Diagnose van cholelithiasis

Galstenen zijn vaak asymptomatisch (latent verloop wordt waargenomen bij 60-80% van de mensen met galstenen en bij 10-20% van de mensen met stenen in de galwegen) en stenen worden toevallig ontdekt tijdens een echo. De diagnose van galstenen is gebaseerd op klinische gegevens (de meest voorkomende variant bij 75% van de patiënten is galkoliek) en echoresultaten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indicaties voor overleg met andere specialisten

Als er indicaties zijn voor een chirurgische behandeling van galstenen, is het noodzakelijk om een chirurg te raadplegen om te bepalen welke chirurgische ingreep er moet worden uitgevoerd.

Patiënten met een vermoeden van functionele beperkingen dienen voor overleg doorverwezen te worden naar een neuropsychiater.

Onderzoeksplan bij verdenking op galstenen

Een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek (herkenning van typische tekenen van galkoliek, symptomen van galblaasontsteking).

Het uitvoeren van echografie als eerstelijnsmethode of andere onderzoeken die visualisatie van galstenen mogelijk maken. Zelfs als stenen niet met de beschikbare methoden worden gedetecteerd, wordt de waarschijnlijkheid van hun aanwezigheid in de galwegen als hoog ingeschat bij aanwezigheid van de volgende klinische en laboratoriumsymptomen:

• geelzucht;
• verwijding van de galwegen, inclusief de intrahepatische, volgens echografiegegevens;
• veranderde leverfunctietesten (totaal bilirubine, ALT, AST, gamma-glutamyltranspeptidase, alkalische fosfatase; de laatste stijgt wanneer cholestase optreedt vanwege een obstructie van de ductus galbulten).

Laboratoriumonderzoek is noodzakelijk om aanhoudende obstructie van de galwegen of de ontwikkeling van acute cholecystitis vast te stellen.

Een van de belangrijke diagnostische doelen moet zijn het onderscheid te maken tussen het ongecompliceerde beloop van galstenen (asymptomatisch steendragerschap, ongecompliceerde galkoliek) en de mogelijke complicaties die kunnen optreden (acute cholecystitis, acute cholangitis, etc.), die een agressievere behandeling vereisen.

Laboratoriumdiagnostiek van galstenen

Bij ongecompliceerde galstenen zijn veranderingen in de laboratoriumparameters niet typisch.

Bij de ontwikkeling van acute cholecystitis en gelijktijdige cholangitis zijn het optreden van leukocytose (11-15x10 ⁹ /l), een verhoging van de ESR, een verhoging van de activiteit van serumaminotransferasen, cholestase-enzymen - alkalische fosfatase, y-glutamyltranspeptidase (GGT) en bilirubinespiegels [tot 51-120 μmol/l (3-7 mg%)] mogelijk.

Verplichte laboratoriumtests

Algemene klinische studies:

• Klinische bloedtest. Leukocytose met een verschuiving van de leukocytenformule naar links is niet kenmerkend voor galkoliek. Het treedt meestal op in combinatie met acute cholecystitis of cholangitis;
• reticulocyten;
• coprogramma;
• algemene urineanalyse;
• bloedplasma glucose.

Indicatoren voor het lipidenmetabolisme: totaal cholesterol in het bloed, lipoproteïnen met lage dichtheid, lipoproteïnen met zeer lage dichtheid.

Leverfunctietesten (deze verhoging wordt geassocieerd met choledocholithiasis en galwegobstructie):

• HANDELING;
• ALT;
• y-glutamyltranspeptidase;
• protrombine-index;
• alkalische fosfatase;
• bilirubine: totaal, direct.

Pancreasenzymen: bloedamylase, urineamylase.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Aanvullende laboratoriumtests

Leverfunctietesten:

• serumalbumine;
• serumproteïne-elektroforese;
• thymoltest;
• sublimaattest.

Hepatitisvirusmarkers:

• HBs _Ag (hepatitis B-virus oppervlakte-antigeen);
• anti-HB _c (antilichamen tegen hepatitis B kernantigeen);
• anti-HCV (antilichamen tegen het hepatitis C-virus).

Pancreasenzymen:

• bloedlipase.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Instrumentele diagnostiek van galstenen

Bij een klinisch gegrond vermoeden van galstenen is eerst een echo nodig. De diagnose galstenen wordt bevestigd met computertomografie (CT), magnetische resonantie cholangiopancreatografie (MRI) en ERCP.

Verplichte instrumentele studies

Echografie van de buikorganen is de meest toegankelijke methode met een hoge gevoeligheid en specificiteit voor het opsporen van galstenen: voor stenen in de galblaas en de ductus cysticus is de gevoeligheid van de echo 89%, met een specificiteit van 97%; voor stenen in de ductus choledochus is de gevoeligheid minder dan 50%, met een specificiteit van 95%. Een gerichte zoektocht is noodzakelijk:

• verwijding van de intra- en extrahepatische galwegen; stenen in het lumen van de galblaas en de galwegen;
• tekenen van acute cholecystitis in de vorm van een verdikking van de galblaaswand van meer dan 4 mm en het detecteren van een “dubbele contour” van de galblaaswand.

Eenvoudige röntgenfoto van het galblaasgebied: de gevoeligheid van de methode voor het detecteren van galstenen bedraagt minder dan 20% vanwege de frequente radiolucentie.

FEGDS: wordt uitgevoerd om de toestand van de maag en de twaalfvingerige darm te beoordelen en om de grote twaalfvingerige darmpapil te onderzoeken als er een vermoeden is van choledocholithiasis.

[ 17 ], [ 18 ]

Aanvullende instrumentele studies

Orale of intraveneuze cholecystografie. Een significant resultaat van het onderzoek kan worden beschouwd als een "losgekoppelde" galblaas (extrahepatische galwegen worden gecontrasteerd en de blaas is niet bepaald), wat wijst op obliteratie of blokkade van de galgang.

CT-scan van de buikorganen (galblaas, galwegen, lever, alvleesklier) met kwantitatieve bepaling van de Hounsfield-attenuatiecoëfficiënt van galstenen. Met deze methode kan op indirecte wijze de samenstelling van de stenen worden beoordeeld op basis van hun dichtheid.

ERCP is een zeer informatieve methode voor het onderzoeken van extrahepatische afvoerwegen wanneer er een vermoeden bestaat van een steen in de galwegen of om andere ziekten en oorzaken van mechanische geelzucht uit te sluiten.

Dynamische cholescintigrafie maakt het mogelijk de doorgankelijkheid van de galwegen te beoordelen in gevallen waarin ERCP moeilijk uitvoerbaar is. Bij patiënten met galstenen wordt een afname van de snelheid waarmee het radiofarmacon in de galblaas en darmen terechtkomt, vastgesteld.

Magnetische resonantie cholangiopancreatografie maakt het mogelijk om stenen in de galwegen te detecteren die onzichtbaar zijn op echografie. Sensitiviteit 92%, specificiteit 97%.

[ 19 ], [ 20 ]

Differentiële diagnose van galstenen

Galkoliek moet worden onderscheiden van de volgende aandoeningen:

Galblaasslib: soms wordt een typisch klinisch beeld van galkoliek waargenomen. Kenmerkend is de aanwezigheid van galsediment in de galblaas tijdens echografie.

Functionele aandoeningen van de galblaas en galwegen: onderzoek toont geen stenen aan, tekenen van verminderde contractiliteit van de galblaas (hypo- of hyperkinesie), spasme van het sluitspierapparaat volgens directe manometrie (disfunctie van de sluitspier van Oddi). Oesofageale aandoeningen: oesofagitis, oesofagospasme, hernia van de slokdarmopening van het middenrif. Kenmerkend zijn pijn in de bovenbuik en achter het borstbeen in combinatie met typische veranderingen in FGDS of röntgenonderzoek van het bovenste deel van het maag-darmkanaal.

Maag- en twaalfvingerige darmzweer. Gekenmerkt door pijn in de bovenbuik, soms uitstralend naar de rug en afnemend na het eten en het gebruik van antacida en antisecretoire geneesmiddelen. FEGDS is noodzakelijk.

Pancreasziekten: acute en chronische pancreatitis, pseudocysten, tumoren. Typische pijn in de bovenbuik, uitstralend naar de rug, veroorzaakt door voedselinname en vaak gepaard gaand met braken. De diagnose wordt ondersteund door het aantonen van een verhoogde activiteit van amylase en lipase in het bloedserum, evenals typische veranderingen in de resultaten van radiodiagnostische methoden. Er moet rekening mee worden gehouden dat galstenen en galslib kunnen leiden tot de ontwikkeling van acute pancreatitis.

Leverziekten: gekenmerkt door doffe pijn in het rechter hypochondrium, uitstralend naar de rug en het rechter schouderblad. De pijn is meestal constant (wat niet typisch is voor het pijnsyndroom bij galkoliek) en gaat gepaard met een vergrote en pijnlijke lever bij palpatie. De diagnose wordt ondersteund door het bepalen van leverenzymen in het bloed, markers van acute hepatitis en beeldvormend onderzoek.

Aandoeningen van de dikke darm: prikkelbaredarmsyndroom, ontstekingslaesies (vooral wanneer de leverflexura van de dikke darm betrokken is bij het pathologische proces). Pijnsyndroom wordt vaak veroorzaakt door motorische stoornissen. De pijn neemt vaak af na ontlasting of gasvorming. Colonoscopie of irrigatie helpt om functionele veranderingen te onderscheiden van organische veranderingen.

Aandoeningen van de longen en het borstvlies. Karakteristieke verschijnselen van pleuritis, vaak gepaard gaand met hoesten en kortademigheid. Een röntgenfoto van de borstkas is noodzakelijk.

Pathologieën van de skeletspieren. Pijn in het rechterbovenkwadrant van de buik kan gepaard gaan met bewegingen of het aannemen van een bepaalde houding. Palpatie van de ribben kan pijnlijk zijn; de pijn kan toenemen bij spanning van de spieren in de voorste buikwand.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]