Diagnose van aortastenose

Indicaties voor consulten met andere specialisten

Indien er indicaties zijn voor een chirurgische behandeling, is een consult bij een hartchirurg aan te raden.

Fysieke diagnose van aortaklepstenose

Een vermoedelijke diagnose van ernstige aortaklepstenose kan worden gesteld op basis van:

• systolisch ejectiegeruis;
• het vertragen en verlagen van de pols in de halsslagaders;
• diffuse apicale impuls;
• vermindering van de intensiteit van de aortacomponent bij de vorming van de tweede harttoon met mogelijke paradoxale splitsing.

Auscultatie

Het systolisch geruis bij aortaklepstenose is ruw, treedt kort na de eerste toon op, neemt in intensiteit toe en bereikt een piek halverwege de ejectieperiode, waarna het geleidelijk afneemt en verdwijnt vóór de sluiting van de aortaklep. Het geruis is het best hoorbaar aan de basis van het hart en wordt goed geleid naar de halsvaten. Bij CAS gaat, in tegenstelling tot reumatische en bicuspide aortaklepstenose, een toename van de ernst van het defect gepaard met de volgende veranderingen in het systolisch geruis:

• de intensiteit ervan verminderen;
• het veranderen van de klankkleur van ruw naar zacht;
• verschuiving van het auscultatoire maximum naar de apex van het hart (symptoom van Galaverdin).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Elektrocardiografie bij aortaklepstenose

De belangrijkste elektrocardiografische indicatoren voor aortaklepstenose zijn tekenen van linkerventrikel-myocardhypertrofie. De afwezigheid ervan sluit de aanwezigheid van zelfs kritieke aortaklepstenose niet uit, vooral bij ouderen. Inversie van de E-golf en depressie van het ST-segment in afleidingen met een corticale positie van het ventriculaire complex worden vaak opgemerkt. Depressie van het ST-segment met meer dan 0,2 mV wordt vaak vastgesteld, wat een indirect teken is van gelijktijdige linkerventrikelhypertrofie. Zelden kunnen "infarctachtige" ECG-veranderingen worden waargenomen, bestaande uit een afname van de amplitude van de R-golf in de rechter thoraxafleidingen.

Atriumfibrilleren bij patiënten met niet-kritieke aortaklepstenose wijst op een aantasting van de mitralisklep. Uitbreiding van verkalkingen van de aortaklep naar het geleidingssysteem van het hart leidt tot verschillende vormen van atrioventriculair en intraventriculair blok, die meestal worden gezien bij patiënten met gelijktijdige mitralisklepverkalking.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Röntgenfoto van de borstkas

Meestal worden verkalking van de aortaklep en poststenotische dilatatie van de aorta vastgesteld. In latere stadia worden dilatatie van de linkerventrikelholte en tekenen van congestie in de longen opgemerkt. Bij gelijktijdige schade aan de mitralisklep wordt dilatatie van het linkeratrium vastgesteld.

Echocardiografie

Aanbevolen voor patiënten met aortaklepstenose voor de volgende doeleinden (klasse I).

• Diagnose en beoordeling van de ernst van aortaklepstenose (bewijsniveau B).
• Evaluatie van de ernst van linkerventrikelhypertrofie, kamergrootte en linkerventrikelfunctie (bewijsniveau B).
• Dynamisch onderzoek van patiënten met vastgestelde aortaklepstenose wanneer de ernst van de klinische tekenen of symptomen verandert (bewijsniveau B).
• Evaluatie van de ernst van het defect en de linkerventrikelfunctie bij patiënten met vastgestelde aortaklepstenose tijdens de zwangerschap (bewijsniveau B).
• Dynamische monitoring van asymptomatische patiënten; jaarlijks bij ernstige aortaklepstenose, elke 1-2 jaar bij matige aortaklepstenose en elke 3-5 jaar bij milde aortaklepstenose (bewijsniveau B).

De ernst van aortaklepstenose wordt beoordeeld aan de hand van de volgende criteria.

Ernst van aortaklepstenose volgens 2D-echografiestudie

Indicator;		Rang
	I	II	Derde
Oppervlakte van de aortaopening, cm2	>1,5	1,0-1,5	<1,0
Gemiddelde drukgradiënt op de aortaklep (normaal <10), mmHg.	<25	25-40	>40
Maximale bloedstroomsnelheid bij de atriale klep (normaal 1,0-1,7). m/sec	<3,0	3.0-4.0	>4.0
Klepopeningsindex, cm2 / m2	-	-	<.0,6

In sommige gevallen zijn er aanzienlijke moeilijkheden bij de differentiële diagnose tussen reumatische en verkalkte aortaklepstenose. Aanvullende symptomen hiervan worden in de tabel aangegeven.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Vergelijkende kenmerken van reumatische en verkalkte aortaklepstenose

Tekenen	Verkalkte aortaklepstenose	Reumatische aortaklepstenose
Leeftijd	20-50 jaar	Ouder dan 60 jaar
Vloer	Overwegend mannelijk	Overwegend vrouwelijk
Anamnese	Geschiedenis van ARF	Geen geschiedenis van ARF
Dynamiek van ziektesymptomen	Geleidelijke ontwikkeling van de Roberts-triade (angina pectoris, syncope, dyspneu)	De symptomen zijn vaag, de ziekte begint met het optreden van tekenen van CHF (76-85%)
Kenmerken van systolisch geluid	Een ruw geluid, gelokaliseerd boven de aorta en uitstralend naar de vaten in de nek	Een zacht, vaak muzikaal gemurmel (de "roep van een meeuw") over de aorta met overwegend geleiding naar de top van het hart, waar het vaak zijn maximum bereikt (Gailave-din-symptoom)
II toon	Verzwakt	Normaal of verbeterd
IV-toon	Zelden	Vaak
Veranderingen in de aortaklepbladen	Marginale verklevingen, verkalking. Immobilisatie van de kleppen met daaropvolgende verkalking van de vezelring van de aortaklep.	Uitzetting, verkalking van de vezelring met daaropvolgende afname in het gebied van de opening en uitbreiding van de verkalking naar de cuspis. Verdichting en verdikking van de cuspis (aortaklepsclerose) met behoud van mobiliteit op lange termijn.
Poststenotische verwijding van de aorta	Zeer zeldzaam (<10%)	Vaak (45-50%)
Schade aan andere kleppen	Vaak	Zelden
Bijkomende ziekten (arteriële hypertensie, coronaire hartziekte)	Zelden (<20%)	Vaak (>50%)

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Stresstest voor aortaklepstenose

Kan worden uitgevoerd bij asymptomatische patiënten met aortaklepstenose om symptomen of abnormale bloeddrukveranderingen (verlaging of verhoging van minder dan 20 mmHg systolische bloeddruk) op te sporen die worden veroorzaakt door lichamelijke inspanning (bewijsniveau B). Inspanningstests zijn niet geïndiceerd bij aanwezigheid van symptomen van aortaklepstenose (bewijsniveau B).

Coronaire angiografie

Bij patiënten met aortaklepstenose is het geïndiceerd om vast te stellen of er sprake is van een bijkomende kransslagaderaandoening. Ook vóór aortaklepvervanging (AVR) kan worden bepaald in hoeverre een chirurgische ingreep nodig is.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]