Coronaire hartziekten en angina pectoris bij patiënten met reumatoïde artritis

De prevalentie van coronaire hartziekte (CHZ) bij patiënten met reumatoïde artritis (RA) is niet precies bekend. De overgrote meerderheid van de studies heeft de mortaliteit door hart- en vaatziekten, waaronder CHZ, bij patiënten met RA onderzocht. Het risico op een myocardinfarct is twee keer hoger bij vrouwen met RA dan bij vrouwen zonder RA. Asymptomatisch myocardinfarct en plotseling overlijden komen zeer vaak voor bij patiënten met RA; tegelijkertijd komt angina pectoris significant minder vaak voor dan bij personen zonder RA.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomen van angina pectoris bij reumatoïde artritis

Symptomen van inspanningsangina (de belangrijkste klinische vorm van ischemische hartziekte) komen minder vaak voor bij patiënten met RA dan bij patiënten zonder RA. De afname van angina pectorissymptomen kan te wijten zijn aan het gebruik van NSAID's. Het gebruik van speciale vragenlijsten (bijvoorbeeld de Rose-vragenlijst) voor het diagnosticeren van angina pectoris is niet geheel correct in het geval van RA. Het fundamentele kenmerk van angina pectoris - de relatie met fysieke activiteit - kan niet adequaat worden bepaald vanwege een afname van fysieke activiteit en het frequente onvermogen om de belasting uit te voeren die nodig is om angina pectoris te ontwikkelen (bijvoorbeeld traplopen). Het is belangrijk om te onthouden dat reumatoïde artritis vaker wordt waargenomen bij jonge en middelbare vrouwen; de meeste artsen neigen ernaar het optreden van pijn of ongemak op de borst bij een vrouw te beschouwen als een symptoom van een ziekte van het bewegingsapparaat of het begin van de menopauze.

Van groot belang is de identificatie van cardiovasculaire risicofactoren, zowel de klassieke als de specifieke risicofactoren voor RA.

Risicofactoren voor coronaire hartziekte bij patiënten met reumatoïde artritis

Risicofactor	Opmerking
Leeftijd	Mannen > 55 jaar, vrouwen > 65 jaar
Vloer	Het vrouwelijke geslacht is een factor van ongunstige prognose van RA bij jonge en middelbare leeftijd
Body Mass Index (BMI)	Obesitas (BMI <30 kg/m2 ) Ondergewicht (BMI <20 kg/ m2 )
Lipidenprofiel	Verlaging van het totale cholesterol en het high-density lipoproteïne cholesterol, verhoging van de triglyceridenspiegels in het bloed
Niveau van lipoproteïne met hoge dichtheid	Het is omgekeerd evenredig met de niveaus van ontstekingsmarkers (CRP en ESR)
Arteriële hypertensie	Waargenomen bij 70% van de RA-patiënten
Reumatoïde factor	Reumatoïde factor seropositiviteit
RA-activiteit	Hoge klinische en laboratoriumactiviteit van RA
Aantal gezwollen gewrichten	2 of meer

Cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit nemen toe met de leeftijd, zowel bij RA-patiënten als in de algemene bevolking. Het vrouwelijk geslacht speelt een rol bij een ongunstige prognose bij RA op jonge en middelbare leeftijd. Er moet rekening worden gehouden met de duur van het roken en het aantal gerookte sigaretten.

Obesitas [body mass index (BMI) >30 kg/m2 ^], evenals ondergewicht (BMI <20 kg/m2 ⁾ zijn risicofactoren bij patiënten met RA. Het lipidenprofiel bij RA wordt gekenmerkt door een afname van totaal cholesterol en high-density lipoproteïne (HDL)-cholesterol, evenals een toename van het triglyceridengehalte in het bloed. Daarnaast wordt een toename van het aantal kleine dichte deeltjes van low-density lipoproteïne-cholesterol waargenomen. Bij RA is het niveau van HDL-cholesterol omgekeerd evenredig met de niveaus van ontstekingsmarkers (CRP en ESR); terwijl ziektemodificerende therapie voor RA, samen met een afname van ESR en CRP, leidt tot een toename van HDL-cholesterol.

Arteriële hypertensie (AH) wordt waargenomen bij 70% van de patiënten met RA, wordt ondergediagnosticeerd en onvoldoende behandeld. Er moet rekening mee worden gehouden dat het gebruik van NSAID's en glucocorticoïden AH verergert en de effectiviteit van antihypertensieve therapie vermindert.

Verschillende onderzoeken hebben factoren geïdentificeerd met een ongunstige prognose voor cardiovasculaire aandoeningen die kenmerkend zijn voor RA. Seropositiviteit voor reumafactor, vooral bij vroege RA (jonger dan een jaar), verhoogt het risico op cardiovasculaire gebeurtenissen met 1,5-2 keer. Hoge klinische en laboratoriumactiviteit van de ziekte dient ook als een voorspeller van een ongunstige prognose. Het risico op cardiovasculaire mortaliteit bij RA-patiënten met twee of meer gezwollen gewrichten is 2,07 (95%-betrouwbaarheidsinterval - 1,30-3,31) vergeleken met patiënten zonder gezwollen gewrichten. Een hoge ESR (> 60 mm/u, ten minste 3 keer geregistreerd) en baseline CRP > 5 mg/l zijn onafhankelijke voorspellers van cardiovasculaire mortaliteit bij RA-patiënten, waarbij het relatieve risico 7,4 is (95%-betrouwbaarheidsinterval 1,7-32,2) bij seropositieve patiënten met een hoge CRP. Extra-articulaire manifestaties (reumatoïde vasculitis en longbetrokkenheid) zijn voorspellers van cardiovasculaire mortaliteit.

Classificatie

De classificatie van coronaire hartziekten bij patiënten met reumatoïde artritis verschilt niet van die in de klinische praktijk. De functionele klasse van angina pectoris wordt bepaald volgens de Canadese classificatie. Indien dyslipidemie en arteriële hypertensie aanwezig zijn, moeten deze in de diagnose worden vermeld.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnose van coronaire hartziekte en angina pectoris bij reumatoïde artritis

Volgens moderne Europese en Russische aanbevelingen moet het SCORE-model worden gebruikt om het risico op een fatale cardiovasculaire gebeurtenis te beoordelen, ook bij patiënten met RA.

De volgende factoren worden gebruikt om het risico te bepalen: geslacht, leeftijd, roken, systolische bloeddruk en totaal cholesterol. Het risico op een fatale gebeurtenis (5% of meer) binnen de komende 10 jaar wordt als hoog beschouwd.

Helaas kan de SCORE-risicobeoordeling voor veel RA-patiënten het risico onderschatten, vooral bij gebruik van de versie met het totale cholesterol. Bijvoorbeeld, een 59-jarige niet-rokende vrouw met RA heeft een door een arts gemeten bloeddruk van 140/85 mmHg en een totaal cholesterolgehalte van 5,1 mmol/l (HDL-cholesterol 0,85 mmol/l). Bij beoordeling met behulp van SCORE is het risico 2%. De patiënt heeft echter 16 gezwollen gewrichten, is seropositief voor reumafactor, heeft een bezinkingssnelheid van 75 mm/u en een CRF van 54 mg/l. Heeft deze patiënt werkelijk een laag risico op een fatale cardiovasculaire gebeurtenis? Het werkelijke risico kan hoger zijn dan 5%. Het is duidelijk dat voor RA-patiënten, naast SCORE, een uitgebreid onderzoek met behulp van instrumentele methoden en daaropvolgende verduidelijking van de risicocategorie noodzakelijk is. Een toename van het intima-mediacomplex, beschouwd als subklinische atherosclerose, werd aangetoond bij patiënten met RA in vergelijking met controlegroepen. Deze aanpak wordt beperkt door het ontbreken van een uniforme methodologie; bovendien is de correlatie tussen de ernst van carotis- en coronaire atherosclerose zeer matig.

EchoCG met beoordeling van de systolische en diastolische functie van de linker hartkamer, evenals berekening van de linker ventrikel myocardiale massa-index, is een veelgebruikte en waardevolle diagnostische methode. Linker ventrikel hypertrofie, de systolische disfunctie en remodellering ervan maken het mogelijk om het risico op chronisch hartfalen (CHF) te beoordelen.

Elektronenbundel- of multispiraal-computertomografie (CT) kan de mate van verkalking van de kransslagaders beoordelen, wat de ernst van de atherosclerose weerspiegelt. Bij patiënten met RA is verkalking van de kransslagaders het meest uitgesproken op de lange termijn. Helaas is het bij het beoordelen van de mate van verkalking onmogelijk om rekening te houden met de rol van ontsteking van de kransslagaders en de stabiliteit van de plaque; er kan worden aangenomen dat de voorspellende waarde van elektronenbundel- of multispiraal-computertomografie voor acute coronaire events bij patiënten met RA laag zal zijn, hoewel dit onderwerp nader onderzoek in prospectieve studies vereist. Bovendien zijn beide methoden niet altijd beschikbaar in de praktijk.

Belastingstesten (fiets- of loopbandergometrie) hebben een beperkte toepassing bij patiënten met RA vanwege de objectieve onmogelijkheid om een submaximale hartslag te bereiken en de beperkte functionele mogelijkheden van de patiënten. Deze laatste omstandigheid compliceert de interpretatie van de resultaten van Holter ECG-monitoring die gebruikt wordt om asymptomatische myocardischemie te diagnosticeren.

Studies met coronaire angiografie hebben aangetoond dat bij RA-patiënten vaker drie kransslagaders zijn aangedaan dan bij controlegroepen. Coronaire angiografie, de "gouden standaard" in de diagnostiek, kan atherosclerotische stenose van de kransslagaders detecteren, maar is niet toepasbaar voor het beoordelen van de toestand van de microcirculatie en ontsteking van de slagaderwand.

Een mogelijke effectieve methode voor het diagnosticeren van microcirculatiestoornissen is myocardscintigrafie. Enkele studies hebben een hoge frequentie van myocardperfusiedefecten (tot 50%) aangetoond bij patiënten met RA. De methode is beperkt vanwege de complexiteit en hoge kosten.

Met behulp van dagelijkse bloeddrukmeting is het mogelijk om patiënten te identificeren bij wie de bloeddruk 's nachts niet voldoende daalt, terwijl de overdag gemeten bloeddrukwaarden de normaalgrens niet overschrijden; hypertensie 's nachts is een onafhankelijke factor van ongunstige prognose.

Een mogelijke methode om het risico op cardiovasculaire voorvallen bij patiënten met RA te beoordelen, is een gelijktijdige studie van ontstekingsmarkers en de activiteit van het sympathische zenuwstelsel. Hoge CRP-waarden en een lage hartslagvariabiliteit (die de overheersing van sympathische activiteit weerspiegelt) hebben samen een hoge voorspellende waarde voor een myocardinfarct en overlijden; afzonderlijk neemt de voorspellende waarde van de factoren af. Volgens een studie uitgevoerd aan de afdeling Facultaire Therapie, vernoemd naar academicus AI Nesterov, van de Russische Staatsuniversiteit voor Geneeskunde, is een lage hartslagvariabiliteit (met behulp van Holter ECG-monitoring) duidelijk geassocieerd met een hoge ontstekingsactiviteit van de ziekte bij patiënten met RA. De hartslagvariabiliteit neemt af met de progressie van coronaire atherosclerose en kan dienen als een voorspeller van levensbedreigende aritmieën. Tegelijkertijd wordt een hoge frequentie van plotseling overlijden waargenomen bij RA. Gelijktijdige beoordeling van de ontstekingsactiviteit en hartslagvariabiliteit bij RA kan daarom een aanvullende methode zijn om patiënten met een hoog risico op cardiovasculaire voorvallen te identificeren.

Een nieuwe factor voor een ongunstige cardiovasculaire prognose is het obstructief slaapapneusyndroom (OSAS). Vragenlijsten (bijvoorbeeld de Epfort-schaal) kunnen worden gebruikt voor screening. De "gouden standaard" voor diagnostiek is polysomnografie, waarvan de implementatie gepaard gaat met een groot aantal materiële en technische problemen. Een toegankelijk alternatief is cardiorespiratoire monitoring van de slaap van de patiënt, waarbij drie parameters worden geregistreerd: luchtstroom, zuurstofsaturatie _en hartslag. De resultaten van cardiorespiratoire monitoring correleren goed met polysomnografiegegevens; deze methode kan in de poliklinische fase worden gebruikt om OSAS te diagnosticeren.

Volgens beperkte gegevens wordt OSA vaak waargenomen bij patiënten met RA, in bijna 50% van de gevallen.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Klinische observatie

Patiënt Z., 56 jaar oud, werd in maart 2008 opgenomen op de afdeling reumatologie van het Stedelijk Klinisch Ziekenhuis nr. 1, vernoemd naar NI Pirogov, met klachten van ochtendstijfheid gedurende 1,5 uur, pijn, beperkte beweging in de metacarpofalangeale, pols-, knie- en enkelgewrichten, een droge mond, pijn en keelpijn.

Uit de anamnese is bekend dat de patiënte sinds september 1993 ziek is. In die tijd begon ze te klagen over pijn in de metacarpofalangeale en polsgewrichten en ochtendstijfheid. Ze werd door een reumatoloog geraadpleegd, onderzocht en de diagnose reumatoïde artritis werd gesteld, seropositief. De behandeling was met sulfasalazine, maar zonder effect. In 1995-1996 werd de behandeling met taursdone (destijds was het medicijn geregistreerd in de Russische Federatie) uitgevoerd met een positief effect, maar het medicijn werd stopgezet vanwege de ontwikkeling van nefropathie. Hydroxychloroquine (plaquenil) werd voorgeschreven als basisbehandeling. Progressie van de ziekte werd opgemerkt tegen de achtergrond van de behandeling met hydroxychloroquine. Het medicijn werd stopgezet en in 1999 werd de behandeling met methotrexaat gestart met een dosis van 7,5 mg per week. Vanwege een stijging van de leverenzymen (AST, ALT) werd het medicijn na 6 maanden stopgezet.

Tot 2003 kreeg de patiënt geen ziektemodificerende therapie. In 2003 werd vanwege de hoge ziekteactiviteit met prednisolon gestart. Sinds 2005 werd leflupomide in een dosis van 20 mg als basistherapie voorgeschreven, die ze tot najaar 2007 gebruikte. In oktober 2007 ontwikkelde de patiënt acute laryngotracheïtis; er werd een recidiverende polychondritis diathese vermoed, in verband waarmee een klinische behandeling werd uitgevoerd en methylprednisolon werd gestart in een dosis van 24 mg/dag. De diagnose werd niet bevestigd, maar een gevoel van irritatie in de keel en keelpijn bleef bestaan. De dosis methylprednisolon werd geleidelijk verlaagd en sinds februari 2008 krijgt de patiënt 9 mg/dag. Vanaf 2004 tot heden gebruikt de patiënt HIIBC (diclofenac) oraal in kuren.

Sinds februari 2008 namen de gewrichtspijnen en ochtendstijfheid toe, waardoor de patiënt in het ziekenhuis werd opgenomen.

Bij opname is de toestand van de patiënt bevredigend. Bij onderzoek: hypersthenische bouw. Lengte 160 cm, gewicht 76 kg. Tailleomtrek 98 cm, heupomtrek 106 cm, nekomtrek 39 cm. De huid is normaal van kleur, zwelling van het gezicht wordt opgemerkt. Lymfeklieren zijn niet palpabel. In de longen is blaasjesademhaling te horen, piepende ademhaling is niet ausculteerbaar. De ademhalingsfrequentie is 17 per minuut. Harttonen zijn gedempt, het ritme is regelmatig. HF 100 per minuut. Bloeddruk 130/80 mm Hg. De buik is zacht en pijnloos bij palpatie. De lever is palpabel aan de rand van de ribbenboog, pijnloos; de milt is niet palpabel. Er is geen perifeer oedeem.

Gezondheidsstatus. Pijn werd gedetecteerd bij palpatie en beweging in de metacarpofalangeale gewrichten (1e, 3e, 4e rechts en 2e, 3e links), 3e proximale interfalangeale gewricht van de rechterhand, enkelgewrichten en metatarsofalangeale gewrichten van beide voeten. Defiguratie als gevolg van exsudatieve-proliferatieve veranderingen in de 1e, 3e metacarpofalangeale gewrichten rechts, 3e, 4e proximale interfalangeale gewrichten rechts, beide enkelgewrichten. Defiguratie van de polsgewrichten als gevolg van proliferatieve veranderingen. Hypotrofie van de intercostale spieren, de kracht om de hand tot een vuist te ballen is aan beide zijden verminderd. Flexiecontractuur van het linker ellebooggewricht. Pijn op de visueel analoge schaal (VAS) is 55 mm. Aantal gezwollen gewrichten (tel 44 gewrichten) - 6. Ritchie-index - 7.

Bloedonderzoek bij opname: Hb - 141 t/l, leukocytenformule onveranderd, BSE - 55 mm/u, totaal eiwit - 67,0 g/l, ureum - 5,1 mmol/l, bilirubine - 1,7,2-0 -17,2 μmol/l, verhoogde enzymen (AST - 50 U/l, ALT - 48 U/l), totaal cholesterol tot 7,1 mmol/l. Bloedglucose - 4,5 mmol/l. CRV - negatief. Latextest 1:40.

Röntgenfoto's van de handen lieten duidelijke osteoporose zien van de kopjes van de middenhandsbeentjes, vingerkootjes en handwortelbeentjes. Cystoïde verlichting en meervoudige erosies van de gewrichtsvlakken van de handwortelbeentjes, meer links. Subchondrale sclerose. Opvallende vernauwing van de ruimten van de polsgewrichten, minder van de interfalangeale en metacarpofalangeale gewrichten. Subluxatie in het metacarpofalangeale gewricht van de wijsvinger rechts.

Röntgenfoto's van de kniegewrichten in twee projecties lieten een duidelijke focale osteoporose zien. Subchondrale sclerose. Opvallende ongelijkmatige vernauwing van de interarticulaire ruimten, meer rechts.

Het ECG toont een uitgesproken sinustachycardie. De hartslag is 130 slagen per minuut. De elektrische as van het hart is normaal, zonder pathologische veranderingen.

De ziekteactiviteit bedroeg volgens DAS28 en DAS4 respectievelijk 4,24 en 2,92, wat overeenkomt met matige activiteit.

Klinische diagnose: reumatoïde artritis, seropositief, laat stadium, activiteit II (DAS28 4.24), erosief (röntgenstadium III), FC II,

De patiënt onderging aanvullende onderzoeksmethoden (echoCG, Holter-ECG-monitoring met analyse van de hartslagvariabiliteit, 24-uurs bloeddrukmeting, duplex echografie van de halsslagaders, cardiorespiratoire monitoring). Het 10-jaarsrisico op het ontwikkelen van cardiovasculaire voorvallen werd beoordeeld met behulp van de SCORE-schaal.

Resultaten van het onderzoek: het risico op fatale hart- en vaatziekten volgens de SCORE-schaal was 1,4%. EchoCG toonde tekenen van linkerventrikel myocardiale hypertrofie (linkerventrikel myocardiale massa-index - 100 g/m² ⁾, diffuse afname van de contractiliteit - ejectiefractie (EF) 45%. Duplexscan van de halsslagaders: rechts in het bifurcatiegebied van de arteria carotis communis werd een atherosclerotische plaque gedetecteerd, die het lumen met 20% vernauwde (Fig. 1-3).

Holter-ECG-monitoring met analyse van de hartslagvariabiliteit: een sinusritme met een gemiddelde hartslag van 100 per minuut werd gedurende een dag geregistreerd. Er werd een daling van de SDNN (rMSSD) waargenomen. De pNN50-indicatoren lagen binnen het normale bereik (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12,1%).

Dagelijkse bloeddrukmeting: de gemiddelde bloeddrukwaarden overdag waren 146/86 mm Hg. 's Nachts werden bloeddrukstijgingen geregistreerd: de gemiddelde bloeddrukwaarden 's nachts waren 162/81 mm Hg.

Bij cardiovasculaire monitoring werd ernstige OSA vastgesteld (apneu-hypopneu-index 49, normaal lager dan 5).

Bij een niet-rokende patiënt zonder klachten over pijn of ongemak op de borst, zonder voorgeschiedenis van hypertensie en met normale bloeddrukwaarden gemeten door een arts, is het algehele risico

Er was weinig hart- en vaatziekten. Uitgebreid klinisch en instrumenteel onderzoek toonde echter zowel subklinische atherosclerose van de halsslagader als de volgende factoren met een ongunstige prognose:

• linker ventrikel hypertrofie;
• nachtelijke hypertensie;
• verminderde hartslagvariabiliteit;
• OSA.

Zo is in het onderhavige geval bij een uitgebreide analyse gebleken dat er een hoog risico is op cardiovasculaire complicaties. In verband hiermee worden aan de patiënt niet-medicamenteuze maatregelen en medicamenteuze behandelingen voorgesteld die gericht zijn op het verminderen van het risico.

Het gegeven klinische voorbeeld illustreert de noodzaak om moderne methoden te gebruiken om het cardiovasculaire risico bij deze categorie patiënten te beoordelen.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Behandeling van angina pectoris bij reumatoïde artritis

De behandeling van angina pectoris bij een patiënt met RA moet niet alleen anti-angineuze middelen omvatten, maar ook medicijnen die de prognose verbeteren [statines, acetylsalicylzuur, ACE-remmers (ramipril, perindopril), bètablokkers in geval van een eerder doorgemaakt myocardinfarct].

Bij patiënten zonder klinische manifestaties van coronaire hartziekte zijn correctie van traditionele risicofactoren en beheersing van de ziekteactiviteit met behulp van ziektemodificerende middelen noodzakelijk. Statines dienen te worden voorgeschreven aan patiënten met dyslipidemie en/of gedocumenteerde subklinische atherosclerose; er zijn aanwijzingen voor hun ontstekingsremmende effecten bij patiënten met longkanker. ACE-remmers verbeteren, volgens verschillende kleinschalige studies, de endotheelfunctie bij patiënten met RA. In ieder geval is bij hypertensie een antihypertensieve behandeling noodzakelijk. Er moet rekening worden gehouden met mogelijke geneesmiddelinteracties (met NSAID's) en de kenmerken van het circadiane bloeddrukritme bij een specifieke patiënt.

Behandeling van OSA met apparaten voor continue positieve luchtwegdruk tijdens de slaap is effectief bij patiënten in de algemene bevolking en kan worden aanbevolen voor patiënten met RA.

Voorspelling

IHD is in 35-50% van de gevallen de doodsoorzaak bij patiënten met reumatoïde artritis. De prognose is slechter bij hoge RA-activiteit en extra-articulaire manifestaties.

[ 26 ], [ 27 ]