-specifieke mechanismen

De snelheid van progressie van chronisch nierfalen is evenredig met de snelheid van sclerose van het nierparenchym en is grotendeels vooraf bepaald door de etiologie van nefropathie.

• De progressie van chronisch nierfalen bij chronische nefritis hangt af van de klinische variant en het morfologische type (zie Glomerulonefritis). Chronisch nierfalen bij nefrotische of gemengde nefritis (FSGS of mesangiocapillair) ontstaat meestal in het 3-5e jaar van de ziekte.
• Chronisch nierfalen met AA-amyloïdose in termen van progressiesnelheid is vergelijkbaar met diffuse nefritis. Het ontwikkelt zich tegen een achtergrond van aanhoudend nefrotisch syndroom in het kader van het hepatolienal syndroom, syndroom van verminderde absorptie, bijnierinsufficiëntie. Soms is er een acute trombose van de nieren.
• Chronisch nierfalen bij diabetische nefropathie verloopt sneller dan latente nefritis en chronische pyelonefritis. Maandelijkse verlaging filterfunctie van diabetische nefropathie is recht evenredig met de mate van hyperglycemie, hypertensie ernst en omvang van proteïnurie. In 20% van de patiënten met type 2 diabetes werd waargenomen in het bijzonder snelle vorming van chronisch nierfalen als gevolg van de onomkeerbare ontwikkeling van acuut nierfalen: prerenaal, nier-, postrenale (zie "acuut nierfalen.").
• Chronisch nierfalen bij chronische pyelonefritis en polycystische ziekte vordert langzaam en daarom osteodystrophy uremisch polyneuropathie soms zelfs optreden in de conservatieve chronisch nierfalen, en de eerste klinische symptomen van chronische nierinsufficiëntie uitsteken polyurie, solteryayuschey niersyndroom.

Niet-specifieke, niet-inflammatoire mechanismen die betrokken zijn bij de progressie van chronisch nierfalen:

• hypertensie;
• proteïnurie (meer dan 1 g / l);
• bilaterale stenose atherosclerose van de nierslagaders;
• overbelasting van voedsel met eiwit, fosfor, natrium;

Factoren die bijdragen tot het versnellen van de progressie van chronisch nierfalen

Verstoring van autoregulatie van de glomerulaire doorbloeding	De glomerulaire laesie veroorzaakt glomerulosclerose
Verminderd functionerend nierparenchym Belasting met natriumchloride Activering van renale RAAS Hyperglycemia, ketonemie Hyperproductie van NO, prostaglandinen, groeihormoon Roken Alcohol drinken, cocaïne Oxidatieve stress	Hypertensie met circadiane ritmestoornis Lading van proteïnen, fosfaten Hyperproducten angiotensina II, aldosteron Glycosylatie van albumine, glomerulaire basismembraanproteïnen Hyperpathirosis (SAHR> 60) Atherosclerose van de nierslagaders Proteïnurie> 1 g / l Giperlipidemiya

• roken;
• drugsverslaving;
• gipyerparatiryeoz;
• activering van RAAS;
• hyperaldosteronisme;
• glycosylatie van weefselproteïnen (met diabetische nefropathie).

Tot de factoren die het verloop van chronisch nierfalen verergeren, behoren intercurrente acute infecties (inclusief urineweginfectie), acute obstructie van de urineleider, zwangerschap ook. Bovendien, onder omstandigheden van uremisch defect bij de autoregulatie van de glomerulaire bloedstroom, veroorzaken water-elektrolytverstoringen gemakkelijk spasme van de afferente arteriolus. Daarom komt vooral bij chronisch nierfalen prereaal acuut nierfalen vaak voor. Bij chronisch nierfalen nam het risico op renale medicatieschade aanzienlijk toe met de ontwikkeling van nier acuut nierfalen.

In reactie op een geleidelijke vermindering van functioneren nierparenchym optreedt angiotensine II afhankelijke spasmen efferente glomerulaire arteriolen met prostaglandinzavisimoy afferente arteriole vasodilatatie, waardoor hyperfiltratie. Persisterende hyperfiltratie en intramedulaire hypertensie leiden tot glomerulaire hypertrofie met hun schade, glomerulosclerose en progressie van chronisch nierfalen.