Chronische odontogene osteomyelitis

Het gevolg van gecompliceerde acute osteomyelitis kan chronische odontogene osteomyelitis worden – een ernstige tandheelkundige aandoening die gepaard gaat met een purulente ontstekingsreactie en ophoping van purulente massa's in de holten van het botweefsel. De aandoening tast het bot, het beenmerg en de omliggende weke delen aan tegen de achtergrond van eerdere sensibilisatie van het lichaam. De ziekte kent uiteraard verschillende varianten, zowel qua diagnostische als therapeutische kenmerken. [ 1 ]

Epidemiologie

Bij kinderen wordt chronische odontogene osteomyelitis voornamelijk veroorzaakt door obligaat-anaerobe en facultatief-anaerobe micro-organismen. De samenstelling van de purulente microflora is afhankelijk van de leeftijd van de patiënt. Hoe ouder de patiënt, hoe groter het aantal associaties en strikt anaerobe micro-organismen.

Ontdekt is dat bij odontogene osteomyelitis de microflora vaak bestaat uit gemiddeld vijf of zes soorten aerobe en anaerobe micro-organismen, of zelfs meer.

Chronische odontogene osteomyelitis is een veelvoorkomende aandoening in de praktijk van kaakchirurgen. Het komt even vaak voor als kaakperiostitis of chronische parodontitis. Van alle gevallen van osteomyelitis vertegenwoordigt het aandeel odontogene pathologische processen ongeveer 30%. De ziekte komt vaker voor bij jonge en middelbare mensen (de gemiddelde leeftijd van de zieken is 25-35 jaar). Mannen zijn iets vaker ziek dan vrouwen. In de meeste gevallen is de onderkaak aangetast.

Oorzaken chronische odontogene osteomyelitis

De primaire oorzaak van chronische odontogene osteomyelitis is eigenlijk acute osteomyelitis, die niet, onjuist of onvolledig behandeld is. Acute pathologie kan zich op zijn beurt ontwikkelen als gevolg van meerdere oorzaken, die nauw verband houden met het binnendringen van pathogenen in het botweefsel via de bloedsomloop. "De boosdoeners" zijn vaker bacteriën, minder vaak virussen en schimmelinfecties.

Een botinfectie kan door de volgende factoren ontstaan:

• Tandheelkundig trauma, cariës, andere tandheelkundige pathologieën, waaronder parodontitis, periostitis, granuloom, enz.;
• Sepsis, bacteriëmie;
• Alle acute en chronische infectieziekten in het lichaam;
• Gebrek aan mondhygiëne, of onvoldoende zorgvuldige naleving van de hygiënevoorschriften;
• Gezichtspuistjes;
• Purulente otitis media, tonsillitis;
• Roodvonk;
• Navelstrengontstekingsreacties (purulent-septische complicaties);
• Difterie.

Bij kinderen zijn de oorzaken vaak specifiek, omdat ze verband houden met de anatomische en functionele kenmerken van het lichaam van het kind. De meest voorkomende "pediatrische" oorzaken zijn dan ook de volgende:

• Actieve botgroei;
• Het wisselen van het melkgebit en de vorming van de blijvende kiezen;
• Verandering van de maxillofaciale structuur;
• Dunner wordende tandplaten en brede buisvormige ruimtes;
• Een uitgebreid capillair netwerk;
• Onvolmaakt immuunsysteem, overmatige vatbaarheid voor pathologische pathogenen.

Odontogene osteomyelitis treedt op wanneer ziekteverwekkers binnendringen via zieke tanden of andere infectiehaarden in de tandheelkunde. [ 2 ]

Risicofactoren

• Fysiologische en anatomische kenmerken van de kaakstructuur:
  • Actieve groei van het botstelsel;
  • Veranderingen in de vervanging van het melkgebit;
  • Verbrede Haversiaanse kanalen;
  • Gevoelige trabeculae van bot;
  • Infectiegevoelig myeloïde beenmerg;
  • Uitgebreid bloed- en lymfestelselnetwerk.
• Zwakke, niet-specifieke afweermechanismen, verzwakt door vermoeidheid, stress, onderkoeling, infectieziekten (ARVI, adenovirus, etc.), verwondingen en andere pathologische aandoeningen.
• Immunopathologieën, zowel aangeboren als verworven, geassocieerd met diabetes mellitus, hemopathologieën, etc.
• Algemene immunologische stoornissen, langdurige bestaande odontogene pathologie, ongunstige veranderingen in de weefsels en bloedvaten van het beenmerg.

Pathogenese

Tot op heden zijn de volgende pathogene varianten van de ontwikkeling van chronische odontogene osteomyelitis bekend:

1. Infectieus-embolische variant van Bobrov-Lexer: een ontstekingsreactie op het bot ontwikkelt zich door embolisch transport van de infectieuze agens met een blokkade in de eindsegmenten van de haarvaten, of wanneer deze getromboseerd zijn. Een verstoorde bloedstroom en een onjuiste bottrofie leiden tot botnecrose, en een daaropvolgende infectie leidt tot de ontwikkeling van purulente ontsteking.
2. Dr. S. Derijanov's versie van allergische conditionering: botafbraak ontstaat door toxische effecten van hervormde auto-immuunlichamen, als reactie op herhaaldelijke penetratie van 'vreemde' eiwitten.
3. De ontstekingsreactie strekt zich uit tot voorbij de grenzen van het parodontium. De primaire bron en het toegangsgebied van infectieuze agentia worden de eerder ontstane pathologieën van de zachte of harde weefselstructuren van het gebit, evenals het parodontium.
4. Bij acute osteomyelitis zijn de regeneratieprocessen in het periost en het bot afwezig of onvoldoende gemanifesteerd, waardoor de botvernietiging overheerst en er de daaropvolgende destructieve haarden ontstaan.

Symptomen chronische odontogene osteomyelitis

Vanaf het moment dat de infectie het botweefsel binnendringt tot het verschijnen van de eerste pathologische manifestaties kan het lang duren. Aanvankelijk ervaart de patiënt ongemak bij het kauwen van voedsel, daarna - en in een rustige toestand - begint zich periostitis te ontwikkelen. Met de toename van ontstekingsverschijnselen verbreedt het klinische beeld zich:

• De pijn neemt toe, er is uitstraling naar het oor, de slaap;
• Het mondweefsel zwelt op, het tandvlees wordt pijnlijk;
• De tanden aan de ontstoken zijde worden pathologisch mobiel;
• Moeilijkheden met het kauwen en doorslikken van voedsel;
• Bij mandibulaire odontogene osteomyelitis is het kingebied soms gevoelloos;
• Er is een slechte adem;
• Spraakgebreken;
• De regionale lymfeklieren zijn vergroot;
• Verandert de rondingen van het gezicht.

Als er zich een purulent abces ontwikkelt, stijgt de temperatuur en wordt er een fistelkanaal gevormd, waardoor de purulente massa's naar buiten stromen.

Na de acute periode (ongeveer 2 weken) gaat de pathologie over in de subacute fase: de purulente massa komt via de fistel naar buiten, de zwelling neemt af, de pijn neemt af, maar de kauwproblemen blijven bestaan, de tanden zitten nog steeds los (kunnen ook uitvallen). Vervolgens vormt zich een direct chronisch beloop van odontogene osteomyelitis. Het klinische beeld wordt trager, gedurende enkele weken is er sprake van weefselafstoting. Na enige tijd komen necrotiserende weefsels samen met pus via het fistelkanaal naar buiten, of wordt de ontwikkeling van een uitgebreid abces opgemerkt. [ 3 ]

In de eerste plaats zijn er bij verergering van chronische odontogene osteomyelitis tekenen van algemene intoxicatie:

• Verhoogde temperatuur;
• Algemene zwakte, malaise, koude rillingen;
• Dyspepsie;
• De patiënt is passief, de huid is bleek en de algemene toestand is matig tot ernstig.

Bij uitwendig onderzoek valt een asymmetrie van het gezicht op door collateraal oedeem van het zachte weefsel. Er is een muftachtig infiltraat, de tanden aan de aangedane zijde zijn mobiel, er is oedeem van het tandvlees en de overgangsplooi van het slijmvlies. De weefsels zijn hyperemisch en het tandvlees is pijnlijk bij palpatie.

De regionale lymfeklieren zijn vergroot en pijnlijk. De patiënt kan de mond niet openen, of doet dit moeilijk en onvolledig. Er komt een vieze geur uit de mondholte. [ 4 ]

Chronische odontogene osteomyelitis bij kinderen

Kenmerken van het beloop van odontogene osteomyelitis in de kindertijd:

• Chroniciteit van het proces komt bij kinderen veel minder vaak voor dan bij volwassen patiënten;
• Vaker ontwikkelen zich complicaties zoals lymfadenitis, flegmonen, abcessen;
• Als het pathologische proces zich uitbreidt tot de rudimenten van de tanden, kan er gedeeltelijke adentia ontstaan;
• De pathologie van de voortanden is niet zo ernstig als die van de kiezen;
• Bij pediatrische odontogene osteomyelitis is er sprake van een bijzonder heftig begin, een snelle ontwikkeling van de ontstekingsreactie en een sneller herstel (mits een competente radicale behandeling);
• Er is vrijwel geen sprake van de vorming van een sequestrumcapsule.

Stages

Het beloop van chronische odontogene osteomyelitis verloopt in drie fasen:

1. In het eerste stadium nemen de acute symptomen af, stabiliseren de temperatuurwaarden tot normaal en nemen de tekenen van intoxicatie af. Enige tijd na het begin van de ontstekingsreactie wordt enige verlichting waargenomen: de pijn houdt op te hinderen en patiënten keren praktisch terug naar hun oude levensstijl. Zo'n "rust" kan enkele weken duren. Tegelijkertijd ontstaan er holtes in het bot, waardoor de purulente massa uit de fistelgaten nauwelijks naar buiten komt. Bij uitwendig onderzoek is er slechts een geringe zwelling aanwezig.
2. In het tweede stadium ontwikkelt zich een terugkerende ontsteking zoals een acute vorm van odontogene osteomyelitis, maar de temperatuur komt niet boven de +38 °C, de pijn is niet hevig en er zijn mogelijk helemaal geen tekenen van intoxicatie. Het fistelgat raakt verstopt. De purulente massa verspreidt zich naar het bot en de weke delen. Complicaties zoals flegmone of abces kunnen optreden. De vorming ervan veroorzaakt ernstige pijn en koorts: de toestand normaliseert pas na herhaaldelijke uitbraak van pus naar buiten.
3. Het derde stadium wordt gekenmerkt door vervorming van de aangetaste botstructuren tegen de achtergrond van terugkerende chronische odontogene osteomyelitis. Uitwendig zijn kromming en veranderingen in de grootte van het bot en het gezicht als geheel zichtbaar.

Vormen

Afhankelijk van het klinische en radiologische beeld worden de volgende vormen van chronische odontogene osteomyelitis onderscheiden:

• Destructief;
• Productief;
• Destructief-productieve vorm.

Bij alle vormen van chronische osteomyelitis is sprake van een langdurig beloop en periodieke terugvallen. De ziekte vereist daarom langdurige therapie en medisch toezicht.

Alle vormen van de ziekte kunnen worden beschouwd als een onstabiele toestand, die onder invloed van een uitlokkende factor (een sterke daling van de immuniteit als gevolg van een virale infectie, stress, onderkoeling, enz.) zich opnieuw zal manifesteren als een terugval.

• De destructieve variant van chronische odontogene osteomyelitis tast een groot deel van het botweefsel aan. In het slijmvlies of de huid verschijnen fistelkanalen met uitstekende granulatie. Röntgenfoto's tonen botlysis met de vorming van sequestreersels.
• De destructief-productieve variant wordt meestal voorafgegaan door acute osteomyelitis en er is sprake van een secundaire immunodeficiëntie. Destructie en herstel van botweefsel verlopen in evenwicht. Botsubstantie is diffuus gefuseerd (kleine, spaarzame haarden en geringe sequestratie). De sequestratiecapsule is niet gedefinieerd.
• De productieve variant staat ook wel bekend als hyperplastisch: deze ontwikkelt zich bij kinderen en jongvolwassenen tijdens de actieve periode van de ontwikkeling van het aangezichtsbeen (ongeveer 12-18 jaar). Deze osteomyelitis wordt gekenmerkt door een bijzonder lang beloop en frequente recidieven (ongeveer 7 keer per jaar). Pathogene indicatoren van deze vorm van odontogene laesies: virulente micro-organismen en een zwakke immuunrespons van het lichaam. Secundaire infectiehaarden worden meestal vertegenwoordigd door geïnfecteerde tanden en embryo's van dode tanden. De röntgenfoto toont een uitgesproken gelaagdheid van periostaal botweefsel met een licht trabeculair patroon en lichte focale sclerose.

Afhankelijk van de lokalisatie van het pathologische proces wordt onderscheid gemaakt tussen odontogene mandibulaire of maxillaire osteomyelitis.

• Chronische odontogene osteomyelitis van de onderkaak breidt zich voornamelijk uit naar de alveolaire lob, soms naar het corpus en de tak van de onderkaak. Vanwege anatomische en structurele kenmerken heeft de pathologie een ernstig beloop; er worden meerdere kleine en grote sequestraties gevormd (binnen 6-8 weken). Bij veel patiënten ontstaan als gevolg van destructieve veranderingen pathologische fracturen, zelfs veroorzaakt door een kleine kneuzing van de kaak.
• Chronische odontogene osteomyelitis van de bovenkaak wordt gekenmerkt door een snellere ontwikkeling en een relatief gemakkelijk beloop, in tegenstelling tot laesies in de onderkaak. De vorming van sequestraties vindt plaats binnen 3-4 weken. Diffuse pathologie wordt gekenmerkt door destructieve veranderingen in de voorwand van de sinus maxillaris, en soms breidt het proces zich uit naar het onderste deel van de oogholte.

Complicaties en gevolgen

In veel gevallen herstellen patiënten volledig, mits de patiënt tijdig wordt doorverwezen naar een specialist in kaakchirurgie en er deskundig therapeutische maatregelen worden genomen.

Als de patiënt te laat medische hulp zoekt of een inadequate of incorrecte behandeling krijgt, is de kans op bijwerkingen en complicaties groter, zoals:

• Terugkeer (herontwikkeling) van chronische odontogene osteomyelitis);
• Kaak- en gezichtsmisvormingen;
• Pathologische fracturen (die ontstaan wanneer een kleine mechanische impact plaatsvindt die een gezond bot niet zou breken);
• Flegmonen en abcessen van het gezichtsweefsel;
• Vasculaire trombose, occlusie van de sinus cavernosus;
• Ontsteking van het mediastinum.

Enkele van de meest voorkomende complicaties zijn:

• Sepsis - het resultaat van een actief purulent ontstekingsproces - een bijzonder complexe en gevaarlijke pathologie;
• Verspreiding van purulente infectie in de maxillofaciale ruimte, vorming van abcessen en flegmonen;
• Ontwikkeling van ontstekingsprocessen in de sinussen;
• Flebitis van de veneuze vaten van het gezicht;
• Lymfadenitis;
• Ontstekingsletsels van het kaakgewricht, spiercontracturen;
• Traumatische fracturen.

Het grootste aantal complicaties doet zich voor bij pediatrische en oudere patiënten. [ 5 ]

Diagnostics chronische odontogene osteomyelitis

Diagnostische maatregelen bij verdenking op chronische odontogene osteomyelitis beginnen met het verzamelen van een anamnese en onderzoek van de patiënt, gevolgd door radiografie.

Door het verzamelen van anamnese kan worden vastgesteld of iemand acute osteomyelitis heeft gehad (mogelijk zonder medische hulp in te roepen, of met het niet naleven van de basis therapeutische aanbevelingen). In beide gevallen wordt een volledig vervolgonderzoek van de patiënt uitgevoerd. [ 6 ]

De symptomatologie van chronische odontogene osteomyelitis is meestal breed, waardoor het vrijwel onmogelijk is om alleen op basis van het klinische beeld een diagnose te stellen. In veel gevallen kan de patiënt de mond normaal openen, maar soms is de opening onvolledig, wat te wijten is aan ontstekingsveranderingen in de kauwspieren.

Lymfeklieren zijn normaal of licht vergroot en pijnlijk bij aanraking.

Onderzoek van de mondholte toont ontstekingszwelling, roodheid van het slijmvlies, een zieke tand of een pathologisch veranderde holte van een eerder getrokken tand. Aan de mucosale of huidzijde bevinden zich fistelkanalen waardoor de gevormde sequestraties worden onderzocht.

Instrumentele diagnostiek wordt voornamelijk uitgevoerd met behulp van radiografie, magnetische resonantie of computertomografie. Sequestraties zijn zichtbaar op de röntgenfoto: optimaal is een orthopantomogram of röntgenfoto in de voorwaartse en laterale projecties om de ziekte op te sporen. Tijdens het productieve beloop van de ziekte wordt sequestratie niet vastgesteld, maar neemt de hoeveelheid weefselmineralisatie toe als gevolg van de periostale reactie. Extern worden gezichtsasymmetrie en een toegenomen botvolume vastgesteld.

Laboratoriumtests worden voorgeschreven als onderdeel van algemene diagnostische maatregelen. Bloedanalyse toont ontstekingsverschijnselen, urineonderzoek - geen veranderingen. [ 7 ]

Differentiële diagnose

Ziekten die een differentiële diagnose vereisen	Basis voor differentiële diagnose	Diagnostische maatregelen en evaluatiecriteria
Subcutaan granuloom (odontogeen)	Langzaam odontogeen ontstekingsproces in het onderhuidse weefsel van het gezicht. De primaire infectiehaard is een zieke tand, ter hoogte waarvan zich een rond, pijnloos infiltraat met een diameter tot 15 mm vormt. De huid erboven krijgt een blauwzwarte kleur, aan de mondzijde is er een stoot, die voelbaar is in de submucosale laag, beginnend bij de corresponderende tandholte tot aan het infiltraat. Periodiek treedt er ettering van het infiltraat op en een onafhankelijke opening ervan met de vorming van een fistel: de hoeveelheid purulente afscheiding is gering. De ruimte rond het granuloom is gevuld met langzame granula.	Er wordt röntgenonderzoek uitgevoerd - panoramisch, tandheelkundig, in laterale mandibulaire projectie. Microscopie toont granula in verschillende stadia van rijpheid.
Kaakactinomycose	Secundaire pathologie houdt verband met de verspreiding van een specifieke infectie vanuit een infiltraat van zacht weefsel nabij de kaak. De structuur van het infiltraat is dicht, er zijn meerdere fistelkanalen mogelijk, waaruit een kruimelige purulente massa vrijkomt. De primaire vorm van actinomycose vertoont veel overeenkomsten met hyperplastische osteomyelitis.	Er worden microscopisch onderzoek van de uitgescheiden massa, huidtesten met actinolysaat en bepaling van de reactie van immuuncompetente cellen op actinolysaat uitgevoerd.
Tuberculose van de kaakbeenderen	Kenmerkend zijn een langzaam beloop, scherpe pijn, duidelijke vergroting en pijnlijke lymfeklieren. Andere gezichtsbeenderen kunnen betrokken zijn en er vormen zich karakteristieke "teruggetrokken" littekens in het gebied van de ontstekingsreactie.	Er worden fluorografie (röntgenfoto of CT-scan), Mantoux-test (bij kinderen), exsudaatkweek en specifieke huidtesten voorgeschreven.
Kaaksyfilis	De pathologie ontwikkelt zich door het smelten van botstructuren door gomvorming in het tertiaire stadium van syfilis. De neusbeenderen, de centrale zones van de processus palatinalis maxillaris en de processus alveolaris van de maxilla worden het vaakst aangetast. De vorming van verwekingsgebieden en ossificerende periostitis (afhankelijk van de vorm van de ziekte) is kenmerkend.	Er worden serologische diagnostische methoden gebruikt.
Goedaardige tumorprocessen (ettervorming van odontogene cysten, osteoclastoom, eosinofiel granuloom, osteoidosteoom).	Goedaardige tumoren groeien vaak pijnloos, er zijn geen acute ontstekingsverschijnselen. Periodieke afname en toename van het volume van de tumor is niet kenmerkend voor dergelijke pathologieën.	Er worden röntgenfoto's (panoramisch, tandheelkundig, laterale mandibulaire projectie) en computertomografie gemaakt. De uitkomst van histologisch onderzoek is doorslaggevend.
Ewing-sarcoom	De pathologie vertoont veel symptomen die lijken op chronische osteomyelitis. Ewing-sarcoom gaat gepaard met koorts, leukocytose, lokale botpijn en zwelling. De tumorprogressie verloopt aanvankelijk langzaam, maar versnelt vervolgens sterk. De vorming van sequestraties is niet typisch.	Röntgenfoto's, computer- of magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) en biopsie worden gebruikt. De diagnose wordt gesteld op basis van de uitkomst van histologisch onderzoek.

Behandeling chronische odontogene osteomyelitis

De therapeutische procedures omvatten de volgende stappen:

• Chirurgische behandeling:
  • Extractie van een brandpuntkies;
  • Periostomie;
  • Osteoperforatie;
  • Opening van de peri-mandibulaire purulente ontstekingshaard.
• Conservatieve therapie:
  • Antibiotische therapie met macroliden die de groei van 100% van de Bacteroides- en Fusobacterium-stammen, cefalosporinen van de derde generatie, door remmers beschermde penicillines remmen;
  • Vancomycine en carbapenems worden reservemedicijnen in moeilijke situaties;
  • Het nemen van desensibiliserende medicijnen en immunocorrectoren;
  • Vasculaire en ontstekingsremmende therapie;
  • Infuus- en vitaminetherapie.

De criteria voor een effectieve behandeling zijn de afwezigheid van pijn in het aangetaste gebied, de afwezigheid van ontstekingsverschijnselen en fistels.

Mogelijke medicijnvoorschriften:

• Cefazoline 500-1000 mg, cefuroxim 750-1500 mg met metronidazol 0,5% 100 ml;
• Ketoprofen 100 mg per 2 ml, of oraal 150 mg (verlengde versie is 100 mg), Ibuprofen 100 mg per 5 ml, of oraal 600 mg;
• Hemostatische Etamsilat 12,5% 2 ml intraveneus of intramusculair.

Na voltooiing van de behandeling wordt de patiënt geregistreerd en geobserveerd door een specialist in kaakchirurgie (controles - tweemaal per jaar). Een vervolgröntgenfoto of panoramische tomografie is verplicht en indien geïndiceerd worden er tandprothesen geplaatst. [ 8 ]

Het voorkomen

Het is heel goed mogelijk om de ontwikkeling van chronische odontogene osteomyelitis te voorkomen, bijvoorbeeld door te luisteren naar het advies van artsen en de volgende aanbevelingen op te volgen:

• Zorg voor een grondige mondhygiëne, ontsmet tijdig infectieuze haarden in de tanden, met name cariës, pulpitis en parodontitis;
• Bezoek tijdig de tandarts, negeer de eerste tekenen van de ziekte niet;
• Om de gezondheid van het gehele lichaam te bewaken;
• Volg strikt de voorschriften van de arts op en begin niet zelf met medicijnen.

Preventie bestaat in het algemeen uit het elimineren van factoren die kunnen leiden tot de ontwikkeling van odontogene osteomyelitis, en uit de rationaliteit van de behandeling van deze ziekte vanaf het acute stadium. Het is belangrijk om het purulente ontstekingsproces zo snel mogelijk te lokaliseren, botnecrose en verdere sequestratie te voorkomen: de patiënt moet bij de eerste tekenen van pathologie worden opgenomen op een chirurgische afdeling.

Prognose

Helaas wordt de ziekte vaak gecompliceerd door pathologische fracturen, ankyloses van de bovenkaak, de vorming van valse gewrichten en littekencontracturen van de kauwspieren. Bij de productieve vorm van de ziekte kan renale en cardiale amyloïdose ontstaan.

Om de prognose te verbeteren, is het belangrijk om tijdig medische hulp te zoeken, infectieuze haarden in het lichaam te ontsmetten, de immuniteit te versterken en alle voorschriften van de arts zorgvuldig na te leven.

Mits tijdige diagnose en de juiste behandeling van chronische odontogene osteomyelitis leidt dit in de meeste gevallen tot herstel. Een ongunstig beloop met oplopende verspreiding van een purulent-infectieuze reactie kan leiden tot de ontwikkeling van meningitis, encefalitis en een hersenabces. Bij aflopende verspreiding bestaat het risico op de ontwikkeling van een longabces, mediastinitis en sepsis. Dergelijke complicaties verhogen het risico op overlijden aanzienlijk.

Literatuur

Dmitrieva, LA Therapeutische stomatologie: nationale gids / geredigeerd door LA Dmitrieva, YM Maksimovskiy. - 2e druk. Moskou: GEOTAR-Media, 2021.