Complicaties van longontsteking

De ernst van het verloop van de ziekte en de tactiek van het behandelen van patiënten met pneumonie worden grotendeels bepaald door de aanwezigheid van pulmonaire en extrapulmonale complicaties. De belangrijkste zijn:

1. Pulmonale complicaties:
   1. acuut respiratoir falen;
   2. parappectonische exsudatieve pleuritis en / of pleuraal empyeem;
   3. abces van de longen;
   4. acute respiratory distress syndrome.
2. Extrapulmonale complicaties:
   1. infectieuze-toxische shock;
   2. sepsis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Acute respiratoire insufficiëntie

Acuut respiratoir falen is ongetwijfeld een van de belangrijkste indicatoren van de ernst van het beloop van pneumonie en kan zich binnen enkele uren of dagen na het begin van de ziekte ontwikkelen. Acute respiratoire insufficiëntie ontwikkelt zich bij 60-85% van de patiënten met ernstige longontsteking, en meer dan de helft van hen heeft kunstmatige beademing nodig.

Het ernstige verloop van pneumonie gaat gepaard met de ontwikkeling van een overwegend hypoxemische (parenchymale) vorm van ademhalingsinsufficiëntie als gevolg van verschillende pathogenetische mechanismen:

• enorme alveolaire infiltratie;
• een afname van het totale functionerende oppervlak van het alveolaire capillaire membraan;
• overtreding van de diffusie van gassen;
• ernstige schendingen van ventilatie-perfusie relaties.

Het laatste mechanisme is blijkbaar van cruciaal belang voor het optreden van longontsteking patiënten arteriële hypoxemie, omdat het behoud van de bloedstroom in slecht geventileerde of ongeventileerde alveoli snel het gemengde veneuze bloed zet in de arteriële boom van de systemische circulatie en de verschijning van alveolaire bypass. Van groot belang bij de toepassing van dit mechanisme onvoldoende hypoxemie vasoconstrictie (reflex Eyleha Lilestrandta) in slecht geventileerde gebieden van de long, waarbij de verhouding van ventilatie en perfusie degradeert.

Een ander mechanisme voor de vorming van respiratoir falen wordt waargenomen in de massale inflammatoire laesie van één long. In deze gevallen is er een significant verschil in de ademhalingsvolumes die een gezonde en aangetaste long produceren. Omwille van vergeldingsmaatregelen ontvangt de aangedane (dat wil zeggen stijvere) long tijdens inhalatie een aanzienlijk kleiner deel van het ademhalingsvolume, aangezien een aanzienlijk hogere vuldruk vereist is om de luchtwegweerstand in de aangetaste long te overwinnen. Dit leidt tot een nog grotere schending van de relatie ventilatie-perfusie en verergering van arteriële hypoxemie.

Het beschreven mechanisme is de reden dat sommige patiënten met unilaterale wijdverspreide longbeschadiging, gecompliceerd door respiratoir falen, vaak een geforceerde positie innemen aan de gezonde kant. Deze positie lijnt enigszins de ademhalingsvolumes van gezonde en aangetaste longen uit en bevordert bovendien enige herverdeling van de bloedstroom naar de gezonde long. Als gevolg van de schending van ventilatie-perfusieverhoudingen, neemt de oxygenatie van het bloed af en enigszins verbetert.

Opgemerkt wordt dat bij ernstige ademhalingsproblemen bij schending zuurstof toetreedt tot een totale vermindering van de pulmonaire ventilatie, bijvoorbeeld als gevolg van uitgesproken vermoeidheid van de ademhalingsspieren, naast de arteriële hypoxemie kooldioxide spanning stijgt, ontwikkelt hypercapnia. In deze gevallen is het een gemengde vorm van acuut respiratoir falen.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Besmettelijke-toxische shock

Infectieus-toxische shock is een syndroom van acute vasculaire insufficiëntie, dat zich ontwikkelt als gevolg van het toxische effect van een infectieus agens op het vasculaire systeem. Het enorme effect van bacteriële toxinen direct op de vaatwand leidt tot een uitgesproken dilatatie van veneuze bloedvaten en de afzetting van grote hoeveelheden bloed, voornamelijk in het vaatbed van de buikorganen. Dientengevolge worden de bloedstroom naar het rechterhart, de bcc-afname, het schokvolume (UO), de hartproductie en de perfusie van perifere organen en weefsels aanzienlijk verminderd.

Aldus als gevolg van blootstelling aan agentia van longontsteking veroorzakende in de vasculatuur ontwikkeling hypovolemische shock, met het kenmerk afname BCC, hartminuutvolume, centrale veneuze druk (druk in het rechter atrium) en linker ventriculaire vuldruk.

In ernstige gevallen, de toxische effecten van een infectieus agens blijft, hypoxie organen en weefsels, samengesteld hypoxemie en respiratoire insufficiëntie leidt tot de ontwikkeling van fatale microcirculatie stoornissen, metabole acidose, gedissemineerde intravasculaire coagulatie optreden en dramatische verstoring van vasculaire permeabiliteit en functie van perifere organen.

Het klinische beeld van infectieuze toxische shock is afhankelijk van de mate van stoornis in de bloedsomloop. Tekenen van infectieus-toxische shock treden vaak op in het stadium van de resolutie van ernstige lobaire longontsteking, vooral met een kritische daling van de eerder verhoogde lichaamstemperatuur. De patiënt heeft plotseling een scherpe zwakte, duizeligheid, geluid in de oren, verdonkering in de ogen, misselijkheid, de drang om te braken. Verhoogt kortademigheid, hartkloppingen, er is een overvloedig kleverig, koud zweet.

Het onderzoek besteedt aandacht aan de scherpe bleekheid van de huid en zichtbare slijmvliezen, acrocyanosis, de huid wordt vochtig en koud. In de studie van het cardiovasculaire systeem worden zeer karakteristieke tekenen van shock onthuld:

• tachycardie tot 120 slagen. In minuten en meer;
• draadachtige puls;
• verlaging van de systolische bloeddruk tot 90 mm Hg. Art. En hieronder;
• een significante verlaging van de polsbloeddruk (tot 15-20 mm Hg), wat vaak gepaard gaat met een scherpe daling van de cardiale output;
• uitgesproken doofheid van hartgeluiden.

In ernstige gevallen is het mogelijk om een comorbiditeit en zelfs coma te ontwikkelen. De koude, vochtige, bleke huid krijgt een eigenaardige aardachtig grijze tint, wat duidt op een duidelijke schending van de perifere bloedsomloop.

De lichaamstemperatuur daalt onder de 36 ° C. Dyspnoe neemt toe, het aantal ademhalingsbewegingen neemt toe tot 30-35 per 1 minuut. Puls is threadlike, frequent, soms aritmisch. Hartgeluiden zijn erg doof. De systolische bloeddruk is niet hoger dan 60 - 50 mm Hg. Art. Of helemaal niet bepaald.

De afname van de nierfunctie manifesteert zich door oligurie, en in meer ernstige gevallen door anurie, gepaard gaand met een geleidelijke toename van de concentratie van ureum en creatinine in het bloed, een schending van de zuur-base toestand (metabole acidose).

Bloedvergiftiging

Momenteel wordt sepsis gedefinieerd als een gegeneraliseerde ontstekingsreactie van het lichaam op infectie gemedieerd door endogene mediatoren en gerealiseerd in organen en systemen op afstand van de plaats van primaire schade. Het belangrijkste gevolg van deze gegeneraliseerde ontstekingsreactie is meervoudig orgaanfalen.

In overeenstemming met de besluiten van de verzoenende conferentie, onderscheidt het American College of Chest Physicians and Society of Critical Care Medicine (1991) vijf stadia van een enkel infectieus en opruiend proces van het lichaam:

• bacteriëmie;
• sepsis;
• ernstige sepsis;
• septische shock;
• meervoudig orgaanfalen.

Elk van deze stadia onderscheidt zich door zijn unieke klinische beeld en de uitkomst van de ziekte. Bijvoorbeeld, letaliteit met sepsis is gemiddeld 40-35%, met ernstige sepsis van 18 tot 52% en septische shock - van 46 tot 82%.

Er moet aan worden herinnerd dat de meest voorkomende oorzaken van sepsis zijn:

• longinfecties, inclusief pneumonie (ongeveer 45% van alle gevallen van sepsis);
• abdominale infecties (ongeveer 20%);
• infectie van de urino-geslachtsorganen (ongeveer 15%).

Hieronder staan de klinische en laboratoriummarkers van de vijf stadia van het gegeneraliseerde infectieuze ontstekingsproces.

Bacteriëmie wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van bacteriën in het bloed, gedetecteerd door speciale laboratoriummethoden.

Sepsis is een systemische ontstekingsreactie van het lichaam tegen infectie. Het wordt gemanifesteerd door de volgende niet-specifieke tekens:

• lichaamstemperatuur hoger dan 38 ° C of lager dan 36 ° C;
• De hartslag is meer dan 90 slagen. In 1 minuut;
• CHDD meer dan 24 per 1 min of PaCO2 is minder dan 32 mm Hg. Art. (Hypocapnia);
• leukocytose van meer dan 12 x 10 ⁹ / l of leukocyten van minder dan 4 x 10 ⁹ / l of een verschuiving naar links meer dan 10%

Benadrukt moet worden dat volgens moderne ideeën bacteriëmie geen verplicht teken van sepsis is; dit is slechts een van de eerste stadia van de systemische ontstekingsreactie van het lichaam. In een echte klinische situatie wordt bacteriële cultuur in het bloed alleen gedetecteerd bij 30% van de patiënten met sepsis (!).

Ernstige sepsis sepsis geassocieerd met orgaandysfunctie, bloedtoevoer of arteriële hypotensie (systolische bloeddruk 120 mm Hg. V. Or daling van de systolische bloeddruk hoger dan 40 mm. Hg. V. Op startniveau verlagen.

Septische shock wordt gekenmerkt door aanhoudende hypotensie ondanks adequate behandeling, en de aanwezigheid van uitgesproken hypoxie en perfusie aandoeningen van perifere organen en weefsels, en het voorkomen van metabole acidose, oligurie / anurie.

De bovenstaande criteria voor sepsis zijn niet specifiek, dus de diagnose van deze complicatie, althans tot het moment waarop tekenen van hypoperfusie van weefsel en / of aanhoudende arteriële hypotensie aanwezig zijn, is buitengewoon moeilijk. In de meeste gevallen helpt de evaluatie van de resultaten van bloedkweken voor steriliteit ook niet, omdat bij 1/2 of 2/3 van de patiënten met sepsis deze in het algemeen negatief zijn.

Klinische en laboratorium diagnose van late stadium van sepsis (ernstige sepsis en septische shock) is betrouwbaarder, omdat in dat stadium de progressie van septische voorwaarden om niet-specifieke tekenen van ontsteking syndroom join voldoende duidelijke tekenen van aanhoudende arteriële hypotensie, hypoperfusie van weefsels en disfunctie van organen.

Bedenk dat in het geval van ernstige sepsis en septische shock het klinisch beeld van de ziekte sterk verslechterde. Bij patiënten zijn er tekenen van Iptoxicatie, acuut respiratoir falen en arteriële hypotensie. Versterkt zwakte, kortademigheid, hartkloppingen, er is koud zweet. Een bleke of aardachtige kleur van de huid, acrocyanosis duidt op een duidelijke schending van de perifere bloedsomloop. Er is een tachycardie van meer dan 120 ud. In min, een draadachtige puls. Aanzienlijk lagere systolische bloeddruk (minder dan 90-60 mm Hg). Verschijnt oligurie en anurie. Bewustzijn is verdoezeld (sopor, coma).

Onlangs zijn enkele nieuwe laboratoriumindicatoren gebruikt om sepsis te diagnosticeren. Onder hen is de definitie van cytotoxische concentratie, die een leidende rol spelen in de pathogenese van de gegeneraliseerde ontstekingsreactie van het lichaam op infectieuze (of niet-infectieuze) schade. Een significante toename in de concentratie van cytokinen - IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, evenals tumornecrosefactor-TNFa (TNF) werd getoond. Niettemin moet de universele rol van cytokines in de pathogenese van andere pathologische processen en de mogelijkheid om hun concentratie te verhogen bij hartfalen, pancreatitis, na massale operaties, enz. Worden overwogen.

Een andere diagnostische test die wordt gebruikt om de diagnose van sepsis te bevestigen, is de bepaling van het gehalte van een van de acute fase-eiwitten, procalcitonine. Er werd aangetoond dat het gehalte van dit eiwit boven 5 mg / ml een gevoeliger en specifiekere marker is voor sepsis dan het niveau van cytokines, C-reactief proteïne en enkele klinische indicatoren.

Voor een dynamische beoordeling van de toestand van weefselperfusie en de effectiviteit van de behandeling van patiënten met sepsis, wordt het volgende aanbevolen:

• de concentratie van lactaat in het bloed (normaal minder dan 2 meq / l);
• bepaling van PCO2 van het maagslijmvlies met maagtonometrie (normaal minder dan 45 mm Hg);
• bepaling van de verzadiging van gemengd veneus bloed (in de norm van 70-80%);
• bepaling van de zuurstoftoevoer (normaal meer dan 600 ml / min / m ² ).

Ten slotte is voor individuele adequate behandeling van septische shock in veel gevallen een bepaling gedaan in de dynamiek van een aantal hemodipamische indicatoren, waaronder het gebruik van de katheterisatie van het rechterhart met de Swan-Ganz-katheter.

Meerdere orgaanfalen

Het syndroom van multipel orgaanfalen is de laatste fase van de gegeneraliseerde ontstekingsreactie van het organisme (sepsis). Het syndroom wordt gekenmerkt door ernstige disfunctie van twee of meer orgaansystemen bij een patiënt met een acute infectieziekte (inclusief pneumonie), wanneer de homeostase niet langer kan worden onderhouden zonder externe interventies. Meervoudig orgaanfalen is de meest voorkomende directe doodsoorzaak van patiënten die op de IC zijn opgenomen.

Progressieve dysfunctie van diverse orgaansystemen voornamelijk door algemene toename van vasculaire permeabiliteit en endotheliale schade door blootstelling pas organen te hoge gehalten van cytokinen, leukotriënen, O2 actieve metabolieten van arachidonzuur producten. In de meeste ontwikkelingslanden CNS dysfunctie, lever, nieren, DIC en acute respiratory distress syndrome. In dit geval verhoogt de nederlaag van één orgaansysteem tegen de achtergrond van sepsis het risico van een dodelijke afloop met gemiddeld 15-20%.

Beoordeling van de ernst van pneumonie

Objectieve beoordeling van de ernst van de longontsteking is nodig om de optimale behandeling van patiënten, in de eerste plaats te genereren, om te beslissen over de wenselijkheid van ziekenhuisopname van patiënten met een longontsteking in het ziekenhuis of intensive care unit (ICU). De ernst van een longontsteking wordt bepaald door vele factoren: de biologische eigenschappen van de verwekker, mogelijke mechanismen van de penetratie in de luchtwegen long secties, incidentie van een ontsteking in de longen, de aanwezigheid van complicaties, ernstige bijkomende ziekten, de leeftijd van de patiënten, hun sociale status, etc.

Momenteel is de meest gebruikte onder clinici ontvangen weefde Longontsteking PORT (The Patient Longontsteking Outcomes Research Team - PORT), ontwikkeld door M. Fine en collega's in 1997. De omvang van M. Fijn kunt u snel stratify patiënten met een longontsteking ernst van de ziekte en de prognose. De schaal houdt rekening met de leeftijd en het geslacht van patiënten, de aanwezigheid van bijkomende ziekten en klinische en laboratoriumgegevens die de ernst van het ontstekingsproces in de longen en de aanwezigheid van de meest significante complicaties weerspiegelen.

Score beoordeling van de ernst van patiënten met community-acquired pneumonia (PORT) (volgens M. Fine et al., 1997)

Kenmerken	Points
Demografie
Leeftijd van de man	Leeftijd in jaren
Leeftijd van de vrouw	(Leeftijd in jaren - 10)
Blijf in een verpleeghuis	+ 10
Gelijktijdige ziekten
Kwaadaardige tumoren	+ 30
Ziekten van de lever	+ 20
Congestief hartfalen	+ 10
Cerebrovasculaire ziekten	+ 10
Nierziekten	+ 10
Aantasting van het bewustzijn	+ 20
Puls> 125 in minuten	+ 10
Ademhalingssnelheid> 30 minuten	+ 20
Systolische bloeddruk <90 mm Hg. Art.	+ 20
Lichaamstemperatuur <35 ° C of> 40 ° C	+ 15
Laboratorium- en röntgengegevens
Hematocriet <30%	+ 30
PH <7,35	+ 30
Ureum in serum> 10,7 mmol / l	+ 20
Natrium in serum <130 meq / L	+ 20
Glucose in serum> 13,9 mmol / l	+ 10
Pa0 2 <60 mm Hg. Art. (of verzadiging 0 2 <90%)	+ 10
Pleuravocht	+ 10

Volgens M. Fine schaal, kunnen alle patiënten met longontsteking worden verwezen naar een en. 5 klassen van ernst van pneumonie, verschillend in het aantal toegediende ballonnen.

• I klasse - minder dan 70 punten (leeftijd van patiënten jonger dan 50 jaar, bijkomende ziekten en ongunstige klinische en laboratoriumtekens ontbreken);
• II klasse - meer dan 70 punten;
• III klasse - 71-90 punten;
• IV klasse - 91-130 punten;
• V-klasse - meer dan 130 punten.

Een nauwe correlatie werd aangetoond tussen de M. Fine-klasse en de mortaliteit van patiënten met community-acquired pneumonia. Dus de dodelijkheid patiënten met I - III klassen van 0,1% tot 2,8%, wordt verhoogd tot 8,2% van klasse IV patiënten en dramatisch verhoogd bij patiënten met graad V, tot 29,2%. Zo patiënten met een lichte longontsteking die verband houden met de klassen I en II, hebben een zeer laag risico op overlijden, en kan worden behandeld op een poliklinische basis. Patiënten met een gemiddelde ernst van de longontsteking (III en IV klassen) wordt weergegeven in een gespecialiseerd ziekenhuis behandeling van patiënten toegewezen aan klasse V verschillen meest ernstige longontsteking met een hoog risico op overlijden en zeker ziekenhuisopname noodzakelijk ORIGINAL

Mortaliteit van patiënten met community-acquired pneumonia, afhankelijk van de mate van ernst van de ziekte (volgens M. Fine et al., 1997)

Klasse	Aantal punten	Sterfte%	Aanbevelingen voor on-site behandeling
Ik	<70 Leeftijd minder dan 50 jaar, geen extra punten	0.1	Poliklinische patiënt
II	<70	0.6	Poliklinische patiënt
III	71-90	2.8	In het ziekenhuis
IV	91-130	8.2	In het ziekenhuis
V	> 130	29.2	In het ziekenhuis (ICU)

Overall PORT schaal weerspiegelt in voldoende mate de ernst van de gemeenschap verworven longontsteking, maar in de praktijk niet altijd kan worden gebruikt voor de doeleinden van snelle stratificatie van de patiënten, met name in de ambulante setting, sinds de invoering van een verscheidenheid van laboratoriumtests vereist. Daarom worden bij praktisch werk andere, meer toegankelijke aanbevelingen gebruikt, maar de ernst van het beloop van pneumonie.

Zo heeft de American Thoracic Society criteria ontwikkeld voor de isolatie van een groep patiënten met ernstige pneumonie, die onvoorwaardelijke ziekenhuisopname van patiënten op de ICU vereist. In dit geval zijn grote en kleine tekenen van ernstige longontsteking prominent;

Kleine criteria zijn onder meer:

• aantal ademhalingsbewegingen> 30 per min;
• ernstige mate van ademhalingsinsufficiëntie (PaO2 / FiJ2 <250);
• bilaterale of multilobaire pneumonie;
• systolische bloeddruk <90 mm Hg. Artikel.;
• diastolische bloeddruk <60 mm Hg. Art.

Belangrijke criteria zijn onder meer:

• de behoefte aan ventilatie (zie hoofdstuk 2);
• een toename van het infiltraatvolume in de longen met 50% of meer binnen 48 uur na het begin van de behandeling;
• acuut nierfalen (diurese <80 ml gedurende 4 uur of serumcreatinine> 2 mg / dL bij afwezigheid van anamnestische indicaties van de aanwezigheid van CRF);
• septische shock of de behoefte aan vasopressoren gedurende meer dan 4 uur.

De criteria voor het ernstige verloop van kinderpneumonie, geciteerd in het werk van CB Yakovlev (2002), verdienen aandacht. Volgens deze criteria is het voor de evaluatie van longontsteking als ernstig noodzakelijk om ten minste één basis- en aanvullend kenmerk in de tabel te hebben.

Criteria voor ernstig verloop van door de gemeenschap verworven pneumonie (volgens CB Yakovlev, 2002)

Belangrijkste criteria	Aanvullende criteria (als laboratoriumtests mogelijk zijn) *
Acute respiratoire insufficiëntie (ademhalingssnelheid> 30 minuten en verzadiging van hemoglobine met zuurstof <90%)	Leukopenie
Arteriële hypotensie (systolische bloeddruk <90 mm Hg en / of diastolische bloeddruk <60 mm Hg)	Supervenosity
Bilaterale of multilobe laesie van de longen	Hemoglobine <100 g / l
Acuut nierfalen	Hematocriet <30%
Aantasting van het bewustzijn
Ernstige bijkomende pathologie (congestief hartfalen, cirrose, gedecompenseerde diabetes mellitus, chronisch nierfalen)
Extrapulmonaire focus van infectie (meningitis, pericarditis, etc.)

* voor de evaluatie van longontsteking als ernstig is het noodzakelijk om ten minste één basis- en extra kenmerk te hebben.

De tabel laat zien dat de voorgestelde criteria rekening houden met de aanbevelingen van M. Fine et al. En American Thoracic Society, maar verschillen van hen in de eenvoud en praktische oriëntatie van stratificatie van patiënten met pneumonie, die met succes kunnen worden uitgevoerd, zelfs op de poliklinische en in de klinische afdeling van ziekenhuizen.

Hieraan moet worden toegevoegd dat ongeveer 10% van de in de gemeenschap verworven en ongeveer 25% van de nosocomiale pneumonie kan worden toegeschreven aan ernstige pneumonie die behandeling op de ICU vereist.

De meest voorkomende pathogenen van ernstige longontsteking zijn:

• pneumococcus pneumoniae (Sfrepfococcus pneumoniae);
• legionella (Legionella spp.).;
• Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Klebsiella (Klebsiella).

Longontsteking veroorzaakt door deze micro-organismen, vooral Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus en Klebsiella, hebben een zeer hoog risico op overlijden (31% tot 61%). Hemophilus rod, mycoplasma en chlamydia leiden zelden tot ernstige longontsteking.

Deze gegevens moeten ook in aanmerking worden genomen bij het beoordelen van het risico van een mogelijk negatief resultaat van pneumonie.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]