Lipdefecten en misvormingen als gevolg van cheiloplastie voor congenitale non-unions

Defecten aan de bovenlip die te wijten zijn aan het niet aaneengroeien van de fragmenten, gaan vaak gepaard met misvormingen die niet altijd tijdens een cheiloplastiek kunnen worden verholpen. Ze kunnen direct na de operatie of pas na enige tijd worden ontdekt.

Bovenlipafwijkingen kunnen worden onderverdeeld in rest-, secundaire en chirurgische afwijkingen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Wat veroorzaakt afwijkingen en misvormingen van de bovenlip?

Met resterende postoperatieve misvorming wordt een misvorming bedoeld die al vóór de operatie bestond en die tijdens de operatie niet volledig is gecorrigeerd.

Een misvorming wordt als secundair beschouwd als deze tijdens een operatie is gecorrigeerd, maar om de een of andere reden toch weer terugkomt.

In gevallen waarbij de vervorming het gevolg is van de operatie zelf (door fouten van de chirurg of om andere redenen), wordt het chirurgisch genoemd.

Door postoperatieve misvormingen op te delen, krijgen we beter inzicht in het ontstaan ervan en de preventiemethoden en behandelmethoden.

In principe worden alle restafwijkingen van de lip en de neus, die ontstaan na een operatie voor eenzijdige niet-gefuseerde lip, gecombineerd.

Afhankelijk van de mate van primaire onderontwikkeling van de lip, defect en misvorming van het zachte weefsel, het neuskraakbeen en misvorming van de bovenkaak, adviseert IA Kozin om vier groepen patiënten te onderscheiden.

• Groep I. Alle elementen van de lip zijn bewaard gebleven, er zijn slechts kleine vervormingen langs het litteken; asymmetrie van de neusgaten, afplatting van de vleugel en de punt van de neus zijn onbeduidend en meer opvallend in de positie met het hoofd naar achteren gegooid.
• Groep II. De vleugel en de punt van de neus zijn matig afgeplat, de basis van de vleugel is opzij en naar achteren verschoven, de rand van de apertuur piriformis en het alveolaire uitsteeksel van de bovenkaak zijn matig onderontwikkeld; het neustussenschot is licht misvormd.
• Groep III. Ernstige misvorming van de uitwendige neus en het neustussenschot, grove postoperatieve littekens, aanzienlijk defect van de zachte weefsels van de lip en de neus, onderontwikkeling en misvorming van de bovenkaak, malocclusie, vaak waargenomen neus-orale fistels; neusademhaling is moeilijk vanwege misvorming van het kraakbeen en de botten van de neus.
• Groep IV. Ernstige misvorming van het gehele middelste derde deel van het gezicht als gevolg van ernstige misvorming en onderontwikkeling van de botten en weefseldefecten van de lip en neus; vereist reconstructieve operaties in meerdere fasen.

Gezien de belangen van de operatieplanning is het noodzakelijk om defecten en misvormingen van de bovenlip bij eerder geopereerde patiënten specifieker te classificeren:

1. afvlakking of onderontwikkeling van het voorste deel van de bovenkaak, waardoor de gehele bovenlip naar achteren ingevallen lijkt;
2. dwarse vernauwing van de bovenkaak;
3. afplatting en ontvouwing van de neusvleugel;
4. snavelvormige kromming van de punt van de neus als gevolg van verkorting van de huid van het neustussenschot;
5. onvoldoende hoogte van de bovenlip;
6. overmatige hoogte van de bovenlip (meestal na Hagedorn-operaties);
7. zigzag- of koepelvormige vervorming van de lijn van Cupido;
8. eilandgroei van de rode rand in het cutane deel van de lip en vice versa;
9. littekenvorming van de lip (het litteken is breed, gepigmenteerd of juist gedepigmenteerd en daardoor zeer opvallend);
10. afwezigheid van het bovenste gewelf van de mondholte achter de bovenlip;
11. divergentie van de immersiehechtingen die op fragmenten van de musculus orbicularis oris zijn geplaatst, wat resulteert in een beeld dat lijkt op subcutane (verborgen) non-union van de lip;
12. verplaatsing (schuiven) van de bovenlip naar boven en verplaatsing van het kaakbeen naar beneden, waardoor bij het lachen en zelfs bij een beperkte opening van de mond het tandvlees en de tanden bloot komen te liggen;
13. een combinatie van meerdere van de hierboven genoemde symptomen.

Symptomen van afwijkingen en misvormingen van de bovenlip

Al deze gebreken leiden niet alleen tot cosmetische, maar ook tot functionele stoornissen, aangezien een afplatting van de neusvleugel vaak gepaard gaat met moeilijkheden bij het ademen door de neus.

Wanneer de lip omhoog staat (verkort is), wordt het voorvlak van de bovenste snijtanden niet voortdurend bevochtigd, waardoor ze beginnen te verslechteren (er ontstaan kalkvlekken en cariësholtes).

Misvormingen van de neusvleugel en de neuspunt maken op anderen een bijzonder onaangename indruk. Deze worden meestal verklaard door een aangeboren onderontwikkeling van de bovenkaak, het ontbreken van een sterk botfundament onder het herstelde neusgat, de aanwezigheid van een spleetdefect in het tandvlees en in het gebied van de rand van de opening van het piriformis.

Behandeling van defecten en misvormingen van de bovenlip

Een verkeerde uitlijning van de lipfragmenten langs de cupidolijn kan meestal eenvoudig worden gecorrigeerd door tegenoverliggende driehoekige huidflappen te verplaatsen.

Bij een aanzienlijke afplatting van de neusvleugel en een misvorming van de punt, ontstaan na een unilaterale cheiloplastiek, is een herhaalde operatie mogelijk zonder de rode rand en de cupidolijn te beïnvloeden. Indien de genoemde misvorming gepaard gaat met een verkorting van het verticale postoperatieve litteken en filter, of een L-vormige afwijking van de cupidolijn, is een herhaalde operatie volgens de Tennison-AA Limberg-methode of een reconstructie volgens de methode van IA Kozin mogelijk.

Indien na een operatie wegens een volledige non-union van de bovenlip, niet gepaard gaande met een vervorming van de lipbeenderen, een vervorming ontstaat die varieert van een gedeeltelijk zichtbaar (in het onderste deel van de lip) tot een gedeeltelijk verborgen defect (in het bovenste deel van de lip), is het mogelijk om te volstaan met volledige verwijdering van het postoperatieve litteken, isolatie van fragmenten van de musculus orbicularis oris en het hechten ervan met dun catgut.

Bij littekenverkorting van de bovenlip, vervorming van de cupidolijn, gecombineerd met ontvouwing en afplatting van de neusvleugel, onderontwikkeling van de bovenkaak, kunnen wij de aangepaste methode van cheilorhinoplastie volgens Millard door IA Kozin aanbevelen, nadat vooraf het botweefsel in het gebied van de neusvleugel is gecompenseerd (osteoplastie van het alveolaire proces, het bovenkaaklichaam en de randen van de apertuur piriformis volgens de methode van onze medewerker AA Khalil, 1970).

Bij afwezigheid van het bovenste gedeelte van de voorhof van de mondholte kan deze worden verdiept door flappen van het slijmvlies aan de zijkanten van de lip uit te snijden en de nieuw ontstane voorhof van de mondholte ermee te bekleden. Indien de mobilisatie van dergelijke flappen onmogelijk is vanwege littekenvorming van het slijmvlies, wordt een vrije transplantatie van een gespleten of epidermale huidflap toegepast, die wordt gefixeerd met een speciaal gevormd kunststof inzetstuk. Deze methode kan worden gebruikt voor de behandeling van kinderen ouder dan 2 jaar, aangezien het inzetstuk 4-5 maanden moet worden gedragen.

Het is raadzaam om operaties die de voorhal van de mond corrigeren zo laat mogelijk uit te voeren om het huidtransplantaat te fixeren en de voorhal te vormen met een kunststof inzetstuk dat op de tandprothese is bevestigd; zonder dit treedt het "versmallen" en "overgroeien" van de bereikte gewelf onvermijdelijk opnieuw op.

De snavelvormige, afgeplatte vorm van de neuspunt, die is ontstaan na een mislukte cheiloplastiek bij bilaterale non-union, kan worden verholpen door de huid in het gebied van het neustussenschot te verlengen (met behulp van de Buriaanse methode) met behulp van een katapultvormige huidflap met een basis op de neuspunt, waarvan de uiteinden worden uitgelijnd en gehecht.

Als de afvlakking van de neuspunt ook gepaard gaat met een divergentie van de grote kraakbeenderen van de neusvleugels, dan worden deze kraakbeenderen tijdens de operatie losgemaakt van het losse weefsel dat ertussen zit. Deze worden verwijderd en de kraakbeenderen worden aan elkaar gehecht met U-vormige catguthechtingen.

Een uitgesproken tekort aan de transversale en verticale dimensies van de bovenlip treedt meestal op als gevolg van wondgenezing met secundaire intentie, of na een operatie met resectie van het intermaxillaire bot. Dit wordt verholpen door een driehoekige of vierkante flap van de onderlip te transplanteren met behulp van de Abbe- of GV Kruchinsky-methode.

Preventie van postoperatieve lipmisvormingen

Preventie van postoperatieve misvormingen bestaat uit zorgvuldige planning en implementatie van de meest effectieve cheiloplastiekmethoden. Met name om verzakking en afplatting van de neusvleugels te voorkomen, is het in sommige gevallen (met bijzonder brede non-unions van de aperta piriformis en het tandvlees) noodzakelijk om voorafgaand een allotransplantaat met de juiste vorm te implanteren (naast de brede separatie en het gebruik van de Limberglap). De laatste jaren zijn er pogingen gedaan om bottransplantaat van de processus alveolaris gelijktijdig met een autorib of allotransplantaat uit te voeren, samen met een cheiloplastiek, maar dit heeft nog geen brede toepassing gevonden.

IV Berdyuk voert een cheiloplastiek uit in twee fasen voor unilaterale, complete, gecombineerde non-unions: de eerste fase bestaat uit het verplaatsen van de onderste neusschelp naar de onderontwikkelde rand van de apertuur piriformis, de tweede fase bestaat uit lipplastische chirurgie en neuscorrectie. De tweede fase wordt 3-4 weken na de sterke fusie van de verplaatste neusschelp uitgevoerd.

Naar onze mening is de eenvoudigste en meest toegankelijke manier om een stevige basis voor de neusvleugels te creëren het implanteren (om de onderontwikkelde rand van de apertuur van piriformis op te vullen) van allogeen bottransplantaat of allogeen kraakbeentransplantaat.