Complicaties na transplantatie

Contra-indicaties voor transplantatie

Absolute contra-indicaties voor transplantatie zijn onder meer actieve infectie, neoplasmata (met uitzondering van hepatocellulair carcinoom beperkt tot de lever) en zwangerschap. Relatieve contra-indicaties zijn onder meer een leeftijd boven de 65 jaar, ernstige functionele en nutritionele beperkingen (waaronder ernstige obesitas), hiv-infectie, multiorgaanfalen, stofwisselingsstoornissen en een hoog risico op transplantaatfalen. De beslissing om patiënten met relatieve contra-indicaties te transplanteren verschilt per centrum; bij hiv-geïnfecteerde patiënten die een transplantatie hebben ondergaan, zijn immunosuppressiva veilig en effectief.

[ 1 ], [ 2 ]

Afstoting na transplantatie

Afstoting van solide organen kan fulminant, versneld, acuut of chronisch (laat) zijn. Deze vormen van afstoting overlappen elkaar gedeeltelijk in de tijd, maar verschillen in het histologische beeld. De symptomen van afstoting variëren per orgaan.

Fulminante afstoting begint binnen 48 uur na transplantatie en wordt veroorzaakt door reeds bestaande complementbindende antistoffen tegen transplantaatantigenen (presensibilisatie). Zodra screening vóór de transplantatie is uitgevoerd, is een dergelijke afstoting vrij zeldzaam (1%). Hyperacute afstoting wordt gekenmerkt door trombose van kleine bloedvaten en een transplantaatinfarct. Geen enkele behandeling is effectief, behalve verwijdering van het transplantaat.

Versnelde afstoting begint 3-5 dagen na transplantatie en wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van reeds bestaande, niet-complementbindende antilichamen tegen transplantaatantigenen. Versnelde afstoting is eveneens vrij zeldzaam. Histopathologisch wordt het gekenmerkt door cellulaire infiltraten met of zonder vasculaire veranderingen. De behandeling bestaat uit hooggedoseerde pulstherapie met glucocorticoïden of, indien er vasculaire veranderingen aanwezig zijn, antilymfocytenmedicatie. Plasmaferese wordt gebruikt om circulerende antilichamen sneller te verwijderen.

Acute afstoting is de vernietiging van het transplantaat vanaf de 6e dag tot de 3e maand na transplantatie en is een gevolg van een T-gemedieerde vertraagde overgevoeligheidsreactie op histocompatibiliteitsantigenen van het allotransplantaat. Deze complicatie is verantwoordelijk voor de helft van alle gevallen van afstoting die binnen 10 jaar optreden. Acute afstoting wordt gekenmerkt door infiltratie van mononucleaire cellen met wisselende gradaties van bloeding, oedeem en necrose. De vasculaire integriteit blijft meestal behouden, ondanks het feit dat het primaire doelwit het vasculair endotheel is. Acute afstoting wordt vaak teruggedraaid door intensieve immunosuppressieve therapie (bijv. pulstherapie met glucocorticoïden en ALG). Na onderdrukking van de afstotingsreactie worden aanzienlijk beschadigde delen van het transplantaat vervangen door gebieden met fibrose, functioneren de restanten van het transplantaat normaal, kunnen de doses immunosuppressiva worden verlaagd tot lage niveaus en kan het allotransplantaat lange tijd overleven.

Chronische afstoting is een disfunctie van het transplantaat, vaak zonder koorts, die gewoonlijk maanden of jaren na de transplantatie begint, maar soms al binnen enkele weken. De oorzaken zijn divers en omvatten vroege antilichaam-gemedieerde afstoting, ischemie rond de transplantatieplaats, reperfusieschade, geneesmiddeltoxiciteit, infecties en vaataandoeningen (hypertensie, hyperlipidemie). Chronische afstoting is verantwoordelijk voor de andere helft van alle afstotingsgevallen. Prolifererende neointima, bestaande uit gladde spiercellen en extracellulaire matrix (transplantaatatherosclerose), blokkeert geleidelijk het vaatlumen, wat leidt tot onregelmatige ischemie en fibrose van het transplantaat. Chronische afstoting ontwikkelt zich geleidelijk ondanks immunosuppressieve therapie; er bestaat geen behandeling met bewezen effectiviteit.

Infecties

Immunosuppressiva, secundaire immuundeficiënties die gepaard gaan met orgaanschade en chirurgische ingrepen maken patiënten vatbaarder voor infecties. Minder vaak zijn getransplanteerde organen een bron van infectie (bijv. cytomegalovirus).

Algemene symptomen zijn onder meer koorts, vaak zonder lokalisatie. Koorts kan een symptoom zijn van acute afstoting, maar gaat meestal gepaard met tekenen van disfunctie van het transplantaat. Indien deze symptomen afwezig zijn, is de aanpak hetzelfde als bij andere koortsen met onbekende oorzaak; het tijdstip waarop de symptomen zich openbaren en de objectieve symptomen na transplantatie helpen bij de differentiële diagnose.

In de eerste maand na de transplantatie worden de meeste infecties veroorzaakt door ziekenhuisflora en schimmels die andere chirurgische patiënten infecteren (bijvoorbeeld Pseudomonas spp., die longontsteking veroorzaakt, en grampositieve flora, die wondinfecties veroorzaakt). De grootste zorg met betrekking tot vroege infectie zijn de micro-organismen die het transplantaat of het vaatstelsel ter hoogte van de hechtingen kunnen infecteren, wat kan leiden tot de ontwikkeling van een mycotisch aneurysma of een hechtingsdehiscentie.

Opportunistische infecties treden 1-6 maanden na transplantatie op (zie het naslagwerk voor de behandeling). Infecties kunnen bacterieel zijn (bijv. listeriose, nocardiose), viraal (door infectie met cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus, varicella-zostervirus, hepatitis B- en C-virus), schimmelachtig (aspergillose, cryptokokkose, Pneumocystis jiroveci-infectie) of parasitair (strongyloidiasis, toxoplasmose, trypanosomiasis, leishmaniasis).

Het infectierisico daalt na 6 maanden tot het niveau van de algemene bevolking bij ongeveer 80% van de patiënten. Ongeveer 10% van de patiënten heeft complicaties van vroege infecties, zoals een virale infectie van het transplantaat, metastatische infecties (cytomegalovirus retinitis, colitis) of virusgeïnduceerde tumoren (hepatitis en hepatocellulair carcinoom, humaan papillomavirus, basaalcelcarcinoom). De overige patiënten ontwikkelen chronische afstoting waarvoor hoge doses immunosuppressiva nodig zijn (5 tot 10%), en het risico op opportunistische infecties blijft constant hoog.

Na de transplantatie krijgen de meeste patiënten antibiotica om het risico op infectie te verminderen. De keuze van het geneesmiddel hangt af van het individuele risico en het type transplantatie; het behandelschema omvat trimethoprim-sulfamethoxazol 80/400 mg oraal eenmaal daags gedurende 4-12 maanden ter voorkoming van Pneumocystis jiroveci-infectie of urineweginfecties bij niertransplantatiepatiënten. Bij patiënten met neutropenie worden chinolonantibiotica (levofloxacine 500 mg oraal of intraveneus eenmaal daags) gegeven ter voorkoming van gramnegatieve infecties. Toediening van geïnactiveerde vaccins in de periode na de transplantatie is veilig; de risico's van toediening van levende, verzwakte vaccins moeten worden afgewogen tegen de mogelijke voordelen, vooral bij patiënten die lage doses immunosuppressiva krijgen.

Nieraandoeningen

De glomerulaire filtratiesnelheid neemt af van 30% tot 50% gedurende de eerste 6 maanden na een orgaantransplantatie bij 15% tot 20% van de patiënten. Ze ontwikkelen meestal ook hypertensie. Deze afwijkingen komen het meest voor bij ontvangers van darmtransplantaties (21%) en het minst bij hart- en longtransplantaties (7%). De nefrotoxische en diabetogene effecten van calcineurineremmers, evenals nierbeschadiging rond de transplantaatplaats, nierfalen of hepatitis C vóór de transplantatie, en het gebruik van nefrotoxische geneesmiddelen dragen ongetwijfeld bij aan deze verschijnselen. Na de initiële daling stabiliseert of daalt de glomerulaire filtratiesnelheid gewoonlijk langzamer; het risico op overlijden neemt echter viervoudig toe, tenzij een volgende niertransplantatie wordt uitgevoerd. Nierfalen na transplantatie kan worden voorkomen door vroegtijdig te stoppen met calcineurineremmers, maar de veilige minimale dosis is onbekend.

Oncologische ziekten

Langdurige immunosuppressieve therapie verhoogt de incidentie van virusgeïnduceerde neoplasmata, met name plaveiselcelcarcinoom en basaalcelcarcinoom, lymfoproliferatieve aandoeningen (voornamelijk B-cel non-Hodgkinlymfoom), anogenitale (inclusief baarmoederhals)kanker en het Kaposi-sarcoom. De behandeling is dezelfde als bij patiënten die geen transplantatie hebben ondergaan; vermindering of onderbreking van de immunosuppressieve therapie is meestal niet nodig bij laaggradige tumoren, maar wordt aanbevolen bij agressieve tumoren of lymfomen. Transfusie van gedeeltelijk HLA-gematchte cytotoxische T-lymfocyten wordt momenteel onderzocht als mogelijke behandeling voor sommige vormen van lymfoproliferatieve aandoeningen. Bij deze patiënten wordt een beenmergbiopsie aanbevolen.

Andere complicaties van transplantatie

Immunosuppressiva (met name glucocorticoïden en calcineurineremmers) verhogen de botresorptie en het risico op osteoporose bij patiënten die vóór een transplantatie risico lopen (bijvoorbeeld door verminderde fysieke activiteit, tabaks- en alcoholgebruik, of reeds bestaande nierfunctiestoornissen). Hoewel ze niet routinematig worden voorgeschreven, kunnen vitamine D, bisfosfonaten en andere antiresorptieve middelen een rol spelen bij het voorkomen van deze complicaties.

Het probleem bij kinderen is groeiachterstand, voornamelijk als gevolg van langdurige glucocorticoïdtherapie. Deze complicatie kan worden beheerst door de dosis glucocorticoïden geleidelijk te verlagen tot het minimum dat transplantaatafstoting voorkomt.

Systemische atherosclerose kan het gevolg zijn van hyperlipidemie door het gebruik van calcineurineremmers en glucocorticoïden; het manifesteert zich meestal meer dan 15 jaar na niertransplantatie.

Graft-versus-hostziekte (GVHD) treedt op wanneer donor-T-cellen worden geactiveerd tegen de antigenen van de ontvanger. GVHD tast voornamelijk de hematopoëtische stamcellen van de ontvanger aan, maar kan ook het lever- en dunnedarmtransplantaat van de ontvanger aantasten.