Diagnose van cholelithiasis

Vaak galstenen zijn asymptomatisch (latent binnen waargenomen bij 60-80% van de mensen met galstenen, en in 10-20% van de patiënten met stenen in het algemeen, galweg) en calculi ontdekt bij toeval tijdens een echografie. De diagnose van cholelithiasis is gebaseerd op klinische gegevens (de meest voorkomende optie bij 75% van de patiënten - biliaire koliek) en echografische resultaten.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Indicaties voor raadpleging van andere specialisten

Raadpleging van de chirurg is noodzakelijk in aanwezigheid van indicaties voor de operatieve behandeling van cholelithiase om de vraag van de methode van chirurgische interventie op te lossen.

Patiënten met een vermoede functionele beperking moeten voor counseling worden verwezen naar de psychoneuroloog.

Plan voor onderzoek naar galstenen

Zorgvuldige verzameling van anamnese en lichamelijk onderzoek (identificatie van typische tekenen van galkoliek, symptomen van ontsteking van de galblaas).

Geleiden van echografie als prioriteitsmethode of andere studies die visualisatie van galstenen mogelijk maken. Zelfs als stenen niet beschikbaar zijn op basis van beschikbare methoden, wordt de waarschijnlijkheid van hun aanwezigheid in het gemeenschappelijke galkanaal als hoog beoordeeld in de aanwezigheid van de volgende klinische en laboratoriumtekens:

• geelzucht;
• uitbreiding van galwegen, inclusief intrahepatische, volgens echografie;
• veranderde hepatische monsters (totaal bilirubine, ALT, ACT, gamma-glutamyltranspeptidase, alkalinefosfatase, deze neemt toe met cholestase optreedt vanwege een algemene galwegobstructie).

Laboratoriumtests zijn nodig om aanhoudende obstructie van de galwegen of de aanhechting van acute cholecystitis te identificeren.

Een belangrijke diagnostische doeleinden onderscheid moet worden beschouwd ongecompliceerd stroom galstenen (asymptomatische kamnenositelstvo, ongecompliceerde zholchnaya koliek) en verbinden nozmozhnyh complicaties (acute cholecystitis, acute cholangitis en tr.), Waarbij meer agressieve behandeling strategie.

Laboratoriumdiagnostiek van cholelithiasis

Voor een ongecompliceerd verloop van cholelithiase zijn veranderingen in laboratoriumparameters niet kenmerkend.

Met de ontwikkeling van acute cholecystitis en gelijktijdige cholangitis mogelijke optreden leukocytose (11-15h10 ⁹ / l), verhoogde bezinkingssnelheid, verhoogde serum aminotransferasen, cholestasis enzymen - alkalische fosfatase, gamma-glutamyltransferase (GGT), bilirubine [tot 51-120 mmol / l (3-7 mg%)].

Verplichte laboratoriumtests

Algemeen klinisch onderzoek:

• klinische bloedtest. Leukocytose met een verschuiving van de leukocytformule naar links is niet kenmerkend voor galkoliek. Het treedt meestal op wanneer een acute cholecystitis of cholangitis is bevestigd;
• reticulocyten;
• koprogramma;
• algemene analyse van urine;
• bloedplasmaglucose.

Indicatoren van lipidenmetabolisme: totaal cholesterol in het bloed, lipoproteïnen met lage dichtheid, lipoproteïnen met een zeer lage dichtheid.

Functionele tests van de lever (hun toename is geassocieerd met choledocholithiasis en obstructie van de galwegen):

• HANDELEN;
• GOLD;
• y-glutamyl;
• protrombine-index;
• alkalisch fosfatase;
• bilirubine: algemeen, recht.

Enzymen van de pancreas: bloedamylase, urineamylase.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Aanvullende laboratoriumtests

Functionele tests van de lever:

• serumalbumine;
• wei-eiwitelektroforese;
• timole monster;
• een trial-test.

Markers van hepatitis-virussen:

• HB _s Ag (oppervlakte-antigeen van hepatitis B-virus);
• anti-HB _c (antilichaam tegen nucleair antigeen van hepatitis B);
• anti-HCV (antilichamen tegen het hepatitis C-virus).

Enzymen van de pancreas:

• lipase bouillon.

[14], [15], [16]

Instrumentele diagnose van cholelithiasis

Als er een klinisch valide verdenking is op cholelithiase, dient allereerst echografie te worden uitgevoerd. De diagnose cholelithiasis wordt bevestigd met behulp van computertomografie (CT), magnetische resonantie cholangiopancreatografie, ERCP.

Verplicht instrumenteel onderzoek

Echografie van de buik - meest toegankelijke methode met een hoge gevoeligheid en specificiteit voor de identificatie galwegen stenen: voor stenen in de galblaas en het galkanaal ultrasone sensitiviteit 89%, specificiteit - 97%; voor stenen in de galbuis - gevoeligheid minder dan 50%, specificiteit 95%. Een doelgerichte zoekactie is nodig:

• uitbreiding van intra- en extrahepatische galwegen; concrementen in het lumen van de galblaas en galkanalen;
• tekenen van acute cholecystitis in de vorm van verdikking van de galblaaswand van meer dan 4 mm en het onthullen van de "dubbele contour" van de wand van de galblaas.

Onderzoeksradiografie van het gebied van de galblaas: de gevoeligheid van de methode voor het detecteren van galstenen is minder dan 20% vanwege hun frequente röntgenogeniteit.

FEGS: uitgevoerd om de toestand van de maag en de twaalfvingerige darm te beoordelen, onderzoek van de grote papilla van de twaalfvingerige darm met verdenking van choledocholithiasis.

[17], [18]

Aanvullend instrumenteel onderzoek

Orale of intraveneuze cholecystografie. Een significant resultaat van het onderzoek kan worden beschouwd als een "losgekoppelde" galblaas (extrahepatische galwegen worden gecontrasteerd en de blaas wordt niet gedetecteerd), wat duidt op vernietiging of blokkering van het cystische kanaal.

CT van buikholte-organen (galblaas, galwegen, lever, pancreas) met een kwantitatieve bepaling van de verzwakkingscoëfficiënt van galstenen door Hounsfield; de methode maakt het mogelijk om indirect de samenstelling van stenen te beoordelen naar hun dichtheid.

ERCP is een zeer informatieve methode voor het bestuderen van extrahepatische leidingen met een verdenking van een gemeenschappelijke galgangsteen of voor het uitsluiten van andere ziekten en oorzaken van mechanische geelzucht.

Dynamische cholescintigrafie maakt het mogelijk om de doorgankelijkheid van de galkanalen te beoordelen in gevallen waarin ERCP moeilijk uit te voeren is. Bij patiënten met cholelithiasis wordt de afname van de snelheid waarmee het radiofarmacon in de galblaas en de darm terechtkomt bepaald.

Magnetische resonantie cholangiopancreatografie maakt het mogelijk om onzichtbare stenen in de galkanalen te identificeren. Gevoeligheid 92%, specificiteit 97%.

[19], [20]

Differentiële diagnose van cholelithiasis

Gele koliek moet worden onderscheiden van de volgende voorwaarden:

Biliair slib: soms wordt een typisch klinisch beeld van galkoliek waargenomen. Kenmerkend voor de aanwezigheid van een geel sediment in de galblaas met echografie.

Functionele ziekten van de galblaas en zholchevyvodyaschih manieren: in de enquête niet vinden het stenen vertonen tekenen van schending van de contractiliteit van de galblaas (hypo- of hyperkinesie), spasme van de sluitspier inrichting volgens de directe manometry (disfunctie van de sfincter van Oddi). Pathologie van de slokdarm: oesofagitis, oesofageale spasmen, hiatus hernia. Gekenmerkt door pijn in de epigastrische regio en het borstbeen in combinatie met typische veranderingen op FEGDS of röntgenonderzoek van het bovenste maagdarmkanaal.

Maagzweer en darmzweer. Typische pijn in het epigastrische gebied, soms stralend naar de rug en afnemend na het eten, het gebruik van antacida en antisecretoire geneesmiddelen. Het is noodzakelijk om FEGDS uit te voeren.

Ziekten van de pancreas: acute en chronische pancreatitis, pseudocysten, tumoren. Typische pijn in de epigastrische regio, bestralend in de rug, veroorzaakt door eten en vaak gepaard gaande met braken. De diagnose wordt geholpen door de detectie van verhoogde activiteit in het bloedserum van amylase en lipase, evenals typische veranderingen in de resultaten van de methoden voor stralingsdiagnostiek. Er moet rekening worden gehouden met het feit dat cholelithiase en biliaire sludge kunnen leiden tot de ontwikkeling van acute pancreatitis.

Ziekten van de lever: typische doffe pijn in het rechter subcostale gebied, bestraling in het rug- en rechterschouderblad. De pijn is meestal constant (wat niet typerend is voor het pijnsyndroom in galkoliek) en gaat gepaard met een toename en pijn van de lever tijdens palpatie. De diagnose wordt ondersteund door de bepaling in het bloed van leverenzymen, markers van acute hepatitis en visualisatiestudies.

Ziekten van de dikke darm: prikkelbare darmsyndroom, inflammatoire laesies (vooral wanneer betrokken bij het pathologische proces van leverbuigen van de dikke darm). Pijnsyndroom is vaak te wijten aan motorische beperkingen. De pijn neemt vaak af na ontlasting of het ontsnappen van gassen. Onderscheid functionele veranderingen van organisch toestaan colonoscopie of irrigoscopy.

Ziekten van de longen en het borstvlies. Karakteristieke manifestaties van pleuritis, vaak geassocieerd met hoesten en kortademigheid. Het is noodzakelijk om een thoraxfoto te maken.

Pathologieën van skeletspieren. Mogelijke pijn in het rechter bovenkwadrant van de buik, geassocieerd met bewegingen of het aannemen van een bepaalde positie. Palpatie van de ribben kan pijnlijk zijn; Pijn kan worden versterkt door de spieren van de voorste buikwand te spannen.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29],