Diagnose van bronchiale astma bij kinderen

Gebruik bij typische klachten van de patiënt het bepaalde algoritme van diagnostiek van een bronchiaal astma.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Anamnese en lichamelijk onderzoek

De waarschijnlijkheid van bronchiale astma neemt toe als er een anamnese is:

• atopische dermatitis;
• allergische rhinoconjunctivitis;
• belaste familiegeschiedenis van bronchiale astma of andere atopische ziekten.

De diagnose van bronchiale astma kan vaak worden aangenomen als de patiënt de volgende symptomen heeft:

• episodes van kortademigheid;
• piepende ademhaling;
• hoest, die vooral in de nacht of in de ochtenduren intenser wordt;
• congestie in de borst.

Het optreden of de intensivering van symptomen van bronchiale astma:

• na afleveringen van contact met allergenen (in contact met dieren, huisstofmijt, pollen allergenen);
• in de nacht en pre-uren;
• in contact met de triggers (chemische aerosolen, tabaksrook, bijtende geur);
• bij veranderingen in omgevingstemperatuur;
• voor alle acute infectieziekten van de luchtwegen;
• met sterke emotionele stress;
• bij lichamelijke inspanning (patiënten merken typische symptomen van bronchiale astma op of soms een langdurige hoest die gewoonlijk 5-10 minuten na het beëindigen van de lading optreedt, zelden tijdens een lading die gedurende 30-45 minuten onafhankelijk passeert).

Bij het onderzoek, is het noodzakelijk om aandacht te besteden aan de volgende symptomen, karakteristiek voor bronchiale astma:

• kortademigheid;
• emfysemateuze vorm van de thorax;
• geforceerde houding;
• verre rales.

Met percussie is een boxed percussiegeluid mogelijk.

Tijdens auscultatie wordt uitademingsverlenging of piepende ademhaling bepaald, wat mogelijk afwezig is bij normale ademhaling en alleen tijdens geforceerde uitademing kan worden gedetecteerd.

Er moet rekening worden gehouden met het feit dat vanwege de variabiliteit van astma de manifestaties van de ziekte mogelijk afwezig zijn, wat bronchiale astma niet uitsluit. Bij kinderen jonger dan 5 jaar is de diagnose van bronchiale astma voornamelijk gebaseerd op de geschiedenis en resultaten van een klinisch (maar niet functioneel) onderzoek (de meeste pediatrische klinieken hebben niet zo'n nauwkeurige uitrusting). Bij zuigelingen die had drie episodes van piepende ademhaling en meer in verband met de werking van flip-flops, in aanwezigheid van atopische dermatitis en / of allergische rhinitis, moet eosinofilie in het bloed worden verdacht astma, uit te voeren inspectie en differentiële diagnose.

[8], [9], [10], [11]

Laboratorium- en instrumentele diagnostiek van bronchiale astma

Spirometrie

Bij kinderen ouder dan 5 jaar is het noodzakelijk om de functie van externe ademhaling te beoordelen. Spirometrie maakt het mogelijk om de mate van obstructie, de reversibiliteit en variabiliteit ervan, evenals de ernst van het beloop van de ziekte te beoordelen. Met spirometrie kunt u echter de toestand van het kind alleen op het moment van het onderzoek beoordelen. Bij de beoordeling van de prestaties van de FEV ₁ en geforceerde vitale capaciteit van de longen (FZHOL) is het belangrijk om zich te concentreren op de juiste indicatoren verkregen tijdens de bevolking op basis van studies, die rekening houden met etnische verschillen, geslacht, leeftijd, lengte.

Dus, de volgende indicatoren worden geëvalueerd:

• OFV;
• FZHEL;
• verhouding van FEV, / FZHOL;
• omkeerbaarheid van bronchiale obstructie - een toename van de FEV, ten minste 12% (of 200 ml) na inhalatie van salbutamol, of als reactie op een proefbehandeling met glucocorticosteroïden.

Peak flow meter

Peakflowmetry (definitie van PSV) is een belangrijke methode voor diagnose en daaropvolgende monitoring van bronchiale astmabehandeling. De nieuwste modellen van piekflowmeters zijn relatief goedkoop, draagbaar, gemaakt van plastic en zijn ideaal voor gebruik door patiënten ouder dan 5 jaar thuis met het doel van dagelijkse beoordeling van het beloop van bronchiale astma. Bij het analyseren van PSV-indicatoren gebruiken kinderen speciale nomogrammen, maar dagelijkse monitoring van PSV gedurende 2-3 weken is informatief voor het bepalen van de individuele beste score. PSV wordt 's ochtends gemeten (meestal het laagste percentage) vóór inhalatie van bronchodilatoren, als het kind ze krijgt, en' s avonds voor het slapengaan (meestal het hoogste tarief). Patiënten met self-monitoring dagboeken vullen met dagelijkse registratie van symptomen, PSV-resultaten spelen een belangrijke rol in de strategie van de behandeling van bronchiale astma. Monitoring PSV kan informatief zijn voor het bepalen van vroege symptomen van exacerbatie van de ziekte. De dagelijkse spreiding van PSV-indices van meer dan 20% wordt beschouwd als een diagnostisch teken van bronchiale astma en de grootte van afwijkingen is rechtevenredig met de ernst van de ziekte. De resultaten van peakflowmetrie geven een diagnose van bronchiaal astma aan, als PSV met ten minste 15% na inhalatie van de bronchodilator of in de onderzoeksaanduiding van glucocorticosteroïden toeneemt.

Het is dus belangrijk om te evalueren:

• dagelijkse variabiliteit van PSV (het verschil tussen de maximum- en minimumwaarden gedurende de dag, uitgedrukt als een percentage van het gemiddelde voor dag PSV en gemiddeld over 1-2 weken);
• de minimale PSV-waarde voor 1 week (gemeten in de ochtend voor het innemen van de bronchodilator) als een percentage van de beste indicator in dezelfde periode (Min / Max).

Detectie van hyperreactiviteit van de luchtwegen

Bij patiënten met symptomen die kenmerkend zijn voor bronchiale astma, maar met een normale longfunctie, kan de studie van de reactie van de luchtwegen op lichaamsbeweging helpen bij de diagnose van astma.

Bij sommige kinderen worden de symptomen van bronchiale astma alleen veroorzaakt door fysieke activiteit. In deze groep is het nuttig om een belastingstest uit te voeren (protocol voor run-time van 6 minuten). Het gebruik van deze onderzoeksmethode in combinatie met de definitie van FEV of PSV kan nuttig zijn voor het vaststellen van een nauwkeurige diagnose van bronchiale astma.

Om bronchiale hyperreactiviteit te detecteren, kan een test met methacholine of histamine worden gebruikt. In de kindergeneeskunde worden ze extreem zelden (meestal bij adolescenten) aangesteld, met grote zorg, voor speciale indicaties. Bij het diagnosticeren van bronchiale astma hebben deze tests een hoge gevoeligheid, maar een lage specificiteit.

Specifieke allergologische diagnose wordt uitgevoerd door allergiedokters / immunologen in gespecialiseerde instellingen (afdelingen / kantoren).

Allergologisch onderzoek is verplicht voor alle patiënten met bronchiale astma, het omvat: verzameling van allergologische anamnese, uitvoeren van huidtesten. Bepaling van het niveau van totaal IgE (en specifiek IgE in gevallen waarin het onmogelijk is om huidtesten uit te voeren).

Huidtesten op allergenen en gehaltebepaling van specifiek IgE in serum helpen identificeren van de aard van allergische ziekte, veroorzaakt significant allergenen, waarbij raden geschikte regeling van milieufactoren (eliminatie modus) vast, en het ontwikkelen van specifieke immunotherapie circuit.

Niet-invasieve detectie van markers van ontsteking van de luchtwegen (aanvullende diagnostische methoden):

• sputumonderzoek, spontaan geproduceerd of geïnduceerd door inhalatie van hypertone natriumchlorideoplossing, op ontstekingscellen (eosinofielen of neutrofielen);
• bepaling van het gehalte aan stikstofmonoxide (NO) en koolmonoxide (FeCO) in de uitgeademde lucht.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Bepaling van de ernst van exacerbaties van bronchiale astma en indicaties voor hospitalisatie tijdens exacerbatie

Bepaling van de ernst van exacerbaties van bronchiale astma

Indicator	Een gemakkelijke exacerbatie	Ernstig ernstige exacerbatie	Ernstige exacerbatie	Het stoppen van de ademhaling is onvermijdelijk
Kortademigheid	Bij het lopen; kan liegen	Bij het praten; huilen is rustiger en korter, moeite met eten; geeft de voorkeur aan zitten	In rust; stopt met eten; zit, voorovergebogen
Spraak	Een voorstel	Individuele zinnen	Individuele woorden
Mate van wakker zijn	Kan opgewonden zijn	Meestal opgewonden	Meestal opgewonden	Geremd of in een verwarde staat
ChDD	Toegenomen	Toegenomen	Hoog (> 30 per minuut)	Paradoxale ademhaling
Fluitend piepen	Gematigde	Luid	Meestal luid	Er zijn geen
Css	<100 / min	100-120 per minuut	> 120 per minuut	Bradycardie
PSV	> 80%	60-80%	<60%
RaSO2	Meestal hoeft u niet te meten	> 60 mm Hg. Art.	<60 mm Hg. Art.
RaSO2	<45 mm Hg. Art.	<45 mm Hg. Art.	> 45 mm Hg.
SaO2	> 95%	91-95%	<90%
Paradocepotische puls	Afwezig, <10 mm Hg. Artikel	Het is mogelijk, 10-25 mm Hg. Art.	Vaak, 20-40 mm Hg. Art.	Afwezigheid duidt op vermoeidheid van de ademhalingsspieren
Betrokkenheid van bijkomende spieren bij het ademen, intrekken van de supraclaviculaire putten	Meestal niet	Meestal is dat zo	Meestal is dat zo	Paradox-talgachtige bewegingen van de borstkas en de buikwand

Normale ademhalingsfrequentie bij kinderen:

• meer dan 2 maanden - <60 per minuut;
• 2-12 maanden - <50 per minuut;
• 1-5 jaar - <40 per minuut;
• 6-8 jaar - <30 per minuut.

Normale pols bij kinderen:

• 2-12 maanden - <160 per minuut;
• 1-2 jaar - <120 per minuut:
• 2-8 jaar - <110 per minuut.

[23], [24], [25], [26], [27], [28],

Differentiële diagnose van bronchiale astma

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37],

Jonge kinderen

Diagnose van bronchiale astma bij jonge kinderen is moeilijk vanwege leeftijdsbeperkingen op het gebruik van een complex van diagnostische maatregelen. Het is voornamelijk gebaseerd op klinische symptomen, symptoombeoordeling en lichamelijk onderzoeksgegevens.

Onderscheid de drie varianten van piepende ademhaling in de anamnese bij jonge kinderen:

• Transient vroeg piepende ademhaling optreden in de eerste 3 jaar van het leven en zijn geassocieerd met premature baby's en rokende ouders (hoewel er zijn papieren waaruit blijkt dat BPD in premature baby's is een voorspeller van astma bij kinderen;. Eliezer Seguerra et al, 2006).
• Aanhoudende rales met een vroeg begin zijn geassocieerd met ARVI (op de leeftijd van 2 jaar - een respiratoir syncytieel virusinfectie) bij afwezigheid van tekenen van atopie bij kinderen.
• Chryps met late aanvang van bronchiale astma zijn aanwezig gedurende de kindertijd en gaan door in volwassen leeftijd met atopie in een geschiedenis van patiënten.

Klinische criteria voor differentiële diagnose van bronchiale astma en symptomen van obstructie in de context van acute respiratoire infecties bij jonge kinderen

Bewijsmateriaal	Bronchiale astma	Symptomen van obstructie bij ARI
Leeftijd	Ouder dan 1,5 jaar	Jonger dan 1 jaar
Het uiterlijk van bronchiaal obstructief syndroom	Bij contact met het allergeen en / of op de eerste dag van ARI	Ontbreken van een relatie met contact met allergenen, het begin van symptomen op de derde dag van ARI en later
Duur van episoden van bronchiaal obstructief syndroom met ARI	1-2 dagen	3-4 dagen of meer
Herhaling van bronchiaal-obstructiesyndroom	2 keer of meer	Voor de eerste keer
Erfelijk gewogen door allergische ziekten	Er zijn	Geen
Inclusief maternale bronchiale astma	Er zijn	Geen
Onmiddellijke allergische reacties op voedsel, medicijnen, preventieve vaccinaties in de geschiedenis	Er zijn	Geen
Overmatige huishoudelijke antigene belasting, de aanwezigheid van vocht, schimmel in een woning	Er zijn	Geen

Bij herhaalde perioden van piepende ademhaling moeten de volgende ziekten worden uitgesloten:

• aspiratie van een vreemd lichaam;
• cystische fibrose;
• bronchopulmonale dysplasie;
• ontwikkelingsstoornissen, die vernauwing van de intrathoracale luchtwegen veroorzaken;
• syndroom van primaire ciliaire dyskinesie;
• aangeboren hartafwijkingen;
• gastro-oesofageale reflux;
• chronische rhinosinusitis;
• tuberculose;
• immuundeficiënties.

Oudere kinderen

Oudere patiënten hebben een differentiële diagnose nodig van bronchiale astma met de volgende ziekten:

• obstructie van de bovenste luchtwegen (respiratoire papillomatose);
• Aspiratie van vreemde lichamen;
• tuberculose;
• hyperventilatiesyndroom en paniekaanvallen;
• andere obstructieve longziekten;
• disfunctie van de stembanden;
• niet-obstructieve longziekten (bijvoorbeeld diffuse laesies van het longparenchym);
• ernstige misvorming van de borst met compressie van de bronchiën;
• congestieve hartafwijkingen;
• tracheo-of bronchomalacie.

Met de volgende symptomen is het noodzakelijk om een andere ziekte dan bronchiale astma te vermoeden.

• Geschiedenis gegevens:
  • neurologische disfunctie in de neonatale periode;
  • afwezigheid van effect door het gebruik van bronchodilatoren;
  • piepende ademhaling geassocieerd met eten of braken;
  • moeite met slikken en / of herhaaldelijk braken;
  • diarree;
  • slechte gewichtstoename;
  • behoud van de noodzaak voor zuurstoftherapie meer dan 1 week na de exacerbatie van de ziekte.
• Fysieke gegevens:
  • vervorming van vingers in de vorm van "drumsticks";
  • geluiden in het hart;
  • stridor:
  • focale veranderingen in de longen:
  • crepitus bij auscultatie:
  • cyanose.
• Resultaten laboratorium en instrumenteel onderzoek:
  • focale of infiltratieve veranderingen op de borst X-ray:
  • bloedarmoede:
  • onomkeerbare luchtwegobstructie;
  • hypoxemie.