Oorzaken van laag natriumgehalte in het bloed (hyponatriëmie)

Hyponatriëmie is een daling van de natriumconcentratie in het bloedplasma tot minder dan 135 mmol/l. Er zijn vier soorten hyponatriëmie.

• Euvolemische hyponatriëmie (circulerend bloed- en plasmavolume binnen normale grenzen, extracellulair vloeistofvolume en totaal natriumgehalte binnen normale grenzen).
• Hypovolemische hyponatriëmie (tekort aan circulerend bloedvolume; afname van natrium en extracellulair vochtgehalte, waarbij het natriumtekort groter is dan het watertekort).
• Hypervolemische hyponatriëmie (verhoogd circulerend bloedvolume; het totale natriumgehalte en het extracellulaire vloeistofvolume zijn verhoogd, maar het watergehalte is groter dan het natriumgehalte).
• Onjuist (isosmolaire hyponatriëmie) of pseudohyponatriëmie (onjuiste laboratoriumtestresultaten).

Bij euvolemische hyponatriëmie vertonen patiënten geen tekenen van extracellulair vocht- en circulerend bloedvolumetekort, noch van perifeer oedeem (d.w.z. tekenen van vochtretentie in de interstitiële ruimte), maar de totale hoeveelheid water in het lichaam is meestal met 3-5 liter toegenomen. Dit is de meest voorkomende vorm van dysnatriëmie bij ziekenhuispatiënten.

De belangrijkste oorzaak van euvolemische hyponatriëmie is het syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (ADH), d.w.z. een aandoening die wordt gekenmerkt door een constante autonome afgifte van antidiuretisch hormoon of een verhoogde nierreactie op antidiuretisch hormoon in het bloed. Overmatig water in het lichaam ontstaat nooit als gevolg van overmatige consumptie ervan, totdat de regulatie van de waterbalans verstoord is. Antidiuretisch hormoon speelt een hoofdrol in de regulatie van het natriummetabolisme. Normaal gesproken wordt antidiuretisch hormoon afgescheiden bij een hoge plasma-osmolaliteit. De secretie ervan leidt tot een verhoogde tubulaire reabsorptie van water, waardoor de plasma-osmolaliteit afneemt en de secretie van antidiuretisch hormoon wordt geremd. De secretie van antidiuretisch hormoon wordt als inadequaat beschouwd wanneer deze niet stopt ondanks een lage plasma-osmolaliteit (280 mosmol/l).

Bij euvolemische hyponatriëmie neemt de osmolaliteit van de uiteindelijke urine toe als gevolg van de werking van het antidiuretisch hormoon op de cellen van de verzamelbuizen, en wordt de natriumconcentratie daarin groter dan 20 mmol/l.

Hypothyreoïdie kan gepaard gaan met hyponatriëmie. Als gevolg van een tekort aan schildklierhormonen (T4 _, T3 ₎ nemen het hartminuutvolume en de glomerulaire filtratie af. Een afname van het hartminuutvolume leidt tot niet-osmotische stimulatie van de secretie van antidiuretisch hormoon en een verzwakking van de glomerulaire filtratie. Als gevolg hiervan neemt de uitscheiding van vrij water af en ontstaat hyponatriëmie. Toediening van T4-preparaten _leidt tot de eliminatie van hyponatriëmie.

Bij primaire of secundaire bijnierschorsinsufficiëntie spelen vergelijkbare mechanismen een rol.

Het gebruik van analogen van antidiuretisch hormoon of geneesmiddelen die de secretie van vasopressine stimuleren of de werking ervan versterken voor therapeutische doeleinden, kan ook leiden tot de ontwikkeling van hyponatriëmie.

Hypovolemische hyponatriëmie kan optreden bij patiënten met aanzienlijk water- en elektrolytenverlies of bij infusie van hypotone oplossingen. De pathogene mechanismen van hypovolemische hyponatriëmie worden geassocieerd met niet-osmotische stimulatie van de antidiuretisch hormoonsecretie. Een afname van het circulerende bloedvolume als gevolg van waterverlies wordt waargenomen door de baroreceptoren van de aortaboog, carotis sinussen en het linker atrium en zorgt ervoor dat de antidiuretisch hormoonsecretie hoog blijft, ondanks de hypo-osmolaire toestand van het bloedplasma.

Hypovolemische hyponatriëmie kan worden onderverdeeld in twee typen: met overmatig natriumverlies via de urine en extrarenaal natriumverlies. De belangrijkste oorzaken van hyponatriëmie zijn uitputting in combinatie met verlies via de nieren.

• Geforceerde diurese:
  • het nemen van diuretica;
  • osmotische diurese;
  • diabetes mellitus met glucosurie;
  • hypercalciurie;
  • het inbrengen van contrastmiddelen tijdens röntgenonderzoeken.
• Nierziekten:
  • chronisch nierfalen;
  • acute en chronische pyelonefritis;
  • obstructie van de urinewegen;
  • polycysteuze nierziekte;
  • tubulaire acidose;
  • gebruik van antibiotica van de aminoglycoside groep (gentamicine).
• Bijnierschorsinsufficiëntie (ziekte van Addison).

Extrarenaal natriumverlies gaat gepaard met gastro-intestinale aandoeningen (braken, dunnedarmfistels, ileostoma, galfistels, chronische diarree, enz.). Overmatig natriumverlies via de huid is mogelijk bij hevig zweten, bijvoorbeeld bij het werken in warme ruimtes, in een warm klimaat of bij een trage genezing van brandwonden. Onder dergelijke omstandigheden is de natriumconcentratie in de urine lager dan 20 mmol/l.

Bij een lage secretie van aldosteron en cortisol, dat mineralocorticoïde eigenschappen heeft, als gevolg van een verminderde natriumreabsorptie in de nefronen, neemt de osmotische klaring toe en neemt de waterdiurese af. Dit leidt tot een daling van de natriumconcentratie in het lichaam, wat leidt tot een volumetekort in interstitiële vloeistof en circulerend bloed. De gelijktijdige afname van de waterdiurese veroorzaakt hyponatriëmie. Hypovolemie en een afname van het minuutvolume van de bloedcirculatie verminderen de SCF, wat ook leidt tot hyponatriëmie door stimulatie van de secretie van antidiuretisch hormoon.

Bij ongecontroleerde diabetes mellitus neemt de osmolaliteit van het bloedplasma toe (door een toename van de glucoseconcentratie), wat leidt tot de overgang van water van de celvloeistof naar de extracellulaire vloeistof (bloed) en daarmee tot hyponatriëmie. Het natriumgehalte in het bloed daalt met 1,6 mmol/l bij een toename van de glucoseconcentratie met 5,6 mmol/l (met 2 mmol/l bij patiënten met hypovolemie).

Hypervolemische hyponatriëmie treedt op als gevolg van pathologische "overstroming" van de interstitiële ruimte, veroorzaakt door congestief hartfalen, nefrotisch syndroom, levercirrose en andere aandoeningen. Het totale watergehalte van het lichaam neemt sterker toe dan het natriumgehalte. Als gevolg hiervan ontwikkelt zich hypervolemische hyponatriëmie.

Valse of pseudohyponatriëmie is mogelijk wanneer de natriumconcentratie in plasma niet verlaagd is, maar er tijdens het onderzoek een fout is gemaakt. Dit kan optreden bij hoge hyperlipidemie, hyperproteïnemie (totaal eiwitgehalte boven 100 g/l) en hyperglykemie. In dergelijke situaties neemt de niet-waterige, natriumvrije fractie van plasma toe (normaal gesproken 5-7% van het volume). Om de natriumconcentratie in plasma correct te bepalen, is het daarom beter om ionselectieve analysatoren te gebruiken die de werkelijke natriumconcentratie nauwkeuriger weergeven. De plasma-osmolariteit bij pseudohyponatriëmie ligt binnen de normale waarden. Dergelijke hyponatriëmie behoeft geen correctie.

De daling van het natriumgehalte in het plasma als gevolg van hyperlipidemie en hyperproteïnemie kan als volgt worden berekend: daling van Na (mmol/L) = plasma-TG-concentratie (g/L) × 0,002; daling van Na (mmol/L) = totaal serumeiwit boven 80 g/L × 0,025.

De meeste patiënten met een serumnatriumspiegel boven 135 mmol/l hebben geen klinische symptomen. Wanneer de natriumconcentratie in het bereik van 125-130 mmol/l ligt, zijn de overheersende symptomen apathie, verlies van eetlust, misselijkheid en braken. Zenuwstelselsymptomen overheersen wanneer de natriumconcentratie onder 125 mmol/l daalt, voornamelijk als gevolg van hersenoedeem. Deze omvatten hoofdpijn, slaperigheid, reversibele ataxie, psychose, toevallen, reflexstoornissen en coma. Dorst wordt meestal niet waargenomen bij dergelijke patiënten. Wanneer de serumnatriumconcentratie 115 mmol/l en lager is, vertoont de patiënt tekenen van verwardheid, klaagt over vermoeidheid, hoofdpijn, misselijkheid, braken en anorexia. Bij een concentratie van 110 mmol/l neemt het bewustzijnsverlies toe en raakt de patiënt in coma. Als deze toestand niet tijdig wordt gestopt, ontwikkelt zich een hypovolemische shock en treedt de dood in.