Kunstmatige beademing van de longen

Traditionele kunstmatige beademing van de longen

Gecontroleerde beademing wordt toegepast wanneer de patiënt geen spontane ademhaling heeft of wanneer dit in een bepaalde klinische situatie ongewenst is.

Bij pasgeborenen wordt gecontroleerde en ondersteunde kunstmatige beademing van de longen uitsluitend uitgevoerd met drukgestuurde beademingsapparatuur die op tijd inschakelt en een continue gasstroom in het beademingscircuit biedt. Deze apparaten maken het mogelijk om gaslekken in het beademingscircuit, die vaak optreden tijdens de beademing bij jonge kinderen, eenvoudig te compenseren. Hoge gasstromen in het circuit van dergelijke beademingsapparatuur zorgen voor een snelle levering van de benodigde gasvolumes bij spontane inademingen, wat de ademhalingsarbeid minimaliseert. Bovendien zorgt de vertragende inademingsstroom voor een betere gasverdeling in de longen, vooral in gebieden met ongelijkmatige mechanische eigenschappen.

Indicaties voor kunstmatige beademing

De indicaties voor kunstmatige beademing moeten voor elke pasgeborene individueel worden bepaald. Hierbij moet rekening worden gehouden met de ernst van de aandoening en de aard van de ziekte, de zwangerschapsduur en de postnatale leeftijd van het kind, klinische verschijnselen van respiratoir en cardiovasculair falen, röntgenfoto's, het zuur-base-evenwicht en de samenstelling van de bloedgassen.

De belangrijkste klinische indicaties voor mechanische beademing bij pasgeborenen:

• apneu met bradycadië en cyanose,
• refractaire hypoxemie,
• overmatige ademhalingsarbeid,
• acuut cardiovasculair falen.

Aanvullende criteria kunnen zijn: de zuur-base-balans en de bloedgassamenstelling:

• paO2 <50 mm. rt. Art. bij FiO2 >0,6,
• рАО2 <50 mm Hg met CPAP >8 cm H2O,
• paCO2 >60 mmHg en pH <7,25

Bij de analyse van laboratoriumtestgegevens wordt rekening gehouden met zowel absolute waarden als de dynamiek van de indicatoren. De bloedgassamenstelling kan gedurende een bepaalde tijd binnen acceptabele grenzen blijven dankzij de belasting van compensatiemechanismen. Aangezien de functionele reserve van het ademhalings- en cardiovasculaire systeem bij pasgeborenen veel lager is dan bij volwassenen, is het noodzakelijk om te beslissen over de overstap naar kunstmatige beademing voordat er tekenen van decompensatie optreden.

Het doel van kunstmatige beademing is om de paO2 op een niveau van ten minste 55-70 mm Hg (SO2 - 90-95%), paCO2 - 35-50 mm Hg, pH - 7,25-7,4 te houden.

Manieren van kunstmatige ventilatie

Normale modus

Startparameters:

• FiO2 - 0,6-0,8,
• ventilatiefrequentie (VR) - 40-60 per 1 minuut,
• inademingsduur (ID) - 0,3-0,35 s,
• PIP - 16-18 cm water. st,
• PEEP - 4-5 cm water. Art.

Nadat u het kind aan de beademing hebt aangesloten, moet u eerst de borstuitwijking controleren. Als deze onvoldoende is, verhoog dan om de paar ademhalingen de PIP met 1-2 cm H₂O totdat deze bevredigend is en de VT 6-8 ml/kg bereikt.

Het kind krijgt een comfortabele toestand door het elimineren van externe irritaties (stop met manipuleren, doe fel licht uit, zorg voor een neutrale temperatuur).

Er worden kalmeringsmiddelen en/of narcotische pijnstillers voorgeschreven: midazolam - verzadigingsdosis van 150 mcg/kg, onderhoudsdosis van 50-200 mcg/(kg h), diazepam - verzadigingsdosis van 0,5 mg/kg, trimeperidine - verzadigingsdosis van 0,5 mg/kg, onderhoudsdosis van 20-80 mcg/(kg h), fentanyl - 1-5 mcg/(kg h).

10-15 minuten na aanvang van de kunstmatige beademing is het noodzakelijk om de samenstelling van de bloedgassen te controleren en de beademingsparameters aan te passen. Hypoxemie wordt verholpen door de gemiddelde druk in de luchtwegen te verhogen, en hypoventilatie door het ademvolume te vergroten.

"Toegestane hypercapnie"-modus

Het regime van ‘toegestane hypercapnie’ wordt ingesteld als er een hoog risico bestaat op de ontwikkeling of progressie van baro- en volutrauma.

Geschatte gaswisselkoersen:

• p CO2 - 45-60 mm Hg,
• pH >7,2,
• VT- 3-5 ml/kg,
• SpO2 - 86-90 mm Hg.

Hypercapnie is gecontra-indiceerd bij intraventriculaire bloedingen, cardiovasculaire instabiliteit en pulmonale hypertensie.

Het afbouwen van kunstmatige beademing begint wanneer de gasuitwisseling verbetert en de hemodynamiek stabiliseert.

Verlaag geleidelijk de FiO2 <0,4, PIP <20 cm H₂O, PEEP >5 cm H₂O, VR <15/min. Hierna wordt het kind geëxtubeerd en via een neuscanule overgezet op CPAP.

Het gebruik van triggermodi (B1MU, A/S, RBU) tijdens de periode waarin de beademing wordt ontkoppeld, biedt een aantal voordelen, die voornamelijk verband houden met een vermindering van de frequentie van baro- en volumetrauma.

Hoogfrequente oscillerende kunstmatige beademing van de longen

Hoogfrequente oscillerende ventilatie (HFOV) wordt gekenmerkt door een frequentie (300-900 per minuut), een laag ademvolume in de dode ruimte en de aanwezigheid van actieve in- en uitademing. Gasuitwisseling tijdens HFOV vindt plaats door zowel directe alveolaire ventilatie als door dispersie en moleculaire diffusie.

Oscillerende kunstmatige beademing van de longen houdt de longen constant in een gestrekte toestand, wat niet alleen bijdraagt aan de stabilisatie van de functionele restcapaciteit van de longen, maar ook aan de mobilisatie van hypoventilatie van de alveoli. Tegelijkertijd is de efficiëntie van de beademing vrijwel onafhankelijk van regionale verschillen in de mechanische eigenschappen van het ademhalingssysteem en is deze hetzelfde bij hoge en lage compliantie. Bovendien neemt bij hoge frequenties de hoeveelheid luchtlekkage uit de longen af, omdat de traagheid van fistels altijd hoger is dan die van de luchtwegen.

De meest voorkomende indicaties voor HFOV bij pasgeborenen:

• onaanvaardbaar strenge parameters van traditionele mechanische ventilatie (MAP>8-10 cm H2O),
• de aanwezigheid van luchtleksyndromen uit de longen (pneumothorax, interstitieel emfyseem).

Parameters van HFV

• MAP (gemiddelde luchtwegdruk) heeft direct invloed op de zuurstofvoorziening. Deze wordt 2-5 cm H₂O hoger ingesteld dan bij traditionele mechanische beademing.
• De oscillatiefrequentie (OF) wordt meestal ingesteld op 8-12 Hz. Een verlaging van de ventilatiefrequentie leidt tot een toename van het ademvolume en een betere afvoer van koolstofdioxide.
• De AP (oscillatie-amplitude) wordt meestal zo gekozen dat de patiënt zichtbare trillingen van de borstkas ervaart. Hoe hoger de amplitude, hoe groter het ademvolume.
• BYu2 (fractionele zuurstofconcentratie). Deze wordt op dezelfde manier ingesteld als bij traditionele kunstmatige beademing.

Correctie van de parameters van de HF-mechanische beademing moet worden uitgevoerd in overeenstemming met de indicatoren voor de bloedgassamenstelling:

• bij hypoxemie (pa02 <50 mm Hg),
• verhoog de MAP met 1-2 cm waterkolom, tot 25 cm waterkolom,
• verhoog B102 met 10%,
• de longrechtzettingstechniek toepassen,
• bij hyperoxemie (pa02>90 mm Hg),
• BYu2 reduceren tot 0,4-0,3,
• bij hypocapnie (paCO2 <35 mm Hg),
• AR met 10-20% verminderen,
• verhoog de frequentie (met 1-2 Hz),
• bij hypercapnie (paCO2>60 mm Hg),
• verhoog AP met 10-20%,
• de oscillatiefrequentie verlagen (met 1-2 Hz),
• MAR verhogen.

Beëindiging van HF-mechanische ventilatie

Naarmate de toestand van de patiënt verbetert, wordt de SO₂-concentratie geleidelijk (in stappen van 0,05-0,1) verlaagd naar 0,4-0,3. De MAP-concentratie wordt ook geleidelijk (in stappen van 1-2 cm H₂O) verlaagd naar 9-7 cm H₂O. Hierna wordt het kind overgezet op een van de ondersteunende beademingsmethoden, of op CPAP via neuscanules.