Diagnose van arteriële hypertensie

Bij het verzamelen van anamnesegegevens is het noodzakelijk om informatie te verkrijgen over de levensgeschiedenis en ziektegeschiedenis, evenals over de erfelijke belasting van hart- en vaatziekten in de familie, en om de leeftijd te bepalen waarop cardiovasculaire pathologie zich bij familieleden manifesteert. Het verloop van de zwangerschap en bevalling wordt geanalyseerd om mogelijke perinatale pathologie te identificeren.

Het is noodzakelijk om te informeren naar eventuele conflictsituaties binnen het gezin en op school, slaap- en ruststoornissen (slaapgebrek), informatie in te winnen over de aard van eetgewoonten, met speciale aandacht voor onregelmatige, onevenwichtige voeding en overmatige zoutinname (neiging om zout toe te voegen aan reeds gekookt voedsel). Slechte gewoonten worden gespecificeerd: alcoholgebruik, roken, het gebruik van bepaalde medicijnen (amfetamine, bloeddrukverlagende middelen, steroïden, tricyclische antidepressiva, orale anticonceptiva), drugs en andere stimulerende middelen, waaronder die van plantaardige oorsprong (voedseladditieven). Het is noodzakelijk om fysieke activiteit te beoordelen: hypodynamie of juist een verhoogde mate van fysieke activiteit (sportlessen, wat kan leiden tot het sportoverbelastingssyndroom).

Er wordt ingegaan op de klachten van het kind (hoofdpijn, braken, slaapstoornissen), de bloeddruk en de duur van de arteriële hypertensie. Ook wordt er ingegaan op eerder gegeven bloeddrukverlagende therapie.

De patiënt wordt grondig onderzocht. Er wordt aandacht besteed aan de huidconditie. Veranderingen in de huid kunnen wijzen op een van de ziekten die symptomatische arteriële hypertensie veroorzaken. Café-au-lait-vlekken worden vaak waargenomen bij feochromocytoom. Livedo reticularis is een kenmerkend symptoom van periarteriitis nodosa. De aanwezigheid van striae is kenmerkend voor hypercortisolisme. Neurofibromateuze lymfeklieren wijzen op de mogelijkheid van de ziekte van Recklinghausen. Verhoogde huidvochtigheid is kenmerkend voor thyrotoxicose of vegetatief-vasculair dystoniesyndroom.

Tijdens het onderzoek wordt zwelling van de halsaderen beoordeeld als criterium voor veneuze hypertensie. Auscultatie van ruis boven de halsslagader dient te worden beoordeeld als een mogelijk symptoom van aortoarteriitis; een vergrote schildklier kan wijzen op hypo- of hyperthyreoïdie.

Auscultatie omvat zowel de hartstreek als de buikholte om nierslagaderstenose op te sporen. Het is noodzakelijk om de pulsatie in de perifere arteriën te bepalen om asymmetrie en/of verminderde pulsatie te detecteren, wat een vermoeden van een coarctatie van de aorta of aortoarteriitis mogelijk maakt. Bij onderzoek van de buik worden ruimte-innemende laesies (Wilms-tumor, abdominaal aorta-aneurysma, polycysteuze nierziekte) uitgesloten. Auscultatie van ruis over de aorta of nierslagaderen kan wijzen op de aanwezigheid van een coarctatie van de aorta of nierslagaderstenose.

De seksuele ontwikkeling wordt beoordeeld aan de hand van de Tanner-schaal.

ECG is een verplichte diagnostische methode. Het evalueert tekenen van atriale overbelasting en de conditie van het terminale deel van het ventriculaire complex om een verhoogde gevoeligheid van bèta-adrenerge receptoren voor catecholamines te detecteren. Een afname van het ST-segment en een afvlakking van de T-golf zijn indicaties voor een drugstest met obzidan met een dosering van 0,5 mg/kg.

Echocardiografie is een verplichte diagnostische methode waarmee we het volgende kunnen vaststellen:

• tekenen van linkerventrikelhypertrofie (de dikte van het interventriculaire septum en de achterste wand van het linkerventrikel bedraagt meer dan het 95e percentiel van de verdeling van deze indicator);
• toename van de massa van het linker ventrikel myocard (meer dan 110 g/m2 ⁾;
• verminderde diastolische functie van het linkerventrikel, verminderde relaxatie van het linkerventrikel (afname van de vroege piek van de diastolische vulling E/A < 1,0 volgens transmitrale Doppler-stroomgegevens), wat dient als criterium voor stabiele vormen van arteriële hypertensie en de aanwezigheid van diastolische disfunctie van het hypertrofische type weerspiegelt.

De cardiale hemodynamiek wordt beoordeeld op basis van hart- en slagvolume-indicatoren; de totale perifere vaatweerstand wordt indirect berekend met behulp van de Frank-Poiseuille-formule:

OPSS = _gemiddelde bloeddruk x 1333 x 60 + MO,

Waarbij BP de gemiddelde hemodynamische arteriële druk is (BP = 1/3 polsslagdruk + DBP); MO het minuutvolume van de bloedsomloop is (MO = slagvolume x HF).

Afhankelijk van de indicatoren van het minuutvolume en de totale perifere vaatweerstand worden drie soorten hemodynamiek onderscheiden: eukinetisch, hyperkinetisch en hypokinetisch.

Kenmerken van hemodynamische typen bij gezonde kinderen

Type hemodynamiek	Centrale hemodynamische parameters
	Hartindex, l/ m2	Totale perifere vaatweerstand, dynes/cm/sec*
		Normaal	Toegenomen	Verminderd
Eukinetisch	3.1-4.6	1057-1357	>1375	<1057
Hyperkinetisch	>4.6	702-946	>946	<702
Hypokinetisch	<3.1	1549-1875	>1B75	<1549

Een röntgenonderzoek levert vrijwel geen informatie op, behalve in gevallen van coarctatie van de aorta, waarbij een specifiek symptoom wordt vastgesteld: rib-erosie.

Bij onderzoek van het fundusweefsel worden vernauwingen en kronkels in de kleine slagaderen vastgesteld en mogelijk ook verwijdingen in de aderen van het fundusweefsel.

De toestand van het autonome zenuwstelsel moet worden beoordeeld met behulp van klinische tabellen, om de initiële autonome tonus, de autonome reactiviteit (op basis van cardio-intervalografiegegevens) en de autonome ondersteuning van de activiteit (op basis van de resultaten van de clinoorthostatische test) te beoordelen.

Bij frequente klachten over hoofdpijn en klinische tekenen van hypertensiesyndroom wordt een echo-encefalografie uitgevoerd om intracraniële hypertensie uit te sluiten.

Rheo-encefalografie maakt het mogelijk om verstoringen in de vaattonus van de hersenvaten en een moeilijke veneuze uitstroom op te sporen. Bij kinderen met hyper- en hypokinetische hemodynamiek wordt vaak een afname van de vasculaire bloedvulling opgemerkt. De verkregen gegevens dienen als indicatie voor het voorschrijven van medicijnen om de microcirculatie te verbeteren.

Echografie van de nieren in combinatie met urineonderzoek is een screening om het ontstaan van arteriële hypertensie in de nieren uit te sluiten; indien nodig wordt een excretie-urografie verricht.

Het biochemische onderzoek omvat de volgende testen:

• bepaling van het bloedlipidenspectrum (totaal cholesterol, triglyceriden; high-density lipoproteïne-cholesterol);
• het uitvoeren van een glucosetolerantietest (voor obesitas);
• bepaling van het catecholaminegehalte (adrenaline, noradrenaline, indien verdenking op feochromocytoom - vanillylamandelzuur);
• beoordeling van de activiteit van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (bepaling van de spiegels van renine, angiotensine en aldosteron).

Methode voor dagelijkse controle van de arteriële druk

Door dagelijkse controle van de bloeddruk kan worden vastgesteld of er sprake is van initiële afwijkingen in het dagritme en de hoogte van de bloeddruk. Ook kunnen er differentiële diagnostiek worden uitgevoerd van verschillende vormen van arteriële hypertensie.

Tijdens de dagelijkse controle van de arteriële druk worden de volgende parameters berekend: gemiddelde waarden van de arteriële druk (systolisch, diastolisch, gemiddelde hemodynamische pols) per dag, dag en nacht; indices van de arteriële hypertensietijd op verschillende tijdstippen van de dag (dag en nacht); variabiliteit van de arteriële druk in de vorm van standaarddeviatie, variatiecoëfficiënt en dagindex.

Gemiddelde waarden van de arteriële druk (systolisch, diastolisch, gemiddelde hemodynamische druk, pols) geven een basisinzicht in de arteriële druk van de patiënt en geven een nauwkeuriger beeld van de werkelijke mate van arteriële hypertensie dan afzonderlijke metingen.

De hypertensietijdindex maakt het mogelijk om de tijd van de bloeddrukstijging gedurende de dag te schatten. Deze indicator wordt berekend op basis van het percentage metingen dat de normale bloeddrukwaarden overschrijdt gedurende 24 uur of afzonderlijk voor elk tijdstip van de dag. Een tijdindex van meer dan 25% voor de systolische bloeddruk wordt definitief als pathologisch beschouwd. Bij een labiele vorm van arteriële hypertensie fluctueert de tijdindex van 25 tot 50%, bij een stabiele vorm is deze hoger dan 50%.

De dagelijkse index geeft een idee van de circadiane structuur van het dagelijkse bloeddrukprofiel. Deze wordt berekend als het verschil tussen de gemiddelde bloeddrukwaarden overdag en 's nachts, uitgedrukt als percentage van het daggemiddelde. De meeste gezonde kinderen ervaren 's nachts doorgaans een bloeddrukdaling van 10-20% ten opzichte van de dagwaarden. Er zijn vier mogelijke varianten, afhankelijk van de dagelijkse indexwaarde.

50e en 95e percentielwaarden van de bloeddruk volgens 24-uurs monitoringgegevens bij kinderen en adolescenten, afhankelijk van de lengte (Soergel et al., 1997)

Hoogte, cm	Bloeddruk overdag, mmHg		Bloeddruk overdag, mmHg		Bloeddruk 's nachts, mmHg
	50e percentiel	95e percentiel	50e lercentiel	95e percentiel	50e percentiel	95e percentiel

Jongens

120	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
130	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
140	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
150	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
160	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
170	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
180	120/67	130/77	124/73	137/85	107/55	122/67

Meisjes

120	103/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
130	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
140	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
150	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
160	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
170	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
180	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

• Normale daling van de bloeddruk 's nachts: de dagelijkse bloeddrukindex schommelt tussen 10 en 20% (in de Engelstalige literatuur worden dergelijke personen geclassificeerd als 'dippers').
• Geen daling van de bloeddruk 's nachts: dagelijkse index minder dan 10% (dergelijke personen worden geclassificeerd als 'non-dippers').
• Overmatige daling van de bloeddruk 's nachts: dagindex meer dan 20% (“overdippers”).
• Stijging van de bloeddruk 's nachts: dagindex minder dan 0% ('nachtpiekers').

Normaal gesproken hebben kinderen 's nachts geen bloeddrukwaarden die hoger zijn dan de gemiddelde dagwaarden ('nachtpieken'). Een dergelijk dagelijks bloeddrukprofiel is typisch voor mensen met symptomatische arteriële hypertensie.

Bij gezonde kinderen worden de minimumwaarden van de gemiddelde hemodynamische arteriële druk om 2 uur 's nachts waargenomen, vervolgens neemt de arteriële druk toe en bereikt de eerste piek om 10-11 uur 's ochtends, neemt matig af om 16.00 uur en de tweede piek wordt opgemerkt om 19.00-20.00 uur

De methode van dagelijkse controle van de arteriële druk is noodzakelijk voor de differentiële diagnose van verschillende vormen van arteriële hypertensie.

De gegevens van dagelijkse bloeddrukmeting bij kinderen maken het mogelijk overdiagnose van arteriële hypertensie te voorkomen door een bloeddrukstijging te detecteren die wordt veroorzaakt door een overmatige angstreactie in verband met een medisch onderzoek – het fenomeen "wittejassenhypertensie". De frequentie van het fenomeen "wittejassenhypertensie" bij kinderen met arteriële hypertensie bedraagt volgens onze gegevens 32%, terwijl het dagelijkse bloeddrukprofiel kortdurende bloeddrukstijgingen boven de norm laat zien, terwijl de gemiddelde bloeddrukwaarden binnen de toegestane waarden blijven.

De criteria voor het diagnosticeren van labiele vormen van arteriële hypertensie op basis van dagelijkse bloeddrukmetingen zijn als volgt:

• een stijging van de gemiddelde waarden van de systolische en/of diastolische bloeddruk van het 90e tot en met het 95e percentiel van de verdeling van deze parameters voor de overeenkomstige groei-indicatoren;
• overschrijding van de standaardwaarden van de arteriële hypertensie-tijdsindex overdag en/of 's nachts met 25-50%;
• toegenomen variabiliteit in bloeddruk.

Hieronder staan de diagnostische criteria voor stabiele vormen van arteriële hypertensie op basis van 24-uurs bloeddrukbewaking:

• een stijging van de gemiddelde waarden van de systolische en/of diastolische bloeddruk boven het 95e percentiel van de verdelingen van deze parameters voor de overeenkomstige groei-indicatoren;
• de normwaarden van de arteriële hypertensie-tijdsindex overdag en/of 's nachts met meer dan 50% overschrijden.

Dagelijkse controle van de bloeddruk maakt het mogelijk om differentiële diagnostische criteria te ontwikkelen voor het voorschrijven van niet-medicamenteuze vegetatieve of hypotensieve therapie. Niet-medicamenteuze methoden voor het corrigeren van hoge bloeddruk zijn geïndiceerd bij incidentele verhogingen (met "wittejassenhypertensie"). Kinderen met het fenomeen "wittejassenhypertensie" worden langdurig geobserveerd in de apotheek, omdat ze een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van arteriële hypertensie. Dagelijkse controle van de bloeddruk maakt het mogelijk om de effectiviteit van hypotensieve therapie te beoordelen, de juiste intervallen tussen medicijndoses gedurende de dag vast te stellen en onterecht hoge doses hypotensieve medicatie te vermijden.

Een gedoseerde fysieke belastingstest biedt belangrijke informatie voor de diagnose van arteriële hypertensie bij kinderen en adolescenten. Het maakt het mogelijk de tolerantie voor fysieke belasting te bepalen en maladaptieve hemodynamische verschuivingen te identificeren die optreden tijdens fysieke belasting (hypertensieve hemodynamiek). Adolescenten met arteriële hypertensie worden gekenmerkt door lagere indicatoren voor het vermogen van de uitgevoerde belasting en het volume van de uitgevoerde arbeid. Een afname van de fysieke prestaties is kenmerkender voor adolescenten met stabiele arteriële hypertensie.

Kinderen met arteriële hypertensie hebben tijdens de test met gedoseerde fysieke belasting hogere waarden voor diabetische bloeddruk en systolische bloeddruk dan kinderen met een normale bloeddruk. De frequentie van hypertensieve reacties op fysieke belasting (bloeddruk boven 170/95 mm Hg) bedraagt 42% bij de labiele vorm van arteriële hypertensie en 80% bij de stabiele vorm.

Diagnose van schade aan het doelorgaan

Tijdige diagnostiek van schade aan doelorganen, met name het detecteren van cardiale remodellering en veranderingen in de vaatwand, is van groot belang voor het bepalen van het stadium van de ziekte en het beoordelen van de prognose van kinderen met hoge bloeddruk. Hoge bloeddruk draagt bij aan atherosclerotische vaatschade. Deze positie werd bevestigd door de gegevens van een morfologisch onderzoek naar de toestand van het cardiovasculaire systeem bij adolescenten en jongvolwassenen die als gevolg van een ongeval zijn overleden. Er werd een nauw verband vastgesteld tussen verhoogde bloeddruk en de ernst van het atherosclerotische proces in de aorta en kransslagaders, evenals het optreden van myocardiale hypertrofie. Deze patronen werden bevestigd door de resultaten van niet-invasieve methoden voor de diagnose van vaatschade, zoals echodopplerografie, bij jongeren met arteriële hypertensie. Er werd vastgesteld dat een stijging van de bloeddruk in de kindertijd gepaard gaat met een toename van de dikte van de gemiddelde en interne afmetingen van de intima-media van de carotisarteriën, reeds op de leeftijd van 20-30 jaar.

Linkerventrikelhypertrofie is het meest voor de hand liggende teken van orgaanschade bij arteriële hypertensie. Momenteel is doppler-echocardiografie de meest informatieve niet-invasieve methode voor de diagnose van myocardiale hypertrofie. Het belangrijkste criterium voor de diagnose van linkerventrikelmyocardiale hypertrofie is de myocardmassa. Volgens de aanbevelingen van het IV-rapport over de diagnose en behandeling van arteriële hypertensie van het Nationaal Onderwijsprogramma, dient de volgende formule te worden gebruikt om de linkerventrikelmyocardmassa te beoordelen:

LVMM = 0,8x(1,04xTMZH + EDR + TZSLZh) ³ - EDR ³ +0,6,

Waarbij LVM de massa van het linker ventrikel myocard is (g), IVST de dikte van de IVS (cm), EDD de einddiastolische dimensie van het linker ventrikel (cm) en LPDT de dikte van het achterste segment van het linker ventrikel (cm).

Gezien het feit dat myocardmassa nauw verband houdt met gewichts- en lengte-indicatoren, is een meer informatief criterium voor linkerventrikelhypertrofie de linkerventrikelmassa-index, die het effect van overgewicht op deze indicator nivelleert. De linkerventrikelmassa-index wordt berekend als de verhouding van de LVM tot de lengtewaarde (m) verheven tot de macht 2,7. Vervolgens wordt de waarde van deze indicator vergeleken met percentieltabellen. Een enkel, zogenaamd hard criterium dat de aanwezigheid van hypertrofie aangeeft, is de LVM-index gelijk aan of groter dan 51 g/m ^2,7. Deze waarde komt overeen met het 99e percentiel van de indicator bij kinderen en adolescenten. Deze waarde van de LVM-index is nauw geassocieerd met een hoog risico op ongunstige uitkomsten van arteriële hypertensie bij volwassen patiënten. Myocardhypertrofie wordt gedetecteerd bij 34-38% van de kinderen en adolescenten met arteriële hypertensie. Ongeveer 55% van de adolescenten met arteriële hypertensie heeft een LVM-index die hoger is dan het 90e percentiel, en bij 14% is deze hoger dan 51 g/ ^m2.7.

Arteriële hypertensie is geassocieerd met het proces van myocardiale remodellering. Zo werd concentrische myocardiale hypertrofie, die dient als voorspeller van een hoog risico op het ontwikkelen van cardiovasculaire complicaties bij volwassenen, waargenomen bij 17% van de kinderen, terwijl er bij 30% sprake was van excentrische hypertrofie, geassocieerd met een lager risico op complicaties op volwassen leeftijd. Detectie van linkerventrikelhypertrofie is uiterst belangrijk, aangezien het dient als een absolute indicatie voor het voorschrijven van antihypertensieve therapie. Benadrukt dient te worden dat de bepaling van de LMMI-index dynamisch dient te worden uitgevoerd om de effectiviteit van de therapie te beoordelen. Detectie van linkerventrikelhypertrofie is een ongunstigere prognostische factor voor het beoordelen van de ernst van arteriële hypertensie in vergelijking met veranderingen in de dikte van de halsslagader (intima/media-index) en de detectie van microalbuminemie.

Verschillende onderzoeken hebben een verband aangetoond tussen hypertensie en retinopathie.

Diagnostiek van psychologische kenmerken van adolescenten met arteriële hypertensie

De gevoeligheid van het cardiovasculaire systeem van adolescenten voor emotionele invloeden wordt bepaald door constitutioneel-typologische en persoonlijke kenmerken. In dit verband is het raadzaam om psychologische tests met behulp van de testen van Eysenck, Spielberger en Wolff op te nemen in het onderzoeksplan voor adolescenten met arteriële hypertensie. De keuze voor deze tests is gebaseerd op hun hoge informatiegehalte en eenvoudige implementatie. De implementatie ervan vereist geen deelname van een psycholoog en is beschikbaar voor een kinderarts of cardioloog.

De Eysenck-test maakt het mogelijk de karaktereigenschappen van adolescenten te identificeren. Onder extraversie worden persoonlijkheidskenmerken verstaan zoals socialiteit, sociabiliteit, activiteit, vrolijkheid, optimisme, agressiviteit en individualiteit. Extraversie is typisch voor adolescenten. Introversie wordt verstaan onder persoonlijkheidskenmerken zoals terughoudendheid, een neiging tot introspectie en innerlijke ervaringen, en strikte controle over emoties en gevoelens. Introversie is meer kenmerkend voor adolescenten met arteriële hypertensie.

Introversie gaat gepaard met verhoogde sympathicotone activiteit. Emotionele labiliteit wordt aangegeven door hoge scores op de neuroticismeschaal.

Het verband tussen arteriële hypertensie en angst is algemeen bekend. Volgens academicus B.D. Karvasarsky is angst een mentale toestand, waarbij onzekerheid de bepalende factor is. De Spielberger-test stelt ons in staat om de mate van zowel persoonlijke als reactieve angst te identificeren. Persoonlijke angst is een karakteristiek kenmerk van een individu, reactieve angst is een reactie op een stressvolle situatie. Adolescenten met arteriële hypertensie worden volgens de Spielberger-test gekenmerkt door verhoogde niveaus van zowel reactieve als persoonlijke angst.

De Wolf-test maakt het mogelijk om gedragskenmerken te identificeren die kenmerkend zijn voor type A- en B-gedrag. Klassieke psychologische kenmerken van type A-gedrag zijn competitiedrang, een gevoel van tijdgebrek, agressiviteit, vijandigheid, doelgerichtheid, een verlangen naar leiderschap en een hoge mate van controle over het gedrag in situaties die een ongewenste uitkomst voor de proefpersoon bedreigen. Kinderen met type A-gedrag zijn prikkelbaar onder stress en agressief tijdens het spelen. Type A-gedrag komt vaker voor bij jongens dan bij meisjes. Bovendien hebben jongens vaker componenten van type A-gedrag zoals agressie en competitiedrang, wat gepaard gaat met een hogere afgifte van catecholamines. Deze factoren kunnen bijdragen aan een grotere vatbaarheid van mannen voor hart- en vaatziekten dan vrouwen. Type A-gedrag wordt gekenmerkt door frequentere schade aan het vasculaire endotheel.

Met behulp van psychologische testen kunnen we maladaptieve gedragskenmerken identificeren, zoals toegenomen angst en een neiging tot agressieve reacties, die psychologische correctie behoeven.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]