CT-angiografie

Angiografische CT-beelden moeten worden geanalyseerd in verschillende projecties: MIP (Maximum Intensity Projection), MPR (Multiplanar Reconstruction) of VRT (Volume Rendering Method) 3D-reconstructie. Deze verwerkingsmodi gebruiken een resolutie met een pixellengte in de dwarsdoorsnede van 0,5 mm (XY-vlak) en een hogere resolutie langs de lichaamsas (Z-as). Dit resulteert in de vorming van anisotrope voxels van verschillende lengtes. De introductie van multidetector CT-scanners met 16-slicetechnologie in 2001 maakte het mogelijk om een groter deel van de lichaamslengte van de patiënt te onderzoeken met bijna isotrope voxels tot 1 mm en acceptabele scantijden. Op de volgende pagina's worden aanbevolen protocollen gepresenteerd voor onderzoek van verschillende vaatgebieden met illustratieve voorbeelden van CT-beelden.

Intracraniële slagaders

Na onderzoek van de axiale coupes is het noodzakelijk om aanvullend MIP, sagittale MPR en VRT te gebruiken. Voor een betere beoordeling van de cerebrale arteriën wordt het onderzoek uitgevoerd met dunne coupes met gedeeltelijke overlapping - dikte van 1,0 - 1,25 mm, reconstructie-interval van 0,6 - 0,8 mm. Om een hoge mate van contrastversterking van de vaten te verkrijgen, dient de scanning direct te worden gestart nadat de eerste delen CB de cirkel van Willis zijn binnengegaan, d.w.z. met een vertraging na de injectie van ongeveer 20 seconden, totdat de veneuze sinussen met contrastmiddel zijn gevuld. Als de automatische bolustrackingmodus niet wordt gebruikt, dient een testinjectie met het contrastmiddel te worden uitgevoerd om de individuele circulatietijd van de CB te bepalen. De onderstaande protocollen kunnen worden gebruikt als basis voor visualisatie van de cirkel van Willis:

Een daaropvolgende reconstructie van de bloedvaten kan worden weergegeven als een ventrale opname bij transversale MIP of als een anterieure opname bij coronale MIP. In deze doorsneden zijn de belangrijkste takken van de arteria cerebri anterior en media duidelijk zichtbaar.

Veneuze sinussen

Om het veneuze systeem te visualiseren, moet het interessegebied worden uitgebreid met de schedelholte. De startvertraging van de scan wordt verlengd tot 100 seconden. Voor zowel de arteriële als de veneuze fase wordt de scan in craniocaudaal richting uitgevoerd. Midsagittale reconstructie is ideaal voor onderzoek van de contrastversterkte vena van Galenus en de cerebrale veneuze uitstroombaan.

Veneuze sinustrombose

Bij een normale veneuze bloedstroom door de cerebrale sinussen vindt u hyperdense lumina van beide transversale sinussen en beide sigmoïdale sinussen zonder vullingsdefecten met contrastversterking. Driedimensionale reconstructies en reconstructies in de MIP-projectie kunnen lastig te construeren zijn vanwege de aanwezigheid van schedelbotten met een hoge dichtheid in de buurt. Vaak leveren deze reconstructies geen aanvullende informatie op.

Halsslagaders

De belangrijkste voorwaarde voor het identificeren van het stenotische proces van de carotisarteriën is de nauwkeurige bepaling van de mate van stenose. Hiervoor worden dunne coupes gebruikt, bijvoorbeeld 4 x 1 mm of 16 x 0,75 mm, waarmee de stenose planimetrisch en met voldoende nauwkeurigheid voor specifieke axiale coupes kan worden beoordeeld. Bovendien wordt bij de constructie van een sagittale of coronale MIP (reconstructie-interval 0,7 - 1,0 mm, overlapping van coupes 50%) de trapvormige contour van de structuren niet weergegeven.

Om de hoogste kwaliteit reconstructie van de halsslagaders te bereiken, moet contrast met de vena jugularis tot een minimum beperkt worden. Daarom is het essentieel om het automatische bolustrackingprogramma voor de keizersnede te gebruiken. Indien tijdens het vooronderzoek met Doppler een pathologie in het gebied van de carotisbifurcatie wordt vermoed, dient de scan in caudocraniale richting te worden uitgevoerd; bij pathologie aan de schedelbasis in craniocaudaal richting. Het is vaak nuttig om VRT te gebruiken om zich beter te oriënteren op de locatie van anatomische structuren.

Aorta

Zoals hierboven vermeld, wordt CT-angiografie van de aorta uitgevoerd om aneurysma's, stenose en mogelijke dissectie uit te sluiten, en om de omvang van de laesie te bepalen. Het is raadzaam om automatische bolustracking te gebruiken, met name bij patiënten met hartafwijkingen en veranderingen in de circulatietijd van het contrastmiddel in de longcirculatie. Het venster voor het bepalen van de drempeldichtheidswaarde bevindt zich op de aorta, net boven het te onderzoeken gedeelte. Om ademhalingsartefacten die de peridiafragmatische gedeelten van de aorta beïnvloeden te verminderen, wordt de thoracale aorta in caudocraniale richting gescand, aangezien onwillekeurige ademhalingsbewegingen aan het einde van het onderzoek waarschijnlijker zijn. Bovendien worden bij onderzoek in caudocraniale richting de initiële veneuze instroom van het contrastmiddel via de vena subclavia en vena brachiocephalica en de invloed hiervan op de slagaders van de aortaboog gemaskeerd.

Zowel MIP- als MPR-reconstructies en MOB maken een volledige beoordeling van vasculaire pathologie mogelijk. Dit is duidelijk te zien in het voorbeeld van een infrarenaal aneurysma van de aorta abdominalis. De aneurysmatische expansie begint direct distaal van de arteria renalis, zonder de arteria mesenterica superior en de arteria iliaca superior te beïnvloeden.

Bij het plannen van een chirurgische behandeling is het belangrijk om inzicht te hebben in de betrokkenheid van viscerale en perifere arteriën, evenals de mogelijkheid van dissectie. Bovendien moet bij een aneurysma van de thoracale aorta descendens rekening worden gehouden met de betrokkenheid van de a. Adamkiewicz, die zich op dit niveau bevindt en het ruggenmerg in de thoracolumbale overgang van bloed voorziet.

Vaak kan gelaagd onderzoek van coronale of sagittale MPR's snel en nauwkeurig de omvang van pathologische veranderingen bepalen, zoals in het geval van het hier getoonde getromboseerde abdominaal aorta-aneurysma. Individuele axiale doorsneden maken een nauwkeurige planimetrische beoordeling van de mate van stenose mogelijk, en de sagittale MPR visualiseert de stam van de arteria mesenterica superior duidelijk.

De bruikbaarheid van de 3D VRT-afbeelding hangt natuurlijk af van de kijkhoek. Vanuit deze hoek kan de omvang van de trombose worden onderschat en bij aanwezigheid van plaques zonder verkalking is een fout snel gemaakt. Het is veel beter om de verspreiding van het proces vanuit verschillende hoeken te beoordelen. De laatste afbeelding illustreert het resultaat van het visueel verwijderen van de overlappende botstructuren die het onderzoek verstoren. De hoge dichtheid van de lumbale wervelkolom maakt het moeilijk om de vasculaire veranderingen in de oorspronkelijke afbeelding te beoordelen. Dit is pas mogelijk na het visueel verwijderen van de lumbale wervels.

CT-angiografie (hart)

Kransslagaders

Visualisatie van de kransslagaders is een uitdaging vanwege de samentrekking van het hart. Dit onderzoek vereist korte scantijden en nauwkeurige timing. Als de hartslag van de patiënt hoger is dan 70 slagen per minuut, moet premedicatie met bètablokkers worden toegediend, tenzij gecontra-indiceerd. Zelfs de verkorte rotatietijd (0,42 s voor een 16-slice apparaat ten tijde van de publicatie van dit boek) vereist extra ECG-koppeling. Om de kwaliteit van het diagnostische beeld te waarborgen, wordt het beeldvolume teruggebracht tot de grootte van het hart en moet het scannen in craniocaudaal richting beginnen vanaf de tracheale bifurcatie en doorlopen tot aan het diafragma. Schuine MIP's parallel aan de linker coronaire hoofdslagader zijn speciale projecties voor het onderzoeken van de LAD en RCA en het bestuderen van de 3D-reconstructie. Het contrastmiddel moet bifasisch worden toegediend, eerst een bolus van 40 ml met een snelheid van 4 ml/s, en na een pauze van 10 s een tweede bolus van 80 ml met een snelheid van 2 ml/s. Het is noodzakelijk om de automatische bolus-trackingmodus KB te gebruiken met het dichtheidscontrolevenster op de opstijgende aorta.

Zoeken naar verkalkingen in de kransslagaders

Een vergelijking met conventionele coronaire angiografie wordt geïllustreerd op de vorige pagina. Het zoeken naar verkalkingen in de kransslagaders wordt uitgevoerd zonder contrastmiddel en met enige diktetoename van de coupes. Scannen zonder amplificatie gebeurt in craniocaudaal richting.

Het bepalen van de hoeveelheid verkalking in de kransslagaders kan het beste worden uitgevoerd op een speciaal daarvoor bestemde werkplek, maar kan na voorafgaande beeldbewerking ook op een reguliere werkplek worden uitgevoerd. Onverbeterde beelden worden bijvoorbeeld gebruikt voor de Agatston-schaal, die het risico op coronaire pathologie bepaalt.

Agatston-schaal
0	Verkalkte gebieden
	Niet bepaald
1-10	Er worden minimale verkalkingsgebieden bepaald
11-100	Duidelijk zichtbare gebieden met losse verkalking
101-400	Matige verkalkte plekken zijn duidelijk zichtbaar
> 400	Veelvoorkomende gebieden met verkalking

Klinische betekenis

• Bij 90-95% is er geen risico op coronaire pathologie
• Stenose is onwaarschijnlijk
• Tekenen van coronaire insufficiëntie zijn mogelijk
• Tekenen van coronaire insufficiëntie als gevolg van mogelijke stenose
• Grote kans op coronaire insufficiëntie door mogelijke stenose

Longembolie

Het interessegebied en het scanvolume worden bepaald op basis van het topogram, dat iets boven de aortaboog begint met visualisatie van de vaten van de longwortels en het hart met het rechter atrium (een mogelijke bron van embolie). Het is niet nodig om de laterale en apicale delen van de longen te onderzoeken. De totale scantijd mag niet langer zijn dan 15 seconden, zodat het volledige onderzoek kan worden uitgevoerd terwijl de patiënt één adempauze houdt en om artefacten te voorkomen. De onderzoeksrichting is caudocraniaal, waarbij de meest mobiele zones nabij het diafragma al volledig zijn gescand in de laatste fase, en artefacten van de veneuze instroom van het contrastmiddel door de brachiocephalische venen en de vena cava superior worden verminderd. Het is noodzakelijk om de timing van de bolustracking strikt te volgen (het dichtheidscontrolevenster bevindt zich boven de longstam). De gereconstrueerde coupes moeten minimaal 3 mm breed zijn en de coupes voor MIP ongeveer 1 mm, om zelfs kleine, nauwelijks zichtbare longembolie niet te missen.

Tegen de achtergrond van het longweefsel is het contrast in het lumen van de bloedvaten duidelijk zichtbaar, wat tot in de periferie goed zichtbaar is.

Vaten van de buikholte

De meeste pathologische veranderingen in grote vaten zijn gelokaliseerd in het gebied van hun monding. Daarom kan het te bestuderen gebied op het topogram beperkt blijven tot twee derde van de centrale ruimte van de buikholte. De mondingen van de hoofdslagaders van de aorta abdominalis zijn goed zichtbaar op axiale slices, evenals op MIP- en MPR-beelden. Indien een grote lengte aan slices langs de Z-as vereist is, wordt een collimatie van 4 x 2,5 mm ingesteld voor een vierslice tomograaf, wat een acceptabele scantijd garandeert voor één ademstop van de patiënt. Indien echter een nierarteriestenose wordt vermoed, is het noodzakelijk het onderzoeksvolume te beperken tot het niergebied. Om een adequate visualisatie van mogelijke stenose in dunne nierarteriën te garanderen, dient het onderzoek te worden uitgevoerd met een kleine slice-dikte, bijvoorbeeld 4 x 1 mm, en een reconstructie-index van slechts 0,5 mm.

Omdat de bloedstroomtijd individueel is en vaak varieert, kan een vaste vertraging van de contrastinjectie niet worden aanbevolen. In plaats daarvan is het beter om een testinjectie met contrastmiddel of automatische bolustracking te gebruiken. Het dichtheidscontrolevenster (contrastinstroom = start van de scan) kan het beste ter hoogte van het lumen van de bovenste aorta descendens worden geplaatst.

Wanneer de arteria mesenterica superior afgesloten is, wordt het lumen van het bloedvat onderbroken en wordt een netwerk van collaterale vaten geïdentificeerd , dat duidelijk zichtbaar is op VRT- en MIP-beelden.

Iliacale en femorale vaten

Voor CT-angiografie van de iliofemorale segmentvaten wordt de patiënt met de voeten eerst in positie gebracht. De benodigde lengte van het te onderzoeken gebied langs de Z-as wordt bepaald. Om de tafel sneller te kunnen verplaatsen, wordt een collimatie van 4 x 2,5 mm of 16 x 1,5 mm gebruikt (in plaats van 4 x 1 mm of 16 x 0,75 mm). Minimale overlapping van de slices garandeert een hoogwaardige reconstructie van de resulterende beelden.

De timing van de scanvertraging na contrastinjectie kan problematisch zijn, vooral in gevallen van unilaterale ernstige stenose, vanwege de verminderde bloedstroomsnelheid door de aangetaste vaten. Bij gebruik van automatische bolustracking wordt het dichtheidscontrolevenster voor hooggeconcentreerd contrast in de thoracale aorta descendens of in de aorta abdominalis geplaatst. In veel gevallen biedt VRT een goede visualisatie van de vaten vanaf de aorta-bifurcatie tot aan de enkels.

Bij obliteratie van perifeer arterieel vaatlijden worden zowel atherosclerotische plaques als vernauwing van het vaatlumen vastgesteld met een duidelijke vertraging van de distale bloedstroom ten opzichte van de normale snelheid in de vaten van de tibia. Bij patiënten met een hoge mate van occlusief perifeer vaatlijden wordt het onderzoek uitgevoerd met een tafelbewegingssnelheid van maximaal 3 cm/s. Bovendien kan de snelheid tijdens craniocaudaal scannen verder worden vertraagd, rekening houdend met de vertraging in de aankomst van de contrastmiddelbolus.

Visualisatie van vaatprothesen

CT-angiografie wordt ook gebruikt om geïmplanteerde stents of vaatprothesen te monitoren. Bij duplex-kleurenechografie verstoort de akoestische schaduw van verkalking in de vaatwanden de beoordeling van bestaande veranderingen.

Vooruitzichten van CT-angiografie

CT-angiografie is onderhevig aan snelle veranderingen door technologische vooruitgang, met name op het gebied van detectoren en computers. De opkomst van visualisatiewerkstations met volledig geautomatiseerde programma's voor versnelde VRT-reconstructie is nu al te voorspellen. De hier getoonde gereconstrueerde beelden van de afdalende aorta of grote thoracale vaten, VRT en MIP, zullen nog steeds gangbaarder worden. Dit alles zal de gebruiker van CT-systemen dwingen om de technologische vooruitgang bij te benen en hun klinische CTA-protocollen aan te passen aan de moderne eisen.

[ 1 ]