Complicaties van longontsteking

De ernst van de ziekte en de behandelmethoden voor patiënten met pneumonie worden grotendeels bepaald door de aanwezigheid van pulmonale en extrapulmonale complicaties. De belangrijkste hiervan zijn:

1. Longcomplicaties:
   1. acuut ademhalingsfalen;
   2. parapleurale exsudatieve pleuritis en/of pleuraal empyeem;
   3. longabces;
   4. acute respiratory distress syndrome.
2. Extrapulmonale complicaties:
   1. infectieuze toxische shock;
   2. bloedvergiftiging.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Acuut ademhalingsfalen

Acuut respiratoir falen is ongetwijfeld een van de belangrijkste indicatoren voor de ernst van een longontsteking en kan zich binnen enkele uren of dagen na het begin van de ziekte ontwikkelen. Acuut respiratoir falen ontwikkelt zich bij 60-85% van de patiënten met ernstige longontsteking en meer dan de helft van hen heeft kunstmatige beademing nodig.

Ernstige longontsteking gaat gepaard met de ontwikkeling van een overwegend hypoxemische (parenchymateuze) vorm van ademhalingsfalen, veroorzaakt door verschillende pathogene mechanismen:

• massale alveolaire infiltratie;
• vermindering van het totale functionele oppervlak van het alveolair-capillaire membraan;
• schending van de gasdiffusie;
• ernstige verstoringen in de ventilatie-perfusierelaties.

Dit laatste mechanisme is blijkbaar van doorslaggevend belang voor het ontstaan van arteriële hypoxemie bij patiënten met pneumonie, aangezien het behoud van de bloedstroom in slecht geventileerde of niet-geventileerde alveoli snel leidt tot de afvoer van gemengd veneus bloed in het arteriële bed van de systemische circulatie en de ontwikkeling van alveolaire shunting. Van groot belang bij de implementatie van dit mechanisme is onvoldoende hypoxemische vasoconstrictie (Eilech-Liljestrandt-reflex) in slecht geventileerde delen van de long, wat de ventilatie-perfusieverhouding verslechtert.

Een ander mechanisme voor het ontstaan van respiratoire insufficiëntie wordt waargenomen bij massieve ontstekingsschade aan één long. In deze gevallen is er een significant verschil in het ademhalingsvolume dat de gezonde en beschadigde longen ontvangen. Om voor de hand liggende redenen ontvangt de beschadigde (d.w.z. stijvere) long een aanzienlijk kleiner deel van het ademhalingsvolume tijdens inademing, aangezien een aanzienlijk hogere vuldruk nodig is om de weerstand van de luchtwegen in de beschadigde long te overwinnen. Dit leidt tot een nog grotere verstoring van de ventilatie-perfusieverhoudingen en verergering van arteriële hypoxemie.

Het beschreven mechanisme is de reden waarom sommige patiënten met unilaterale, wijdverspreide longschade, gecompliceerd door respiratoire insufficiëntie, vaak een geforceerde houding op de gezonde zijde aannemen. Deze houding brengt de ademhalingsvolumes van de gezonde en aangetaste longen enigszins in evenwicht en draagt bovendien bij aan een zekere herverdeling van de bloedstroom naar de gezonde long. Als gevolg van de verstoring van de ventilatie-perfusieverhoudingen neemt de zuurstofvoorziening in het bloed af en verbetert deze weer enigszins.

Hierbij moet worden aangetekend dat bij ernstige respiratoire insufficiëntie, wanneer zuurstofstoornissen gepaard gaan met een totale afname van de longventilatie, bijvoorbeeld als gevolg van ernstige vermoeidheid van de ademhalingsspieren, naast hypoxemie, de kooldioxidespanning in het arteriële bloed toeneemt en hypercapnie ontstaat. In deze gevallen spreken we van een gemengde vorm van acute respiratoire insufficiëntie.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Infectieuze toxische shock

Infectieuze toxische shock is een syndroom van acute vasculaire insufficiëntie dat zich ontwikkelt als gevolg van de toxische werking van een infectieus agens op het vaatstelsel. De enorme impact van bacteriële toxines direct op de vaatwand leidt tot een sterke verwijding van de veneuze vaten en afzetting van grote hoeveelheden bloed, voornamelijk in het vaatbed van de buikorganen. Als gevolg hiervan neemt de bloedstroom naar de rechterhartkamers af, neemt het circulerende bloedvolume af, dalen het slagvolume (SV) en het hartminuutvolume, en wordt de perfusie van perifere organen en weefsels aanzienlijk belemmerd.

Als gevolg van de werking van de pneumoniepathogenen op het vaatstelsel ontstaat er een hypovolemische shock, gekenmerkt door een afname van het BCC, het hartminuutvolume, de CVP (druk in de rechterboezem) en de vullingsdruk van de linkerhartkamer.

In ernstige gevallen, als de toxische werking van de infectieuze stof aanhoudt, leidt hypoxie van organen en weefsels, verergerd door ademhalingsfalen en hypoxemie, tot de ontwikkeling van fatale stoornissen van de microcirculatie, metabole acidose, het optreden van DIC-syndroom en een scherpe verstoring van de vasculaire permeabiliteit en functie van perifere organen.

Het klinische beeld van infectieuze toxische shock hangt af van de mate van circulatoir falen. Tekenen van infectieuze toxische shock treden vaak op in het stadium van herstel van ernstige lobaire pneumonie, vooral bij een kritieke daling van de eerder verhoogde lichaamstemperatuur. De patiënt ervaart plotseling ernstige zwakte, duizeligheid, oorsuizen, verdonkering van de ogen, misselijkheid en braken. Kortademigheid en hartkloppingen nemen toe en er treedt overvloedig, plakkerig, koud zweet op.

Tijdens het onderzoek wordt de aandacht gevestigd op de scherpe bleekheid van de huid en zichtbare slijmvliezen, acrocyanose, de huid wordt vochtig en koud. Bij onderzoek van het cardiovasculaire systeem worden zeer karakteristieke tekenen van shock onthuld:

• tachycardie tot 120 slagen per minuut en meer;
• draadachtige puls;
• verlaging van de systolische bloeddruk tot 90 mm Hg en lager;
• een aanzienlijke daling van de polsarteriële druk (tot 15-20 mm Hg), die vaak gepaard gaat met een scherpe daling van het hartminuutvolume;
• uitgesproken gedempte harttonen.

In ernstige gevallen kan een slaperige toestand en zelfs coma ontstaan. Een koude, vochtige, bleke huid krijgt een eigenaardige aardgrijze tint, wat wijst op ernstige verstoringen van de perifere bloedsomloop.

De lichaamstemperatuur daalt tot onder de 36 °C. De kortademigheid neemt toe, het aantal ademhalingsbewegingen neemt toe tot 30-35 per minuut. De pols is draadachtig, frequent, soms aritmisch. De harttonen zijn zeer gedempt. De systolische bloeddruk is niet hoger dan 60-50 mm Hg of wordt helemaal niet gemeten.

Een afname van de nierfunctie uit zich in oligurie en in ernstigere gevallen in anurie, gepaard gaande met een geleidelijke toename van de concentratie van ureum en creatinine in het bloed en een verstoring van het zuur-base-evenwicht (metabole acidose).

Bloedvergiftiging

Tegenwoordig wordt sepsis gedefinieerd als een algemene ontstekingsreactie van het lichaam op een infectie, gemedieerd door endogene mediatoren en gerealiseerd in organen en systemen ver van de plaats van de primaire schade. Het belangrijkste gevolg van deze algemene ontstekingsreactie is multiorgaanfalen.

In overeenstemming met de beslissingen van de consensusconferentie van het American College of Chest Physicians en de Society of Critical Care Medicine (1991) worden vijf stadia van een enkel infectie- en ontstekingsproces in het lichaam onderscheiden:

• bacteriëmie;
• bloedvergiftiging;
• ernstige sepsis;
• septische shock;
• meervoudig orgaanfalen.

Elk van deze stadia wordt gekenmerkt door een uniek klinisch beeld en een eigen verloop van de ziekte. Zo bedraagt de mortaliteit bij sepsis gemiddeld 40-35%, bij ernstige sepsis 18-52% en bij septische shock 46-82%.

Houd er rekening mee dat de meest voorkomende oorzaken van sepsis zijn:

• longinfecties, waaronder longontsteking (ongeveer 45% van alle gevallen van sepsis);
• buikinfecties (ongeveer 20%);
• genitale infecties (ongeveer 15%).

Hieronder staan de klinische en laboratoriummarkers van de vijf stadia van het gegeneraliseerde infectieuze-ontstekingsproces.

Bacteriëmie wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van bacteriën in het bloed, die met behulp van speciale laboratoriummethoden worden opgespoord.

Sepsis is een systemische ontstekingsreactie van het lichaam op een infectie. Het manifesteert zich met de volgende niet-specifieke symptomen:

• lichaamstemperatuur hoger dan 38°C of lager dan 36°C;
• Hartslag groter dan 90 slagen per minuut;
• Ademhalingsfrequentie groter dan 24/min of PaCO2 kleiner dan 32 mm Hg (hypocapnie);
• leukocytose meer dan 12 x 10 ⁹ /l of leukocyten minder dan 4 x 10 ⁹ /l of bandverschuiving naar links meer dan 10%

Benadrukt moet worden dat bacteriëmie volgens moderne concepten geen noodzakelijk teken van sepsis is; het is slechts een van de eerste stadia van de systemische ontstekingsreactie van het lichaam. In een reële klinische situatie wordt bij slechts 30% van de patiënten met sepsis (!) een bacteriekweek in het bloed aangetroffen.

Ernstige sepsis is sepsis die gepaard gaat met orgaanstoornissen, verminderde bloedtoevoer naar de organen of arteriële hypotensie (systolische bloeddruk van 120 mm Hg of een daling van de systolische bloeddruk van meer dan 40 mm Hg ten opzichte van de basislijn).

Septische shock wordt gekenmerkt door aanhoudende arteriële hypotensie ondanks adequate behandeling, alsmede door de aanwezigheid van ernstige perfusiestoornissen en hypoxie van perifere organen en weefsels en het optreden van metabole acidose en oligurie/anurie.

De genoemde criteria voor sepsis zijn niet specifiek, waardoor de diagnose van deze complicatie, tenminste totdat er tekenen zijn van weefselhypoperfusie en/of aanhoudende arteriële hypotensie, uiterst moeilijk is. In de meeste gevallen is het beoordelen van de resultaten van bloedkweken op steriliteit ook niet zinvol, aangezien deze bij de helft of tweederde van de patiënten met sepsis over het algemeen negatief zijn.

De klinische en laboratoriumdiagnostiek van de late fase van sepsis (ernstige sepsis en septische shock) is betrouwbaarder, omdat in deze stadia van progressie van de septische toestand niet-specifieke tekenen van een ontstekingssyndroom gepaard gaan met tamelijk duidelijk gedefinieerde tekenen van aanhoudende arteriële hypotensie, weefselhypoperfusie en disfunctie van de inwendige organen.

Laten we niet vergeten dat bij de ontwikkeling van ernstige sepsis en septische shock het klinische beeld van de ziekte sterk verslechtert. Patiënten vertonen toenemende tekenen van hypnose, acute respiratoire insufficiëntie en arteriële hypotensie. Zwakte, kortademigheid, hartkloppingen nemen toe en koud zweet treedt op. Bleekheid of een vale huidskleur, acrocyanose, wijzen op ernstige verstoringen van de perifere bloedcirculatie. Tachycardie van meer dan 120 slagen per minuut en een draadachtige polsslag treden op. De systolische bloeddruk daalt aanzienlijk (onder 90-60 mm Hg). Oligurie en anurie treden op. Het bewustzijn is troebel (stupor, coma).

Recentelijk zijn enkele nieuwe laboratoriumparameters gebruikt om sepsis te diagnosticeren. Deze omvatten de bepaling van de concentratie van cytokinen, die een hoofdrol spelen in de pathogenese van de algemene ontstekingsreactie van het lichaam op infectieuze (of niet-infectieuze) schade. Er is een significante toename van de concentratie van cytokinen - IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, evenals van tumornecrosefactor - TNF-a (TNF) aangetoond. Niettemin is het noodzakelijk om rekening te houden met de universele rol van cytokinen in de pathogenese van andere pathologische processen en de mogelijkheid van een verhoogde concentratie ervan bij hartfalen, pancreatitis, na zware operaties, enz.

Een andere diagnostische test die gebruikt wordt om de diagnose sepsis te bevestigen, is de bepaling van het gehalte aan een van de acutefase-eiwitten: procalcitonine. Het is aangetoond dat een gehalte van dit eiwit boven 5 mg/ml een gevoeligere en specifiekere marker voor sepsis is dan de concentratie van cytokines, C-reactief proteïne en sommige klinische indicatoren.

Voor een dynamische beoordeling van de toestand van de weefselperfusie en de effectiviteit van de behandeling van patiënten met sepsis, wordt aanbevolen de volgende indicatoren te bepalen:

• lactaatconcentratie in het bloed (normaal gesproken minder dan 2 mEq/l);
• bepaling van de PCO2 van het maagslijmvlies tijdens maagtonometrie (normaal gesproken minder dan 45 mm Hg);
• bepaling van de gemengde veneuze bloedsaturatie (normaal 70-80%);
• bepaling van de zuurstofafgifte (normaal gesproken meer dan 600 ml/min/m2 ⁾.

Tenslotte is het voor een individuele adequate therapie van septische shock in veel gevallen geïndiceerd om een aantal hemodynamische parameters dynamisch te bepalen, onder andere door middel van katheterisatie van de rechterhelft van het hart met een Swan-Ganz-katheter.

Meervoudig orgaanfalen

Het syndroom van meervoudig orgaanfalen is het laatste stadium van de progressie van de gegeneraliseerde ontstekingsreactie van het lichaam (sepsis). Het syndroom wordt gekenmerkt door ernstige disfunctie van twee of meer orgaansystemen bij een patiënt met een acute infectieziekte (waaronder longontsteking), waarbij de homeostase niet langer kan worden gehandhaafd zonder externe interventies. Meervoudig orgaanfalen is de meest voorkomende directe doodsoorzaak bij patiënten die op de intensive care zijn opgenomen.

Progressieve disfunctie van verschillende orgaansystemen wordt allereerst veroorzaakt door een algemene toename van de vasculaire permeabiliteit en endotheelschade als gevolg van de impact van te hoge niveaus van cytokines, leukotriënen, actieve O2-metabolieten en arachidonzuurproducten op organen. Meestal ontwikkelen zich disfunctie van het centrale zenuwstelsel, de lever en de nieren, DIC-syndroom en acute respiratoire distress. Tegelijkertijd verhoogt schade aan één orgaansysteem tegen de achtergrond van sepsis het risico op een fatale afloop met gemiddeld 15-20%.

Beoordeling van de ernst van longontsteking

Een objectieve beoordeling van de ernst van de longontsteking is noodzakelijk om optimale behandelstrategieën te ontwikkelen, met name om te beslissen of het wenselijk is om patiënten met een longontsteking op te nemen in een ziekenhuis of op de intensive care (IC). De ernst van de longontsteking wordt bepaald door vele factoren: de biologische eigenschappen van de ziekteverwekker, mogelijke mechanismen van penetratie in de luchtwegen, de prevalentie van het ontstekingsproces in de longen, de aanwezigheid van complicaties, ernstige bijkomende aandoeningen, de leeftijd van de patiënten, hun sociale status, enz.

De meest gebruikte schaal onder clinici is momenteel de Pneumonia PORT (The Patient Pneumonia Outcomes Research Team - PORT), ontwikkeld door M. Fine en zijn collega's in 1997. De M. Fine-schaal maakt snelle stratificatie van een patiënt met pneumonie mogelijk op basis van de ernst van de ziekte en de prognose. De schaal houdt rekening met de leeftijd en het geslacht van de patiënt, de aanwezigheid van bijkomende aandoeningen en klinische en laboratoriumgegevens die de ernst van het ontstekingsproces in de longen en de aanwezigheid van de belangrijkste complicaties weerspiegelen.

Beoordeling van de ernst van patiënten met in de gemeenschap opgelopen pneumonie (PORT) (volgens M. Fine et al., 1997)

Kenmerkend	Punten
Demografische gegevens
Leeftijd van de man	Leeftijd in jaren
Leeftijd van de vrouw	(Leeftijd in jaren - 10)
Verblijf in een verpleeghuis	+ 10
Geassocieerde ziekten
Kwaadaardige tumoren	+ 30
Leverziekten	+ 20
Congestief hartfalen	+ 10
Cerebrovasculaire ziekten	+ 10
Nierziekten	+ 10
Verminderd bewustzijn	+ 20
Pols >125 slagen per minuut	+ 10
Ademhalingsfrequentie > 30 per minuut	+ 20
Systolische bloeddruk < 90 mmHg	+ 20
Lichaamstemperatuur < 35°C of > 40°C	+ 15
Laboratorium- en radiologische gegevens
Hematocriet < 30%	+ 30
PH < 7,35	+ 30
Serumureum > 10,7 mmol/L	+ 20
Serumnatrium <130 mEq/L	+ 20
Serumglucose > 13,9 mmol/L	+ 10
Pa0 2 < 60 mm Hg. Art. (of verzadiging 0 2 < 90%)	+ 10
Pleurale effusie	+ 10

Volgens de M. Fine-schaal kunnen alle patiënten met longontsteking worden ingedeeld in een van de 5 ernstklassen van longontsteking, die verschillen in het aantal toegewezen ballonnen.

• Klasse I - minder dan 70 punten (patiënten zijn jonger dan 50 jaar, er zijn geen gelijktijdige ziekten of ongunstige klinische en laboratoriumtekenen);
• Klasse II - meer dan 70 punten;
• Klasse III - 71-90 punten;
• IV-klasse - 91-130 punten;
• Klasse V - meer dan 130 punten.

Er werd een nauwe correlatie aangetoond tussen de M. Fine-schaalklasse en het sterftecijfer van patiënten met community-acquired pneumonie. Zo varieert het sterftecijfer van patiënten met klasse I-III van 0,1% tot 2,8%, stijgt tot 8,2% bij patiënten met klasse IV en neemt sterk toe bij patiënten met klasse V, tot 29,2%. Patiënten met een mild beloop van pneumonie, behorend tot klasse I en II, hebben dus een zeer laag risico op overlijden en kunnen poliklinisch behandeld worden. Patiënten met matige pneumonie (klasse III en IV) krijgen behandeling in een gespecialiseerd ziekenhuis. Patiënten toegewezen aan klasse V onderscheiden zich door het ernstigste beloop van de pneumonie, een hoog risico op overlijden en vereisen uiteraard ziekenhuisopname in het ORIG.

Sterftecijfer van patiënten met in de gemeenschap opgelopen pneumonie afhankelijk van de ernst van de ziekte (volgens M. Fine et al., 1997)

Klas	Aantal punten	Sterfte, %	Aanbevelingen voor de behandellocatie
I	<70 Leeftijd onder de 50, geen extra punten	0,1	Poliklinisch
II	<70	0,6	Poliklinisch
Derde	71-90	2.8	In het ziekenhuis
Vierde	91-130	8.2	In het ziekenhuis
V	>130	29.2	In het ziekenhuis (IC)

Over het algemeen weerspiegelt de PORT-schaal de ernst van in de gemeenschap opgelopen pneumonie redelijk goed, maar in de praktijk kan deze niet altijd worden gebruikt voor snelle stratificatie van patiënten, met name in poliklinische settings, omdat de implementatie ervan een aantal laboratoriumtests vereist. Daarom worden in de praktijk andere, meer toegankelijke aanbevelingen gebruikt om de ernst van pneumonie te beoordelen.

De American Thoracic Society heeft daarom criteria ontwikkeld voor het identificeren van een groep patiënten met ernstige longontsteking die onvoorwaardelijke opname op de intensive care vereist. In dit geval worden zowel de ernstige als de minder ernstige tekenen van ernstige longontsteking geïdentificeerd;

Kleinere criteria zijn onder meer:

• aantal ademhalingsbewegingen > 30 per min;
• ernstig ademhalingsfalen (PaO2/FiJ2 < 250);
• bilaterale of multilobaire pneumonie;
• systolische bloeddruk < 90 mmHg;
• diastolische bloeddruk < 60 mmHg

Belangrijke criteria zijn:

• de noodzaak van kunstmatige ventilatie (zie Hoofdstuk 2);
• een toename van het volume van het infiltraat in de longen met 50% of meer binnen 48 uur vanaf het begin van de behandeling;
• acuut nierfalen (diurese < 80 ml in 4 uur of serumcreatinine > 2 mg/dl bij afwezigheid van anamnestische aanwijzingen voor de aanwezigheid van CRF);
• septische shock of noodzaak tot vasopressoren gedurende meer dan 4 uur.

De criteria voor ernstige ziekenhuispneumonie, zoals beschreven in het werk van S.V. Yakovlev (2002), verdienen aandacht. Om pneumonie als ernstig te beoordelen, moeten volgens deze criteria ten minste één hoofd- en bijkomend symptoom in de tabel worden weergegeven.

Criteria voor ernstige, in de gemeenschap opgelopen pneumonie (volgens SV Yakovlev, 2002)

Belangrijkste criteria	Aanvullende criteria (indien laboratoriumonderzoek mogelijk is)*
Acuut ademhalingsfalen (ademhalingsfrequentie > 30 slagen per minuut en hemoglobinezuurstofsaturatie < 90%)	Leukopenie
Arteriële hypotensie (systolische bloeddruk < 90 mmHg en/of diastolische bloeddruk < 60 mmHg)	Hypoxemie
Bilaterale of multilobaire longziekte	Hemoglobine <100 g/l
Acuut nierfalen	Hematocriet < 30%
Verminderd bewustzijn
Ernstige gelijktijdige pathologie (congestief hartfalen, levercirrose, gedecompenseerde diabetes mellitus, chronisch nierfalen)
Extrapulmonale bron van infectie (meningitis, pericarditis, enz.)

* om longontsteking als ernstig te beoordelen, is de aanwezigheid van ten minste één hoofdsymptoom en een aanvullend symptoom noodzakelijk.

Uit de tabel blijkt dat de voorgestelde criteria rekening houden met de aanbevelingen van M. Fine et al. en de American Thoracic Society, maar ze verschillen ervan door hun eenvoud en praktische focus op de stratificatie van patiënten met pneumonie, die met succes kan worden uitgevoerd, zelfs in de poliklinische fase en op de opnameafdeling van ziekenhuizen.

Hierbij moet worden aangetekend dat ongeveer 10% van de in de gemeenschap opgelopen pneumonieën en ongeveer 25% van de nosocomiale pneumonieën kunnen worden geclassificeerd als ernstige pneumonie, die behandeling op de intensive care vereist.

De meest voorkomende pathogenen die ernstige longontsteking veroorzaken zijn:

• pneumokokken (Sfrepfococcus pneumoniae);
• Legionella (Legionella spp.);
• Staphylococcus aureus;
• Pseudomonas aeruginosa;
• Klebsiella.

Longontsteking veroorzaakt door deze micro-organismen, met name Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus en Klebsiella, kent een zeer hoge mortaliteit (31% tot 61%). Haemophilus influenzae, Mycoplasma en Chlamydia veroorzaken zeer zelden ernstige longontsteking.

Deze gegevens moeten ook in aanmerking worden genomen bij het beoordelen van het risico op mogelijke nadelige gevolgen van longontsteking.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]