Chronische hepatitis C: diagnose

Laboratoriumdiagnostiek van chronische hepatitis C

Op het moment van verwijzing overschrijdt de serumtransaminaseactiviteit zelden de bovengrens van normaal met een factor 6; gemiddeld is deze ongeveer 3 keer hoger dan normaal. De serumtransaminaseactiviteit weerspiegelt niet de mate van leververanderingen; deze kan bij herhaalde bepaling normaal zijn, ondanks significante morfologische veranderingen. Als de activiteit echter meer dan 10 keer hoger is dan de bovengrens van normaal, wijst dit op chronische hepatitis met necrotische en inflammatoire veranderingen.

De serumalbumine- en bilirubinewaarden zijn bij presentatie doorgaans normaal en stijgen licht in de loop van de tijd. De protrombinewaarden blijven onveranderd.

De serumconcentratie van HCV-RNA is essentieel voor het beoordelen van besmettelijkheid en het monitoren van behandelresultaten. Kwantitatieve methoden zoals vertakte-keten DNA (rDNA)-testen worden gebruikt in de diagnostiek, maar hebben een lage gevoeligheid. De resultaten ervan vereisen bevestiging door middel van PCR. Als HCV-RNA in het bloed aanwezig is, zal een leverbiopsie meestal veranderingen aan het licht brengen. Serumconcentraties van HCV-RNA van meer dan 105 ^moleculaire equivalenten (kopieën) per ml worden waargenomen in de actieve fase van de ziekte en vallen samen met pieken in de transaminaseactiviteit.

Serum anti-core-HCV IgM kan dienen als criterium voor het beoordelen van de effectiviteit van de behandeling.

Indien mogelijk moet het genotype van het virus worden bepaald. Type 1b gaat gepaard met een ernstiger beloop, een slechte respons op antivirale middelen, recidief na een levertransplantatie en de kans op kanker. Type 4 wordt gekenmerkt door resistentie tegen antivirale behandeling.

Bij de differentiële diagnose van chronische hepatitis C met auto-immuun chronische hepatitis, vooral wanneer IFN-therapie wordt overwogen, dient het bloed te worden onderzocht op auto-antilichamen.

Voor de vroegtijdige detectie van hepatocellulair carcinoom bij patiënten met levercirrose, vooral bij mannen ouder dan 40 jaar, wordt elke 6 maanden het serum-alfa-foetoproteïnegehalte bepaald en wordt een echo van de lever gemaakt.

Histologisch onderzoek van de lever

Het histologische beeld is niet pathognomonisch, maar er worden vaak karakteristieke veranderingen zichtbaar. Een onderscheidend kenmerk zijn lymfoïde aggregaten of follikels in de portale banen, die geïsoleerd kunnen zijn of deel uitmaken van ontstekingsveranderingen in de portale banen. De kern van de aggregaten bestaat uit B-cellen in combinatie met veel T-helpers/-inductoren en is omgeven door een ring die voornamelijk bestaat uit T-suppressoren van cytotoxische lymfocyten. Qua cellulaire samenstelling lijken deze aggregaten op primaire lymfoïde follikels in de lymfeklieren. Hun vorming gaat niet gepaard met manifestaties van het auto-immuunproces. De mate van betrokkenheid van de galwegen was in verschillende studies verschillend. Interstitiële hepatitis komt voor in een milde vorm, hoewel deze meestal gepaard gaat met intralobulaire cellulaire infiltratie. Vettige degeneratie wordt in 75% van de gevallen vastgesteld, het mechanisme is onduidelijk. Het beeld van milde chronische hepatitis is karakteristiek. Chronische hepatitis kan gepaard gaan met levercirrose, of histologisch onderzoek toont een beeld van inactieve levercirrose. De veranderingen houden geen verband met de duur van de ziekte of de activiteit van serumtransaminasen bij presentatie. Een leverbiopsie speelt een belangrijke rol bij het verduidelijken van de diagnose en het beoordelen van de activiteit en het stadium van de ziekte. Herhaalde biopsieën zijn blijkbaar alleen gerechtvaardigd in het kader van wetenschappelijk onderzoek, anders zijn ze niet nodig.

HCV-RNA kan met behulp van PCR in leverweefsel worden aangetoond.

Immunologische diagnostiek van chronische hepatitis C

Ongeveer 5% van de patiënten met auto-immuunhepatitis heeft een vals-positieve anti-HCV-testuitslag en ongeveer 10% van de patiënten met hepatitis C heeft circulerende auto-antistoffen. Deze aandoeningen zijn echter fundamenteel verschillend. Het klinische beeld van hepatitis C verandert niet bij aanwezigheid van auto-antistoffen.

Er is een verband gevonden tussen een HCV-infectie en een positieve LKM I-test. Dit kan te wijten zijn aan de aanwezigheid van kruisantigene determinanten bij chronische HCV-infectie en auto-immuun chronische actieve hepatitis met LKM I, hoewel gedetailleerde analyse heeft aangetoond dat deze determinanten van elkaar verschillen. Er zijn klinische verschillen tussen deze twee typen hepatitis. Een HCV-infectie treft meestal oudere mannen en mannen met een lage LKM I-titer.

Anti-GOR zijn auto-antilichamen tegen gastheerproteïnen die voorkomen bij LKM 1-positieve patiënten met chronische hepatitis C. Ze hebben geen klinische betekenis.

Auto-immuunhepatitis kan worden geïnitieerd door interferon bij patiënten met een chronische HCV-infectie. Het is onmogelijk om dit te voorspellen op basis van de hoeveelheid auto-antilichamen vóór de behandeling. Auto-immuunhepatitis manifesteert zich door een plotselinge stijging van de activiteit van serumtransaminasen en auto-antilichaamtiters. Immunosuppressieve therapie is effectief.

De detectie van autoantilichamen bij patiënten met anti-HCV en HCV-RNA kan leiden tot moeilijkheden bij de keuze van de behandeling: immunosuppressieve therapie, waarop patiënten met echte chronische auto-immuun hepatitis reageren, of antivirale therapie voor patiënten die met HCV zijn geïnfecteerd.

Vergelijkende kenmerken van auto-immuun hepatitis en chronische hepatitis C

Indicator	Auto-immuun hepatitis	Hepatitis C
Leeftijd	Jong en middelbaar	Elk
Vloer	Overwegend vrouwelijk	Uniforme verdeling
AsAT-activiteit:
10 keer hoger dan normaal	Gebruikelijk	Zelden
"schommelt"	Zeer zelden	Gebruikelijk
HCV-RNA	Afwezig	Cadeau
Contact met bloed	Afwezig	Vaak
Reactie op corticosteroïden	Snelle afname van de serumtransaminaseactiviteit	Afwezig of zwak

Differentiële diagnose van chronische hepatitis C

Het is noodzakelijk om de rol van alle mogelijke hepatotoxische geneesmiddelen bij de ontwikkeling van de ziekte uit te sluiten.

Er zouden geen markers voor hepatitis B moeten zijn. Bij sommige patiënten met chronische hepatitis B, met zeer lage, ondetecteerbare titers van HBsAg en HBV DNA, is echter een foutieve diagnose van hepatitis C mogelijk.

Chronische auto-immuun hepatitis wordt gekenmerkt door een zeer hoge activiteit van serumtransaminasen en gammaglobulinegehaltes in combinatie met hoge titers van auto-antilichamen in het serum.

De ziekte van Wilson moet worden uitgesloten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]