CPAP - spontane ademhaling met continue positieve luchtwegdruk

Er bestaan momenteel diverse apparaten en technieken die overdruk in de luchtwegen kunnen creëren, zowel tijdens de gehele ademhalingscyclus als in de afzonderlijke fasen ervan. Bij spontane ademhaling met constante positieve druk (CPAP) treden onvermijdelijk drukschommelingen op, maar deze blijft altijd hoger dan de atmosferische druk. Deze methode wordt veel gebruikt in de neonatologie, omdat er geen tracheale intubatie nodig is, de methode goed wordt verdragen door pasgeborenen en niet alleen de gasuitwisseling in de longen verbetert, maar ook het ademhalingscentrum stimuleert.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indicaties voor het gebruik van CPAP

Een indicatie voor het gebruik van CPAP is arteriële hypoxemie (paO2 < 50 mm Hg, met een fractionele zuurstofconcentratie (FiO2 > 0,5)), geassocieerd met verminderde ventilatie-perfusieverhoudingen en intrapulmonale shunting, evenals met centrale of obstructieve apneu bij pasgeborenen. Een vereiste is een bevredigend niveau van alveolaire ventilatie (paCO2 < 60-65 mm Hg en pH > 7,25). CPAP is daarom meestal effectief bij de volgende aandoeningen:

• milde en matige vormen van ARDS bij pasgeborenen,
• voorbijgaande tachypneu van de pasgeborene,
• centrale en obstructieve apneu van de pasgeborene,
• spenen van kunstmatige beademing,
• preventie en behandeling van ademhalingsfalen na extubatie.

Methode voor het uitvoeren van continue positieve luchtwegdrukbeademing

CPAP kan worden toegediend door drukregulerende apparaten aan te sluiten op een endotracheale tube, neuskatheter of neuskeelholtekatheter.

Dubbele neuscanules worden meestal gebruikt voor CPAP bij pasgeborenen. Ze zijn eenvoudig te bevestigen, veroorzaken weinig ongemak voor het kind en zorgen voor een goede afsluiting. Omdat het kind door de natuurlijke luchtwegen ademt, is conditionering van het ademmengsel meestal niet nodig. Het grootste nadeel van deze methode is beschadiging van het neusslijmvlies. Ongeveer elke twee uur is het noodzakelijk om de canules te reinigen en de neusholtes te ontsmetten. Om luchtophoping in de maag te voorkomen, moet een maagsonde worden ingebracht.

Een gewone endotracheale tube kan worden gebruikt als een enkele neus-keelholtekatheter. De stabiliteit bij het handhaven van de druk is bij deze methode zelfs minder dan bij het gebruik van canules. Wanneer sputum de katheter binnendringt, nemen de aerodynamische weerstand en de ademhalingsarbeid sterk toe.

CPAP wordt meestal uitgevoerd via een intubatiebuis wanneer een patiënt van de kunstmatige beademing wordt afgehaald. Dit is de meest betrouwbare manier om de druk te handhaven, het beademingsmengsel te conditioneren en de beademing te bewaken, aangezien alle mogelijkheden van de beademingsmachine worden benut. CPAP kan worden gecombineerd met beademing of andere methoden voor ademhalingsondersteuning. De nadelen van deze methode hangen samen met de noodzaak van endotracheale intubatie.

Bij CPAP bij kinderen wordt meestal een druk van 3 tot 8 cm H₂O gebruikt. In de meeste gevallen zorgt deze druk voor een stabiel longvolume zonder dat er sprake is van een uitgesproken hyperinflatie van normaal functionerende alveoli. Begindrukwaarden:

• 4-5 cm H2O bij de behandeling van pasgeborenen met een gewicht <1500 g,
• 5-6 cm H2O bij de behandeling van ARDS bij pasgeborenen met een gewicht >1500 g,
• 3-4 cm H2O bij het afbouwen van mechanische beademing of na extubatie.

De zuurstofconcentratie in het ademhalingsmengsel wordt gewoonlijk ingesteld op 40-50%. Bij ongemak kunnen kalmeringsmiddelen worden voorgeschreven, behalve in gevallen waarin de methode wordt gebruikt om centrale apneu te bestrijden.

Bloedgasanalyse dient 20-30 minuten na de start van CPAP en stabilisatie van de toestand van de patiënt te worden uitgevoerd. Indien de hypoxemie aanhoudt en de beademing bevredigend is, dient de luchtwegdruk met 2 cm H₂O te worden verhoogd. Een druk boven +8 cm H₂O dient echter niet routinematig te worden gebruikt, aangezien dit meestal niet resulteert in een merkbare stijging van de paO₂, maar wel kan leiden tot een significante daling van de CO₂.

Onder aanvaardbare druk wordt verstaan een druk waarbij het ritme en de frequentie van de ademhaling genormaliseerd zijn, de terugtrekking van de plooibare delen van de borstkas verminderd is en de PaO2 gestabiliseerd is in het bereik van 50-70 mm Hg (PaO2 - 90-95%) bij afwezigheid van respiratoire acidose.

Later, naarmate de toestand van het kind verbetert, wordt de zuurstofconcentratie geleidelijk verlaagd (met 5%) tot een niet-toxisch niveau (40%). Vervolgens wordt, net zo langzaam (met 1-2 cm H₂O), onder controle van de bloedgassamenstelling, de druk in de luchtwegen verlaagd. Wanneer de druk is teruggebracht tot 3 cm H₂O, wordt de CPAP-behandeling stopgezet. De zuurstoftoediening in de tent wordt voortgezet, waarbij de zuurstofconcentratie 10% hoger wordt ingesteld dan bij CPAP.

Indien ondanks het gebruik van CPAP bij een druk van +8 cm H2O en een zuurstofconcentratie boven 60% de hypoxemie aanhoudt (paO2 <50 mm Hg), de hypoventilatie en acidose toenemen (paCO2 >60 mm Hg en pH <7,25) of het cardiovasculaire falen verergert, moet het kind worden overgezet op mechanische beademing.

Contra-indicaties voor het gebruik van CPAP

• congenitale misvormingen (hernia diafragmatica, tracheo-oesofageale fistel, choanale atresie),
• respiratoire acidose (paCO2>60 mmHg en pH <7,25),
• ernstig cardiovasculair falen,
• aanvallen van apnoe gepaard gaande met bradycardie, die niet in aanmerking komen voor behandeling met methylxanthines.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Gevaren en complicaties

• Het gebruik van CPAP verhoogt het risico op het ontstaan en de progressie van pulmonale luchtleksyndromen (interstitieel emfyseem, pneumothorax). Bovendien kunnen te hoge drukniveaus leiden tot hyperinflatie van de longen en verminderde compliantie.
• Een verhoogde intrathoracale druk kan leiden tot een duidelijke vermindering van de veneuze terugstroom en CO. Deze effecten zijn het meest uitgesproken bij patiënten met hypovolemie.
• De meeste CPAP-toedieningsmethoden creëren omstandigheden waarin lucht de maag kan binnendringen en zich daar kan ophopen. Zonder decompressie zijn niet alleen braken en aspiratie mogelijk, maar ook scheuring van het holle orgaan.
• Schommelingen in MC bij pasgeborenen als gevolg van veranderingen in de hemodynamiek en de samenstelling van bloedgassen kunnen de voorwaarden scheppen voor het ontstaan van periventriculaire bloedingen.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Fysiologische effecten van hoge bloeddruk

• voorkomt vroegtijdige expiratoire sluiting van de luchtwegen en bevordert het rechtzetten van hypoventilerende alveoli, wat leidt tot een toename van de functionele restcapaciteit van de longen,
• verbetert de ventilatie-perfusieverhoudingen, vermindert de intrapulmonale veneuze-arteriële shunt en verhoogt als gevolg daarvan de raO2,
• door de aanvankelijk lage longvolumes te vergroten, verhoogt het de elasticiteit van het longweefsel, waardoor bij correct geselecteerde druk in de luchtwegen de ademhalingsarbeid afneemt,
• stimuleert het ademhalingscentrum via de baroreceptoren van de longen, waardoor de ademhaling ritmischer en dieper wordt en de frequentie ervan afneemt.