Zadelneus: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Afwijkingen en misvormingen van de neus kunnen worden onderverdeeld in aangeboren en verworven afwijkingen. Binnen de aangeboren afwijkingen en misvormingen van de neus worden de volgende groepen onderscheiden (GV Kruchinsky, 1964):

1. zadelvormige terugtrekking van de neusbrug;
2. te lange neus;
3. te bolle neus;
4. een combinatie van een te lange neus en een te grote bult;
5. misvormingen van de punt van de neus.

Andere auteurs maken ook onderscheid tussen misvormingen van het neustussenschot, gecombineerde misvormingen van de neus, een neus met een hangende neuspunt, een brede neuspunt, een tonvormige en een kromme neus.

Volgens VM Ezrokhin (1996) kunnen alle neusafwijkingen van aangeboren of verworven aard worden onderverdeeld in 5 graden van complexiteit:

• I - vervorming in een gedeelte van de neus (bijvoorbeeld uitsteeksel en enige verlenging van het eindgedeelte);
• II - in twee delen (bijvoorbeeld een uitstekende rug + een zachte bult of een verlenging van de neuspunt);
• III - in drie delen (bijvoorbeeld, uitsteeksel van de rug + kraakbeenachtige bult + verlenging van de punt van de neus + kromming van het kraakbeenachtige deel van het septum naar links);
• IV en V graden - gecombineerde vervormingen gelokaliseerd in 4-5 secties of meer.

Een zadelvormige indrukking van de neusbrug kan alleen in het benige of het membraanachtige deel van het septum gelokaliseerd zijn, of tegelijkertijd in beide.

De terugtrekking in het benige deel van de neus wordt meestal gekenmerkt door een wijdere plaatsing van de voorste uitsteeksels van de bovenkaak en afvlakking van de neusbeenderen, waarvan de aanhechtingshoek ongeveer 170° bedraagt. Deze beenderen en het membraanachtige deel van het neustussenschot zijn verkort. De huid ter hoogte van de neusbrug is beweeglijk, onveranderd en vormt een brede plooi.

De terugtrekking van het membraanachtige deel van het neustussenschot wordt extern gekenmerkt door de aanwezigheid van een zadelvormige inkeping aan de rand van het benige deel. Dit wordt verklaard door het feit dat de voorste rand van het kraakbeen van het neustussenschot in dit gebied een zadelvormig defect vertoont, dat zich ook uitstrekt tot de extra neuskraakbeendelen.

Gelijktijdige terugtrekking van de benige en membraanachtige delen van het neustussenschot wordt gekenmerkt door afplatting van de neusbeenderen, een defect in de voorste rand van het kraakbeen van het neustussenschot en inkeping van beide accessoire neuskraakbeenderen, wat zich manifesteert als een scherpe uitstulping van de neuspunt, wat hinderlijk is voor de patiënt.

Naast cosmetische afwijkingen kunnen neusafwijkingen leiden tot reukstoornissen, moeite met ademhalen, neusbloedingen, gehoorverlies, hoofdpijn en verhoogde mentale en fysieke vermoeidheid. Veel patiënten met neusafwijkingen vermijden sociale contacten, veranderen van baan of verlaten hun baan helemaal vanwege hun uiterlijk.

[ 1 ]

Behandeling van aangeboren zadelneusdepressie

Bij het bepalen van de indicaties voor een neuscorrectie en de keuze van de methode, is het noodzakelijk om te overwegen of de beoogde neusvorm past bij het algehele uiterlijk van de patiënt. Een neus met een absoluut rechte neusbrug en een gebroken neuspunt ziet er bijvoorbeeld onaantrekkelijk uit, omdat het gezicht in dit geval wordt vereenvoudigd en zijn individualiteit verliest; een brede, verkorte neus harmonieert met een rond gezicht; met een aflopend voorhoofd en microgenie (retrognathie) lijkt zelfs een kleine neus overdreven groot. Een licht verhoogde, opstaande neuspunt staat goed bij een vrouw met een Russisch gezichtstype, terwijl een neus met een lichte bult, die het gezicht een bijzondere expressiviteit en mannelijkheid geeft, goed staat bij een man.

Er moet ook rekening mee worden gehouden dat er 6-8 maanden na de operatie (tijdens het littekenproces) enige vervorming van het weefsel van de neuspunt zal optreden en deze licht zal zakken, daarom is in sommige gevallen "hypercorrectie" aan te raden.

Het wordt aanbevolen om een neuscorrectie bij meisjes niet eerder uit te voeren dan 18 jaar, d.w.z. nadat de ontwikkeling van het gezichtsdeel van de schedel is voltooid, en bij mannen niet eerder dan 21-23 jaar. Bij mensen ouder dan 40 jaar is een neuscorrectie niet raadzaam, omdat patiënten moeite hebben met wennen aan hun veranderde uiterlijk en soms zelfs spijt hebben van de verandering.

De behandeling van neusrecessie wordt meestal voornamelijk uitgevoerd door het inbrengen van allokraakbeen, teflon of siliconen. Het meest ideale materiaal is autokraakbeen of allokraakbeen, goed geconserveerd, bijvoorbeeld door lyofilisatie. Bij gebruik van gelyofiliseerd kraakbeen kwamen complicaties zoals ettervorming na de operatie, blootstelling van het transplantaat of necrose van de neusrug als gevolg van onvoldoende rehydratatie vóór de operatie zeer zelden voor.

Kunststof massa's mogen alleen in extreme gevallen worden gebruikt, wanneer het onmogelijk is om allokraakbeen te verkrijgen of de patiënt weigert om "kadavermateriaal te dragen". Als de chirurg daarom gedwongen is kunststof te gebruiken, moet hij kiezen voor siliconenrubber (polydimethylsiloxaan), waarvan OD Nemsalze (1991) zeer lovend sprak over de resultaten.

Het verwijderen van het defect van de neusvleugel en het aangrenzende deel kan worden bereikt door middel van de steel met zijn epithelisatie met behulp van een immersiehuidtransplantaat volgens OP Chudakov (1971-1976), dat door AI Pantyukhin et al. (1992) is uitgesneden op het frontale of harige deel van het hoofd.

Bedieningstechniek (volgens GI Pakovich)

Na verdoving van de weefsels met een verdovende oplossing wordt een "vogel"-incisie gemaakt (volgens AE Rauer). Om de vorming van een postoperatief teruggetrokken litteken te voorkomen, moet de onderkant van de huid in het wondgebied 1-1,5 mm worden losgemaakt. De huid in het gebied van de neuspunt en -brug wordt eerst met een scalpel en vervolgens met een niet al te scherpe, smalle rasp- of Cooperschaar tot een diepte van 1,5 cm losgemaakt. In dit geval moet ernaar worden gestreefd om in één laag te vorderen en de huid "met een marge" te scheiden: iets breder dan het geïmplanteerde kraakbeen en met voldoende onderhuids vet, zodat de contouren van het kraakbeentransplantaat later niet meer zichtbaar zijn onder de huid.

Wanneer er een te dunne laag weefsel wordt losgemaakt, zal de huid over het kraakbeen in eerste instantie bleek zijn en vervolgens blauwachtig worden vanwege onvoldoende bloedcirculatie.

De kraakbeenzaailing wordt uit het ribkraakbeen gesneden op een steriele houten plank (ter ondersteuning). Aangezien de dwarsdoorsnede van de rib ovaal is, moet de positie van het bewerkte kraakbeen verschillen, afhankelijk van de vorm van het inzetstuk.

Om het modelleren van de gewenste vorm van het transplantaat te vergemakkelijken, adviseert GI Pakovich jonge artsen om een vooraf geprepareerde wasmal te gebruiken. Deze wordt 25-30 minuten voor de operatie in 95% alcohol gelegd, vervolgens gedroogd, behandeld met een antibiotische oplossing en op een steriele tafel bewaard.

Als er geen mal is, wordt de lengte van de zadelholte vóór de operatie gemeten met een steriel staafje met een inkeping. Deze techniek zorgt ervoor dat de chirurg geen stukje van het behandelde kraakbeen op het neusoppervlak hoeft aan te brengen om de lengte en vorm van het transplantaat te bepalen, en vermindert het risico op infectie.

Nadat een inlegstuk in de gewenste vorm is gemaakt, wordt het gaasje uit de wond gehaald en wordt het transplantaat in de onderhuidse pocket geplaatst.

Als de indrukking van het benige deel van het neustussenschot niet scherp is, wordt het periost boven de neusbeenderen doorgesneden en met een raspatoor weggehaald, zodat een zakje ontstaat. Vervolgens wordt het bovenste puntige uiteinde van het inzetstuk hierin gestoken, zodat het goed in de wond vastzit.

Als de zadelvormige inzinking van het benige deel van het neustussenschot zeer uitgesproken is, is het onmogelijk om het licht uitgerekte periost tot de gewenste hoogte te brengen en het uiteinde van het opzetstuk eronder te plaatsen. In dergelijke gevallen wordt het uiteinde bovenop het periost geplaatst.

Bij het verwijderen van een inzinking in het membraangedeelte van het neustussenschot moet er rekening mee worden gehouden dat de kleinste onnauwkeurigheid bij het aanbrengen van de liner zich direct na het verdwijnen van het postoperatieve oedeem zal manifesteren als een oneffenheid van de neusbrug. Als de liner groter is dan nodig, wordt het bovenste uiteinde op de onderrand van de neusbeenderen geplaatst en vormt een opvallende uitstulping. Als de liner kleiner is dan nodig, komen de neusbeenderen erbovenuit. Daarom adviseert G.I. Pakovich om een punt en een richel te creëren in het gebied van het bovenste uiteinde van het getransplanteerde kraakbeen, waardoor een kleine blinde holte ontstaat onder de voorste rand van de neusbeenderen. Om dit te doen, wordt eerst een deel van het kraakbeen van het neustussenschot afgesneden met een scalpel, wordt het periost dwars doorgesneden en met een rasp verwijderd. Hierdoor dringt de punt van de liner onder de onderrand van de neusbeenderen door, op het afgepelde periost, en bereikt soms de onderrand van het benige deel van het neustussenschot. De voorste rand van het kraakbeen van het neustussenschot, met de daaraan bevestigde extra neuskraakbeentjes, wordt in de groef van het inzetstuk geplaatst. Het onderste deel van het inzetstuk sluit nauw aan op de bovenranden van de laterale crura van de grote kraakbeentjes van de neusvleugels, en de onderrand van de neusbeenderen vormt een stootverbinding met het inzetstuk in de vorm van een slot.

Bij het verwijderen van de indrukking van de benige en vliezige delen van het neustussenschot is het allereerst noodzakelijk om een langere en dunnere kraakbeeninzet te maken, waar helaas moeilijk inkepingen in te maken zijn, omdat deze kan worden doorgesneden. Daarom is het beter om zo'n smalle inzet te nemen uit het centrale deel van een stuk kraakbeen, op gelijke afstand van het perichondrium. Hierdoor zal de trekkracht van de individuele kraakbeenvezels van de inzet aan alle kanten gelijk zijn en zal deze na de operatie niet vervormen. Ten tweede moet er rekening mee worden gehouden dat bij zadelvormige indrukkingen van de neusrug vaak een aangeboren onderontwikkeling van het kraakbeen van het neustussenschot in het voorste-onderste deel wordt waargenomen. Daarom rust de inzet, die onder de huid van de neusrug met een dergelijke vervorming wordt geplaatst, alleen van onderaf op de neusbeenderen in de vorm van het kraakbeen van het neustussenschot en zakt deze door het gebrek aan ondersteuning naar beneden. Dit wordt mogelijk gemaakt door de druk van de huid in het gebied van het membraanachtige deel van het neustussenschot, met name aan de punt, waar de huid dik en elastisch is. Door het verlagen van het onderste uiteinde van de liner komt het bovenste uiteinde omhoog, breekt het periost en steekt merkbaar uit boven het oppervlak van de neusbrug. Daarom moet het onderste uiteinde van de liner worden ondersteund in de vorm van een spant van een rechthoekig stuk kraakbeen van 2,5-3 mm dik, waarvan de lengte moet overeenkomen met de hoogte van het ontbrekende kraakbeen van het neustussenschot, d.w.z. de afstand van de neuskam van de bovenkaak tot de overgang van de mediale poten van het grote kraakbeen van de neusvleugels naar de laterale. Aan het uiteinde van de spant, dat naar de voorste neuswervelkolom wijst, is een groef van 4-5 mm diep gemaakt voor steun op de wervelkolom (B), zodat deze stevig vastzit en niet verschuift.

Aan het uiteinde van de balk, gericht naar de neuspunt, wordt een vierkante pen gemaakt, met aan de zijkanten uitsteeksels (schouders). Afhankelijk van de grootte van de doorsnede van deze pen wordt aan de onderkant van het kraakbeeninzetstuk een gat gemaakt, geprepareerd om de indrukking van de neusbrug te elimineren. Op deze manier worden twee kraakbeeninzetstukken met elkaar verbonden.

Om de hoogte van de sponning te bepalen en deze op de juiste plaats te plaatsen, wordt de snede van AE Rauer aan de punt van de neus doorgetrokken langs het neustussenschot tot aan de onderlip. De huid van het tussenschot wordt opengesneden tot aan de neuskam, de hoogte van de benodigde sponning wordt gemeten (met een stalen liniaal of een lineair instrument) en de modellering ervan wordt gestart. Vervolgens wordt de sponning tussen het rechter- en linkerdeel van de opengesneden huid van het tussenschot geplaatst, wordt de stabiliteit gecontroleerd en, zoals hierboven vermeld, verbonden met het uiteinde van het hoofdinzetstuk.

Als de pen op de balk langer is dan nodig en boven het oppervlak van het gat in het hoofdinzetstuk uitsteekt, wordt het uiteinde afgezaagd tot op het niveau van het bovenoppervlak van het hoofdinzetstuk.

Het onderste uiteinde van het hoofdinzetstuk kan worden gevormd naar de gewenste vorm van het puntje van de neus.

Als de grote kraakbeenderen van de neusvleugels normaal ontwikkeld zijn en de neuspunt de juiste vorm heeft (tegen de achtergrond van de terugtrekking van de neusbrug en bij afwezigheid van het membraanachtige deel van het neustussenschot), kan het uiteinde van het inzetstuk smal worden gemodelleerd en in de groef tussen de grote kraakbeenderen van de neusvleugels worden geplaatst.

Als de neuspunt breed en afgeplat is, kunt u (vóór het inbrengen van de liner) de kraakbeentjes van de neusvleugels bij de overgang naar de mediale crura afsnijden en deze vervolgens over de liner hechten. Dit zal de neuspunt optillen en ronder maken.

Tenslotte, wanneer de grote kraakbeenderen van de neusvleugels slecht ontwikkeld of sterk misvormd zijn, moet het uiteinde van de hoofdvoering dik en afgerond worden gemaakt, wat de gewenste vorm van de neus zal geven.

Na het inbrengen van het kraakbeeninzetstuk, voorbehandeld met een 5% alcoholoplossing van jodium, worden hechtingen aangebracht langs de incisielijn, worden beide onderste neusholtes 1-2 dagen getamponeerd (om hematoomvorming te voorkomen) en wordt een collodiumverband, ook geschikt voor andere cosmetische ingrepen, op de neus aangebracht. Om het verband te maken, worden vierkante gaasjes (15x15 cm) in 4-8 lagen gevouwen en zorgvuldig gladgestreken. Om ervoor te zorgen dat beide helften van het verband symmetrisch van vorm zijn, worden de genomen gaaslagen langs de middellijn gevouwen. Uit de dubbelgevouwen gaasjes wordt met een schaar een figuur geknipt, dat enigszins lijkt op het profiel van een hoed. Na het ontvouwen van het gaas ontstaat een vlindervormig verband (B), waarin twee wanggedeelten, een frontaal gedeelte en een gedeelte van de neuspunt zijn te onderscheiden. De afgeknipte gaasjes worden in een glas met collodium gedompeld en lichtjes uitgeknepen. Vervolgens worden ze op de droge huid van neus en wangen aangebracht. Gebruik je vingers om het verband in de vorm van je neus te brengen, zodat het reliëf (B) wordt gereproduceerd. Knijp tegelijkertijd het resterende bloed uit de wond, waarvan druppels tussen de hechtingen sijpelen.

Dit verband hardt uit in 5-8 minuten en is stevig genoeg om het kraakbeentransplantaat in de gewenste positie te houden en hematoomvorming te voorkomen. Bovendien zorgt het voor een aseptische conditie van de onderliggende huid, bedekt het de ogen niet en verstoort het de voedselinname en gezichtshygiëne niet.

Het collodiumverband wordt 6-10 dagen na de operatie verwijderd en geweekt in ether of alcohol (afhankelijk van wat de patiënt het beste verdraagt). Het verwijderen van het verband wordt vergemakkelijkt door de ophoping van afscheidingen uit de talg- en zweetklieren van neus en wangen eronder.

Endonasale methode voor het inbrengen van een allochondrale liner

De endonasale methode voor het inbrengen van de allochondrale liner is om cosmetische redenen effectiever dan de extranasale methode. Deze methode is geïndiceerd wanneer de neusrug verzonken is boven de grote kraakbeenderen van de neusvleugels. Als het zadel lager ligt, is de endonasale methode niet geschikt voor een operatie, omdat dit meestal resulteert in een littekendeformatie van de neusvleugel.

De chirurgische techniek (volgens GI Pakovich): maak een dwarse incisie (1,5-2 cm lang) in het slijmvlies op de grens tussen de eerder genoemde kraakbeenderen; gebruik een kleine gebogen schaar met stompe punt om de huid boven het accessoire neuskraakbeen los te maken, en vervolgens in het gebied van de terugtrekking van de neusbrug, de neuspunt en de neusvleugels. Als het gebied van de losgemaakte huid iets langer en breder is dan het gebied van het transplantaat, kan het op de juiste plaats worden geplaatst.

In gevallen waarbij de onderkant van het zadel zich onder de mucosale incisie bevindt, moet de huid nog hoger worden losgemaakt, zodat het transplantaat volledig onder de huid boven de incisie kan worden geplaatst. Pas nadat het onderste uiteinde van het transplantaat de mucosale incisie is gepasseerd, wordt het met een omgekeerde beweging in het verzonken gebied geplaatst, waarbij de incisie wordt omzeild.

Het bovenste uiteinde van het kraakbeeninzetstuk wordt onder het botvlies van de neusbeenderen geplaatst, net als bij operaties met een uitwendige insnijding.

De randen van de wond op het neusslijmvlies worden gehecht met catgut, de neusholtes worden 2-3 dagen met gaasjes dichtgedrukt. Uitwendig wordt een fixerend collodiumverband aangebracht.

Bij het corrigeren van neusbrugdefecten met kunststof implantaten dient men het transplanteren van monolithische explantaten te vermijden, omdat dit vaak leidt tot stagnatie in de huid die het implantaat bedekt (deze verkleurt blauw, vooral bij lage temperaturen). Verstopping van dergelijke implantaten wordt vaak waargenomen, vooral na een accidenteel trauma aan de neus.

Uit experimentele studies en klinische observaties blijkt dat het beste materiaal voor explantatie frame-explantaten zijn, gemaakt van 0,6-0,8 mm dik teflongaas. Een externe Rauer-incisie is alleen nodig bij het inbrengen van een dergelijk explantaat wanneer het grote afmetingen bereikt; bij sterke krommingen en gecombineerde deformaties van de neus worden externe en endonasale (tussen het neusvleugel- en driehoekskraakbeen) incisies gemaakt met een scherp oogscalpel.

Bij indrukkingen van de membraanachtige en benige-membraanachtige delen van het neustussenschot, en bij bepaalde misvormingen van de neusvleugels, wordt een incisie in de onderste neus of een interne marginale incisie langs de neusvleugels gemaakt.

Behandeling van aangeboren afwijkingen en niet-verbonden neuspunt (volgens GI Pakovich)

Misvormingen aan de neuspunt kunnen bestaan uit een verdikking van de neuspunt, een verzakking van het neustussenschot of veranderingen in de vorm ervan.