Chronische parodontitis

Chronische parodontitis is een van de vormen van het ontstekingsproces in de periapicale weefsels van de tand. Als een soort pathologie van de peri-tand ligamenten, kan chronische ontsteking ontstaan zonder een klinisch uitgesproken exacerbatie of het gevolg zijn van een acute vorm van parodontitis die niet ten prooi valt aan een adequate behandeling.

Chronische periode van parodontale ontsteking is altijd te wijten aan de aanwezigheid van de mogelijkheid van uitstroom van exsudaat, meestal in de holte van de tand. De constante toevoer van pathogene micro-organismen in de parodontale weefsels veroorzaakt de activering van andere ontstekingsprocessen in de afgelegen zones van het lichaam vanaf de tanden - in interne organen en systemen. Afhankelijk van de oorzaak die het proces veroorzaakt, kan chronische parodontitis lange tijd doorgaan en is asymptomatisch, heeft de eigenschap om periodiek te verergeren en zichzelf te verminderen. Het constante en progressieve pathogene effect op de parodontale kloof leidt meestal tot destabilisatie van de tand, tot vernietiging van botweefsel en ernstige complicaties, tot osteomyelitis.

[1], [2], [3]

Oorzaken van chronische parodontitis

De belangrijkste factoren die een chronische ontsteking van het parodontale weefsel veroorzaken, zijn cariës en de gevolgen daarvan - pulpitis. Afhankelijk van de lokalisatie van het ontstekingsproces, kunnen de oorzaken van chronische parodontitis geassocieerd worden met zowel infectieuze infectie als traumatisch tandletsel.

Apicale, dwz apicale parodontitis, provoceert de besmette pulp en marginale of marginale parodontale ontsteking vaak veroorzaakt door mechanische microtrauma - bijten pen, potlood, kraken noten, zelden blaast of kneuzingen. Eenderde van de omvang van de lijst van redenen waarom medische kosten factor bij het ontstekingsproces veroorzaakt door onjuiste behandeling van pulpitis en lokale allergische reactie op een geneesmiddel of dentaal materiaal bij het vullen van een tand.

In de tandartspraktijk wordt volgens de statistieken de leidende positie bezet door infectieuze chronische parodontitis, die zich ontwikkelt als gevolg van het verslaan van periapicale weefsels door niet-hemolytische en hemolytische streptokokken. Giftige stoffen uitgescheiden door pathogene micro-organismen in de pulp in de periodontale weefsels ontvangen via het wortelkanaal, zelden dringen de parodontale infectie hematogene route of via lymfe.

Daarnaast zijn er zogenaamde secundaire factoren die de oorzaken van chronische parodontitis activeren:

• Disbalans van microflora in de mondholte.
• Verstoring van de occlusie van tanden (onregelmatige beet).
• Stofwisselingsstoornissen in het lichaam.
• Onevenwichtigheid van micro-elementen en beriberi.
• Chronische ziekten van inwendige organen.
• De aandoening na een infectieuze, virale ziekte.
• Diabetes.
• Endocriene pathologieën.
• Aanzienlijke afname van immuniteitsactiviteit.

[4], [5], [6], [7], [8]

Symptomen van chronische parodontitis

Het gevaar van de chronische vorm van parodontitis ligt in het asymptomatische beloop, wanneer een ontsteking praktisch niet door een persoon wordt gevoeld. De gewiste symptomen van chronische parodontitis laten geen tijdige diagnose en behandeling toe, wat resulteert in vroegtijdig tandverlies. Onder de verontrustende signalen, die de moeite waard zijn om aandacht aan te besteden, kun je een licht pijnlijke gewaarwording opmerken bij het bijten van hard voedsel. Ook is er een klein ongemak mogelijk met percussie, door op de tand te tikken. Een meer uitgesproken symptoom van ontsteking kan worden beschouwd als de vorming van een fistel op het tandvlees, in de regel is dit een methode van uitstroom van geaccumuleerd inflammatoir exsudaat. Helaas, wanneer de fistel wordt gevormd, gaan de producten van het verval uit, alle pijnlijke symptomen verdwijnen, dus vaak keert een persoon zich naar de tandarts, waarbij een ontstekingsproces wordt gestart dat zich nog lang ontwikkelt, tot een ernstige verslechtering.

Manifestaties, symptomen van chronische parodontitis zijn afhankelijk van de soorten ontsteking, die als volgt kunnen zijn:

• Chronische vezelachtige parodontitis. Een vrij zeldzame vorm van het ontstekingsproces, gekenmerkt door de geleidelijke vervanging van de aangetaste parodontale weefsels door dichtere vezelige vezels. Het verloop van de ontsteking is erg traag, een persoon ervaart praktisch geen ongemak, korte-termijn sensaties van pijnlijke pijn zijn mogelijk, die snel voorbijgaan zonder een spoor na te laten. In de regel wordt de vezelachtige vorm van ontsteking willekeurig vastgesteld, wanneer de patiënt zich om een andere reden tot de tandarts wendt, bijvoorbeeld om een nabijgelegen tand te behandelen.
• Chronische granulerende parodontitis is duidelijker en wordt uitgedrukt in de vorming van fistels onder de slijmvliezen van de longblaasjes. Het ontstekingsproces gaat gepaard met vernietiging van de botplaat van het alveolaire proces, granulatie verspreidt zich door de gevormde botdefecten zonder pijnlijke gewaarwordingen te veroorzaken. De afwezigheid van pijn wordt verklaard door het feit dat het exsudaat een uitlaat vindt door de opening van de fistel, maar als de granulatie-formaties groeien, kan een persoon pijnlijke pijn en ongemak voelen bij het nemen van vast voedsel. Bovendien is een grote fistel moeilijk om niet op te merken, dit teken zou als excuus moeten dienen voor onmiddellijk contact met een arts.
• Chronische granulomateuze parodontitis is de ontsteking van parodontale weefsels met de vorming van een specifieke capsule gevuld met granulomen. Dit soort ontstekingsproces is meestal asymptomatisch en gevaarlijk omdat het overwoekerde cystogranuloma chirurgische behandeling vereist. Storende tekens kunnen dienen als een verkleuring van de tand, een reactie op de voedseltemperatuur, een klein ongemak bij het bijten van vast voedsel.

Alle vormen van chronische periodontitis, asymptomatische ondanks kenmerk gedeeld intoxicatie effecten op het lichaam, zodat bij de tweede gedifferentieerde functies op gewezen periodiek gezondheid verslechtering, malaise, verminderde activiteit, sommige van de CNS symptomen van irritatie. Bovendien werkt chronische parodontale ontsteking op de een of andere manier in op het lymfatische systeem, dat reageert op het pathologische proces door regionale knooppunten te vergroten.

[9], [10], [11], [12]

Exacerbatie van chronische parodontitis

De enige manier om tijdig op te sporen en te diagnosticeren chronische inflammatoire parodontale sag - verslechtert. Meestal acute exacerbatie van chronische parodontitis ontwikkelt zich in de begeleidende veel voorkomende ziekte en heeft ernstige gevolgen in de vorm van abcessen, periostitis, cellulitis of osteomyelitis van het kaakbot. Ook acute odontogene mogelijk onafhankelijke staat waar pathogenen penetreren maxillofaciale weefsel of hematogene rhinogenous door, in de meeste gevallen stafylokokken of streptokokken.

Symptomen van exacerbatie van chronische parodontitis:

• Verslechtering van algemeen welzijn door bedwelming van het lichaam.
• Er kan koorts optreden.
• Hoofdpijn.
• Pijn in het gebied aangetast door infectie van de tand.
• Duidelijke lokalisatie van pijn, de patiënt wijst altijd naar de verkeerde tand.
• Zwelling van het tandvlees, infiltratie.
• Misschien is de vorming van een abces, wanneer het inflammatoire exsudaat geen uitstroming heeft.
• Versterking van kiespijn tijdens het eten of percussie.
• Mobiliteit van de tand.
• Het gevoel van een "volwassen tand", de tand lijkt uit het gat te komen door gezwollen periapicale weefsels.
• Verhoogde regionale lymfeklieren.
• Een asymmetrische zwelling van de gezichtstissues is mogelijk.

[13], [14], [15]

Chronische parodontitis in de acute fase

De exacerbatie van chronische ontsteking in de klinische zin is identiek aan de tekenen van acute purulente parodontitis. In de regel heeft het stadium van exacerbatie eerdere episodes van kleine activering van symptomen, die onafhankelijk zijn verdwenen en de patiënt geen hulp van een arts zocht.

Meestal chronische parodontitis in het stadium van exacerbatie is de proliferatie van granulatie-formaties in parodontale weefsels. Parodontitis chronika granulans exacerbata - een heel ernstige ontstekingsproces, wanneer er meetbare klinische symptomen zoals pijn bij het eten, gevoel van verhoogde tand (typisch syndroom gegroeid tand), zwelling van het tandvlees, zelden geconfronteerd. Objectieve tekenen - een diepe holteholte, vaak gingivale fistel met een gesloten slag, pijnlijke sensaties tijdens percussie van de tand, hyperemisch slijmvlies van de mondholte.

Chronische parodontitis in het acute stadium kan klinisch vergelijkbaar zijn met acute kaak osteomyelitis, abces van parodontiumweefsel, exacerbatie van het diepe cariësproces of acute sinusitis. De behoefte aan differentiatie van klinische manifestaties in de chronische vorm van parodontitis kan de diagnose moeilijk maken, maar de moderne tandheelkunde heeft precieze methoden en apparatuur waarmee u de juiste diagnose meteen kunt bevestigen en bevestigen. Primaire diagnostische aannames worden uitgesloten of bevestigd door radiografie, meer bepaald een momentopname, waarop een uitvergrote parodontale spleet met een kenmerkend patroon van "vlamtongen" duidelijk zichtbaar is. Indien nodig worden verschillende röntgenonderzoeken (panoramische opnamen) uitgevoerd, waarmee de dynamiek van de effectiviteit van de therapie kan worden gevolgd.

Meestal wordt chronische parodontitis in de acute fase onderworpen aan een conservatieve behandeling, waarbij toegang tot het kanaal wordt gecreëerd, de mechanische sanitaire voorzieningen en behandelingen worden uitgevoerd, inclusief het toedienen van antiseptica en noodzakelijke medicijnen. Het belangrijkste ontstekingsproces is uitgehard, de tand is afgesloten met een permanente afdichting. Een verwaarloosde ontsteking, gecompliceerd door periostitis, phlegmon, met uitzondering van de mogelijkheid om de tand vast te houden, kan chirurgische ingreep vereisen. Om ervoor te zorgen dat de infectie zich niet verspreidt naar weefsels en tanden in de buurt, wordt er een incisie van het tandvlees gemaakt, worden er voorwaarden gecreëerd voor het draineren van het etterende exsudaat, wordt de behandeling uitgevoerd om de intoxicatie van het lichaam te neutraliseren.

Het is ook mogelijk hemisectie of amputatie van de wortel, gedeeltelijke resectie van de top, de tand kan volledig worden verwijderd, als de conservatieve therapie niet werkt, neemt de ontsteking niet binnen 5-7 dagen af.

Exacerbaties mogelijk met enige vorm van chronische ontsteking in periodontale, maar volgens de statistieken in de lijst van "eerste" granuleren periodontitis, die kenmerkend is voor relapsing natuurlijk en vrij snelle ontwikkelingsproces vanwege de overmatige groei van granulatie.

[16], [17], [18]

Chronische parodontitis bij kinderen

Bij kinderen komt het chronische beloop van ontstekingen in het parodontium vaker voor dan bij volwassenen, vooral de chronische parodontitis die de melktanden in de molaire zone (bifurcatie van het wortelsysteem) granuleert. Etiologie, factoren die chronische parodontitis bij kinderen veroorzaken, verschillen niet veel van de oorzaken van het ontstekingsproces bij oudere patiënten, maar er zijn ook specifieke kenmerken. Specifieke structuur van parodontiumweefsel in de kindertijd is zodanig dat zowel het tandvlees als het periapicale apparaat een losse structuur heeft, de weefselvezels hebben niet voldoende dichtheid. Dit maakt parodontitis gevoeliger voor infecties, trauma, maar creëert ook de voorwaarden voor de constante distributie en uitstroom van ontstekingsafscheidingen, waardoor wordt voorkomen dat het zich ophoopt en cysten, granulomen vormt.

Chronische ontsteking van parodontale kinderen kunnen zowel primaire zijn en te groeien als gevolg van de gemiste en ongebakken exacerbaties, met inbegrip van acute pulpitis. Dominante positie in de lijst van etiologische redenen neemt cariës dentis - tandbederf, die veruit de Statistiek gediagnosticeerd in 80% van de kinderen. Vanwege de tand cariës laesie ontwikkelt pulp, die vaak niet op het juiste moment behandelde pulp lopen ontsteking schept alle voorwaarden voor de penetratie van infectie in de periodontale weefsels, wat vaak leidt tot voortijdige verlies van tanden. Bovendien wordt het risico van chronische periodontitis bij kinderen blootgesteld aan ziektekiemen van aangrenzende tanden wanneer ze worden verplaatst, stopt de wortel groeiende volgens fysiologische normen of de tand barsten vóór de vervaldatum, of groeit defect.

Klinische manifestaties van chronische ontsteking in parodontium komen niet tot uiting, vaak voelt een kind tijdelijk ongemak bij het eten, maar let er niet op. Detectie van parodontitis is alleen mogelijk met exacerbaties van het proces wanneer ernstige pijn optreedt, of tijdens reguliere medische onderzoeken, die de regel zouden moeten worden voor elk modern kind.

Parodontitis van melktanden kan zowel conservatief als chirurgisch worden behandeld, het hangt allemaal af van de conditie van de tand en de mate van verwaarlozing van de ontsteking. Als de parodontale weefsels volledig ontstoken zijn, bestaat het risico van beschadiging van de rudiment van de naburige tand, de oorzakelijke tand moet worden verwijderd. Als het mogelijk is om de melktand te behouden, wordt het kanaal ontsmet, stopt de ontsteking, wordt de tand verzegeld.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Chronische vormen van parodontitis

Afhankelijk van de aard van deformatie van periapicale weefsels, morfologische en klinische patronen, kunnen de chronische vormen van parodontitis zijn:

1. Vezelachtige parodontitis.
2. Granulerende parodontitis.
3. Granulomateuze parodontitis.

De fibreuze vorm van chronische parodontale ontsteking wordt gekenmerkt door een lang asymptomatisch verloop van het proces, waarbij de weefsels van de parodontale opening worden vervangen door grovere, dichtere vezelige vezels. Het bindweefsel is fysiologisch en anatomisch niet acceptabel voor het periapicale apparaat, het creëert geen voorwaarden voor een normale bloedtoevoer naar de tand, daarom verliezen de ligamenten geleidelijk hun functies. Meestal voelt een persoon geen ongemak en pijn, ontsteking komt bijna niet tot uiting in de klinische zin. Diagnose van fibrotische ontsteking is alleen mogelijk met behulp van een röntgenfoto, dit gebeurt bij een klinisch onderzoek of bij de behandeling van een nabijgelegen tand.

De granulerende vorm van parodontitis ontwikkelt zich ook zonder duidelijke klinische symptomen, maar de ontsteking heeft snel invloed op het parodontium. Bovendien kan de gevormde fistel door de patiënt zelf worden gedetecteerd en dienen als een excuus om contact op te nemen met de tandarts. Als de fistel een open doorgang heeft, stroomt het inflammatoire exsudaat in de mondholte, wat helpt om de pijn te verminderen, en biedt ook een slepende loop van het proces. Het gevaar van granuleren van parodontitis is de geleidelijke vernietiging van het alveolaire proces, het loopproces laat vaak niet toe dat de tand wordt vastgehouden, hij moet volledig worden verwijderd.

Granulomateuze parodontitis wordt gekenmerkt door de geleidelijke vorming van een cyste, die geen pijnlijke sensaties veroorzaakt. Granuloma persen op het alveolaire proces, geleidelijk verplaatsen en vernietigen, wat leidt tot een onomkeerbaar proces in de vorm van een fractuur van de wortel van de tand of osteomyelitis. Bovendien zijn cystogranulomen een bron van constante infectie in het lichaam en creëren ze aandoeningen voor chronische ontstekingsprocessen in inwendige organen.

Weinig klinische verschijnselen laten de tijdige detectie van granulomateuze ontsteking niet toe en worden meestal operatief behandeld.

[25], [26], [27],

Chronische granulerende parodontitis

Chronische ontsteking in de vorm van granulaat wordt beschouwd als een van de meest actieve species onder chronische parodontitis, omdat de vorming van granulatieweefsel niet zelf kan aanmaken ongemak, zodat de patiënt heeft een kans om te pakken in een tijdig aan de tandarts en krijgen adequate hulp. Granulatieweefsel kan zich via de wand van het alveolaire proces naar de huid van het gezicht verspreiden, waarbij het botweefsel van de longblaasjes soms volledig wordt vervangen. De periodieke acute fasen van het proces begeleiden de vorming van de fistel, waardoor het geaccumuleerde exsudaat zijn uitstroom vindt. Zodra de inhoud de kans krijgt om te stoppen, neemt de exacerbatie af en wordt het proces weer traag, asymptomatisch. Klinische symptomen ontbreken en zijn te wijten aan de sensibilisatie van het organisme, dat zich aanpast aan een constante infectie door een bron van odontogene ontsteking. Chronische granulerende parodontitis wordt ook gekenmerkt door toxische effecten op het lichaam als gevolg van resorptie in het alveolaire proces en de absorptie van ontstekingsproducten in de bloedbaan. Paradoxaal intoxicatie kan fistula geven exudaat uit te reduceren tot de mondholte eenmaal fistel afgesloten, verloopt de werkwijze in de acute fase en activeert de algemene vergiftiging organisme. De granulerende vorm van ontsteking wordt beschouwd als tamelijk dynamisch en goed ontvankelijk voor diagnose, in tegenstelling tot andere typen chronische ontsteking van parodontiumweefsel.

Symptomen van chronische granulerende parodontitis zijn afhankelijk van de fase van het proces (exacerbatie of verzakking) en kunnen als volgt zijn:

• In de fase van exacerbatie kunnen er lichte pijnsensaties optreden bij mechanische druk op de ontstoken tand.
• De pijn is van paroxysmale aard en wordt geïntensiveerd bij het nemen van vast voedsel.
• Een lichte zwelling van het tandvlees rond de oorzakelijke tand is mogelijk.
• In de top van de tand is de infiltratie duidelijk voelbaar.
• De ergernis eindigt meestal met de vorming van een fistel, die de pijn neutraliseert.
• Als het granulatieweefsel zich actief verspreidt, kan een persoon in de mondholte een atypische verdichting voelen - onder het slijmvlies.
• In de fase van remissie kan pijn optreden bij het nemen van warm eten.
• Meestal in de tand is er een carieuze holte, wanneer het voedsel raakt, kan een pijnlijke sensatie optreden, die verzakt na de behandeling van de holte, het verwijderen van voedseldeeltjes.

Chronische granulerende parodontitis wordt langdurig behandeld, de prognose hangt af van het stadium waarin de ontsteking zich bevindt en van de duur van de kuur. Moderne tandheelkunde heeft de neiging om behandelingsmethoden te behouden, maar de volledig vernietigde wortelpunt, de dreiging van infectie die zich naar omliggende weefsels verspreidt, kan een excuus zijn voor extractie van de oorzakelijke tand.

[28], [29], [30], [31]

Chronische granulomateuze parodontitis

Granulomateuze vorm van chronische parodontitis wordt beschouwd als een van de meest trage klinische manifestaties. Dit soort ontsteking kan zich ontwikkelen als een onafhankelijke ziekte, maar het kan ook een gevolg zijn van het granuleerproces in de remissiestap, wanneer een vezelige capsule wordt gevormd in de topzone, die overgaat in de toestand van het cystogranuloma. Het is dicht vezelig weefsel dat verdere penetratie van de infectie in het lichaam voorkomt en dient als een barrière tegen de verspreiding van producten van bacterieel verval. Chronische granulomateuze parodontitis wordt gekenmerkt door een lang asymptomatisch beloop, het enige tastbare teken kan een vrij grote granulomateuze formatie zijn in de projectie van de top van de wortel van de tand.

Volgens morfologische tekens wordt granulomateuze parodontitis geclassificeerd als 3 soorten ontstekingen:

1. Een eenvoudige granulomateuze parodontitis, waarbij granulomen bestaan uit een dicht vezelig weefsel.
2. Epitheliale granulomateuze parodontitis, wanneer de structuur van de granulomen epitheel is. Dergelijke formaties zien eruit als radiculaire cysten en kunnen een teken zijn van een primaire oncoproces in de kaak.
3. Cystogranulomateuze parodontitis, waarbij granulomen cysten vormen met binnenuit ontstekingsafscheiding.

Granulomen hebben een eigenschap om zowel in de topzone als aan de zijkant van de wortel (apicaal-lateraal), alsook in de vertakkingszone van tanden met meerdere wortels te lokaliseren.

Behandeling van wortels met één wortel die zijn aangetast door de granulomateuze vorm van parodontitis, wordt in één sessie uitgevoerd, op voorwaarde dat het kanaal goed wordt doorlopen. Het behandelingsregime is standaard:

• Openen en bewerken van het apicale wortelkanaal.
• Sanering van het kanaal en behandeling van de inflammatoire focus om afscheiding van exsudaat te voltooien.
• Het kanaal sluiten door te vullen.

Meerwortelige tanden worden moeilijker behandeld, omdat de toegang tot de grachten gesloten of moeilijk is. Dergelijke parodontitis is beladen met complicaties in de vorm van exacerbaties van het proces, die worden gestopt met behulp van fysiotherapie, ontstekingsremmende geneesmiddelen en regelmatige aseptische spoelingen. Als de infectie zich heeft verspreid naar het periost, de gom, wordt een stuk gomweefsel gebruikt om een release van geaccumuleerde vervalproducten te creëren. Als conservatieve therapie niet effectief is, voert de arts een gedeeltelijke of volledige resectie van de ontstoken top van de wortel uit of voert een herimplantatie uit in de behandeling van een meerwortelige tand.

In het algemeen kan granulomateuze parodontitis worden beschouwd als genezen niet eerder dan een jaar later, wanneer het granuloom volledig littekens heeft en weefselregeneratie.

[32], [33], [34], [35]

Chronische vezelachtige parodontitis

De meest eenvoudige variant van parodontale ontsteking, de meest asymptomatische en onontwikkelde in klinische zin, is de chronische fibrotische parodontitis (parodontitis chronika fibroza).

Pathogenetisch fibrotische overgroei gebeurt geleidelijk, onmerkbaar kan een onafhankelijke werkwijze, maar ook een gevolg van acute of granuleren granulomateuze ontsteking van de periodontale weefsels. Verder grove vezelige vezels substituent parodontale weefsels in de mondholte gezien gekende kleine focale infiltraten bevattende lymfocyten wortel apicale opening omvat vetophoping cement elementen (gipertsementoz) langs de omtrek gevormde periodontale delen osteosclerosis. Daardoor een permanente vervanging periodontale slot breidt de weefsels, periodontale geleidelijk verliest zijn functionele eigenschappen.

Ontsteking treedt op zonder ongemak en bijna zonder pijn. Zeer zelden kunnen patiënten lichte pijn ervaren met een sterke druk op de oorzakelijke tand, in de regel gebeurt dit wanneer een niet succesvol bijten van vast voedsel, noten en botten plaatsvindt. Diagnose van chronische fibrotische parodontitis is alleen mogelijk met behulp van radiografie en thermische tests. Diagnose wordt uitgevoerd in een differentieel kanaal, omdat de fibreuze vorm, die geen specifieke symptomatologie heeft, kan lijken op pulpitis in de gangreneuze fase, cariës.

De behandeling van fibreuze ontstekingen is redelijk succesvol, het is de meest gunstige vorm van parodontitis in therapeutische zin. Zelfs met de afsluiting van het tandkanaal, wordt het niet geopend, omdat het niet nodig is om een uitstroom naar een niet-bestaand exsudaat te creëren. Het ontstekingsproces heeft alleen betrekking op de parodontale opening, zonder de nabijgelegen weefsels te beïnvloeden. Als de infectieuze focus groot is en zich in de top bevindt, is het mogelijk om het kanaal te openen en te ontsmetten, diathermocoagulatie van de pulp wordt zelden uitgevoerd. Na de sanering wordt een tijdelijke verzegeling geplaatst, wanneer de tandartspraktijk opnieuw wordt bezocht, wordt de tand van de patiënt afgesloten met een permanente verzegeling.

Chronische apicale parodontitis

De chronische vorm van ontsteking in het parodontium is volgens het lokalisatieproces in soorten verdeeld:

• Apicale of chronische apicale parodontitis.
• Marginale of gingivale (marginale) chronische parodontitis.

De meest voorkomende apicale vorm van chronische ontsteking, gingivale (marginale) parodontitis is vaak het gevolg van een permanent microtrauma.

De apicale ontsteking door zijn naam is te wijten aan de lokalisatie van ontsteking - in de apex (apex) van de wortel. Chronische vernietiging van parodontale weefsels begint in de regel juist met deze zone, wat kan worden verklaard door de verticale route van infectie.

Chronische parodontitis in de top van de wortel is een ontsteking van de periapicale structuur, gelokaliseerd onmiddellijk nabij het apicale foramen, minder vaak van invloed op de mond van de laterale delen van de ligamenten. Het ontstekingsproces kan alleen een chronische vorm krijgen onder de voorwaarde van sensibilisatie van het organisme, de adaptieve reactie op het permanente effect van pathogene micro-organismen. Een dergelijke voorwaardelijke balans tussen infectie en lokale beschermende reactie kan jaren duren, waardoor het proces wordt verergerd en een omgeving wordt gecreëerd voor de geleidelijke besmetting van interne organen en systemen.

Apicale parodontitis kan een vezelig, granuleren en granulomateuze vorm drie soorten ontsteking gekenmerkt door asymptomatische, gediagnosticeerd in het acute stadium of op willekeurige apotheek tandarts voor controle hebben.

De etiologie van chronische apicale parodontitis, vooral bij kinderen, is geassocieerd met een infectie die zich kan ontwikkelen in de mondholte als gevolg van verwaarloosde cariës en vervolgens pulpitis. Elke vorm van chronische apicale ontsteking is vatbaar voor exacerbaties, overgang naar een purulent proces en ook voor recidieven.

Het meest gunstige verloop van fibreuze apicale parodontitis, het verwijst naar stabilisatie, adaptieve processen. Granulerende en granulomateuze parodontitis zijn destructieve ontstekingen, vaak moeilijk te diagnosticeren, beladen met complicaties en moeilijk te beantwoorden aan conservatieve therapie voor het behoud van de tandheelkunde.

Chronische apicale parodontitis

Voordat u de oorzaken van de provocatie van de Reriodontitis chronika apicalis - chronische apicale parodontitis begrijpt, moet u duidelijk maken hoe de anterieure top van het tandwortel- en parodontale weefsel anatomisch gerelateerd is.

Direct contact met de top samenvalt pulp, is verbonden met het weefsel via de periodontale tip zijgaten en tubules. Als de pulp ontstoken en niet snel behandeld wordt, ontsteking producten geleidelijk verspreid door de top van alle parodontale weefsels, maar de eerste getroffen apicale hole. Dus het ontwikkelen van chronische apicale parodontitis, dat is meestal het gevolg van langdurige cariës, en vervolgens de preekstoel. Omdat parodontale beschermende eigenschappen zijn veel actiever dan de pulp weefsel ontsteking zelden gemanifesteerd ernstige symptomen, abnormale balans en een constante "vechten" met een infectie in parodontale jaren kunnen duren, niet gepaard met merkbaar ongemak of pijn. Het enige teken na een bepaalde periode kan worden gevormd granuloom of cysten zijn groot genoeg voor de patiënt om haar begon te voelen in de mond.

Met zo'n verborgen verloop van het proces, zijn veel problemen, zowel diagnostisch als therapeutisch, geassocieerd. Chronische apicale inflammatie voor slappe en onontwikkelde symptomen kan vergelijkbaar zijn met periapicale osteofibrose, scleroserende fibroom, neoplasie en de gevolgen van tandvleestrauma.

In etiologische zin is de oorzaak van chronische apicale ontsteking gemakkelijker te vinden, meestal veroorzaakt door pulpitis, die op een röntgenfoto wordt bevestigd. Radiografie bepaalt duidelijk de pathologische expansie van de parodontale kloof. Met inspectie kunt u de gevoeligheid van de veroorzakende tand voor percussie identificeren.

Andere symptomen die gepaard kunnen gaan met een chronisch apicaal proces in parodontium:

• In de periode van exacerbatie van de ontsteking, is er een waarneembare pijn die toeneemt met mechanische druk op de getroffen tand.
• De pijn is pijnlijk, kan afnemen en vanzelf terugkeren.
• Oedeem van het tandvlees wordt niet waargenomen.
• Met de granulerende vorm van apicale ontsteking op het slijmvlies in het gebied van de oorzakelijke tand, kunnen infiltraten worden opgevuld die zijn gevuld met lymfocyten.
• De granulomateuze vorm van de apicale parodontitis wordt gekenmerkt door de vorming van vrij grote cystogranules.
• Met de vorming van de fistel en de uitstroom van exsudaat, neemt de pijn af.
• Mogelijke secundaire symptomen van algemene intoxicatie, die niet specifiek zijn en meestal niet worden gediagnosticeerd als een gevolg van chronische infectie van het lichaam. Zwakte, vermoeidheid, verlies van eetlust, niet veroorzaakt door voor de hand liggende factoren, moeten zorgvuldig worden onderzocht op de samenhang met chronische ontsteking in de mondholte.

Behandeling van chronische apicale ontsteking bij parodontitis hangt af van de complexiteit, mate van verwaarlozing van het proces en de vorm van parodontitis. Op dit moment streven tandartsen naar tandbehoudmethoden, daarom wordt, indien mogelijk, de tandgang gezuiverd, waardoor omstandigheden worden gecreëerd voor het adequaat verwijderen van ontstekingsafscheidingen. Na het stoppen van de ontsteking wordt de tand gesloten met een verzegeling. Extractie van de tand is ook mogelijk in gevallen waarbij het tandbeen grondig wordt vernietigd, de beweeglijkheid van de tand groot is en er een risico bestaat dat de infectie wordt verspreid naar andere, gezondere weefsels.

[36], [37], [38], [39],

Diagnose van chronische parodontitis

Diagnose van het ontstekingsproces in het periapicale constructie gedragen op een standaard systeem, maar de diagnose van chronische periodontitis is altijd heel moeilijk vanwege de trage en asymptomatisch proces.

Het mondelinge onderzoek wordt uitgevoerd volgens het algemeen aanvaarde tandartspraktijkalgoritme - ondervraging en verzameling van anamnese, onderzoek van de mondholte, analyse en evaluatie van klinische en instrumentele onderzoeksresultaten. De belangrijkste methoden die helpen bij het bevestigen van de chronische vorm van parodontitis zijn onderzoek en radiografie.

Röntgenfoto's worden herhaaldelijk uitgevoerd - tijdens het eerste bezoek aan de arts, na therapeutische maatregelen, en tijdens endodontische behandelingen om de dynamiek en de effectiviteit van de acties te volgen. Naast röntgenfoto's zijn kwantitatieve resultaten op basis van een scoreschaal belangrijke indicatoren, waarbij deze methode de ernst van destructieve schade aan de apex en een algemene verstoring van de periapicale weefsels bepaalt.

Klinisch onderzoek omvat dergelijke methoden:

• Grondig onderzoek van de gehele mondholte.
• Percussie van de oorzakelijke tand.
• Palpatie van de mondholte, periapicale weefsels.
• Proberen van de toegang tot het kanaal van de tand (definitie van obturatie en pijn tijdens passage).
• Het is mogelijk om temperatuurtests uit te voeren die het meest effectief zijn voor het onderzoeken van volwassen patiënten. Diagnose van chronische parodontitis bij kinderen houdt in de regel geen temperatuurmethode in vanwege de leeftijdskarakteristieken van de patiënt en de vooringenomenheid van de beschrijvingen van gewaarwordingen.
• Bepaling van de mate van beweeglijkheid van de oorzak door middel van correcte inkeping of translatiebewegingen.
• Het is mogelijk om radiovisiografie, elektrodontodiagnostiek te gebruiken. De elektrodiagnostische methode maakt het mogelijk om de vitaliteit van de pulp te beoordelen.

De meest informatieve X-ray van de tand en het omringende weefsel, de behandeling X-ray resultaten, op zijn beurt, is afhankelijk van de ervaring van de tandarts, zoals chronische parodontitis heeft vaak geen specifieke uiting, maar het is geclassificeerd als een ontsteking in verschillende vormen - kristalsuiker, vezelig of granulomateuze.

Diagnose van chronische parodontitis per soort:

1. Chronische fibreuze ontsteking van het parodontium is erg moeilijk te diagnosticeren, wat wordt verklaard door de absolute asymptotische aard van het proces. Bovendien lijkt morfologische en pathogenetisch vezelige ontsteking sterk op chronische gangreneus pulpitis, daarom is de belangrijkste differentiatiemethode het röntgenbeeld en de interpretatie ervan. Een objectief onderzoek van de mondholte toont uitgesproken verval (95%), het kanaal klinkende spreekt pijn, kroon intact, de tand niet reageert op thermische stimuli, percussie vaak niet gepaard met pijnlijke sensaties. Radiografie bepaalt duidelijker de duidelijk vervormde parodontale opening, die opmerkelijk vergroot is naar de top toe.
2. Chronische parodontitis met granulaten wordt iets gemakkelijker gediagnosticeerd dan andere typen chronische parodontale ontstekingen. Bij onderzoek van de mondholte is hyperemisch slijmvlies zichtbaar, het tandvlees is licht gezwollen, er is een symptoom van vasoparese (wanneer op het tandvlees drukken verschijnt een fossa die langzaam uitlijnt). Palpatie en percussie veroorzaken verdraagbare pijn, gecondenseerde lymfeklieren kunnen worden vergroot. Röntgenfoto's tonen een karakteristiek beeld van de verdunning van botweefsel in het topgebied (vlampatroon).
3. Granulomateuze chronische parodontitis is ook moeilijk te diagnosticeren als het granuloom zich in de diepe lagen van het tandvlees bevindt en niet duidelijk tot expressie wordt gebracht. Als de granuloom zich in de zone van de wang bevindt, in het gebied van de bovenste kiezen, wijst de patiënt zelf precies naar de plaats van uitstulping. De carieuze holte in de oorzakelijke tand kan worden verborgen, de percussie veroorzaakt geen pijn, met behulp van palpatie is het mogelijk om kleine gebieden weefselverstrakking in de projectie van het latente granuloom te detecteren. Het röntgenbeeld onthult duidelijk de zone van verdunning van botweefsel, meestal in een afgeronde vorm, ook een destructief proces wordt gezien in de gehele tand, vooral in de top, tekenen van hypercement in marginale gebieden van de wortel worden gezien.

[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]

Differentiële diagnose van chronische parodontitis

Het chronische verloop van ontstekingen in de periapicale weefsels is moeilijk te diagnosticeren vanwege het trage verloop van het proces, impliciete klinische symptomen en de afwezigheid van specifieke symptomen. Dat is de reden waarom, voor de keuze van therapeutische gebieden is zo belangrijk differentiële diagnose van chronische parodontitis, die helpt om de ontsteking te onderscheiden van parodontale chronische pulpitis, parodontitis, osteomyelitis en andere soortgelijke ziekten in de klinische zin. De chief "aide" tandarts in dit moeilijke proces is de X-ray zal zeker invloed hebben op de nauwkeurigheid van de diagnose en praktische medische ervaring, naast het helpen om de vorm van de ziekte tijdig beroep vast te stellen voor hulp van de patiënt, die helaas niet zo vaak voor.

Differentiële diagnose van chronische parodontitis kan op de volgende gronden worden uitgevoerd:

Chronische fibreuze ontsteking van de parodontitis	Cariës
Aanzienlijke verkleuring van de tand	De kleur van de tand blijft ongewijzigd
Proberen is vrijwel pijnloos	Doorgang van het tandkanaal veroorzaakt pijn
Temperatuurstimuli veroorzaken geen pijnlijke sensaties	De tand reageert op temperatuurtesten
Röntgenfoto's tonen deformatie, vernietiging van botten en parodontaal tandweefsel	Röntgenfoto laat geen merkbare destructieve veranderingen in de tandweefsels zien
De drempelwaarden van elektrische exciteerbaarheid overschrijden 100 μA	De drempelwaarden voor elektrische exciteerbaarheid zijn laag - van 2 tot 6 μA

Granulerende parodontitis	Lokaal gangreneuze proces in de pulp
De tand reageert niet op temperatuurstimuli	Pijn in de tand is erger bij het nemen van warm eten
De pijn is pijnlijk, tolerant, zelfverzachtend	De pijn doet constant pijn
De slijmvliezen van de mondholte kunnen hyperemisch zijn	Slijmvliezen van de mondholte zonder veranderingen
Doorgang van het tandkanaal veroorzaakt geen pijn	Kanaalsounding gaat gepaard met hevige pijn
X-ray toont zichtbare veranderingen in parodontale weefsels	Röntgen toont een verandering in de weefsels van de pulp
Er zijn symptomen van algemene intoxicatie	Algemene gezondheid wordt niet geschonden

Granulomateuze parodontitis	Chronische pulpitis
Het pijnsymptoom komt niet tot uiting, de pijn wordt niet verergerd door warm eten	De tand doet pijn wanneer hij in contact komt met warm eten, drinken
De kleur van de tand verandert aanzienlijk	Kleur van de tanden zonder wijzigingen
Sensing gaat niet gepaard met pijn	Het kanaal passeren is erg pijnlijk
Temperatuursondes veroorzaken geen reactie	Reactie op temperatuurtesten
Röntgenstralen tonen een verlenging van de parodontale opening, vernietiging van botweefsel	Röntgenfoto's kunnen in 20-25% van de gevallen een verandering in het botweefsel laten zien

Differentiatie van klinische manifestaties, resultaten van instrumentele onderzoeken, maakt het mogelijk een geschikte behandelingstechniek te kiezen, die op zijn beurt kan afhangen van het behoud en herstel van tandfuncties.

[47], [48], [49]

Behandeling van chronische parodontitis

Behandeling van chronische vormen van parodontitis, evenals medische maatregelen in gevallen van verergering van het ontstekingsproces, kunnen zowel conservatief als chirurgisch zijn. De hoofdtaak van de tandarts is om de ontsteking snel te stoppen met behulp van een grondige sanering van de bron van infectie. Voorkoming van de verspreiding van infecties in nabijgelegen weefsels, anti-inflammatoire therapie is alleen mogelijk onder bepaalde voorwaarden: •

• Perforatie van het tandkanaal.
• Duidelijk gelokaliseerd ontstekingsproces.
• Behoud van het grootste deel van het botweefsel.
• Ontbreken van symptomen van ernstige intoxicatie en pijn.

De eerste fase van de behandeling van chronische parodontitis bestaat in de regel uit de mechanische bewerking van de tandholte, het kanaal. Ze worden gereinigd van de producten van afbraak van cariës, behandeld met speciale antiseptica, indien mogelijk wordt de holte afgesloten met een permanente afdichting. Als er sprake is van een langzame ontsteking en een aanzienlijke opeenhoping van exsudaat, wordt er een uitlaat gecreëerd, meestal door het kanaal te openen, waarna een tijdelijke vulling wordt ingebracht. Na 2-3 dagen wordt een tweede sanering uitgevoerd en wordt de tand gesloten met een permanente afdichting. Volledige ontsteking zal worden verwijderd met behulp van antibacteriële dentale materialen (pasta's), diathermocoagulatie kan worden gebruikt, lasermethoden voor sanitaire voorzieningen en kanaalbehandeling zijn zeer effectief. De chemische behandeling van de tandholte wordt nu steeds minder vaak gebruikt vanwege het risico op mogelijke complicaties (medicamenteuze parodontitis). Bovendien is moderne tandheelkunde gericht op maximale conservering van het gebit, en chemische desinctie is in deze zin behoorlijk agressief op botweefsel, dus het wordt vervangen door veiligere en effectievere methoden voor sanitaire voorzieningen.

Chirurgische behandelingsmethoden:

• Amputatie van de wortel van de tand.
• Hemisectie - verwijdering van wortels in een meerwortelige tand.
• Excisie van de worteltop.
• Extractie van de tand (verwijdering).
• Gomincisie en drainage.

Deze methoden worden alleen gebruikt in gevallen waarin er geen toegang is tot het kanaal, bijvoorbeeld in de behandeling van chronische parodontitis van de verstandskies of de behandeling van tanden met meerdere wortels. Chirurgische methoden worden ook getoond wanneer intracanale therapie niet het verwachte resultaat oplevert en er een risico is op een totale verspreiding van infectie op alle weefsels van de mondholte. Opgemerkt moet worden dat chirurgie in de tandheelkunde een extreme maatregel is, vooral gezien de beschikbaarheid van moderne apparatuur en effectieve medicijnen. Niettemin kunnen chronische ontstekingen bij parodontitis tot dergelijke aandoeningen leiden, wanneer een conservatieve behandeling in principe onmogelijk is. Dit is te wijten aan een lange periode van ontsteking, de chronicisatie ervan en de enorme vernietiging van periapicale weefsels.

Zeker, de endodontische behandeling van chronische parodontitis is gunstiger in termen van de prognose en het behoud van de tand, wanneer het geheel het kroongedeelte van de tand blijft, de vaste structuur van de wortel. In dergelijke gevallen, mits een relatief gezond parodontiumapparaat, is een esthetische restauratie van het gebit of de orthopedie mogelijk, waardoor niet alleen het uiterlijk van de tanden kan worden behouden, maar ook hun normale functie.

Behandeling van chronische vormen van parodontitis

Behandeling van chronische vormen van parodontitis houdt rechtstreeks verband met diagnostische resultaten die het type ontsteking bepalen - granulerend, fibrotisch of granulomateus. De meest gebruikelijke conservatieve behandelingsmethoden, aangezien moderne tandheelkunde gericht is op orgaanbehoudtherapie. Chirurgische interventie wordt als een extreme maatregel beschouwd wanneer endodontische methoden falen.

Gewoonlijk begint het eerste bezoek aan de tandarts met lokale anesthesie, vervolgens wordt de tand onderzocht, het kanaal wordt gedesinfecteerd. Tegelijkertijd wordt het kanaal mechanisch of chemisch gereinigd voor ontbindingsproducten, afkomstig van carieuze afzettingen. De fase van vullen hangt af van de ernst van het proces, indien mogelijk wordt de tand onmiddellijk gesloten, wanneer de ontsteking een langere behandeling nodig heeft, wordt een tijdelijke verzegeling geplaatst. De meest gunstige behandeling voor vezelachtige parodontitis, die meestal wordt gecontroleerd met behulp van fysiotherapeutische procedures en reguliere spoelbeurten. Het is moeilijker en langer om de granulerende vorm van parodontitis te behandelen vanwege de prevalentie ervan. Granulomateuze parodontitis wordt beschouwd als een gevolg van granulaties, dus de behandelingsmethode is identiek aan de therapie van granulerende ontsteking.

Verwijdering van de tand, de herimplantatie, cystotomie of resectie van de top van de wortel worden strikt volgens aanwijzingen uitgevoerd, wanneer conservatieve methoden niet effectief zijn.

Hoe dan ook, de behandeling van chronische vormen van parodontitis is afhankelijk van de ernst van de ontsteking en de arts kiest een adequate en meest spaarzame manier om het pathologische proces te neutraliseren.

Behandeling van chronische granulomateuze parodontitis

Granulomateuze parodontitis is in de regel een gevolg van de vorige granulerende vorm van ontsteking. Cystic formaties en granulomen verschillen in grootte, en dit is wat de keuze van de behandelmethode bepaalt.

Granuloma is een abces in het parodontale weefsel, meestal in de topzone, de grootte van de granuloom is minder dan 0,5 centimeter. Als de formatie groter is dan 0, 5 cm en een centimeter bereikt, wordt deze gedefinieerd als een cystogranuloma.

Behandeling van granulomateuze parodontitis kan chirurgisch of conservatief zijn, het hangt allemaal af van de locatie van de formaties en hun toestand.

Enkel-worteltanden, mits het granuloom wordt gevormd en het kanaal goed wordt doorlopen, worden in één enkele sessie behandeld, waarbij het kanaal wordt gedesinfecteerd, behandeld en de tand wordt verzegeld met een verzegeling.

Meerwortelige tanden, waaronder de verstandskies, laten in de regel geen sanering van kanalen toe, daarom wordt geprobeerd om op een conservatieve manier te worden behandeld door impregnatiemethoden (verzilvering, resorcinol, kaliumjodide). Als zich complicaties voordoen tijdens het behandelingsproces, worden meestal medicamenteuze ontstekingen, fysiotherapie en antiseptische spoelingen voorgeschreven.

De periode van volledig herstel van parodontale weefsels kan 12 maanden duren, dus de behandeling van granulomateuze parodontitis wordt als vrij moeilijk en tijdrovend beschouwd. Het proces van littekens en weefselregeneratie wordt voortdurend gecontroleerd door onderzoeken, röntgenfoto's. Als een maand na conservatieve therapie de arts geen positieve dynamiek ziet, is het mogelijk om chirurgische methoden te gebruiken - apexresectie, tandreimplantatie.

Behandeling van chronische granulerende parodontitis

Chronische granulerende parodontitis wordt langdurig behandeld, soms gedurende een half jaar.

De patiënt heeft ten minste 4 bezoeken aan de tandarts nodig, en daarnaast nog enkele preventieve bezoeken om de effectiviteit van de gekozen therapiemethode te inspecteren en te bevestigen.

1. Eerste bezoek:
   • Diagnose.
   • Anesthesie.
   • Het kanaal openen.
   • Sanering van het kanaal, verwijdering van cariësafzettingen.
   • Verwijdering van necrotische pulpresiduen.
   • Het kanaal wassen met antiseptica.
   • Introductie van een ontstekingsremmer in het kanaal van de tand.
   • Een tijdelijke verzegeling instellen.
   • Het is mogelijk om antibiotica in tabletvorm voor te schrijven.
2. Tweede bezoek:
   • Inspectie van de mondholte.
   • Verwijdering van tijdelijk vulmateriaal.
   • Kanaal wassen, sanitaire voorzieningen.
   • Een andere tijdelijke vulling van het kanaal met antiseptisch materiaal.
   • Het zegel blijft 2-3 maanden intact.
3. Derde bezoek aan de dokter:
   • X-ray monitoring.
   • Het kanaal openen en verwerken.
   • Constante tandvulling.
4. Het vierde bezoek aan de arts is nodig om de effectiviteit van de behandeling en de afwezigheid van complicaties te bevestigen

Behandeling van granulerende parodontitis kan resulteren in chirurgische interventie met een verwaarloosd ontstekingsproces.

In welke gevallen wordt de chirurgische behandeling van granulerende parodontitis weergegeven?

• Abnormale positie van de apex, kromming van de top.
• De onmogelijkheid om het kanaal te onderzoeken, zijn obstructie.
• Het gebrek aan effectiviteit van conservatieve behandeling gedurende de maand.
• Voortgang van ontsteking tijdens de behandeling.

Profylaxe van chronische parodontitis

Preventieve maatregelen die chronische parodontitis voorkomen, zijn allereerst preventie van cariës en vervolgens pulpitis. Dit is alleen mogelijk onder de volgende voorwaarden:

1. Regelmatige, grondige verzorging van de mondholte.
2. Redelijk eten en het beperken van zoet voedsel.
3. Regelmatige bezoeken aan de tandarts van jongs af aan. Klinisch onderzoek door statistiek zorgt voor een afname van de cariësziekte met 65-70%.
4. Tijdig bellen naar de arts bij de eerste alarmerende symptomen.
5. Voldoen aan alle aanbevelingen van de tandarts tijdens de behandeling van parodontitis.

Preventie van chronische parodontitis is een systemisch probleem en vereist niet alleen een bewuste houding ten opzichte van de eigen gezondheid van de kant van de patiënt, maar ook een voortdurend educatief werk van tandartsen. Gelukkig is de moderne geneeskunde, in het bijzonder de tandheelkunde, niet meer traumatisch en vandaag zou een tandheelkundige reis geen afwijzing of angst moeten veroorzaken. Het gebruik van zeer effectieve technieken, de beschikbaarheid van precieze apparatuur en de verschillende methoden van anesthesie maken een tandheelkundige behandeling absoluut veilig. Daarom is het belangrijkste bij preventie constante onderzoeken van de arts, omdat alleen een specialist in staat is om de eerste tekenen van cariës en ontsteking op tijd te detecteren en alleen de tandarts de juiste behandelmethode kan kiezen.

Chronische parodontitis tot op heden is de meest algemeen gediagnosticeerde mondziekte, de tweede alleen voor cariës in een trieste lijst van gebitsproblemen. De chronische vorm van inflammatoire proces is gevaarlijk, niet alleen in de afwezigheid van klinische verschijnselen, maar dat is een constante bron van besmetting van de inwendige organen, dus de enige manier om jezelf te beschermen in deze zin - is niet bang voor uitstapjes naar de tandarts te zijn. Zelfs in geval van een exacerbatie kan de arts de zachtste behandelmethode kiezen en alles proberen te doen om de tand en de functie te behouden. Als je om de zes maanden een arts bezoekt, kun je niet alleen parodontitis voorkomen, maar ook jezelf geen cariës, tandsteen en daarom een echt gezonde glimlach bezorgen.