Chronisch nierfalen - Oorzaken en pathogenese

De belangrijkste oorzaken van chronisch nierfalen zijn endocriene en vaatziekten. Het percentage patiënten met diabetische nefropathie, atherosclerotische en hypertensieve nefroangiosclerose onder alle patiënten die chronisch dialyse ondergaan, neemt voortdurend toe.

Oorzaken van chronisch nierfalen:

• Ontstekingsziekten: chronische glomerulonefritis, chronische pyelonefritis, nierschade bij systemische bindweefselziekten (systemische lupus erythematodes, reumatoïde artritis, sclerodermie, necrotiserende vasculitis, hemorragische vasculitis), tuberculose, HIV-nefropathie, HCV-nefropathie, HBV-nefropathie, malaria-nefropathie, schistosomale nefropathie.
• Metabool en endocrien: diabetes mellitus type 1 en 2, jicht, amyloïdose (AA, AL), idiopathische hypercalciurie, oxalose, cystinose.
• Vaatziekten: maligne hypertensie, ischemische nierziekte, hypertensie.
• Erfelijke en aangeboren ziekten: polycysteuze ziekte, segmentale hypoplasie, syndroom van Alport, refluxnefropathie, Fanconi-nefronoftise, erfelijke onychoartrose, ziekte van Fabry.
• Obstructieve nefropathie: nierstenen, tumoren van het urinestelsel, hydronefrose, urogenitale schistosomiasis.
• Toxische en door medicijnen veroorzaakte nefropathie: pijnstiller, ciclosporine, cocaïne, heroïne, alcohol, lood, cadmium, straling, veroorzaakt door germaniumdioxide.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pathogenese van chronisch nierfalen

Chronisch nierfalen wordt voornamelijk veroorzaakt door retentie van water en laagmoleculaire stoffen in de nieren, waardoor de homeostase verstoord raakt. De belangrijkste homeostasestoornissen zijn:

• hyperhydratie;
• natriumretentie;
• volume-Ca ⁺ -afhankelijke arteriële hypertensie;
• hyperkaliëmie;
• hyperfosfatemie;
• hypermagnesiëmie;
• metabole acidose;
• azotemie met hyperurikemie.

Tegelijkertijd veroorzaakt chronisch nierfalen een ophoping van uremische toxines uit de fracties van "mediummoleculen", wat leidt tot uremische encefalopathie en polyneuropathie, evenals bèta _-2 -microglobuline, geglycosyleerde eiwitten en veel cytokinen. Als reactie op een afname van de filtratiefunctie met retentie van natrium-, kalium-, fosfor- en H ⁺ -ionen in het lichaam, neemt de productie van aldosteron, antidiuretische (ADH), natriuretische en bijschildklierhormonen (PTH) toe, waardoor de eigenschappen van uremische toxines ontstaan.

Krimp van het nierparenchym leidt tot een tekort aan erytropoëtine (epoëtine), vitamine D3-metabolieten _, vasodepressieve prostaglandinen en activering van het renale RAAS, resulterend in de ontwikkeling van bloedarmoede, renine-afhankelijke hypertensie en uremische hyperparathyreoïdie. De pathogenese van hypertensie bij chronisch nierfalen wordt ook veroorzaakt door activering van het sympathische zenuwstelsel van de nieren, accumulatie van uremische NO-synthetaseremmers (asymmetrische dimethylarginine) en digoxine-achtige metabolieten, evenals resistentie tegen insuline en leptine. Het uitblijven van een nachtelijke bloeddrukdaling bij renale hypertensie wordt geassocieerd met uremische polyneuropathie.

Symptomen van chronisch nierfalen veroorzaakt door een disbalans in water, elektrolyten en hormonen

Systemen	Klinische symptomen
Cardiovasculair	Hypertensie, linkerventrikelhypertrofie, cardiomyopathie, chronisch hartfalen, acuut coronair syndroom
Endotheel	Progressieve systemische atherosclerose
Hematopoëse	Bloedarmoede, hemorragisch syndroom
Bot	Osteitis fibrosa, osteomalacie
Gastro-intestinaal	Maagzweren, angiodysplasie van het maag-darmslijmvlies, malabsorptiesyndroom
Immuun	Virus- en bacterietransport, infectieziekten en oncologische ziekten, dysbacteriose
Seksueel	Hypogonadisme, gynaecomastie
Eiwitmetabolisme	Hyperkatabolisme, ondervoedingsyndroom*
Lipidenmetabolisme	Hyperlipidemie, oxidatieve stress
Koolhydraatmetabolisme	Insulineresistentie. nieuwe diabetes

* Ondervoeding - eiwit-energietekortsyndroom.

Cardiovasculaire pathologie staat op de eerste plaats als doodsoorzaak bij chronisch nierfalen.

• Uremische cardiomyopathie veroorzaakt door hypertensie wordt gekenmerkt door concentrische linkerventrikelhypertrofie (LVH). Bij uremische cardiomyopathie veroorzaakt door volumeoverbelasting (hypervolemie, anemie) ontwikkelt zich excentrische linkerventrikelhypertrofie met een geleidelijke verwijding. Ernstige uremische cardiomyopathie wordt gekenmerkt door systolische of diastolische disfunctie met chronisch hartfalen (CHF).
• Progressie van atherosclerose bij chronisch nierfalen wordt veroorzaakt door gegeneraliseerde endotheeldisfunctie, hypertensie, hyperfosfatemie, atherogene hyperlipidemie, hyperinsulinemie en een onevenwicht tussen aminozuren (argininedeficiëntie, homocysteïneoverschot). Hyperfosfatemie versnelt niet alleen de progressie van chronisch nierfalen en induceert hyperplasie van de bijschildklieren, maar fungeert ook als risicofactor voor mortaliteit door cardiovasculaire complicaties van chronisch nierfalen, onafhankelijk van uremische hyperparathyreoïdie.

Progressie: de leidende rol van niet-specifieke mechanismen

De snelheid waarmee chronisch nierfalen progressief is, is evenredig met de snelheid van sclerose van het nierparenchym en wordt grotendeels bepaald door de etiologie van de nefropathie.

• De progressie van chronisch nierfalen bij chronische nefritis is afhankelijk van de klinische variant en het morfologische type (zie 'Glomerulonefritis'). Chronisch nierfalen bij nefrotische of gemengde nefritis (FSGS of mesangiocapillair) ontwikkelt zich doorgaans in het derde tot vijfde jaar van de ziekte.
• Chronisch nierfalen bij AA-amyloïdose is qua progressiesnelheid vergelijkbaar met diffuse nefritis. Het ontwikkelt zich tegen de achtergrond van een persisterend nefrotisch syndroom binnen het kader van hepatosplenisch syndroom, malabsorptiesyndroom en bijnierinsufficiëntie. Soms treedt acute veneuze trombose in de nieren op.
• Chronisch nierfalen bij diabetische nefropathie verloopt sneller dan bij latente nefritis en chronische pyelonefritis. De maandelijkse afname van de filtratiefunctie bij diabetische nefropathie is recht evenredig met de mate van hyperglykemie, de ernst van de hypertensie en de mate van proteïnurie. Bij 20% van de patiënten met diabetes mellitus type 2 wordt een bijzonder snelle ontwikkeling van chronisch nierfalen waargenomen als gevolg van de ontwikkeling van irreversibel acuut nierfalen: prerenaal, renaal, postrenaal (zie "acuut nierfalen").
• Chronisch nierfalen bij chronische pyelonefritis en polycysteuze ziekte verloopt langzaam, waardoor osteodystrofie en uremische polyneuropathie soms zelfs in de conservatieve fase van chronisch nierfalen kunnen optreden. De eerste klinische symptomen van chronisch nierfalen zijn polyurie en het zoutverkwistende niersyndroom.

Niet-specifieke, niet-inflammatoire mechanismen die betrokken zijn bij de progressie van chronisch nierfalen:

• hypertensie;
• proteïnurie (meer dan 1 g/l);
• bilaterale stenotische atherosclerose van de nierarteriën;
• voedsel overladen met eiwitten, fosfor en natrium;

Factoren die bijdragen aan de versnelling van de progressie van chronisch nierfalen

Het belemmeren van de autoregulatie van de glomerulaire bloedstroom	Het veroorzaken van schade aan de glomeruli met de ontwikkeling van glomerulosclerose
Verminderde werking van het nierparenchym Natriumchloride-belading Activering van nier-RAAS Hyperglycemie, ketonemie Hyperproductie van NO, prostaglandinen, groeihormoon Roken Gebruik van alcohol, cocaïne Oxidatieve stress	Hypertensie met circadiane ritmestoornis Laden met eiwitten, fosfaten Hyperproductie van angiotensine II, aldosteron Glycosylering van albumine, eiwitten van het glomerulaire basaalmembraan Hyperparathyreoïdie (CachP >60) Atherosclerose van de nierarteriën Proteïnurie > 1 g/l Hyperlipidemie

• roken;
• verslaving;
• hyperparathyreoïdie;
• activering van RAAS;
• hyperaldosteronisme;
• glycosylering van weefselproteïnen (bij diabetische nefropathie).

Factoren die het beloop van chronisch nierfalen verergeren, zijn onder andere bijkomende acute infecties (waaronder urineweginfecties), acute ureterobstructie en zwangerschap. Bovendien kunnen verstoringen van de water-elektrolytenbalans, bij een uremisch defect in de autoregulatie van de glomerulaire bloedstroom, gemakkelijk spasmen van de afferente arteriolen veroorzaken. Daarom ontwikkelt prerenaal acuut nierfalen zich vooral vaak bij chronisch nierfalen. Bij chronisch nierfalen is het risico op geneesmiddelgeïnduceerde nierschade met de ontwikkeling van acuut nierfalen aanzienlijk verhoogd.

Als reactie op de progressieve afname van het functionerende nierparenchym treedt een angiotensine II-afhankelijke spasme van de efferente glomerulaire arteriole op, samen met een prostaglandine-afhankelijke vasodilatatie van de afferente arteriole, wat hyperfiltratie bevordert. Aanhoudende hyperfiltratie en intraglomerulaire hypertensie leiden tot glomerulaire hypertrofie met glomerulaire schade, glomerulosclerose en progressie van chronisch nierfalen.