Diagnose van buikpijn

Bij acute, hevige buikpijn staat de huisarts niet zozeer voor de taak een nosologische diagnose te stellen, maar om direct de mate van urgentie van de ziekte en de noodzaak van spoedeisende chirurgische zorg in te schatten. De oplossing voor dit probleem ligt bij de chirurg, maar de huisarts trekt zelf een voorlopige conclusie. Indien de urgentie van de situatie niet duidelijk is, is het noodzakelijk een vermoedelijke diagnose te stellen, hulp te bieden en een plan te schetsen voor aanvullende diagnostische maatregelen, mogelijk poliklinisch of in een ziekenhuis, afhankelijk van de toestand van de patiënt.

Het beantwoorden van deze vragen dient in de eerste plaats te gebeuren door middel van vragen en lichamelijk onderzoek.

Bij het ondervragen van de patiënt dienen de volgende vragen te worden gesteld:

1. wanneer de buikpijn is ontstaan, hoe lang deze duurt;
2. hoe de ziekte zich ontwikkelde - plotseling of geleidelijk;
3. wat zijn de mogelijke oorzaken van pijn - slechte voeding, verwonding, medicatie, eerdere ziekten van de buikorganen, borst, wervelkolom;
4. wat is de lokalisatie, uitstraling en prevalentie van buikpijn (lokaal, diffuus);
5. wat is de intensiteit en aard van de buikpijn: scherp, dof, koliekachtig, kortdurend, langdurig, constant, enz.;
6. wat de begeleidende symptomen zijn: koorts, braken, diarree, constipatie en gasvorming.

Tijdens een objectief onderzoek moet de algemene toestand van de patiënt worden beoordeeld: positie in bed en gedrag, gezicht, tong, huidskleur, ademhalingsfrequentie en pols, bloeddruk; auscultatie van de longen, het hart en de bloedvaten moet worden uitgevoerd. Bij onderzoek van de buik moeten de configuratie, grootte, deelname aan de ademhaling, pijn, spierspanning, peritoneale symptomen en peristaltische geluiden worden bepaald. Zachte, zorgvuldige palpatie moet worden toegepast met behulp van meer rationele technieken; het symptoom van Shchetkin-Blumberg kan bijvoorbeeld worden vervangen door lichte percussie van de buik, en het identificeren van spierbescherming door hoesten. Door vragen te stellen en objectief onderzoek kunnen we viscerale pijn onderscheiden van aandoeningen van holle organen, en somatische pijn van irritatie van het pariëtale peritoneum.

Bij het onderzoeken van een patiënt moeten diagnostische methoden worden gebruikt die voldoende betrouwbaarheid garanderen, d.w.z. betrouwbaarheid van de resultaten vanuit het oogpunt van gevoeligheid en specificiteit van de methode; laag risico voor de patiënt, lage tijdskosten. Dit laatste is vooral belangrijk in noodsituaties. Aan deze eisen wordt allereerst voldaan door een gedetailleerde ondervraging en objectief onderzoek, die waardevoller worden geacht dan instrumentele en laboratoriumstudies en die in de meeste gevallen de diagnose bepalen of de tactiek van de patiëntbehandeling bepalen.

De belangrijkste en meest informatieve methoden voor aanvullend onderzoek bij dergelijke patiënten zijn momenteel endoscopisch onderzoek (met mogelijke biopsie), echografie en laboratoriumonderzoek. Dit laatste omvat een algemeen bloedonderzoek (leukocytose!), bloedonderzoek naar amylase, alkalische fosfatase, suiker en bilirubine. Röntgenonderzoek levert vaak slechts waarschijnlijke gegevens op en is daarom beter te gebruiken voor specifieke indicaties: bij een vermoeden van mechanische ileus (gevoeligheid van de methode is 98%), perforatie van een hol orgaan (60%), stenen (64%) - worden alleen positieve resultaten in aanmerking genomen.

Op basis van het klinisch onderzoek van een patiënt met acute buikpijn zijn er 3 mogelijke alternatieve oplossingen:

• spoedopname in het ziekenhuis;
• geplande ziekenhuisopname;
• poliklinische observatie en onderzoek.

Alle patiënten met tekenen van peritonitis, darmobstructie of mesenteriale trombose moeten in eerste instantie met spoed worden opgenomen op de afdeling chirurgie. Daarna komen patiënten met ernstige, langdurige of terugkerende pijn, met name met tekenen van ontsteking en/of cardiovasculaire aandoeningen, waaronder vermoedelijke acute appendicitis, cholecystitis en pancreatitis.

De overige patiënten hebben een lagere mate van "urgentie" en worden gepland opgenomen in het ziekenhuis, meestal op therapeutische afdelingen, of, zoals bij chronische pijn, poliklinisch onderzocht. Deze groep omvat patiënten met galstenen of urolithiasis, acute gastro-enteritis en extra-abdominale aandoeningen die acute pijn kunnen veroorzaken, maar geen acute buik.

Om veel onnodig onderzoek te voorkomen, is het belangrijk om rekening te houden met anamnestische informatie die ons in staat stelt onderscheid te maken tussen organische en functionele darmpathologie.

De snelle ontwikkeling van de symptomen en hun progressie wijzen op een organische aandoening. Bij het prikkelbaredarmsyndroom worden diarree of simpelweg frequente stoelgang met pijn, evenals een zichtbaar opgeblazen gevoel, aanzienlijk vaker waargenomen dan bij organische aandoeningen. Symptomen zoals een vol gevoel in de buik, onvolledige lediging en slijm in de ontlasting liggen op de rand van betrouwbaarheid. Rekening houden met deze symptomen helpt bij het stellen van de diagnose bij jonge en middelbare leeftijd. Bij ouderen is altijd een volledig maag-darmonderzoek vereist, conform de anamnese en onderzoeksgegevens.

Differentiële diagnostiek van functionele en organische darmpathologie

Teken	Prikkelbare darmsyndroom	Organische darmziekte
Leeftijd	Minder dan 50 jaar oud	Meer dan 50 jaar oud
Duur van de anamnese	Jaren	Maanden
Kenmerken van pijn	Diffuse, variabele lokalisatie en intensiteit	Duidelijk gelokaliseerd, vaak paroxysmaal, nachtelijk, kortdurend
Verbinding	Met psycho-emotionele factoren	Met eten
Ontlasting	's Ochtends	's Nachts
Er zit ook bloed in de ontlasting	Nee	Misschien
Gewichtsverlies	Nee	Beschikbaar
Psychovegetatieve stoornissen	Er zijn	Meestal niet
Bloedonderzoek	Geen speciale functies	Bloedarmoede, verhoogde ESR

Bij tekenen van organische darmziekten moeten darmkanker, aspecifieke colitis ulcerosa, terminale ileitis (ziekte van Crohn) en colondiverticulitis worden uitgesloten. Al deze ziekten hebben een aantal veelvoorkomende symptomen: zwakte, gewichtsverlies, koorts, bloed in de ontlasting, bloedarmoede, leukocytose en een verhoogde bezinkingssnelheid.

Niet-specifieke colitis ulcerosa en terminale ileïtis hebben karakteristieke extra-abdominale manifestaties: artritis, huidafwijkingen (nodulair of multipel exsudatief erytheem, exantheem), iritis, vergrote lymfeklieren. Bij colitis ulcerosa en diverticulitis is voornamelijk het colon descendens aangedaan, dat pijnlijk en verdikt is bij palpatie, en er zijn vaak tenesmus en perianale ontstekingsveranderingen. Rectaal toucher, rectoscopie en irrigatie zijn belangrijk voor de diagnose. Bij diverticulitis kan er sprake zijn van vernauwing van het darmlumen en vullingsdefecten, waarvoor een biopsie van het slijmvlies nodig is om een tumor uit te sluiten.

Terminale ileitis gaat bij jongeren vaker gepaard met lokale symptomen in de ileocaecale regio: pijnlijke conglomeraten, fistels, diarree, steatorroe, malabsorptiesyndroom. De diagnose wordt gesteld op basis van röntgenonderzoek (rigiditeit en vernauwing van het darmlumen) en coloscopie met gerichte biopsie.

Darmtumoren vertonen vergelijkbare symptomen, maar komen vaker voor bij oudere patiënten en vereisen een uitgebreid röntgen- en endoscopisch onderzoek.

Differentiële diagnose van buikpijn omvat de volgende ziekten: maag- en twaalfvingerige darmzweren, oesofagitis, maagkanker, pancreatitis, alvleesklierkanker, galblaasaandoeningen, worminfecties, misbruik van laxeermiddelen, tumoren van de dunne en dikke darm.

Bij het stellen van de differentiële diagnose van chronische buikpijn moet men rekening houden met de lokalisatie ervan, maar ook met de aanwezigheid of afwezigheid van dyspepsie, darmstoornissen en andere begeleidende symptomen.

Er moet worden benadrukt dat de leidraad voor de selectie en volgorde van diagnostische tests voor darmziekten de gegevens van de anamnese en het objectieve onderzoek zijn. Deze gegevens zou elke arts, ongeacht zijn specialisme, moeten hebben.

Bij het diagnosticeren van buikpijn mag men het bestaan van pijn geassocieerd met visceroviscerale, visceromusculaire en viscerocutane reflexen niet vergeten. Deze ontstaan als gevolg van het overbrengen van afferente impulsen van sympathische vezels van het aangetaste orgaan naar de corresponderende segmenten van het somatische zenuwstelsel. De diagnostische betekenis van het optreden van dergelijke gereflecteerde pijn werd voor het eerst beschreven door A. Zakharyin en G. Ged (1989) en hun zones werden weergegeven in de vorm van een diagram. Door pijnzones te bepalen en hun grenzen te vergelijken met het gegeven diagram, kan men een aanname doen over welk inwendig orgaan is aangetast. Pijn in dezelfde zones kan echter voorkomen bij aandoeningen van verschillende organen.

Daarom is de diagnose en differentiële diagnose van het abdominale pijnsyndroom een zeer moeilijke opgave.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]