Desmoïd

In de klinische praktijk wordt naast de term "desmoïd" ook de term "agressieve fibromatose" gebruikt. De volgende synoniemen worden minder vaak gebruikt: desmoïdtumor, juveniele fibromatose, diepe fibromatose, desmoïd fibroom, invasief fibroom, musculair-aponeurotische fibromatose.

Desmoïd (agressieve fibromatose) is een bindweefseltumor die ontstaat uit pezen en fascia-aponeurotische structuren.

Formeel wordt desmoïd niet beschouwd als een maligne neoplasma. Zoals bekend zijn de klinische criteria voor tumormaligniteit infiltratieve groei en metastasering. Desmoïd metastaseert niet, maar heeft het vermogen tot lokale agressieve infiltratieve groei met vernietiging van basale membranen en fasciale scheden - dit is een gemeenschappelijke eigenschap van maligne tumoren. Tegelijkertijd overtreft het potentieel voor invasieve groei van desmoïd aanzienlijk dat van veel echt maligne tumoren. Het is juist het uitgesproken vermogen om omliggende weefsels binnen te dringen dat de hoge frequentie van lokale recidieven van deze tumor na radicale operaties bepaalt. Een dergelijk complex van biologische eigenschappen bepaalt de positie van desmoïd op de grens van benigne en maligniteit en introduceert dit neoplasma in de interessesfeer van een kinderoncoloog.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Vanwege de zeldzaamheid is de frequentie van desmoïd niet vastgesteld. Deze neoplasie kan worden aangetroffen bij patiënten vanaf de neonatale periode tot op hoge leeftijd. Onder de patiënten zijn mannen het meest vertegenwoordigd.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Histologische structuur en etiopathogenese

De bron van tumorgroei in desmoïdcel is de fibrocyt. Bij de transformatie van de tumor tot een desmoïdcel speelt overmatige productie van het eiwit B-catenine een sleutelrol. Een verhoogd gehalte hiervan wordt bij alle patiënten waargenomen. Dit eiwit reguleert de proliferatieve activiteit van fibrocyten. Een toename van de hoeveelheid B-catenine kan twee verschillende oorzaken hebben.

• Eén daarvan is een somatische mutatie van het APC-gen (adenomateuze polyposis coli-gen). Een van de functies van dit gen is de regulatie van de intracellulaire B-catenine-inhoud. Klinisch manifesteert somatische mutatie van het APC-gen zich als het Gardner-syndroom - familiaire polyposis van de dikke darm, met een frequentie van 1:7000. De penetrantie van het APC-gen is 90%. Het Gardner-syndroom is een obligaat voorstadium van de dikke darm. Bij 15% van de volwassenen met de diagnose agressieve fibromatose wordt een somatische mutatie van het APC-gen, gelokaliseerd op 5q22-q23, gedetecteerd. Daarnaast zijn patiënten met het Gardner-syndroom kenmerkend voor multipele osteomen van de gezichtsbeenderen (voorhoofdsbeen, zeefbeen, jukbeen, boven- en onderkaak), evenals epidermoïde cysten en fibromen van de huid.
• Het triggerpunt van het alternatieve mechanisme van tumorfibrocyttransformatie is verhoogde expressie van het c-sic-gen en de bijbehorende hyperproductie van PDGF (platelet-derived growth factor). Het is vastgesteld dat verhoogde PDGF-niveaus leiden tot een verhoging van de B-catenine-niveaus. De vastgestelde afname van de expressie van het RM-anti-ioncogen in tumorcellen is ook belangrijk voor het begrijpen van de biologie van desmoïd. Van groot belang is de indicatie van de aanwezigheid van oestrogeenreceptoren in de cellen van agressieve fibromatose. Gevallen van desmoïdmanifestatie tijdens de zwangerschap en de regressie ervan tegen de achtergrond van de menopauze worden beschreven, evenals de ontwikkeling van neoplasmata in experimenten met muizen op de plaatsen van oestrogeeninjecties, met de daaropvolgende omgekeerde ontwikkeling na stopzetting van de injecties.

Bij sommige patiënten ontstaat desmoïd op de plekken waar intramusculaire injecties, verwondingen of chirurgische ingrepen hebben plaatsgevonden.

Desmoïde symptomen

Desmoïdtumoren kunnen zich ontwikkelen in alle lichaamsdelen waar bindweefsel aanwezig is. Wanneer ze gelokaliseerd zijn in de extremiteiten, ontstaan neoplasmata uitsluitend op de flexoroppervlakken (de voorste oppervlakken van de schouder en onderarm, de achterste oppervlakken van het scheenbeen, de dij en de bilstreek). De bron van tumorgroei is altijd weefsel dat zich diep ten opzichte van de oppervlakkige fascia bevindt. Dit belangrijke kenmerk van desmoïdtumoren dient ook als een differentieel diagnostisch teken waarmee men deze neoplasma kan onderscheiden van andere ziekten, zoals palmaire fibromatose (contractuur van Dupuytren). De tumorgroei is meestal traag, terwijl de recidief van desmoïdtumorentumoren meestal de grootte van de verwijderde neoplasma bereikt of deze binnen enkele maanden overschrijdt. Er zijn gevallen van multifocale tumorgroei waargenomen. In dit geval worden geïsoleerde tumorhaarden meestal binnen dezelfde ledemaat of anatomische regio gedetecteerd. De frequentie van multifocale neoplasmata bedraagt 10%. Desmoïdtumoren van de bilstreek en de dij kunnen gepaard gaan met een vergelijkbare tumor in de bekkenholte.

Klinisch gezien manifesteert desmoïd zich als een dichte, niet-vervangbare of licht verplaatsbare tumor, gelegen in de dikte van de spieren of nauw verbonden met de spiermassa. In het klinische beeld zijn de bepalende factoren de aanwezigheid van een neoplasma, pijn en symptomen die verband houden met de lokalisatie van de tumor. Gezien het vermogen van agressieve fibromatose tot lokale invasie, kunnen lokale symptomen niet alleen gepaard gaan met compressie van de organen van een bepaalde anatomische regio, maar ook met de groei van een neoplasma daarin. Het klinische onderscheid tussen de begrippen "abdominaal desmoïd" (goed voor 5% van de gevallen) en "extra-abdominaal desmoïd" heeft geen morfologische basis. Een dergelijk onderscheid wordt voornamelijk veroorzaakt door de eigenaardigheden van het klinische beeld van deze tumor met zijn abdominale locatie (ontwikkeling van darmobstructie), de complexiteit van chirurgische behandeling in geval van neoplasma-invasie in de buikorganen, evenals slechtere resultaten.

Diagnose van desmoïd

Diagnostiek van agressieve fibromatose is gericht op het beoordelen van de lokale status van het neoplasma, het bepalen van de hormonale achtergrond en het vastleggen van het effect van de behandeling. Het bepalen van de tumorgrenzen en de relatie met de bloedvaten is een belangrijke taak bij het plannen van de daaropvolgende operatie en is moeilijk vanwege agressieve lokale infiltratieve groei. Hiervoor dienen echografie, Doppler-duplexangioscanning en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) te worden gebruikt. Indien één enkele tumor wordt gedetecteerd, is het noodzakelijk om de aanwezigheid van andere neoplasmata in hetzelfde anatomische gebied of ledemaat uit te sluiten. Bij desmoïdosus van de weke delen van het dijbeen en de bil is echografie van het bekken noodzakelijk om tumorgroei via het foramen ischiadicus majus en de aanwezigheid van een neoplasmacomponent in het bekken uit te sluiten. Radiografie van het aangetaste gebied maakt het mogelijk om secundaire botveranderingen als gevolg van botcompressie door de tumor te identificeren.

MRI kan het meest betrouwbaar worden gebruikt om de desmoïdgrenzen te bepalen (in 70-80% van de gevallen). De hoge informatie-inhoud van MRI maakt het ook mogelijk om extra geïsoleerde tumorhaarden in het te bestuderen anatomische gebied te detecteren in geval van multicentrische agressieve fibromatose (de diagnostische mogelijkheden van echografie en CT zijn in dit opzicht veel zwakker). Het uitvoeren van MRI na de operatie maakt het mogelijk om de resultaten te vergelijken met de preoperatieve MRI-foto. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat MRI in de vroege postoperatieve fase het moeilijk kan maken om een recidief van een neoplasma te onderscheiden van een postoperatief littekenproces.

De mogelijkheid van een desmoïdverbinding met het gen voor colonkanker maakt het noodzakelijk om bij alle patiënten ouder dan 10 jaar met desmoïd een coloscopie en gastro-oesofageale tractusdenoscopie uit te voeren om poliepen van het maag-darmkanaal uit te sluiten. De hormonale achtergrond wordt beoordeeld met behulp van een onderzoek naar de dynamiek van serumestradiol en geslachtsgerelateerd globuline (SHBG).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Verplichte diagnostische tests

• Volledig lichamelijk onderzoek met beoordeling van de lokale status
• Klinische bloedtest
• Klinische urineanalyse
• Bloedbiochemie (elektrolyten, totaal eiwit, leverfunctietesten, creatinine, ureum, lactaathydrogenase, alkalische fosfatase, fosfor-calciummetabolisme)
• Coulogram
• Echografie van de retroperitoneale ruimte
• Röntgenfoto van het getroffen gebied
• MRI van het getroffen gebied
• Ultrageluid kleurenduplexscan van het aangetaste gebied
• Serumestradiol
• SHBQ (geslachtsgerelateerd globuline) bloedserum
• FEGDS en OZH bij patiënten ouder dan 10 jaar
• ECG
• Angiografie
• Röntgenfoto van de botten in het aangetaste gebied
• Wanneer gelokaliseerd in het gebied van de voorste buikwand en het bekken:
  • excretie-urografie;
  • cystografie

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Desmoidbehandeling

Behandeling van desmoïd alleen chirurgisch bleek niet effectief: 75% van de geopereerde patiënten had meerdere lokale recidieven van het neoplasma. Het risico op recidief is niet afhankelijk van geslacht, lokalisatie en aantal eerdere chirurgische ingrepen en wordt geassocieerd met agressieve infiltratieve groei van desmoïd. In de huidige fase wordt het beperken van desmoïdbehandeling tot alleen chirurgisch ingrijpen als een vergissing beschouwd.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Conservatieve behandeling

Bij volwassen patiënten zijn bemoedigende resultaten behaald met radiotherapie voor desmoïd (afstandstherapie met een dosis van 60 Gy of meer), waarbij stabilisatie en zelfs regressie van het neoplasma mogelijk is. Pogingen om radiotherapie bij kinderen toe te passen, zijn mislukt vanwege het risico op skeletdeformatie door voortijdige sluiting van botgroeizones in de bestraalde gebieden.

De meest veelbelovende behandelingsmethode voor desmoïdkanker bij kinderen is momenteel een combinatie van radicale chirurgie en langdurige (tot 1,5-2 jaar of langer) therapie met cytostatica (lage doses methotrexaat en vinblastine) en anti-oestrogeenmedicijnen (tamoxifen). De medicamenteuze behandeling vindt plaats vóór en na de operatie.

• Het doel van de preoperatieve behandeling is om de tumor te isoleren van het omliggende weefsel, deze te verdichten en de omvang ervan te verkleinen of te stabiliseren.
• Het doel van postoperatieve therapie is het voorkomen van terugkerende groei van desmoïd vanuit microscopisch kleine resten in het bed van de verwijderde tumor.

Bij het diagnosticeren van een recidief van desmoïdtumor bij patiënten die nog geen conservatieve therapie hebben ondergaan, moet de behandeling beginnen met chemohormonale therapie, zelfs als de tumor reseceerbaar lijkt.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Chirurgische behandeling

Een noodzakelijke vereiste voor chirurgische behandeling van desmoïd is het radicale karakter van de operatie. Wanneer desmoïd zich in de weke delen van de extremiteiten bevindt, sluiten orgaanverwijderende operaties (amputaties en exarticulaties) de mogelijkheid van lokale recidief vrijwel uit. In de klinische praktijk worden orgaanverwijderende operaties echter alleen uitgevoerd indien er geen strikte contra-indicaties zijn voor orgaansparende operaties (ingroei van hoofdvaten en zenuwen, ingroei in een gewricht, reuzendemoïd, circulaire aantasting van de ledemaat). Orgaansparende chirurgische behandeling bestaat uit het verwijderen van alle lymfeklieren van het neoplasma in gezond weefsel. Wanneer desmoïd zich in de weke delen van het dijbeen en de bilstreek bevindt, vormt de ischiaszenuw een ernstig probleem, die gedeeltelijk of volledig bij de desmoïd kan zijn betrokken; Verwijdering van de neoplasma gaat gepaard met het risico op postoperatieve monoparese van de ledemaat en mogelijke niet-radicalisering vanwege de onmogelijkheid om de ischiaszenuw volledig van de tumor te bevrijden zonder deze door te snijden. Soortgelijke problemen met zenuwbanen doen zich voor bij desmoïdtumoren in de bovenste ledematen.

Doorgaans vormt de plastische chirurgie van defecten die zijn ontstaan na verwijdering van het neoplasma een aanzienlijk probleem, vanwege het aanzienlijke volume van de tumorklieren, de aanwezigheid van een uitgesproken littekenweefsel en het gebrek aan intact lokaal weefsel na talrijke herhaalde operaties, vaak uitgevoerd bij patiënten met desmoïden vanwege herhaalde recidieven. Dit probleem is vooral lastig wanneer het desmoïd zich in de borstkas en de buik bevindt. In deze laatste gevallen kan het gebruik van synthetische kunststoffen (bijvoorbeeld polypropyleengaas) worden aanbevolen om de defecten te sluiten.

Wat is de prognose bij desmoïd?

Bij gecombineerde behandeling, waaronder langdurige chemo-hormonale therapie en radicale chirurgie, wordt bij 85-90% van de patiënten een recidiefvrij beloop waargenomen. Tumoren gelokaliseerd in de weefsels van de voet en de achterkant van het onderbeen vertonen vaker een recidief. De hoogste recidieffrequentie wordt binnen 3 jaar na radicale chirurgie waargenomen. Vanwege het gebrek aan metastasering van de desmoïdtumor, overlijden sommige patiënten met neoplasmata die resistent zijn tegen conservatieve therapie, in geval van progressie met compressie of invasie van vitale organen - voornamelijk met lokalisaties in het hoofd-halsgebied, de borstkas en met een abdominale locatie van de tumor.