Chronische bronchitis - Behandeling

Chronische bronchitis is een chronisch ontstekingsproces in de bronchiën, dat gepaard gaat met hoesten met sputumproductie, gedurende ten minste 3 maanden per jaar en gedurende 2 jaar of langer, terwijl er geen ziekten van het bronchopulmonale stelsel en de KNO-organen zijn die deze klachten kunnen veroorzaken.

De behandeling van chronische bronchitis wordt grotendeels bepaald door de klinische vorm van de ziekte en de kenmerken van het beloop.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Behandelingsprogramma voor chronische bronchitis

1. Eliminatie van etiologische factoren van chronische bronchitis.
2. Klinische behandeling en bedrust voor bepaalde indicaties.
3. Therapeutische voeding.
4. Antibacteriële therapie tijdens de periode van exacerbatie van purulente chronische bronchitis, inclusief methoden van endobronchiale toediening van medicijnen.
5. Verbetering van de drainagefunctie van de bronchiën: expectorantia, bronchusverwijders, positionele drainage, borstmassage, kruidengeneeskunde, heparinetherapie, behandeling met calcitrine.
6. Detoxificatietherapie bij verergering van purulente bronchitis.
7. Correctie van ademhalingsfalen: langdurige zuurstoftherapie met lage doorstroming, hyperbare oxygenatie, extracorporele membraanoxygenatie van het bloed, inhalatie van bevochtigde zuurstof.
8. Behandeling van pulmonale hypertensie bij patiënten met chronische obstructieve bronchitis.
9. Immunomodulerende therapie en verbetering van de functie van het lokale bronchopulmonale afweersysteem.
10. Verhoogde niet-specifieke weerstand van het lichaam.
11. Fysiotherapie, oefentherapie, ademhalingsoefeningen, massage.
12. Sanatorium- en resortbehandeling.

Eliminatie van etiologische factoren

Het wegnemen van de etiologische factoren van chronische bronchitis vertraagt de progressie van de ziekte aanzienlijk, voorkomt verergering van de ziekte en de ontwikkeling van complicaties.

Allereerst is het noodzakelijk om volledig te stoppen met roken. Er wordt veel belang gehecht aan het elimineren van beroepsrisico's (verschillende soorten stof, zure dampen, logen, enz.) en het grondig reinigen van chronische infectiehaarden (in de neus-keelholte, enz.). Het creëren van een optimaal microklimaat op de werkplek en thuis is van groot belang.

Als de ziekte zich sterk ontwikkelt en de daaropvolgende verergeringen afhankelijk zijn van ongunstige weersomstandigheden, is het raadzaam om te verhuizen naar een gebied met een gunstig, droog en warm klimaat.

Patiënten met lokale bronchiëctasieën krijgen vaak een chirurgische behandeling. Het verwijderen van de bron van de purulente infectie vermindert de frequentie van exacerbaties van chronische bronchitis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Klinische behandeling van chronische bronchitis en bedrust

Klinische behandeling en bedrust zijn alleen geïndiceerd voor bepaalde groepen patiënten bij de volgende aandoeningen:

• ernstige verergering van chronische bronchitis met toenemend ademhalingsfalen, ondanks actieve poliklinische behandeling;
• ontwikkeling van acuut ademhalingsfalen;
• acute longontsteking of spontane pneumothorax;
• manifestatie of verergering van rechterventrikelfalen;
• de noodzaak om bepaalde diagnostische en therapeutische handelingen uit te voeren (in het bijzonder bronchoscopie);
• de noodzaak van een chirurgische ingreep;
• ernstige intoxicatie en duidelijke verslechtering van de algemene toestand van patiënten met purulente bronchitis.

De overige patiënten met chronische bronchitis ondergaan een poliklinische behandeling.

Therapeutische voeding bij chronische bronchitis

Patiënten met chronische bronchitis wordt een evenwichtige voeding met voldoende vitamines aanbevolen. Het is raadzaam om rauwe groenten en fruit, sappen en gistdranken in het dieet op te nemen.

Bij chronische bronchitis met de afscheiding van grote hoeveelheden sputum treedt eiwitverlies op en bij gedecompenseerde pulmonale hartziekte wordt een verhoogd verlies van albumine uit het vaatbed naar het darmlumen opgemerkt. Deze patiënten krijgen een eiwitrijk dieet en intraveneuze infuustransfusie met albumine en aminozuurpreparaten (polyamine, neframine, alvezin).

Bij gedecompenseerde pulmonale hartziekten wordt dieet nr. 10 voorgeschreven met een beperking van de energiewaarde, het zout- en vochtgehalte en een verhoogd kaliumgehalte.

Bij ernstige hypercapnie kan de koolhydraatbelasting acute respiratoire acidose veroorzaken door een verhoogde koolstofdioxideproductie en een verminderde gevoeligheid van het ademhalingscentrum. In dit geval wordt een hypocalorisch dieet van 600 kcal met koolhydraatbeperking (30 g koolhydraten, 35 g eiwitten, 35 g vetten) gedurende 2-8 weken aanbevolen. Positieve resultaten werden waargenomen bij patiënten met overgewicht en een normaal lichaamsgewicht. Vervolgens wordt een dieet van 800 kcal per dag voorgeschreven. Een dieetbehandeling voor chronische hypercapnie is zeer effectief.

Antibiotica voor chronische bronchitis

Antibacteriële therapie wordt toegepast tijdens de periode van verergering van purulente chronische bronchitis gedurende 7-10 dagen (soms met ernstige en langdurige verergering gedurende 14 dagen). Daarnaast wordt antibacteriële therapie voorgeschreven bij de ontwikkeling van acute pneumonie tegen de achtergrond van chronische bronchitis.

Bij de keuze van een antibacterieel middel wordt ook rekening gehouden met de effectiviteit van eerdere therapie. Criteria voor de effectiviteit van antibacteriële therapie tijdens een exacerbatie:

• positieve klinische dynamiek;
• slijmerig karakter van sputum;

Vermindering en verdwijning van indicatoren van een actief infectieus en ontstekingsproces (normalisatie van ESR, leukocytenaantal, biochemische indicatoren van ontsteking).

Bij chronische bronchitis kunnen de volgende groepen antibacteriële middelen worden gebruikt: antibiotica, sulfonamiden, nitrofuranen, trichopolum (metronidazol), antiseptica (dioxidine), fytonciden.

Antibacteriële geneesmiddelen kunnen worden toegediend in de vorm van aerosolen, oraal, parenteraal, endotracheaal en endobronchiaal. De laatste twee methoden voor het gebruik van antibacteriële geneesmiddelen zijn het meest effectief, omdat ze de antibacteriële stof direct in de ontstekingshaard laten doordringen.

Antibiotica worden voorgeschreven rekening houdend met de gevoeligheid van de sputumflora ervoor (sputum moet worden onderzocht met de Mulder-methode of sputum verkregen tijdens een bronchoscopie moet worden onderzocht op flora en gevoeligheid voor antibiotica). Om antibacteriële therapie voor te schrijven vóór de uitslag van een bacteriologisch onderzoek, is sputummicroscopie met gramkleuring nuttig. Meestal wordt een verergering van een infectieus en ontstekingsproces in de bronchiën niet veroorzaakt door één infectieus agens, maar door een combinatie van microben die vaak resistent zijn tegen de meeste geneesmiddelen. Vaak behoren gramnegatieve flora en mycoplasma-infectie tot de pathogenen.

De juiste keuze van antibioticum bij chronische bronchitis wordt bepaald door de volgende factoren:

• microbieel spectrum van infectie;
• gevoeligheid van het infectieuze agens voor infectie;
• distributie en penetratie van het antibioticum in sputum, in het bronchiale slijmvlies, de bronchiale klieren en het longparenchym;
• cytokinetiek, d.w.z. het vermogen van het geneesmiddel om zich in de cel op te hopen (dit is belangrijk voor de behandeling van infecties veroorzaakt door “intracellulaire infectieuze agentia” - chlamydia, legionella).

Yu. B. Belousov et al. (1996) geven de volgende gegevens over de etiologie van acute en exacerbatie van chronische bronchitis:

• Haemophilus influenzae 50%
• Streptococcus pneumoniae 14%
• Pseudomonas aeruginosa 14%
• Moraxella (Neiseria of Branhamella) catarrhalis 17%
• Staphylococcus aureus 2%
• Overige 3%

Volgens Yu. Novikov (1995) zijn de belangrijkste pathogenen bij exacerbaties van chronische bronchitis:

• Streptococcus pneumoniae 30,7%
• Haemophilus influenzae 21%
• Str. haemolyticus 11%
• Staphylococcus aureus 13,4%
• Pseudomonas aeruginosa 5%
• Mycoplasma 4,9%
• Onbekende ziekteverwekker 14%

Bij chronische bronchitis wordt vrij vaak een gemengde infectie vastgesteld: Moraxella catairhalis + Haemophilus influenzae.

Volgens ZV Bulatova (1980) is het percentage gemengde infecties bij verergering van chronische bronchitis als volgt:

• microben en mycoplasma - in 31% van de gevallen;
• microben en virussen - in 21% van de gevallen;
• microben, mycoplasmavirussen - in 11% van de gevallen.

Infectieuze agentia geven toxines af (bijvoorbeeld H. influenzae - peptideglycanen, lipooligosacchariden; Str. pneumoniae - pneumolysine; P. aeruginosae - pyocyanine, rhamnolipiden), die het trilhaarepitheel beschadigen, de trilhaartrillingen vertragen en zelfs de dood van het bronchiale epitheel veroorzaken.

Wanneer men, na vaststelling van het type ziekteverwekker, een antibacteriële therapie voorschrijft, moet men rekening houden met de volgende omstandigheden.

H. influenzae is resistent tegen bètalactamantibiotica (penicilline en ampicilline), wat te wijten is aan de productie van het enzym TEM-1, dat deze antibiotica vernietigt. Erytromycine is ook inactief tegen H. influenzae.

Onlangs zijn er berichten geweest van een aanzienlijke verspreiding van Str. pneumoniae-stammen die resistent zijn tegen penicilline en veel andere bètalactamantibiotica, macroliden en tetracycline.

M. catarrhal is een normale saprofytische flora, maar kan vaak verergering van chronische bronchitis veroorzaken. Een kenmerk van Moraxella is zijn sterke vermogen om zich te hechten aan orofaryngeale cellen, wat vooral kenmerkend is voor mensen ouder dan 65 jaar met chronische obstructieve bronchitis. Moraxella is meestal de oorzaak van verergering van chronische bronchitis in gebieden met veel luchtvervuiling (centra van de metallurgische en kolenindustrie). Ongeveer 80% van de Moraxella-stammen produceert bètalactamasen. Gecombineerde preparaten van ampicilline en amoxicilline met clavulaanzuur en sulbactam zijn niet altijd actief tegen bètalactamase-producerende Moraxella-stammen. Deze ziekteverwekker is gevoelig voor septrim, bactrim, biseptol en is ook zeer gevoelig voor 4-fluorochinolonen en erytromycine (15% van de Moraxella-stammen is er echter niet gevoelig voor).

Bij een gemengde infectie (Moraxella + Haemophilus influenzae) waarbij β-lactamasen ontstaan, zijn ampicilline, amoxicilline en cefalosporinen (ceftriaxon, cefuroxim, cefaclor) mogelijk niet effectief.

Bij het kiezen van een antibioticum voor patiënten met een verergering van chronische bronchitis kunnen de aanbevelingen van P. Wilson (1992) worden gebruikt. Hij stelt voor om de volgende patiëntengroepen en, dienovereenkomstig, antibioticagroepen te identificeren.

• Groep 1 - Voorheen gezonde personen met postvirale bronchitis. Deze patiënten hebben meestal viskeus purulent sputum; antibiotica dringen niet goed door in het bronchiale slijmvlies. Deze groep patiënten moet worden geadviseerd veel te drinken, expectorantia te gebruiken en kruidenthee met bacteriedodende eigenschappen te gebruiken. Als dit echter niet helpt, worden antibiotica zoals amoxicilline, ampicilline, erytromycine en andere macroliden, en tetracyclines (doxycycline) gebruikt.
• Groep 2 - Patiënten met chronische bronchitis, rokers. Voor hen gelden dezelfde aanbevelingen als voor mensen in groep 1.
• Groep 3 - Patiënten met chronische bronchitis met gelijktijdige ernstige somatische aandoeningen en een grote kans op de aanwezigheid van resistente vormen van pathogenen (moraxella, hemofiele bacillus). Deze groep wordt aanbevolen: bètalactamase-stabiele cefalosporinen (cefaclor, cefixime), fluorchinolonen (ciprofloxacine, ofloxacine, enz.), amoxicilline met clavulaanzuur.
• Groep 4 - Patiënten met chronische bronchitis met bronchiëctasieën of chronische pneumonie, met purulent sputum. Dezelfde medicijnen worden gebruikt als aanbevolen voor patiënten in groep 3, evenals ampicilline in combinatie met sulbactam. Daarnaast worden actieve drainage en fysiotherapie aanbevolen. Bij bronchiëctasieën is Haemophylus influenzae de meest voorkomende ziekteverwekker in de bronchiën.

Bij veel patiënten met chronische bronchitis wordt de ziekte verergerd door chlamydia, legionella en mycoplasma.

In deze gevallen zijn macroliden en, in mindere mate, doxycycline zeer actief. Bijzonder vermeldenswaardig zijn de zeer effectieve macroliden ozythromycine (sumamed) en roxithromycine (rulid), rovamycine (spiramycine). Na orale toediening dringen deze geneesmiddelen diep door in de bronchiale tractus, blijven ze lange tijd in voldoende concentratie in de weefsels aanwezig en hopen ze zich op in polymorfonucleaire neutrofielen en alveolaire macrofagen. Fagocyten brengen deze geneesmiddelen naar de plaats van het infectie- en ontstekingsproces. Roxithromycine (rulid) wordt voorgeschreven in een dosis van 150 mg tweemaal daags, azithromycine (sumamed) in een dosis van 250 mg eenmaal daags, rovamycine (spiramycine) in een dosis van 3 miljoen IE driemaal daags oraal. De behandelingsduur is 5-7 dagen.

Bij het voorschrijven van antibiotica moet rekening worden gehouden met de individuele tolerantie van de geneesmiddelen, dit geldt met name voor penicilline (dit mag niet worden voorgeschreven bij een ernstig bronchospasmodisch syndroom).

Antibiotica in aerosolvorm worden momenteel zelden gebruikt (antibiotica in aerosolvorm kunnen bronchospasme veroorzaken en bovendien is het effect van deze methode niet erg groot). Meestal worden antibiotica inwendig en parenteraal gebruikt.

Bij detectie van grampositieve kokkenflora is de meest effectieve behandeling semi-synthetische penicillines, voornamelijk gecombineerd (ampiox 0,5 g 4 maal daags intramusculair of oraal), of cefalosporinen (kefzol, cefalexine, claforan 1 g 2 maal daags intramusculair), bij gramnegatieve kokkenflora aminoglycosiden (gentamicine 0,08 g 2 maal daags intramusculair of amikacine 0,2 g 2 maal daags intramusculair), carbenicilline (1 g intramusculair 4 maal daags) of de nieuwste generatie cefalosporinen (fortum 1 g 3 maal daags intramusculair).

In sommige gevallen kunnen breedspectrumantibiotica, macroliden (erytromycine 0,5 g 4 maal per dag oraal, oleandomycine 0,5 g 4 maal per dag oraal of intramusculair, erycycline - een combinatie van erytromycine en tetracycline - in capsules van 0,25 g, 2 capsules 4 maal per dag oraal), tetracyclines, met name die met verlengde afgifte (metacycline of rondomycine 0,3 g 2 maal per dag oraal, doxycycline of vibramycine in capsules van 0,1 g 2 maal per dag oraal) effectief zijn.

Volgens moderne inzichten zijn de eerstelijnsmedicijnen bij de behandeling van exacerbatie van chronische bronchitis dus ampicilline (amoxicilline), eventueel in combinatie met bètalactamaseremmers (clavulaanzuur, Augmentin, Amoxiclav of sulbactam, Unasin, Sulacilline), orale cefalosporinen van de tweede of derde generatie en fluorchinolonen. Indien de rol van mycoplasma's, chlamydia en legionella bij exacerbatie van chronische bronchitis wordt vermoed, is het raadzaam om macrolide antibiotica (met name azitromycine - sumamed, roxitromycine - rulid) of tetracyclines (doxycycline, enz.) te gebruiken. Gecombineerd gebruik van macroliden en tetracyclines is ook mogelijk.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sulfanilamide-medicijnen voor chronische bronchitis

Sulfanilamidepreparaten worden veel gebruikt bij acute gevallen van chronische bronchitis. Ze hebben een chemotherapeutische werking tegen grampositieve en niet-negatieve flora. Meestal worden geneesmiddelen met verlengde afgifte voorgeschreven.

Biseptol in tabletten van 0,48 g. Oraal voorgeschreven, 2 tabletten 2 maal daags.

Sulfaton in tabletten van 0,35 g. Op de eerste dag worden 2 tabletten 's ochtends en 's avonds voorgeschreven, de volgende dagen 1 tablet 's ochtends en 's avonds.

Sulfamonomethoxine in tabletten van 0,5 g. Op de eerste dag wordt 1 g 's ochtends en 's avonds voorgeschreven, de volgende dagen 0,5 g 's ochtends en 's avonds.

Sulfadimethoxine wordt op dezelfde manier voorgeschreven als sulfamonomethoxine.

Onlangs is vastgesteld dat sulfonamiden een negatief effect hebben op de functie van het trilhaarepitheel.

Nitrofuran-medicijnen

Nitrofuranen hebben een breed werkingsspectrum. Furazolidon wordt meestal voorgeschreven in een dosis van 0,15 g, viermaal daags na de maaltijd. Metronidazol (Trichopolum), een breedspectrummedicijn, kan ook worden gebruikt in tabletten van 0,25 g, viermaal daags.

Antiseptica

Van de breedspectrum antiseptica verdienen dioxidine en furaciline de meeste aandacht.

Dioxidine (0,5% oplossing van 10 en 20 ml voor intraveneuze toediening, 1% oplossing in ampullen van 10 ml voor holte- en endobronchiale toediening) is een geneesmiddel met een brede antibacteriële werking. 10 ml van een 0,5% oplossing in 10-20 ml isotone natriumchloride-oplossing wordt langzaam intraveneus toegediend. Dioxidine wordt ook veel gebruikt in de vorm van aerosolinhalaties - 10 ml van een 1% oplossing per inhalatie.

[ 12 ], [ 13 ]

Fytoncidale preparaten

Fytonciden omvatten chlorofylipt, een preparaat gemaakt van eucalyptusbladeren met een uitgesproken antistafylokokkenwerking. Een 1% alcoholoplossing wordt oraal ingenomen, 25 druppels driemaal daags. Het kan ook langzaam intraveneus worden toegediend: 2 ml van een 0,25% oplossing in 38 ml steriele isotone natriumchloride-oplossing.

Een andere fytoncidum is knoflook (geïnhaleerd) of oraal ingenomen.

Endobronchiale sanitaire voorzieningen

Endobronchiale reiniging wordt uitgevoerd door middel van endotracheale infusen en fibrobronchoscopie. Endotracheale infusen met behulp van een larynxspuit of rubberkatheter zijn de eenvoudigste methode van endobronchiale reiniging. Het aantal infusen wordt bepaald door de effectiviteit van de procedure, de hoeveelheid sputum en de ernst van de ettervorming. Meestal wordt eerst 30-50 ml isotone natriumchloride-oplossing, verwarmd tot 37 °C, in de luchtpijp geïnjecteerd. Nadat het sputum is opgehoest, worden antiseptica toegediend:

• furaciline-oplossing 1:5000 - in kleine porties van 3-5 ml tijdens inhalatie (totaal 50-150 ml);
• dioxidine-oplossing - 0,5% oplossing;
• Kalanchoe-sap verdund 1:2;
• Indien er sprake is van bronchoscopie kan 3-5 ml antibioticumoplossing worden toegediend.

Vezelbronchoscopie onder lokale anesthesie is ook effectief. Voor desinfectie van de bronchiale boom worden de volgende middelen gebruikt: furacilineoplossing 1:5000; 0,1% furagineoplossing; 1% rivanoloplossing; 1% chlorofylliptoplossing in een 1:1-verdunning; dimexideoplossing.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Aerosoltherapie

Aerosoltherapie met fytonciden en antiseptica kan worden uitgevoerd met behulp van ultrasone inhalatoren. Deze creëren uniforme aerosolen met een optimale deeltjesgrootte die doordringen tot in de perifere delen van de bronchiën. Het gebruik van geneesmiddelen in aerosolvorm garandeert een hoge lokale concentratie en een gelijkmatige verdeling van het geneesmiddel in de bronchiën. Met behulp van aerosolen kunt u antiseptica inhaleren zoals furaciline, rivanol, chlorofylipt, uien- of knoflooksap (verdund met 0,25% novocaïne-oplossing in een verhouding van 1:30), sparreninfusie, vossenbesbladcondensaat en dioxidine. Na de aerosoltherapie worden houdingsdrainage en vibratiemassage uitgevoerd.

De laatste jaren wordt het aerosolpreparaat bioparoxocobtal aanbevolen voor de behandeling van chronische bronchitis. Het bevat één actief bestanddeel, fusafungine, een preparaat van schimmeloorsprong met antibacteriële en ontstekingsremmende effecten. Fusanfungine is actief tegen voornamelijk grampositieve kokken (stafylokokken, streptokokken, pneumokokken) en intracellulaire micro-organismen (mycoplasma, legionella). Bovendien heeft het een antischimmelwerking. Volgens White (1983) wordt de ontstekingsremmende werking van fusafungine geassocieerd met de onderdrukking van de productie van zuurstofradicalen door macrofagen. Bioparox wordt gebruikt in de vorm van gedoseerde inhalaties - 4 ademhalingen om de 4 uur gedurende 8-10 dagen.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Verbetering van de drainagefunctie van de bronchiën

Herstel of verbetering van de drainagefunctie van de bronchiën is van groot belang, omdat dit het begin van klinische remissie bevordert. Bij patiënten met chronische bronchitis neemt het aantal slijmvormende cellen en sputum in de bronchiën toe, verandert de aard ervan, wordt het sputum viskeuzer en dikker. Een grote hoeveelheid sputum en een toename van de viscositeit ervan verstoren de drainagefunctie van de bronchiën, de ventilatie-perfusieverhoudingen en verminderen de activiteit van het lokale bronchopulmonale afweersysteem, inclusief de lokale immunologische processen.

Om de drainagefunctie van de bronchiën te verbeteren, worden expectorantia, houdingsdrainage, bronchusverwijders (bij een bronchospastisch syndroom) en massage toegepast.

Expectorantia, kruidengeneeskunde

Volgens de definitie van BE Votchal zijn expectorantia stoffen die de eigenschappen van sputum veranderen en de afscheiding ervan vergemakkelijken.

Er bestaat geen algemeen aanvaarde classificatie van expectorantia. Het is raadzaam om ze te classificeren op basis van hun werkingsmechanisme (VG Kukes, 1991).

Classificatie van expectorantia

1. Middelen die het ophoesten bevorderen:
   • geneesmiddelen die reflexmatig werken;
   • resorptieve geneesmiddelen.
2. Mucolytische (of secretolytische) geneesmiddelen:
   • proteolytische geneesmiddelen;
   • aminozuurderivaten met SH-groep;
   • mucoregulatoren.
3. Rehydrateerders van slijmafscheidingen.

Sputum bestaat uit bronchiale afscheidingen en speeksel. Normaal gesproken heeft bronchiaal slijm de volgende samenstelling:

• water met opgeloste natrium-, chloor-, fosfor-, calciumionen (89-95%); de consistentie van sputum is afhankelijk van het watergehalte, het vloeibare deel van sputum is noodzakelijk voor de normale werking van het mucociliaire transport;
• onoplosbare macromoleculaire verbindingen (hoog- en laagmoleculaire, neutrale en zure glycoproteïnen - mucinen), die de viskeuze aard van de secretie bepalen - 2-3%;
• complexe plasma-eiwitten - albuminen, plasmaglycoproteïnen, immunoglobulinen van de klassen A, G, E;
• antiproteolytische enzymen - 1-antichymotrilsine, 1-a-antitrypsine;
• lipiden (0,3-0,5%) - fosfolipiden van oppervlakteactieve stoffen uit de alveoli en bronchiolen, glyceriden, cholesterol, vrije vetzuren.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Bronchusverwijders voor chronische bronchitis

Bronchusverwijders worden gebruikt bij chronische obstructieve bronchitis.

Chronische obstructieve bronchitis is een chronische, diffuse, niet-allergische ontsteking van de bronchiën, die leidt tot een progressieve verstoring van de longventilatie en gasuitwisseling van het obstructieve type. Deze ontsteking manifesteert zich door hoesten, kortademigheid en sputumproductie, zonder dat er schade aan andere organen en systemen optreedt (Consensus over chronische obstructieve bronchitis van het Russische Congres van Longartsen, 1995). Naarmate chronische obstructieve bronchitis vordert, ontstaat longemfyseem, onder meer door uitputting en een verminderde productie van proteaseremmers.

De belangrijkste mechanismen van bronchiale obstructie:

• bronchospasme;
• ontstekingsoedeem, infiltratie van de bronchiale wand tijdens verergering van de ziekte;
• hypertrofie van de bronchiale spieren;
• hypercrinie (verhoogde hoeveelheid sputum) en dyscrinie (verandering in de reologische eigenschappen van sputum, het wordt viskeus, dik);
• ineenstorting van de kleine bronchiën tijdens het uitademen als gevolg van een afname van de elastische eigenschappen van de longen;
• fibrose van de bronchiaalwand, vernietiging van het lumen.

Bronchusverwijders verbeteren de doorgankelijkheid van de bronchiën door bronchospasme te elimineren. Daarnaast stimuleren methylxanthines en bèta2-agonisten de functie van het trilhaarepitheel en verhogen ze de sputumafscheiding.

Bronchusverwijders worden voorgeschreven rekening houdend met het dagelijkse ritme van de bronchiale doorgankelijkheid. Sympathicomimetica (bèta-adrenerge receptorstimulantia), anticholinergica, purinederivaten (fosfodiësteraseremmers) - methylxanthines worden gebruikt als bronchusverwijders.

Sympathicomimetica stimuleren bèta-adrenerge receptoren, wat leidt tot verhoogde adenylcyclaseactiviteit, accumulatie van cAMP en vervolgens een bronchusverwijdend effect. Gebruik efedrine (stimuleert bèta-adrenerge receptoren, wat zorgt voor bronchusverwijding, evenals alfa-adrenerge receptoren, wat de zwelling van het bronchiale slijmvlies vermindert) 0,025 g 2-3 keer per dag, een combinatiemedicijn theofedrine 1/2 tablet 2-3 keer per dag, bronholitine (een combinatiemedicijn, waarvan 125 g glaucine 0,125 g, efedrine 0,1 g, salieolie en citroenzuur 0,125 g elk bevat) 1 eetlepel 4 keer per dag. Bronholitine heeft een bronchusverwijdend, hoestonderdrukkend en slijmoplossend effect.

Het is vooral belangrijk om efedrine, theofedrine en broncholitine in de vroege ochtenduren voor te schrijven, omdat dit het tijdstip is waarop de bronchiale obstructie het grootst is.

Bij behandeling met deze medicijnen kunnen bijwerkingen optreden die samenhangen met de stimulatie van zowel bèta1 (tachycardie, extrasystole) als alfa-adrenerge receptoren (arteriële hypertensie).

In dit verband wordt de grootste aandacht besteed aan selectieve bèta2-adrenerge stimulantia (stimuleren selectief bèta2-adrenerge receptoren en hebben vrijwel geen effect op bèta1-adrenerge receptoren). Solbutamol, terbutaline, ventolin, berotek en ook de gedeeltelijk bèta2-selectieve stimulant astmopent worden meestal gebruikt. Deze geneesmiddelen worden gebruikt in de vorm van gedoseerde aerosolen, 1-2 inhalaties, 4 keer per dag.

Bij langdurig gebruik van bèta-adrenerge receptorstimulantia ontwikkelt zich tachyfylaxie - een afname van de gevoeligheid van de bronchiën voor deze middelen en een afname van de werking, wat verklaard wordt door een afname van het aantal bèta2-adrenerge receptoren op de membranen van de gladde spieren van de bronchiën.

De laatste jaren zijn langwerkende bèta-2-adrenerge stimulerende middelen (werkingsduur ongeveer 12 uur) in gebruik gekomen: salmeterol, fortemol in de vorm van gedoseerde aerosolen (1-2 inhalaties 2 keer per dag), spiropent 0,02 mg 2 keer per dag oraal. Deze middelen veroorzaken minder snel tachyfylaxie.

Purinederivaten (methylxanthines) remmen fosfodiësterase (dit bevordert de ophoping van cAMP) en adenosinereceptoren van de bronchiën, wat bronchusverwijding veroorzaakt.

Bij ernstige bronchiale obstructie wordt euphyllin voorgeschreven in de vorm van 10 ml van een 2,4%-oplossing in 10 ml isotone natriumchloride-oplossing, zeer langzaam intraveneus, of intraveneus via infuus om de werkingsduur te verlengen - 10 ml van een 2,4%-oplossing van euphyllin in 300 ml isotone natriumchloride-oplossing.

Bij chronische bronchiale obstructie is het mogelijk om euphyllin-preparaten in tabletten van 0,15 g 3-4 maal daags oraal na de maaltijd te gebruiken of in de vorm van alcoholische oplossingen, die beter worden opgenomen (euphyllin - 5 g, 70% ethylalcohol - 60 g, gedestilleerd water - tot 300 ml, neem 1-2 eetlepels 3-4 maal daags).

Van bijzonder belang zijn langwerkende theofyllinepreparaten met een werkingsduur van 12 uur (tweemaal daags) of 24 uur (éénmaal daags). Theodur, Theolong, Theobilong en Theotard worden voorgeschreven in een dosering van 0,3 g tweemaal daags. Uniphylline zorgt voor een gelijkmatige theofyllinespiegel in het bloed gedurende de dag en wordt voorgeschreven in een dosering van 0,4 g eenmaal daags.

Naast het bronchusverwijdende effect veroorzaken theofyllines met verlengde afgifte bij bronchiale obstructie ook de volgende effecten:

• de druk in de longslagader verminderen;
• mucociliaire klaring stimuleren;
• de contractiliteit van het middenrif en andere ademhalingsspieren verbeteren;
• de afgifte van glucocorticoïden door de bijnieren stimuleren;
• hebben een diuretisch effect.

De gemiddelde dagelijkse dosis theofylline voor niet-rokers is 800 mg, voor rokers 1100 mg. Als de patiënt nog niet eerder theofyllinepreparaten heeft gebruikt, dient de behandeling te worden gestart met lagere doses en deze geleidelijk (na 2-3 dagen) te verhogen.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Anticholinergica

Er worden perifere M-anticholinergica gebruikt; deze blokkeren acetylcholinereceptoren en bevorderen zo bronchusverwijding. De voorkeur gaat uit naar inhalatievormen van anticholinergica.

Argumenten vóór een breder gebruik van anticholinergica bij chronische obstructieve bronchitis zijn de volgende omstandigheden:

• Anticholinergica veroorzaken bronchusverwijding in dezelfde mate als bèta2-adrenerge stimulerende middelen, en soms zelfs nog sterker;
• de werkzaamheid van anticholinergica neemt niet af, zelfs niet bij langdurig gebruik;
• Naarmate de leeftijd van de patiënt toeneemt en longemfyseem zich ontwikkelt, neemt het aantal bèta2-adrenerge receptoren in de bronchiën geleidelijk af en bijgevolg ook de effectiviteit van bèta2-adrenerge receptorstimulantia, terwijl de gevoeligheid van de bronchiën voor de bronchusverwijdende werking van anticholinergica gelijk blijft.

Ipratropiumbromide (Atrovent) wordt gebruikt - in de vorm van een gedoseerde aerosol, 1-2 inhalaties, 3 keer per dag; oxytropiumbromide (Oxyvent, Ventilate) - een langwerkend anticholinergicum, voorgeschreven in een dosering van 1-2 inhalaties, 2 keer per dag (meestal 's ochtends en voor het slapengaan); indien geen effect - 3 keer per dag. De medicijnen zijn vrijwel vrij van bijwerkingen. Ze hebben een bronchusverwijdend effect na 30-90 minuten en zijn niet bedoeld om een verstikkingsaanval te verlichten.

Anticholinergica kunnen (bij afwezigheid van een bronchusverwijdend effect) worden voorgeschreven in combinatie met bèta-2-adrenerge stimulantia. De combinatie van atrovent met de bèta-2-adrenerge stimulant fenoterol (Berotek) is verkrijgbaar in de vorm van een gedoseerde aerosol Berodual, die 3-4 keer per dag in 1-2 doses (1-2 inhalaties) wordt gebruikt. Gelijktijdig gebruik van anticholinergica en bèta-2-agonisten verhoogt de effectiviteit van bronchusverwijdende therapie.

Bij chronische obstructieve bronchitis is het noodzakelijk om de basistherapie met bronchusverwijdende medicijnen individueel te selecteren in overeenstemming met de volgende principes:

• om een maximale bronchusverwijding gedurende de dag te bereiken, wordt de basistherapie gekozen rekening houdend met de circadiane ritmes van de bronchiale obstructie;
• Bij de keuze van de basistherapie laten zij zich leiden door zowel subjectieve als objectieve criteria voor de effectiviteit van bronchusverwijders: geforceerd expiratoir volume in 1 seconde of piekexpiratoir debiet in l/min (gemeten met behulp van een individuele piekstroommeter);

Bij matige bronchiale obstructie kan de doorgankelijkheid van de bronchiën worden verbeterd met het combinatiemedicijn theofedrine (dat, naast andere bestanddelen, theofylline, belladonna en efedrine bevat) 1/2, 1 tablet 3 maal daags of door het innemen van poeders met de volgende samenstelling: efedrine 0,025 g, platyfimine 0,003 g, euphylline 0,15 g, papaverine 0,04 g (1 poeder 3-4 maal daags).

De volgende behandelingsmethoden worden aanbevolen voor chronische obstructieve bronchitis.

De eerstelijnsmedicijnen zijn ipratrotum bromide (atrovent) of oxitropium bromide; indien de behandeling met geïnhaleerde anticholinergica geen effect heeft, worden bèta2-adrenerge receptorstimulantia (fenoterol, salbutamol, enz.) toegevoegd of wordt het combinatiemedicijn berodual gebruikt. Nederlands In de toekomst, als er geen effect is, wordt aanbevolen om opeenvolgend verlengde theofyllines toe te voegen aan de vorige stadia, dan geïnhaleerde vormen van glucocorticoïden (Ingacort (flunisolide hemihydraat) is het meest effectief en veilig; als het niet beschikbaar is, wordt Becotide gebruikt en tenslotte, als de vorige behandelingsstadia niet effectief zijn, worden korte kuren met orale glucocorticoïden gebruikt. OV Aleksandrov en ZV Vorobyova (1996) beschouwen het volgende schema als effectief: prednisolon wordt voorgeschreven met een geleidelijke verhoging van de dosis tot 10-15 mg gedurende 3 dagen, dan wordt de bereikte dosis gedurende 5 dagen gebruikt en vervolgens geleidelijk verlaagd gedurende 3-5 dagen. Vóór de fase van het voorschrijven van glucocorticoïden is het raadzaam om ontstekingsremmende geneesmiddelen (Intal, Tayled) toe te voegen aan bronchusverwijders, die de zwelling van de bronchiale wand en bronchiale obstructie verminderen.

Het is uiteraard niet wenselijk om glucocorticoïden oraal toe te dienen, maar bij ernstige bronchiale obstructie en bij afwezigheid van het effect van de bovengenoemde bronchusverwijdende therapie kan het noodzakelijk zijn om ze te gebruiken.

In deze gevallen is het beter om kortwerkende medicijnen te gebruiken, d.w.z. prednisolon, urbazon, probeer kleine dagelijkse doses (3-4 tabletten per dag) te gebruiken gedurende een korte periode (7-10 dagen), en ga vervolgens over op onderhoudsdoses, die het beste 's ochtends met tussenpozen kunnen worden voorgeschreven (dubbele onderhoudsdosis om de dag). Een deel van de onderhoudsdosis kan worden vervangen door inhalatie van becotide, ingacort.

Bij chronische obstructieve bronchitis is een gedifferentieerde behandeling aan te raden, afhankelijk van de mate van aantasting van de externe ademhalingsfunctie.

Er zijn drie graden van ernst van chronische obstructieve bronchitis, afhankelijk van het geforceerde expiratoire volume in de eerste seconde (FEV1):

• mild - FEV1 gelijk aan of kleiner dan 70%;
• gemiddeld - FEV1 binnen 50-69%;
• ernstig - FEV1 minder dan 50%.

Positionele drainage

Positionele (houdings)drainage is het gebruik van een bepaalde lichaamshouding voor een betere sputumafvoer. Positionele drainage wordt toegepast bij patiënten met chronische bronchitis (vooral de purulente vorm) met een verminderde hoestreflex of te viskeus sputum. Het wordt ook aanbevolen na endotracheale infusen of het toedienen van expectorantia in de vorm van een aerosol.

De oefening wordt tweemaal daags uitgevoerd ('s ochtends en 's avonds, maar kan vaker) na inname van bronchusverwijders en expectorantia (meestal een infuus van thermopsis, klein hoefblad, wilde rozemarijn, weegbree), evenals warme lindethee. Na 20-30 minuten neemt de patiënt afwisselend houdingen aan die de maximale afvoer van sputum uit bepaalde longsegmenten bevorderen, onder invloed van de zwaartekracht, en die naar de hoestreflexzones "stromen". In elke houding voert de patiënt eerst 4-5 diepe, langzame ademhalingsbewegingen uit, waarbij hij of zij lucht inademt door de neus en uitademt door getuite lippen; vervolgens, na een langzame, diepe ademhaling, hoest hij of zij 3-4 keer, 4-5 keer. Een goed resultaat wordt bereikt door drainagehoudingen te combineren met verschillende methoden van vibratie van de borstkas boven de gedraineerde segmenten of compressie ervan met handen tijdens het uitademen, massage, en dit krachtig genoeg te doen.

Posturale drainage is gecontra-indiceerd bij hemoptysis, pneumothorax of ernstige dyspneu of bronchospasme die tijdens de procedure optreden.

Massage voor chronische bronchitis

Massage maakt deel uit van de complexe therapie voor chronische bronchitis. Het bevordert de slijmproductie en heeft een bronchiaal ontspannend effect. Klassieke, segment- en puntmassage worden toegepast. Deze laatste vorm van massage kan een aanzienlijk bronchiaal ontspannend effect hebben.

Heparinetherapie

Heparine voorkomt degranulatie van mestcellen, verhoogt de activiteit van alveolaire macrofagen, werkt ontstekingsremmend, antitoxisch en diuretisch, vermindert pulmonale hypertensie en bevordert de slijmproductie.

De belangrijkste indicaties voor heparine bij chronische bronchitis zijn:

• aanwezigheid van een reversibele bronchiale obstructie;
• pulmonale hypertensie;
• ademhalingsfalen;
• actief ontstekingsproces in de bronchiën;
• ICE-sivdrom;
• aanzienlijke toename van de viscositeit van het sputum.

Heparine wordt voorgeschreven in een dosis van 5000-10.000 IE, drie tot vier keer per dag, onder de huid van de buik. Het medicijn is gecontra-indiceerd bij hemorragisch syndroom, hemoptoë en maagzweer.

De behandeling met heparine duurt doorgaans 3-4 weken, waarna de behandeling geleidelijk wordt afgebouwd door de dosis te verlagen.

Gebruik van calcitonine

In 1987 stelde VV Namestnikova voor om chronische bronchitis te behandelen met colcitrine (calcitrine is een injecteerbare medicinale vorm van calcitonine). Het heeft een ontstekingsremmende werking, remt de afgifte van mediatoren uit mestcellen en verbetert de doorgankelijkheid van de bronchiën. Het wordt gebruikt voor obstructieve chronische bronchitis in de vorm van aerosolinhalaties (1-2 U in 1-2 ml water per inhalatie). De behandelingskuur bedraagt 8-10 inhalaties.

Detoxificatietherapie

Voor ontgiftingsdoeleinden tijdens de periode van verergering van purulente bronchitis wordt een intraveneus infuus van 400 ml Hemodez (gecontra-indiceerd bij ernstige allergie, bronchospastisch syndroom), isotone natriumchloride-oplossing, Ringer-oplossing of 5% glucose-oplossing gebruikt. Daarnaast wordt het drinken van voldoende vocht (cranberrysap, rozenbottelafkooksel, lindebloesemthee, vruchtensappen) aanbevolen.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Correctie van ademhalingsfalen

De progressie van chronische obstructieve bronchitis en longemfyseem leidt tot de ontwikkeling van chronisch ademhalingsfalen, wat de belangrijkste reden is voor de verslechtering van de kwaliteit van leven en de invaliditeit van de patiënt.

Chronisch ademhalingsfalen is een lichaamstoestand waarbij, als gevolg van beschadiging van het uitwendige ademhalingsstelsel, óf de handhaving van de normale gassamenstelling van het bloed niet gewaarborgd is, óf dit vooral wordt veroorzaakt door activering van compensatiemechanismen van het uitwendige ademhalingsstelsel zelf, het cardiovasculaire stelsel, het bloedtransportsysteem en de stofwisselingsprocessen in de weefsels.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]