Computertomografie van de lever

Segmentstructuur van de lever

Bij het plannen van een leverbiopsie of radiotherapie is het noodzakelijk om precies te weten in welk segment de pathologische formatie zich bevindt. Langs de hoofdtak van de poortader in horizontale richting is de lever verdeeld in een craniaal en caudaal deel. In het craniale deel worden de segmentgrenzen gevormd door de belangrijkste leveraders. De grens tussen de rechter- en linkerleverlob loopt niet langs het ligamentum falciforme, maar langs het vlak tussen de middelste leverader en de galblaasholte.

Linkerkwab	Ik caudatus kwab II lateraal segment, craniaal deel III lateraal segment, caudaal deel IV-kwadraatkwab (a: craniaal, b: caudaal)
Rechts delen	V voorste segment, caudaal deel VI achterste segment, caudaal deel VII achterste segment, schedeldeel VIII voorste segment, schedeldeel

Vensterselectie

Bij een traditionele (niet-spiraalvormige) CT-scan wordt de lever zonder contrastversterking bekeken in een speciaal levervenster. De breedte hiervan is 120-140 HU. Dit speciale, vernauwde venster helpt om pathologische formaties duidelijker te onderscheiden van normaal leverparenchym, omdat het zorgt voor een beter beeldcontrast. Als er geen vette hepatosis is, worden de intrahepatische vaten gedefinieerd als hypodense structuren. Bij vette hepatosis, wanneer de absorptiecapaciteit van het weefsel verminderd is, kunnen de venen isodense of zelfs hyperdense zijn ten opzichte van het niet-versterkte leverparenchym. Na intraveneuze toediening van KB wordt een venster met een breedte van ongeveer 350 HU gebruikt, wat het beeldcontrast egaliseert.

Contrastboluspassage

Spiraalscanning wordt uitgevoerd in drie fasen van de contrastmiddelboluspassage. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een vroeg-arteriële fase, een portaalveneuze fase en een laat-veneuze fase. Indien er geen voorscan is gemaakt, kan de scan in de laatste fase als niet-versterkte scan worden gebruikt ter vergelijking met andere fasen. Hypervascularisatie van pathologische structuren wordt veel beter gedifferentieerd in de vroeg-arteriële fase dan in de laat-veneuze fase. De laat-veneuze fase wordt gekenmerkt door vrijwel identieke dichtheden van de arteriën, portaalvenen en levervenen (evenwichtstoestand).

CT-portografie

De werkelijke omvang van de verspreiding van pathologische leverformaties (bijv. metastasen) kan veel beter worden bepaald door middel van scanning in de poortaderfase na selectieve toediening van een contrastmiddel in de arteria mesenterica superior of de arteria milt. Dit komt doordat de bloedvoorziening van de meeste metastasen en tumoren plaatsvindt vanuit de arteria hepatica. Tegen de achtergrond van hyperdens onveranderd leverparenchym, versterkt door het contrastmiddel, worden pathologische formaties hypodens. Vergeleken met een coupe in de vroege arteriële fase bij dezelfde patiënt, is het duidelijk dat zonder contrastportografie de verspreiding van metastasen aanzienlijk wordt onderschat.

Levercysten

Levercysten bevatten sereus vocht, worden door een dunne wand duidelijk afgescheiden van het omliggende weefsel, hebben een uniforme structuur en een dichtheid die dicht bij water ligt. Als de cyste klein is, heeft deze door het effect van het eigen volume geen duidelijke grenzen met het omliggende leverweefsel. In twijfelgevallen is het noodzakelijk om de dichtheid in de cyste te meten. Het is belangrijk om het interessegebied precies in het midden van de cyste te plaatsen, uit de buurt van de wanden. Bij kleine cysten kan de gemiddelde dichtheidswaarde vrij hoog zijn. Dit komt doordat het omliggende leverweefsel het gemeten gebied binnendringt. Let op het gebrek aan cysteverkleuring na intraveneuze toediening van een contrastmiddel.

Echinococcus granulosus (Echinococcus granulosus) hebben een karakteristiek meerkamerig uiterlijk, vaak met radiaal divergerende septa. Wanneer de parasiet echter sterft, is het soms moeilijk om de ingeklapte parasitaire cyste te onderscheiden van andere intrahepatische laesies. De rechterkwab van de lever is het vaakst aangetast, hoewel soms ook de linkerkwab of milt is aangetast. In coupes zonder contrastmiddel bedraagt de dichtheid van de cystevloeistof gewoonlijk 10-40 HU. Na intraveneuze toediening van een contrastmiddel wordt een toename van de capsula externa vastgesteld. Gedeeltelijke of volledige verkalking van de cystewanden komt vaak voor. De differentiële diagnose omvat infectieuze E.alveolaris (niet afgebeeld) en hepatocellulair carcinoom, dat moeilijk te onderscheiden is van andere abnormale leverlaesies.

Levermetastasen

Als er meerdere focale laesies in de lever zichtbaar zijn, moeten metastasen worden overwogen. De bronnen zijn meestal neoplasmata van de dikke darm, maag, longen, borstklier, nieren en baarmoeder. Afhankelijk van de morfologie en vascularisatie worden verschillende soorten levermetastasen onderscheiden. Spiraalcomputertomografie met contrastmiddel wordt uitgevoerd om de dynamiek van het proces te beoordelen, zowel in de vroege arteriële als in beide veneuze fasen. In dit geval worden zelfs de kleinste metastasen duidelijk zichtbaar en verwart u ze niet met levervenen.

In de veneuze fase zijn hypo- en hypervasculariseerde metastasen hypodens (donker) omdat het contrastmiddel er snel uitspoelt. Als spiraalscannen niet mogelijk is, kan vergelijking van niet-versterkte en versterkte coupes helpen. Om natuurlijke beelden te beoordelen, is het altijd nodig om het contrast van het leverparenchym te verhogen door een speciaal vernauwd venster te plaatsen. Dit maakt visualisatie van zelfs kleine metastasen mogelijk. Kleine levermetastasen hebben, in tegenstelling tot cysten, een onduidelijke omtrek en een hoge dichtheid (versterking) na intraveneuze toediening van contrastmiddel. De gemiddelde dichtheid bedraagt 55 en 71 HU.

In twijfelgevallen en om de dynamiek van de behandeling te beoordelen, is het nuttig om CT-beelden te vergelijken met echografiegegevens. Net als bij CT zijn de echografische tekenen van metastasen verschillend en beperken ze zich niet tot de typische hypo-echoïsche rand. Echografische diagnostiek kan lastig zijn, vooral wanneer er verkalking met akoestische schaduw in de metastasen optreedt. Dit komt echter vrij zelden voor, met uitzondering van langzaam groeiende metastasen van slijmvlieskanker (bijvoorbeeld in de darmen van de galblaas), die bijna volledig kunnen verkalken.

Solide leverlaesies

Hemangioom is de meest voorkomende goedaardige levertumor. Op natuurlijke beelden worden kleine hemangiomen gedefinieerd als duidelijk afgebakende homogene zones met een lage dichtheid. Na intraveneuze toediening van een contrastmiddel vindt de aankleuring kenmerkend eerst plaats aan de periferie van de formatie en verspreidt zich vervolgens geleidelijk naar het centrum, wat lijkt op het sluiten van het optische diafragma. Bij dynamisch CT-onderzoek verloopt de aankleuring centripetaal na toediening van een bolus contrastmiddel. In dit geval wordt een bolus contrastmiddel toegediend en wordt er gescand met een reeks CT-beelden om de paar seconden op hetzelfde niveau. De ophoping van contrastmiddel in het hemangioom leidt tot homogene aankleuring in de late veneuze fase. Bij grote hemangiomen kan dit enkele minuten duren, of zal de aankleuring inhomogeen zijn.

Leveradenomen worden het vaakst ontdekt bij vrouwen van 20 tot 60 jaar die langdurig orale anticonceptiva gebruiken. Ze groeien uit hepatocyten en kunnen enkelvoudig of meervoudig zijn. Adenomen zijn meestal hypodens, soms hypervasculariseerd, en kunnen gepaard gaan met infarctgebieden of centrale necrose met een lage dichtheid en/of gebieden met een verhoogde dichtheid die spontane bloeding weerspiegelen. Chirurgische verwijdering wordt aanbevolen vanwege het risico op significante bloedingen en maligne degeneratie. Focale nodulaire hyperplasie daarentegen is niet vatbaar voor maligniteit en bevat galwegen. Op natuurlijke beelden worden gebieden met focale nodulaire hyperplasie gedefinieerd als hypodens, soms isodense, maar duidelijk afgebakende formaties. Na intraveneuze toediening van een contrastmiddel verschijnt vaak een onregelmatig gevormde centrale bloedtoevoerzone met een lage dichtheid in het gebied van nodulaire hyperplasie. Dit teken wordt echter slechts in 50% van de gevallen vastgesteld.

Hepatocellulair carcinoom komt vaak voor bij patiënten met langdurige levercirrose, met name bij mannen ouder dan 40 jaar. In een derde van de gevallen wordt één enkele tumor gedetecteerd, terwijl in de rest multifocale laesies worden gevonden. Trombose van de vertakkingen van de poortader als gevolg van tumorgroei in het vaatlumen komt ook voor bij een derde van de patiënten. De manifestaties van hepatocellulair carcinoom op CT-beelden zijn zeer divers. Op native beelden is de tumor meestal hypodens of isodense. Na toediening van een contrastmiddel kan de aankleuring diffuus of ringvormig zijn met een zone van centrale necrose. Als hepatocellulair carcinoom zich ontwikkelt tegen een achtergrond van levercirrose, kan het zeer moeilijk zijn om de tumorgrenzen te bepalen.

Bij de differentiële diagnose moet altijd rekening worden gehouden met secundair lymfoom vanwege het vermogen om het leverparenchym te infiltreren en diffuse hepatomegalie te veroorzaken. Natuurlijk mag men er niet van uitgaan dat alle hepatomegalie het gevolg is van lymfoom. Non-Hodgkinlymfomen lijken op hepatocellulair carcinoom omdat ze overeenkomsten vertonen in vascularisatie en nodulaire groei.

Diffuse leverletsels

Bij vette hepatose kan de dichtheid van het niet-versterkte leverparenchym (normaal gesproken ongeveer 65 HU) zo sterk afnemen dat het isodense of zelfs hypodense wordt ten opzichte van de bloedvaten. Bij hemochromatose leidt ijzerstapeling tot een toename van de dichtheid boven de 90 HU en zelfs tot 140 HU. In dit geval neemt het natuurlijke contrast tussen het leverparenchym en de bloedvaten aanzienlijk toe. Cirrose als gevolg van chronische leverschade leidt tot het ontstaan van een diffuse nodulaire structuur van het orgaan en oneffen, hobbelige randen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]