Diagnose van bronchiale astma bij kinderen

Voor typische patiëntklachten wordt een specifiek algoritme voor het diagnosticeren van bronchiale astma gebruikt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Anamnese en lichamelijk onderzoek

De kans op bronchiale astma neemt toe als de medische voorgeschiedenis het volgende omvat:

• atopische dermatitis;
• allergische rhinoconjunctivitis;
• een belastende familiegeschiedenis van bronchiale astma of andere atopische ziekten.

De diagnose bronchiale astma kan vaak worden gesteld als de patiënt de volgende symptomen heeft:

• episodes van kortademigheid;
• piepende ademhaling;
• hoest die vooral 's nachts of in de vroege ochtenduren heviger wordt;
• borstcongestie.

Het optreden of de toename van symptomen van bronchiale astma:

• na contact met allergenen (contact met dieren, huisstofmijt, pollenallergenen);
• 's nachts en in de vroege ochtenduren;
• bij contact met triggers (chemische aerosolen, tabaksrook, sterke geuren);
• wanneer de omgevingstemperatuur verandert;
• voor alle acute infectieziekten van de luchtwegen;
• onder sterke emotionele stress;
• tijdens lichamelijke inspanning (patiënten ervaren typische symptomen van bronchiale astma of soms een langdurige hoest, die gewoonlijk 5-10 minuten na het stoppen van de oefening optreedt, zelden tijdens de oefening, en die vanzelf binnen 30-45 minuten verdwijnt).

Tijdens het onderzoek moet men letten op de volgende tekenen die kenmerkend zijn voor bronchiale astma:

• kortademigheid;
• emfysemateuze vorm van de borstkas;
• gedwongen houding;
• ver weg piepend geluid.

Bij percussie is een doosachtig percussiegeluid mogelijk.

Bij auscultatie wordt een verlengde uitademing of piepende ademhaling waargenomen, die bij normale ademhaling afwezig kan zijn en alleen wordt waargenomen bij geforceerde uitademing.

Er moet rekening mee worden gehouden dat, vanwege de variabiliteit van astma, manifestaties van de ziekte kunnen uitblijven, wat bronchiale astma niet uitsluit. Bij kinderen jonger dan 5 jaar is de diagnose bronchiale astma voornamelijk gebaseerd op anamnesegegevens en de resultaten van een klinisch (maar niet functioneel) onderzoek (de meeste kinderklinieken beschikken niet over dergelijke nauwkeurige apparatuur). Bij zuigelingen die drie of meer piepende ademhalingsaanvallen hebben gehad in verband met de werking van triggers, bij aanwezigheid van atopische dermatitis en/of allergische rhinitis, eosinofilie in het bloed, moet bronchiale astma worden vermoed, en moet onderzoek en differentiële diagnose worden uitgevoerd.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Laboratorium- en instrumentele diagnostiek van bronchiale astma

Spirometrie

Bij kinderen ouder dan 5 jaar is het noodzakelijk om de functie van de externe ademhaling te evalueren. Spirometrie maakt het mogelijk om de mate van obstructie, de reversibiliteit en variabiliteit ervan, evenals de ernst van de aandoening te beoordelen. Spirometrie maakt het echter alleen mogelijk om de toestand van het kind op het moment van onderzoek te beoordelen. Bij de evaluatie van de FEV1 _en de geforceerde vitale capaciteit (FVC) is het belangrijk om te focussen op de relevante indicatoren die zijn verkregen in populatieonderzoeken, waarbij rekening wordt gehouden met etnische kenmerken, geslacht, leeftijd en lengte.

Zo worden de volgende indicatoren beoordeeld:

• OFV;
• FVC;
• FEV/FVC-verhouding;
• omkeerbaarheid van bronchiale obstructie - een toename van de FEV met ten minste 12% (of 200 ml) na inhalatie van salbutamol of als reactie op een proefbehandeling met glucocorticosteroïden.

Piekstroommetrie

Piekflowmetrie (bepaling van PEF) is een belangrijke methode voor het diagnosticeren en vervolgens monitoren van de behandeling van bronchiale astma. De nieuwste modellen piekflowmeters zijn relatief goedkoop, draagbaar, gemaakt van kunststof en ideaal voor thuisgebruik door patiënten ouder dan 5 jaar voor de dagelijkse beoordeling van het beloop van bronchiale astma. Bij het analyseren van PEF-indicatoren bij kinderen worden speciale nomogrammen gebruikt, maar dagelijkse monitoring van PEF gedurende 2-3 weken is informatiever om de beste indicator voor het kind te bepalen. PEF wordt 's ochtends gemeten (meestal de laagste indicator) vóór inhalatie van bronchusverwijders, indien het kind deze krijgt, en 's avonds voor het slapengaan (meestal de hoogste indicator). Het invullen van zelfmonitoringdagboeken door de patiënt met dagelijkse registratie van symptomen en PEF-resultaten speelt een belangrijke rol in de behandelstrategie van bronchiale astma. Monitoring van PEF kan informatief zijn voor het vaststellen van vroege symptomen van exacerbatie van de ziekte. Een dagelijkse variatie in PEF-waarden van meer dan 20% wordt beschouwd als een diagnostisch teken van bronchiale astma, en de omvang van de afwijkingen is recht evenredig met de ernst van de ziekte. Resultaten van piekflowmetrie ondersteunen de diagnose bronchiale astma als de PEF met ten minste 15% stijgt na inhalatie van een bronchusverwijder of na een proefbehandeling met glucocorticoïden.

Daarom is het belangrijk om het volgende te evalueren:

• dagelijkse variabiliteit van PSV (het verschil tussen de maximum- en minimumwaarden gedurende de dag, uitgedrukt als percentage van het gemiddelde dagelijkse PSV en gemiddeld over 1-2 weken);
• de minimale waarde van PSV gedurende 1 week (gemeten in de ochtend vóór inname van de bronchusverwijder) als percentage van de beste waarde voor dezelfde periode (Min/Max).

Detectie van hyperreactiviteit van de luchtwegen

Bij patiënten met typische astmasymptomen maar met normale longfunctietesten, kan een inspanningstest van de luchtwegen helpen bij het stellen van de diagnose astma.

Bij sommige kinderen worden astmasymptomen alleen getriggerd door fysieke activiteit. Bij deze groep is een inspanningstest (6-minutenloopprotocol) nuttig. Deze testmethode in combinatie met FEV- of PSV-bepaling kan nuttig zijn om een nauwkeurige diagnose van astma te stellen.

Om bronchiale hyperreactiviteit op te sporen, kan een test met methacholine of histamine worden gebruikt. In de kindergeneeskunde worden deze tests zeer zelden (vooral bij adolescenten) voorgeschreven, met grote voorzichtigheid, afhankelijk van de specifieke indicaties. Bij de diagnose van bronchiale astma hebben deze tests een hoge sensitiviteit, maar een lage specificiteit.

De specifieke allergologische diagnostiek wordt uitgevoerd door allergologen/immunologen in gespecialiseerde instellingen (afdelingen/praktijken).

Allergologisch onderzoek is verplicht voor alle patiënten met bronchiale astma en omvat: het afnemen van een allergologische anamnese, huidtesten, bepaling van het totale IgE-niveau (en specifiek IgE in gevallen waarin huidtesten niet mogelijk zijn).

Huidtesten met allergenen en bepaling van de serumspecifieke IgE-niveaus helpen bij het identificeren van de allergische aard van de ziekte en het identificeren van veroorzakende allergenen. Op basis daarvan wordt een passende beheersing van omgevingsfactoren (eliminatieregime) aanbevolen en worden specifieke immunotherapieregimes ontwikkeld.

Niet-invasieve bepaling van markers van luchtwegontsteking (aanvullende diagnostische methoden):

• onderzoek van sputum, spontaan geproduceerd of geïnduceerd door inhalatie van een hypertone natriumchloride-oplossing, op ontstekingscellen (eosinofielen of neutrofielen);
• bepaling van het gehalte aan stikstofoxide (NO) en koolmonoxide (FeCO) in uitgeademde lucht.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Bepaling van de ernst van exacerbaties van bronchiale astma en indicaties voor ziekenhuisopname tijdens exacerbaties

Het bepalen van de ernst van exacerbaties van bronchiale astma

Indicator	Lichte verergering	Matige tot ernstige verergering	Ernstige verergering	Ademhalingsstilstand is onvermijdelijk
Kortademigheid	Bij het lopen; kan liggen	Bij het praten; huilen is zachter en korter, moeite met voeden; zit het liefst	In rust; stopt met eten; zit voorovergebogen
Toespraak	Aanbiedingen	Individuele zinnen	Enkele woorden
Waakzaamheidsniveau	Kan opgewonden zijn	Meestal opgewonden	Meestal opgewonden	In een lethargische of verwarde toestand
Netto contante waarde	Toegenomen	Toegenomen	Hoog (>30 per minuut)	Paradoxale ademhaling
Piepende geluiden	Gematigd	Luidruchtig	Meestal luid	Geen
Hartslag	<100/min	100-120 per minuut	>120 per minuut	Bradycardie
PSV	>80%	60-80%	<60%
PaCO2	Meestal is het niet nodig om te meten	>60 mmHg	<60 mmHg
PaCO2	<45 mmHg	<45 mmHg	>45 mmHg
SaO2	>95%	91-95%	<90%
Paradoxale puls	Afwezig, <10 mmHg	Mogelijk, 10-25 mm Hg.	Vaak 20-40 mmHg.	Afwezigheid duidt op vermoeidheid van de ademhalingsspieren
Deelname van accessoire spieren aan de ademhalingshandeling, intrekking van de supraclaviculaire fossae	Meestal niet	Meestal is er	Meestal is er	Paradoxale bewegingen van de borstkas en de buikwand

Normale ademhalingsfrequentie bij kinderen:

• meer dan 2 maanden - <60 per minuut;
• 2-12 maanden - <50 per minuut;
• 1-5 jaar - <40 per minuut;
• 6-8 jaar - <30 per minuut.

Normale pols bij kinderen:

• 2-12 maanden - <160 per minuut;
• 1-2 jaar - <120 per minuut:
• 2-8 jaar - <110 per minuut.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Differentiële diagnose van bronchiale astma

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Jonge kinderen

De diagnose van bronchiale astma bij jonge kinderen is lastig vanwege leeftijdsbeperkingen met betrekking tot het gebruik van een reeks diagnostische methoden. De diagnose is voornamelijk gebaseerd op klinische symptomen, beoordeling van symptomen en lichamelijk onderzoek.

Bij jonge kinderen worden drie soorten piepende ademhaling onderscheiden:

• Tijdelijke piepende ademhaling treedt op in de eerste drie levensjaren en wordt in verband gebracht met vroeggeboorte en roken door de ouders (hoewel er enig bewijs is dat bronchopulmonale dysplasie bij vroeggeboorte een voorspeller is van astma bij kinderen; Eliezer Seguerra et al., 2006).
• Aanhoudende piepende ademhaling die vroeg begint, wordt in verband gebracht met acute virale infecties van de luchtwegen (bij kinderen jonger dan 2 jaar: infectie met het respiratoir syncytieel virus), terwijl er bij kinderen geen tekenen van atopie zijn.
• Piepende ademhaling bij laat optredende astma treedt gedurende de hele kindertijd op en blijft aanwezig tot in de volwassenheid bij patiënten met een voorgeschiedenis van atopie.

Klinische criteria voor de differentiële diagnose van bronchiale astma en obstructieve symptomen tegen de achtergrond van acute luchtweginfectie bij jonge kinderen

Tekenen	Bronchiale astma	Symptomen van obstructie bij ARI
Leeftijd	Ouder dan 1,5 jaar	Onder 1 jaar oud
Het optreden van een broncho-obstructief syndroom	Bij contact met een allergeen en/of op de eerste dag van ARI	Geen verband met contact met allergenen, symptomen verschijnen op de 3e dag van ARI en later
Duur van episodes van broncho-obstructief syndroom tegen de achtergrond van ARI	1-2 dagen	3-4 dagen of meer
Terugkeer van broncho-obstructief syndroom	2 keer of meer	Voor de eerste keer
Erfelijke last van allergische aandoeningen	Eten	Nee
Inclusief bronchiale astma aan moederszijde	Eten	Nee
Geschiedenis van onmiddellijke allergische reacties op voedsel, medicijnen of vaccinaties	Eten	Nee
Overmatige hoeveelheid antigeen in het huishouden, aanwezigheid van vocht, schimmel in de woonruimte	Eten	Nee

Als er herhaaldelijk sprake is van piepende ademhaling, moeten de volgende ziekten worden uitgesloten:

• aspiratie van een vreemd voorwerp;
• cystische fibrose;
• bronchopulmonale dysplasie;
• ontwikkelingsstoornissen die vernauwing van de intrathoracale luchtwegen veroorzaken;
• primair ciliair dyskinesiesyndroom;
• aangeboren hartafwijking;
• gastro-oesofageale reflux;
• chronische rhinosinusitis;
• tuberculose;
• immuundeficiënties.

Oudere kinderen

Bij oudere patiënten is een differentiële diagnose van bronchiale astma met de volgende ziekten noodzakelijk:

• obstructie van de bovenste luchtwegen (respiratoire papillomatose);
• aspiratie van vreemde voorwerpen;
• tuberculose;
• hyperventilatiesyndroom en paniekaanvallen;
• andere obstructieve longziekten;
• stembanddisfunctie;
• niet-obstructieve longziekten (bijv. diffuse laesies van het longparenchym);
• ernstige misvorming van de borstkas met compressie van de bronchiën;
• congestieve hartafwijkingen;
• tracheo- of bronchomalacie.

Indien de volgende symptomen optreden, moet men vermoeden dat het om een andere ziekte dan bronchiale astma gaat.

• Anamnesegegevens:
  • neurologische disfunctie in de neonatale periode;
  • gebrek aan effect van het gebruik van bronchusverwijders;
  • piepende ademhaling in verband met voeden of braken;
  • slikproblemen en/of terugkerend braken;
  • diarree;
  • slechte gewichtstoename;
  • aanhoudende behoefte aan zuurstoftherapie gedurende meer dan 1 week na een verergering van de ziekte.
• Fysieke gegevens:
  • vervorming van de vingers in de vorm van "drumsticks";
  • hartruis;
  • stridor:
  • focale veranderingen in de longen:
  • crepitatie bij auscultatie:
  • cyanose.
• Resultaten van laboratorium- en instrumentele studies:
  • focale of infiltratieve veranderingen op de thoraxfoto:
  • anemie:
  • onomkeerbare luchtwegobstructie;
  • hypoxemie.