Chronische meningitis

Chronic meningitis is an inflammatory disease that, unlike the acute form, develops gradually over several weeks (sometimes more than one month). Symptomatology of the disease is similar to that of acute meningitis: patients have pain in the head, high fever, sometimes neurological disorders. There are also characteristic pathological changes in the cerebrospinal fluid.

Epidemiologie

Een van de meest uitgesproken uitbraken van meningitis vond plaats in 2009 in epidemische gebieden van West-Afrika, in de ‘meningitisgordel’ ten zuiden van de Sahara, tussen Senegal en Ethiopië. De uitbraak trof landen als Nigeria, Mali en Niger: bijna 15 duizend zieke mensen werden geregistreerd. Dergelijke uitbraken komen in deze regio's regelmatig voor, ongeveer elke zes jaar, en de veroorzaker van de ziekte is meestal een meningokokkeninfectie.

Meningitis, inclusief chronische meningitis, wordt gekenmerkt door een vrij hoog risico op overlijden. Complicaties, zowel onmiddellijk als op afstand, ontwikkelen zich vaak.

In Europese landen wordt de ziekte veel minder vaak geregistreerd: ongeveer 1 geval per honderdduizend inwoners. Kinderen worden vaker getroffen (ongeveer 85% van de gevallen), hoewel mensen van elke leeftijd over het algemeen in staat zijn de ziekte te krijgen. Meningitis komt vooral veel voor bij zuigelingen.

De pathologie werd voor het eerst beschreven door Hippocrates. De eerste officieel geregistreerde uitbraken van meningitis vonden plaats in de 19e eeuw in Zwitserland, Noord-Amerika, vervolgens in Afrika en Rusland. Op dat moment bedroeg de dodelijkheid van de ziekte meer dan 90%. Dit cijfer daalde pas significant na de uitvinding en introductie in de praktijk van een specifiek vaccin. De ontdekking van antibiotica heeft ook bijgedragen aan het terugdringen van de sterfte. Tegen de 20e eeuw werden epidemische uitbraken steeds minder vaak geregistreerd. Maar zelfs nu nog worden acute en chronische meningitis beschouwd als dodelijke ziekten die onmiddellijke diagnose en behandeling vereisen.

Oorzaken Chronische meningitis

Chronische meningitis wordt meestal veroorzaakt door een infectieus agens. Onder de vele verschillende micro-organismen worden de "boosdoeners" van de ontwikkeling van de ziekte meestal:

• Mycobacterium tuberculose;[1]
• de veroorzaker van de ziekte van Lyme (Borrelia burgdorferi);
• Schimmelinfectie (waaronder Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomycetes).

Mycobacterium tuberculosis kan snel progressieve chronische meningitis veroorzaken. De ziekte ontwikkelt zich wanneer de patiënt aanvankelijk wordt geïnfecteerd, maar bij sommige mensen blijft de ziekteverwekker in een "slapende" toestand in het lichaam, wordt actief onder gunstige omstandigheden en veroorzaakt de ontwikkeling van meningitis. Activering kan plaatsvinden tegen de achtergrond van het nemen van medicijnen die de immuniteit onderdrukken (bijvoorbeeld immunosuppressiva, chemopreventieve medicijnen) of andere scherpe verminderingen van de immuunafweer.

Meningitis als gevolg van de ziekte van Lyme is zowel acuut als chronisch. De meeste patiënten hebben een langzame progressie van de pathologie.

Schimmelinfectie veroorzaakt de ontwikkeling van chronische ontsteking van de hersenmembranen, voornamelijk bij immuungecompromitteerde personen die lijden aan verschillende immuundeficiëntieaandoeningen. Soms neemt een schimmelinfectie een golfachtig verloop aan: de symptomen nemen langzaam toe, verdwijnen dan en verschijnen dan weer.

Minder vaak voorkomende pathologische agentia van chronische meningitis zijn:

• het treponema;[2]
• protozoa (bijv. Toxoplasma gondii);
• virussen (vooral enterovirussen).

Chronische meningitis wordt vaak gediagnosticeerd bij HIV-geïnfecteerde patiënten, vooral tegen de achtergrond van bacteriële en schimmelinfecties. [3]Bovendien kan de ziekte een niet-infectieuze etiologie hebben. Zo wordt chronische meningitis soms aangetroffen bij patiënten met sarcoïdose, [4]systemische lupus erythematosus, [5]reumatoïde artritis, het syndroom van Sjögren, de ziekte van Behçet, lymfoom en leukemie.[6]

Chronische schimmelmeningitis kan zich ontwikkelen na injectie van corticosteroïden in de epidurale ruimte met schending van de aseptische regels: dergelijke injecties worden toegepast om het pijnsyndroom onder controle te houden bij patiënten met ischias. In dit geval treden de tekenen van de ziekte enkele maanden na de injectie op.[7], [8]

Cerebrale aspergillose komt voor bij ongeveer 10-20% van de patiënten met een invasieve ziekte en is het gevolg van hematogene verspreiding van het organisme of directe verspreiding van rhinosinusitis.[9]

In sommige gevallen wordt bij mensen chronische meningitis vastgesteld, maar tijdens tests wordt geen infectie gevonden. In een dergelijke situatie wordt gesproken van idiopathische chronische meningitis. Het is opmerkelijk dat dit type ziekte niet goed reageert op de behandeling, maar vaak vanzelf verdwijnt - er treedt zelfgenezing op.

Risicofactoren

Uitlokkende factoren bij de ontwikkeling van chronische meningitis kunnen vrijwel elke infectieuze pathologie worden die ontstekingen veroorzaakt. Zwakte van het immuunsysteem verhoogt het risico nog meer.

Een persoon kan een infectieziekte oplopen door een zieke persoon of een bacteriële drager (virusdrager) - een ogenschijnlijk gezond persoon die besmettelijk is voor anderen. De infectie kan worden overgedragen door druppeltjes in de lucht of door contact met het huishouden in de gebruikelijke dagelijkse omstandigheden, bijvoorbeeld door gemeenschappelijk bestek te gebruiken, te kussen of samen te leven (kamp, ​​kazerne, slaapzalen, enz.).

Het risico op chronische meningitis is aanzienlijk verhoogd bij kinderen met een onvolgroeide immuunafweer (in de kindertijd), bij personen die naar epidemisch gevaarlijke gebieden reizen, en bij patiënten met een immunodeficiëntie. Roken en alcoholmisbruik hebben ook een negatief effect.

Pathogenese

In het pathogenetische mechanisme van chronische meningitis wordt de leidende rol bij de ontwikkeling van chronische meningitis gespeeld door infectieus-toxische processen. Ze worden veroorzaakt door grootschalige bacteriëmie met uitgesproken bacterieel verval en het vrijkomen van giftige producten in het bloed. Het endotoxine-effect wordt veroorzaakt door de afgifte van gifstoffen uit de celwanden van de ziekteverwekker, wat een schending van de hemodynamiek en de microcirculatie met zich meebrengt, wat leidt tot intense stofwisselingsstoornissen: geleidelijk toenemende zuurstofgebrek en acidose, verergerde hypokaliëmie. Lijdt aan stollings- en antistollingsbloedsystemen. In de eerste fase van het pathologische proces is er hypercoagulabiliteit met een toename van het niveau van fibrinogeen en andere stollingsfactoren, en in de tweede fase valt fibrine in kleine bloedvaten en worden trombi gevormd. Met een verdere afname van het fibrinogeengehalte in het bloed neemt de kans op bloeding toe, bloedingen in verschillende organen en weefsels van het lichaam.

Het binnendringen van de ziekteverwekker in de hersenmembranen wordt het begin voor de ontwikkeling van symptomen en het pathomorfologische beeld van chronische meningitis. In eerste instantie beïnvloedt het ontstekingsproces het zachte en spinmembraan, daarna kan het zich verplaatsen naar de substantie van de hersenen. Het type ontsteking is overwegend sereus en gaat bij afwezigheid van behandeling over in een etterende vorm. Een kenmerkend teken van chronische meningitis is een geleidelijk toenemende laesie van de wervelkolomwortels en hersenzenuwen.

Symptomen Chronische meningitis

De belangrijkste symptomen van chronische meningitis zijn onder meer aanhoudende hoofdpijn (mogelijk gecombineerd met occipitale spierspanning en hydrocephalus), radiculopathie met hersenzenuwneuropathie, persoonlijkheidsstoornissen, verminderd geheugen en mentale prestaties, en andere cognitieve stoornissen. Deze manifestaties kunnen gelijktijdig of afzonderlijk van elkaar plaatsvinden.

Door excitatie van de zenuwuiteinden van de hersenmembranen wordt de uitgesproken pijn in het hoofd aangevuld met pijn in de nek en rug. Hydrocephalus en verhoogde intracraniale druk kunnen zich ontwikkelen, wat op zijn beurt verhoogde hoofdpijn, braken, apathie, slaperigheid en prikkelbaarheid veroorzaakt. Er is oedeem van de oogzenuwen, verslechtering van de visuele functie, verlamming van het omhoog kijken. Mogelijke verschijnselen van gezichtszenuwbeschadiging.

Met de toevoeging van vaataandoeningen verschijnen cognitieve problemen, gedragsstoornissen en toevallen. Er kunnen zich acute cerebrale circulatiestoornissen en myelopathieën ontwikkelen.

Met de ontwikkeling van basale meningitis tegen de achtergrond van verslechtering van het gezichtsvermogen, worden zwakte van mimische spieren, verslechtering van gehoor en reuk, sensorische stoornissen en zwakte van kauwspieren gedetecteerd.

Met de verergering van het ontstekingsproces kunnen complicaties optreden in de vorm van oedeem en zwelling van de hersenen, infectieuze toxische shock met de ontwikkeling van DIC.

Eerste tekenen

Omdat chronische meningitis langzaam voortschrijdt, zijn de eerste tekenen van pathologie niet onmiddellijk zichtbaar. Het infectieuze proces manifesteert zich door een geleidelijke stijging van de temperatuur, hoofdpijn, algemene zwakte, verslechtering van de eetlust, evenals symptomen van een ontstekingsreactie buiten het centrale zenuwstelsel. Bij personen met een immunodeficiëntie kunnen de metingen van de lichaamstemperatuur binnen de normale grenzen liggen.

Chronische meningitis moet eerst worden uitgesloten als de patiënt aanhoudende aanhoudende hoofdpijn, hydrocephalus, progressieve cognitieve stoornissen, radiculair syndroom of hersenzenuwneuropathie heeft. Als deze symptomen aanwezig zijn, moet een ruggenmergpunctie worden uitgevoerd, of moet er op zijn minst een MRI- of CT-scan worden uitgevoerd.

De meest waarschijnlijke eerste symptomen van chronische meningitis:

• Verhoogde temperatuur (stabiele waarden tussen 38-39°C);
• pijn in het hoofd;
• psychomotorische stoornissen;
• verslechtering van het looppatroon;
• dubbel zicht;
• spastische spiertrekkingen;
• visuele, auditieve en reukproblemen;
• meningeale tekenen van variërende intensiteit;
• aandoeningen van mimische spieren, pezen en periostale reflexen, optreden van spastische paraparese en paraparese, zelden - verlamming met hyper- of hyposthesie, coördinatiestoornissen;
• corticale stoornissen in de vorm van psychische stoornissen, gedeeltelijk of volledig geheugenverlies, auditieve of visuele hallucinaties, euforische of depressieve toestanden.

Symptomatologie bij chronische meningitis kan maanden of zelfs jaren aanhouden. In sommige gevallen kunnen patiënten een duidelijke verbetering ervaren, gevolgd door een terugval.

Complicaties en gevolgen

De gevolgen van chronische meningitis zijn vrijwel onmogelijk te voorspellen. In de meeste gevallen ontwikkelen ze zich in de afgelegen periode en kunnen ze tot uiting komen in de volgende aandoeningen:

• neurologische complicaties: epilepsie, dementie, focale neurologische defecten;
• systemische complicaties: endocarditis, trombose en trombo-embolie, artritis;
• neuralgie, hersenzenuwverlammingen, contralaterale hemiparese, visuele beperking;
• gehoorverlies, migraine.

In veel gevallen hangt de waarschijnlijkheid van complicaties af van de onderliggende oorzaak van chronische meningitis en de staat van iemands immuniteit. Meningitis veroorzaakt door een parasitaire of schimmelinfectie is moeilijker te genezen en heeft de neiging terug te keren (vooral bij met HIV geïnfecteerde patiënten). Chronische meningitis, die zich ontwikkelde tegen de achtergrond van leukemie, lymfoom of kankergezwellen, heeft een bijzonder slechte prognose.

Diagnostics Chronische meningitis

Als chronische meningitis wordt vermoed, moet een algemene bloedtest worden uitgevoerd en moet een ruggenmergpunctie worden uitgevoerd om de vloeistof te onderzoeken (tenzij dit gecontra-indiceerd is). Na de ruggenprik wordt het bloed onderzocht om de glucosewaarden te beoordelen.

Aanvullende tests:

• bloed samenstelling;
• bepaling van het aantal witte bloedcellen;
• bloedkweek met PCR.

Als er geen contra-indicaties zijn, wordt zo snel mogelijk een ruggenmergpunctie uitgevoerd. Er wordt een monster hersenvocht naar het laboratorium gestuurd: deze procedure is van fundamenteel belang voor de diagnose van chronische meningitis. Standaardbepalingen zijn:

• celgetal, eiwit, glucose;
• Gramkleuring, kweek, PCR.

De volgende symptomen kunnen wijzen op de aanwezigheid van meningitis:

• verhoogde bloeddruk;
• troebelheid van de vloeistof;
• Verhoogd aantal leukocyten (voornamelijk polymorfonucleaire neutrofielen);
• verhoogde eiwitniveaus;
• lage waarde van de verhouding van glucose-indicatoren in de vloeistof en het bloed.

Andere biologische materialen - zoals urine- of sputummonsters - kunnen worden verzameld voor het kiemen van bacteriën voor microflora.

Instrumentele diagnose kan magnetische resonantiebeeldvorming, computertomografie, biopsieën van veranderde huid (voor cryptokokkose, systemische lupus erythematosus, ziekte van Lyme, trypanosomiasis) of vergrote lymfeklieren (voor lymfoom, tuberculose, sarcoïdose, secundaire syfilis of HIV-infectie) omvatten.

Er wordt een grondig onderzoek door een oogarts uitgevoerd. Uveïtis, droge keratoconjunctivitis, iridocyclitis en verslechtering van de visuele functie als gevolg van hydrocephalus kunnen worden gedetecteerd.

Algemeen onderzoek onthult afteuze stomatitis, hypopyon of ulceratieve laesies - vooral die welke kenmerkend zijn voor de ziekte van Behçet.

Vergroting van de lever en milt kan wijzen op de aanwezigheid van lymfoom, sarcoïdose, tuberculose, brucellose. Bovendien kan chronische meningitis worden vermoed als er extra infectiebronnen zijn in de vorm van purulente otitis media, sinusitis, chronische longpathologieën of provocerende factoren in de vorm van intrapulmonale bloedrangschikking.

Het is van groot belang om epidemiologische informatie op een competente en alomvattende manier te verzamelen. De belangrijkste anamnestische gegevens zijn:

• Tbc hebben of contact hebben met een tuberculosepatiënt;
• reizen naar epidemiologisch ongunstige regio’s;
• De aanwezigheid van immunodeficiëntie of ernstige verzwakking van het immuunsysteem.[10]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose wordt uitgevoerd met verschillende soorten meningitis (viraal, tuberculose, borreliose, schimmel, veroorzaakt door protozoa), evenals:

• met aseptische meningitis geassocieerd met systemische pathologieën, neoplastische processen, chemotherapie;
• met virale encefalitis;
• met een hersenabces, subarachnoïdale bloeding;
• met neoblastose van het centrale zenuwstelsel.

De diagnose van chronische meningitis is gebaseerd op de resultaten van onderzoek van het hersenvocht, evenals op informatie verkregen tijdens de etiologische diagnose (kweek, polymerasekettingreactie).[11]

Behandeling Chronische meningitis

Afhankelijk van de oorsprong van chronische meningitis schrijft de arts de juiste behandeling voor:

• Indien de diagnose tuberculose, syfilis, de ziekte van Lyme of een ander bacterieel proces wordt gesteld, schrijf dan een antibioticatherapie voor op basis van de gevoeligheid van specifieke micro-organismen;
• als er een schimmelinfectie is - schrijf antischimmelmiddelen voor, voornamelijk amfotericine B, flucytosine, fluconazol, voriconazol (oraal of geïnjecteerd);
• Als de niet-infectieuze aard van chronische meningitis wordt gediagnosticeerd - in het bijzonder sarcoïdose, het syndroom van Behçet - worden gedurende lange tijd corticosteroïden of immunosuppressiva voorgeschreven;
• als kankermetastasen naar de hersenmembranen worden gedetecteerd - combineer bestralingstherapie van het hoofdgebied, chemotherapie.

Bij chronische meningitis veroorzaakt door cryptokokkose wordt amfotericine B samen met flucytosine of fluconazol voorgeschreven.

Pas bovendien een symptomatische behandeling toe: indien geïndiceerd, pijnstillers, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, diuretica en ontgiftingsmedicijnen.[12]

Het voorkomen

Preventieve maatregelen om de ontwikkeling van chronische meningitis te voorkomen omvatten de volgende aanbevelingen:

• persoonlijke hygiëne;
• het vermijden van nauw contact met zieke mensen;
• opname in het dieet van voedsel dat rijk is aan vitamines en sporenelementen;
• Vermijd tijdens periodes van seizoensgebonden ziekte-uitbraken een verblijf in drukke gebieden (vooral binnenshuis);
• Alleen gekookt of gebotteld water drinken;
• Consumptie van thermisch verwerkte vlees-, zuivel- en visproducten;
• Vermijd zwemmen in stilstaand water;
• natte reiniging van woonruimten minimaal 2-3 keer per week;
• algemene verharding van het lichaam;
• vermijden van stress, onderkoeling;
• een actieve levensstijl leiden, motorische activiteit ondersteunen;
• tijdige behandeling van verschillende ziekten, vooral die van infectieuze oorsprong;
• stoppen met roken, alcohol en verdovende middelen;
• geen zelfmedicatie.

In veel gevallen kan chronische meningitis worden voorkomen door tijdige diagnose en behandeling van systemische ziekten.