Cryptorchisme

Cryptorchisme is een aandoening waarbij één of beide testikels niet in het scrotum zijn ingedaald. Cryptorchisme is vaak de oorzaak van hormonale en reproductieve disfunctie van de testikels. Bij een normale fysiologische ontwikkeling zouden ze zich bij de geboorte of aan het einde van het eerste levensjaar in het scrotum moeten bevinden. Dit is een noodzakelijke voorwaarde voor hun normale functioneren.

[ 1 ]

Epidemiologie

Cryptorchisme is een veelvoorkomende vorm van seksuele ontwikkelingsstoornis bij kinderen. Volgens de literatuur komt het voor bij 2-4% van de pasgeborenen en 15-30% van de te vroeg geboren baby's. Met de leeftijd neemt de frequentie af en bij kinderen jonger dan 14 jaar ligt het tussen de 0,3 en 3%. Volgens Shakhbazyan komt rechtszijdige cryptorchisme voor bij 50,8% van de patiënten, linkszijdige cryptorchisme bij 35,3% en bilaterale cryptorchisme bij 13,9%.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Oorzaken cryptorchisme

De factoren die cryptorchisme veroorzaken, kunnen worden onderverdeeld in 3 groepen.

1. Mechanische factoren: nauwheid van het lieskanaal, onderontwikkeling van het vaginale uitsteeksel van het peritoneum en het scrotum, verkorting en onderontwikkeling van de zaadstreng en de vaten ervan, afwezigheid van het leidende ligament en de intra-abdominale verklevingen ervan, hypoplasie van de zaadslagader, onvoldoende bloedtoevoer naar de testikels, hernia.
2. Hormonale deficiëntie, afhankelijk van vele oorzaken. Verstoring van het proces van testiculaire indaling is afhankelijk van onvoldoende stimulatie van Leydig-cellen door maternale choriongonadotrofine. Veranderingen in de gonadotrope functie van het hypothalamus-hypofysesysteem leiden tot een deficiëntie van differentiërende hormonen en gonadale dysgenesie. Later, tijdens de postnatale ontwikkeling, ontwikkelen zich dysplastisch-dystrofische verschijnselen in de niet-ingedaalde testikel. Bijkomende factoren in dit geval zijn verstoring van het temperatuurregime en perversie van enzymatische processen in het testisweefsel. Constante traumatisering leidt tot ophoping van antilichamen in het bloed en de ontwikkeling van autoagressie. Auto-immuunconflicten verergeren de schade aan het testikelparenchym.
3. Endogene stoornissen in de testisontwikkeling, verminderde gevoeligheid voor hormonen. Het proces van testisdaling hangt niet alleen af van stimulatie, maar ook van de gevoeligheid van embryonale Leydig-cellen voor materneel gonadotropine, zoals bijvoorbeeld bij het syndroom van onvolledige masculinisatie, of van onvoldoende gevoeligheid van doelorganen voor androgenen (bij het syndroom van testiculaire feminisatie), evenals van de toestand van andere ontvankelijke organen (geleideligament, zaadleider, enz.).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pathogenese

Experimenteel is bewezen dat de indaling van de testikels in het scrotum wordt gereguleerd door hormonen: materneel choriongonadotrofine stimuleert de secretie van androgenen in de embryonale testikels, en androgenen afgescheiden door embryonale Leydig-cellen veroorzaken de groei van de zaadleider en zaadbuisjes van de bijbal, testikel en ligamentum latum (ligamentum scrotum). Zo wordt het gehele normale proces van vorming en indaling van de testikels in het scrotum, beginnend bij de correcte ligging van het geslacht, bepaald door de set chromosomen, hormonen van de foetale geslachtsklieren, materneel choriongonadotrofine en luteïniserend hormoon van de foetus. Het gehele proces vindt plaats in de periode van 6 maanden intra-uterien leven tot de 6e week postnataal leven.

Naarmate de klinische ervaring toeneemt, verschijnen er steeds meer gegevens die wijzen op de mogelijkheid van een combinatie van verschillende aandoeningen met cryptorchisme. Momenteel zijn er meer dan 36 syndromen (zoals het Kallman-syndroom) en aandoeningen die gepaard gaan met cryptorchisme bekend. Alleen in gevallen waarin cryptorchisme (of ectopie van de testikels) de enige ontwikkelingsstoornis is, is de diagnose cryptorchisme als onafhankelijke aandoening geldig.

Uit talrijke rapporten die de laatste jaren zijn verschenen, blijkt dat de ziekte niet alleen wordt gekenmerkt door een abnormale stand van de testikels, maar zich ook uit in aanzienlijke verstoringen in de functie van het hypofyse-geslachtskliercomplex.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Symptomen cryptorchisme

Cryptorchisme wordt onderverdeeld in aangeboren en verworven, unilaterale en bilaterale vormen; afhankelijk van de locatie van de testikels - in abdominale en inguinale vormen. Echte cryptorchisme gaat altijd gepaard met onderontwikkeling van de helft of het gehele scrotum. Dit symptoom werd in 1937 beschreven door Hamilton. De testikel blijft op de weg naar beneden steken en kan zich in de buikholte bevinden (abdominale cryptorchisme) of, wat vaker voorkomt, in het lieskanaal (inguinale cryptorchisme). Monorchisme en anorchisme komen voor bij 1-3% van alle mensen met cryptorchisme.

Bij unilateraal cryptorchisme worden de voortplantings- en hormonale functies door één teelbal uitgevoerd, die in het scrotum is ingedaald.

De inguinale vorm van echte cryptorchisme moet worden onderscheiden van pseudocryptorchisme (migrerende testikel), waarbij een normaal ingedaalde testikel zich periodiek buiten het scrotum kan bevinden onder invloed van een sterke samentrekking van de spier die hem optilt (sterke cremasterreflex). Bij palpatie zakt zo'n testikel gemakkelijk in het scrotum. Een aandoening die sterk lijkt op cryptorchisme is ectopie van de testikel. Als de onvolledige migratie leidt tot cryptorchisme, leidt een afwijking van de indaalroute tot ectopie, d.w.z. de ongewone locatie. Na het passeren van het inguinale kanaal daalt de testikel niet in het scrotum, maar bevindt zich onder de huid in een van de aangrenzende gebieden.

Deze pathologie wordt bevorderd door aangeboren afwijkingen van het ligamentum latum (geleidend ligament). Er wordt onderscheid gemaakt tussen prefasciale (testisreflux) en oppervlakkige inguinale ectopie. In dit geval heeft de streng een normale lengte, maar is de teelbal verplaatst naar het gebied vóór het lieskanaal. Differentiële diagnostiek van cryptorchisme en ectopie is belangrijk bij het kiezen van behandelmethoden. Als hormonale behandeling wordt toegepast bij de eerste, is voor de tweede alleen chirurgische behandeling nodig. Vaak is het zonder chirurgische vrijmaking van de teelbal onmogelijk om ectopie te diagnosticeren en te onderscheiden van echte cryptorchisme. Intermediaire, femorale en gekruiste ectopie zijn zeldzaam. Het is ook ongebruikelijk dat beide teelballen zich in één helft van het scrotum bevinden.

Bij zowel congenitale als experimentele cryptorchisme werden resultaten verkregen die erop wezen dat bij dystopische testikels degeneratieprocessen van het spermatogene epitheel optreden met een afname van de diameter van de tubuli, het aantal spermatogonia en de massa van de testikel. Veranderingen werden waargenomen in alle cellen van de spermatogenetische reeks. De grootste defecten deden zich voor in kiemcellen in hogere stadia van differentiatie. Met behulp van histomorfometrische analyse was het mogelijk om aan te tonen dat bij cryptorchisme geen ontwikkelingsstoornissen in de testikels optreden tot het einde van het tweede levensjaar van het kind. Vanaf dit punt kan echter een duidelijke verandering in het aantal spermatogonia worden opgemerkt, evenals een vernauwing van de zaadbuisjes ten opzichte van normale groottes. Bij cryptorchisme en ectopie treedt dus testiculaire schade op na twee levensjaren van het kind.

Normale spermatogenese vindt alleen plaats bij een bepaalde temperatuur, die bij mannen in het scrotum 1,5-2 °C lager is dan de lichaamstemperatuur. Het kiemepitheel is hier zeer gevoelig voor. Een temperatuurstijging van de testikels kan leiden tot stopzetting van de spermatogenese en onvruchtbaarheid. Verplaatsing naar de buik of het lieskanaal, hete baden, koortsachtige aandoeningen of zeer hoge omgevingstemperaturen kunnen bij mannen degeneratieve veranderingen in het kiemepitheel veroorzaken. Het handhaven van de optimale temperatuur van de testikels wordt alleen gegarandeerd door hun plaatsing in het scrotum, dat een thermoregulerende functie vervult. De mate van degeneratieve veranderingen in het kiemepitheel neemt toe met de duur van de oververhitting.

In overeenstemming met het bovenstaande werd voorgesteld om de behandeling van cryptorchisme te starten vóór het einde van het tweede levensjaar. Er werd een goede prognose vastgesteld, zelfs in gevallen waarin cryptorchisme tot het zevende levensjaar aanwezig is. De mechanismen die leiden tot een vermindering of verdwijning van het reproductievermogen van het kiemepitheel zijn nog steeds onduidelijk. Er wordt aangenomen dat, naast het schadelijke effect van oververhitting op het mitotische vermogen van spermatogonia om zich in de testikels te delen bij cryptorchisme, auto-immunologische processen leiden tot degeneratieve schade aan het epitheel.

De studies van A. Attanasio et al. waren gewijd aan de studie van stoornissen in de hormonale regulatie van de spermatogenese. De hormonale functie van de testikels in de prepuberale periode onder invloed van hCG (humaan choriongonadotrofine) werd bestudeerd. De secretie van T in normale testikels en bij cryptorchisme werd vergeleken. De mogelijkheid om de T-secretie door testikels bij cryptorchisme onder invloed van hCG te stimuleren, werd aangetoond. Een normale endocriene functie van de testikels is een voorwaarde voor hun normale indaling. Wanneer de pathologie werd geëlimineerd door behandeling met hCG, hadden de testikels een beter bevruchtingsvermogen in vergelijking met testikels waarvan de cryptorchisme operatief werd geëlimineerd. Tot op heden is niet definitief vastgesteld hoe lang de abnormale positie van één of beide testikels kan aanhouden totdat er irreversibele stoornissen in optreden.

Bij cryptorchisme bestaat het risico op het ontwikkelen van een aantal complicaties die een dringende chirurgische ingreep vereisen: wurging van de hernia die gepaard gaat met cryptorchisme; torsie van de niet-ingedaalde teelbal. Langdurige dystopie van de teelbal draagt niet alleen bij aan de verstoring van de functie ervan, maar ook aan het ontstaan van maligne degeneratie. Cryptorchisme gaat vaak gepaard met een onderontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken.

Symptomen van cryptorchisme zijn de afwezigheid van één of twee testikels in het scrotum. Hypoplasie (of de helft) ervan en afwezigheid van de cremasterreflex komen aan het licht. Bij adolescenten en mannen kunnen symptomen van hypogonadisme, stoornissen in de spermatogenese en onvruchtbaarheid optreden.

[ 20 ], [ 21 ]

Vormen

Afhankelijk van de mate van veranderingen in de testikels, onderscheiden we bij prepuberale jongens vier typen niet-ingedaalde testikels:

• I - met minimale veranderingen; de diameter van de tubuli komt overeen met de leeftijd, bevat een normaal aantal spermatogonia; het aantal Sertoli-cellen, hun morfologie en ultrastructuur zijn onveranderd, milde hypoplasie van de tubuli wordt zelden waargenomen; na de puberteit vindt normale spermatogenese en spermiogenese plaats;
• Type II - gekenmerkt door een afname van het aantal spermatogonia, milde of matige tubulaire hypoplasie met een normale Sertoli-celindex (het aantal Sertoli-cellen per tubulair gedeelte); na de puberteit wordt een vertraging in de spermatogenese waargenomen in het stadium van spermatocyten van de eerste en tweede orde;
• Type III - uitgesproken hypoplasie van de tubuli: een afname van hun diameter tot 140-200 µm, een vermindering van het aantal spermatogonia en de Sertoli-celindex; na de puberteit worden alleen volwassen Sertoli-cellen in de tubuli aangetroffen;
• Type IV - wordt gekenmerkt door diffuse hyperplasie van de Sertoli-cellen, normale diameter van de tubuli en weinig kiemcellen. Na de puberteit ontwikkelen de kiemcellen zich niet meer en blijven de Sertoli-cellen ongedifferentieerd. De basale membraan en de tunica propria verdikken.

Bij unilaterale cryptorchisme blijft de structuur van de tegenoverliggende testikel bij 75% van de patiënten normaal. In andere gevallen zijn de veranderingen hetzelfde als in de niet-ingedaalde testikel. De aard ervan hangt af van de locatie van de testikel: hoe lager en dichter bij het scrotum de testikel zich bevindt, hoe dichter de structuur bij de normale structuur ligt, en vice versa. De meest uitgesproken veranderingen worden aangetroffen in testikels die zich op de normale locatie bevinden.

Het aantal Leydigcellen is meestal verhoogd bij personen in de puberteit en adolescentie. Er zijn vier soorten cellen:

• Type I - normaal;
• Type II - met ronde kernen, een grote hoeveelheid cytoplasmatische lipiden en verlaagde GER; vormen tot 20-40% van het totale aantal Leydig-cellen in de testikel;
• Type III - pathologisch gedifferentieerde cellen met parakristallijne insluitsels en
• Type IV - onrijpe cellen. Leydigcellen van type I overheersen meestal.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Behandeling cryptorchisme

Behandeling van cryptorchisme met gonadotropinen, vóór de puberteit, is voor 50% effectief. De prognose van de voortplantingsfunctie is afhankelijk van de leeftijd waarop de behandeling wordt gestart.

Tijdens een conferentie over cryptorchisme, georganiseerd door de WHO in 1973, werd een aanbeveling gedaan voor vroege behandeling van dystopische testikels. Deze behandeling zou afgerond moeten zijn vóór het einde van het tweede levensjaar van het kind. De optimale behandelperiode loopt van de 6e tot de 24e maand.

Tijdens het eerste levensjaar krijgen kinderen 250 IE hCG tweemaal per week gedurende 5 weken. In het tweede jaar wordt 500 IE van het geneesmiddel tweemaal per week gedurende 5 weken toegediend. Als de tijd voor vroegtijdige behandeling wordt gemist, wordt de behandeling in dezelfde doses voortgezet tot de leeftijd van 6 jaar. Vanaf 7 jaar wordt hCG tweemaal per week toegediend in een dosering van 1000 IE gedurende 5 weken. Behandeling met het geneesmiddel is gecontra-indiceerd als er secundaire geslachtskenmerken optreden. Een herhaling van de hCG-kuur is alleen raadzaam als er na de eerste kuur duidelijk maar onvoldoende succes is geconstateerd. Deze wordt 8 weken na afloop van de eerste kuur uitgevoerd. Volwassen mannen krijgen 1500 IE hCG tweemaal per week toegediend in maandelijkse kuren met maandelijkse pauzes.

Als conservatieve behandeling niet effectief is, is chirurgische behandeling geïndiceerd. De meest gunstige periode hiervoor is de 18e tot 24e levensmaand van het kind.

De operatie is noodzakelijk bij ectopie van de testikel, met gelijktijdige hernia of cryptorchisme na een herniotomie. Er moet rekening mee worden gehouden dat de kans op maligne degeneratie van een dystopische testikel 35 keer groter is dan bij een normale testikel.

In het afgelopen decennium is het mogelijk geworden om cryptorchisme op jonge leeftijd te behandelen met cryptocur. De werkzame stof van cryptocur is gonadoreline (gonadotropine-releasing hormone). Dit is een fysiologisch hormoon (dat zorgt voor de secretie van zowel hypofyse-gonadotropines - LH als FSH). Het stimuleert niet alleen de vorming van LH en FSH in de hypofyse, maar ook hun secretie. Dagelijkse, meervoudige inname van cryptocur imiteert de fysiologische secretie door de hypothalamus; er ontstaat een gereguleerde cyclus: hypothalamus - hypofyse - gonaden, specifiek voor leeftijd en geslacht, en de balans wordt gereguleerd door de suprahypothalamische centra.

De T-concentratie in het bloed blijft binnen de normale waarden die kenmerkend zijn voor kinderen. De behandeling met cryptocur dient zo vroeg mogelijk te worden gestart, bij voorkeur tussen de 12e en 24e levensmaand. De therapie kan ook bij oudere kinderen worden toegepast. Er zijn hiervoor geen contra-indicaties. Het geneesmiddel wordt intranasaal toegediend: driemaal daags in elk neusgat geïnjecteerd gedurende vier weken. Na drie maanden kan de behandeling worden herhaald. Een loopneus vormt geen belemmering voor het gebruik van cryptocur.

1 injectieflacon Cryptocure bevat 20 mg synthetische gonadoreline als werkzame stof in 10 g waterige oplossing. De inhoud van de injectieflacon komt overeen met ongeveer 100 doses aerosol (1 dosis bevat 0,2 mg gonadoreline). Soms neemt de prikkelbaarheid bij kinderen toe tijdens de behandeling. Gonadoreline en gonadotropinen of androgenen mogen niet gelijktijdig worden gebruikt.