Diagnose van chronische obstructieve bronchitis

Vermeirc (1996) stelde de volgende diagnostische criteria voor chronische obstructieve bronchitis voor:

• bronchiale obstructie in eigenlijke vorm (klinische manifestaties en een daling van de FEV1 tot minder dan 84% en/of een daling van de Tiffeneau-index tot minder dan 88% van de voorspelde waarden);
• onomkeerbaar of gedeeltelijk omkeerbaar van de bronchiale obstructie, variabiliteit (spontane variabiliteit) van de FEV-waarden van minder dan 12% gedurende de dag;
• consequent bevestigde bronchiale obstructie - ten minste 3 keer gedurende de observatieperiode van één jaar;
• leeftijd, meestal boven de 50 jaar;
• de ziekte wordt meestal vastgesteld bij rokers of mensen die worden blootgesteld aan industriële luchtverontreinigingen;
• fysieke en radiografische tekenen van longemfyseem;
• gestage progressie van de ziekte zonder adequate behandeling, die zich manifesteert door toenemende kortademigheid en een jaarlijkse daling van het FEV1 met meer dan 50 ml.

Beoordeling van de ernst van chronische obstructieve bronchitis

Volgens de methodologische aanbevelingen "Chronische obstructieve bronchitis" van de Russische Vereniging voor Pulmonologie (Moskou, 1997) wordt de ernst van chronische obstructieve bronchitis beoordeeld aan de hand van de FEV1-waarde. De aanpak voor het beoordelen van de ernst van patiënten met chronische obstructieve bronchitis wordt aangevuld met het bepalen van het stadium van de ziekte op basis van het algehele beeld van de ernst van de ziekte, bronchiale obstructiestoornissen volgens de aanbevelingen van de American Thoracic Society.

• Stadium I. FEV1 is groter dan 50% van de voorspelde waarde. De ziekte heeft een geringe impact op de kwaliteit van leven. Patiënten hoeven niet frequent door een huisarts te worden gecontroleerd. Ernstige dyspneu bij dergelijke patiënten vereist aanvullend onderzoek en overleg met een longarts.
• Stadium II FEV1 is 35-49% van de voorspelde waarde. De ziekte vermindert de kwaliteit van leven aanzienlijk. Regelmatige bezoeken aan een medische instelling en observatie door een longarts zijn vereist.
• Stadium III. FEV1 is minder dan 34% van de voorspelde waarde. De ziekte vermindert de kwaliteit van leven dramatisch. Regelmatige bezoeken aan medische instellingen en observatie door een longarts zijn vereist.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Onderzoeksprogramma voor chronische obstructieve bronchitis

1. Algemeen bloed- en urineonderzoek.
2. BAC: gehalte aan totaal eiwit en eiwitfracties, fibrine, haptoglobine, seromucoïde, siaalzuren, bilirubine, aminotransferasen, glucose, creatinine.
3. IAC: bloedgehalte en bepaling van de functionele capaciteit van T- en B-lymfocyten, bepaling van T-lymfocyten-subpopulaties, immunoglobulinen, circulerende immuuncomplexen.
4. Röntgenonderzoek van de longen.
5. Spirometrie; piekflowmetrie of pneumotachometrie.
6. ECG.
7. Echocardiografie.
8. Algemeen en bacteriologisch onderzoek van sputum.

Laboratorium- en instrumentele diagnostiek

In de beginfase van de ziekte zijn een grondige ondervraging van de patiënt, beoordeling van anamnestische gegevens en mogelijke risicofactoren van groot belang. Gedurende deze periode zijn de resultaten van objectief klinisch onderzoek, evenals laboratorium- en instrumentele gegevens, van weinig informatieve waarde. Na verloop van tijd, wanneer de eerste tekenen van een broncho-obstructief syndroom en respiratoire insufficiëntie zich voordoen, krijgen objectieve klinische, laboratorium- en instrumentele gegevens een toenemende diagnostische betekenis. Bovendien is een objectieve beoordeling van het stadium van de ziekteontwikkeling, de ernst van COPD en de effectiviteit van de therapie alleen mogelijk met behulp van moderne onderzoeksmethoden.

Röntgenonderzoek

Een röntgenonderzoek van de borstorganen in twee projecties is een verplichte onderzoeksmethode voor alle patiënten met COPD. Het onderzoek maakt het mogelijk om tekenen van een broncho-obstructief syndroom, waaronder longemfyseem, en bepaalde complicaties van COPD (bronchiëctasieën, pneumonie, pneumothorax, pulmonale arteriële hypertensie, chronische pulmonale hartziekte, enz.) te identificeren en indirect de fase van de ziekte te beoordelen.

Een belangrijk doel van het onderzoek is de radiologische differentiële diagnose van COPD met ziekten die ook gepaard gaan met langdurige hoest en kortademigheid (longkanker, longtuberculose, bronchiëctasieën, cystische fibrose, enz.).

In het beginstadium van COPD kunnen radiografische veranderingen uitblijven. Naarmate de ziekte vordert, beginnen er duidelijke radiografische tekenen van longemfyseem te verschijnen, die allereerst wijzen op een toename van de luchtigheid in de longen en een afname van het vaatbed. Dergelijke radiografische tekenen omvatten:

• toename van het totale oppervlak van de longvelden;
• aanhoudende afname van de longtransparantie;
• uitputting van het longpatroon in de periferie van de longvelden;
• het verschijnen van beperkte gebieden met een zeer hoge transparantie, overeenkomend met grote emfyseemblaasjes;
• afvlakking van de middenrifkoepel en aanzienlijke beperking van de beweeglijkheid ervan tijdens het ademen (minder dan 3-5 cm);
• verkleining van de dwarsafmetingen van het hart ('hangend' of 'hangend' hart);
• vergroting van de retrosternale ruimte en andere.

De genoemde radiologische tekenen van longemfyseem vormen de belangrijkste bevestiging van de aanwezigheid van een broncho-obstructief syndroom bij de patiënt.

Het is moeilijker om radiografische tekenen van inflammatoire bronchiale laesies op te sporen. Bij patiënten met matige tot ernstige COPD kan bronchiale ontsteking gepaard gaan met oedeem, gevolgd door de ontwikkeling van sclerose van het peribronchiale en interstitiële weefsel en een bijzondere sliertigheid van het longpatroon. In relatief zeldzame gevallen, meestal met een lange voorgeschiedenis van de ziekte, wordt een reticulaire deformatie van het longpatroon waargenomen in de vorm van reticulaire pneumosclerose, voornamelijk gelokaliseerd in de onderste delen van de longen. Deformatie van het longpatroon is een verandering in het normale verloop en de vorm van de elementen van het longpatroon, die een willekeurig vertakkend netwerk vormen. Deze veranderingen zijn te wijten aan sclerose van het peribronchiale weefsel, evenals aan interlobulaire en intersegmentale septa.

Een van de redenen voor de verarming van het longpatroon is de sterke verslechtering van de bronchiale doorgankelijkheid bij patiënten met COPD, vaak gepaard gaand met de ontwikkeling van microatelectase. In deze gevallen wordt de verarming van het longpatroon veroorzaakt door de gelijktijdig optredende compensatoire overrekking van het longweefsel in een beperkt gebied direct grenzend aan het gebied van de microatelectase.

Ten slotte kunnen in ernstige gevallen radiologische tekenen van pulmonale arteriële hypertensie en chronische pulmonale hartziekte met hypertrofie en verwijding van de rechterkamer worden vastgesteld. De ontwikkeling van pulmonale arteriële hypertensie wordt aangetoond door de verwijding van alle grote takken van de longslagader aan de wortels (meer dan 1,5-1,6 cm) en een afname van de diameter van kleine perifere slagaders van het spiertype (het symptoom van de "kalibersprong"). Ook wordt een uitstulping van de kegel van de longslagaderstam waargenomen in de vorm van een toename van de tweede boog van de linkerhartcontour.

De bekende radiografische tekenen van rechterventrikelhypertrofie bij patiënten met COPD worden niet altijd opgemerkt, voornamelijk als gevolg van een afname van de totale transversale grootte van het hart ('hangend' hart) en de aanwezigheid van ernstig emfyseem, waardoor de retrosternale ruimte toeneemt en de wand van het rechterventrikel lijkt weg te bewegen van de voorste borstwand.

Röntgencomputertomografie (CT) heeft belangrijke voordelen ten opzichte van traditioneel röntgenonderzoek. Hiermee kunnen tekenen van ontstekingsschade aan de bronchiën en longemfyseem al in de vroegste stadia van de ziekte worden geïdentificeerd.

Voor de diagnose van longemfyseem wordt bijvoorbeeld de CT-methode gebruikt, waarbij de transparantie van de long tijdens in- en uitademing kwantitatief wordt gemeten. Ondanks de hoge informatiewaarde wordt de CT-methode echter zelden gebruikt bij patiënten met COPD om schade aan de bronchiën en het longparenchym vast te stellen. CT wordt vaker gebruikt om longtumoren, tuberculose of andere aandoeningen die lijken op het klinische beeld van COPD uit te sluiten.

Bloedonderzoek

Verergering van COPD kan gepaard gaan met neutrofiele leukocytose met een verschuiving van de bloedformule naar links en een toename van de bezinkingssnelheid (ESR), hoewel deze veranderingen niet noodzakelijk zijn.

Bij een langdurig ziekteverloop, gepaard gaand met de ontwikkeling van chronisch ademhalingsfalen en hypoxemie, kunnen in het perifere bloed tekenen van secundaire erythrocytose worden vastgesteld (een toename van het aantal erytrocyten, een toename van het hemoglobinegehalte, een toename van de bloedviscositeit en hematocriet (bij vrouwen meer dan 47% en bij mannen meer dan 52%). Tegen deze achtergrond wordt vaak een afname van de ESR tot 1-3 mm/u opgemerkt.

Ook is er een toename te zien van het serumgehalte van acute fase-eiwitten (a1-antitrypsine, a2-glycoproteïne, a2-macroglobuline, haptoglobuline, ceruloplasmine, seromucoïde, C-reactief proteïne) en van a2- en bètaglobulinen, hetgeen duidt op de activiteit van het ontstekingsproces in de bronchiën.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Sputumonderzoek

Sputumonderzoek bij patiënten met COPD verschilt nauwelijks van de overeenkomstige procedure bij patiënten met pneumonie. Tijdens microscopie van mucopurulent sputum, wat doorgaans overeenkomt met matige activiteit van het ontstekingsproces in de bronchiën, overheersen neutrofielen (tot 75%) en alveolaire macrofagen in uitstrijkjes. Purulente endobronchitis wordt gekenmerkt door een nog hoger gehalte aan neutrofielen (tot 85-95%) en dystrofisch veranderde cellen van het bronchiale epitheel.

Bij patiënten met ernstige exacerbatie van obstructieve bronchitis, purulent sputum of frequente recidieven van bronchiale ontsteking, is het noodzakelijk om de verwekker van endobronchitis te bepalen. Hiervoor wordt bacteriologisch onderzoek van sputum of BAL uitgevoerd.

Meestal worden exacerbaties van chronische bronchitis veroorzaakt door Haemophilus influenzae of een combinatie van Haemophilus influenzae en Moraxella. Deze combinatie komt vooral vaak voor bij rokers, inclusief mensen die geen chronische obstructieve bronchitis hebben. In andere gevallen zijn pneumokokken en andere streptokokken de veroorzaker van endobronchitis.

Bij oudere, verzwakte patiënten met ernstig COPD kunnen stafylokokken, pseudomonas aeruginosa en klebsiella de overhand hebben in het sputum.

Ten slotte zijn de laatste jaren bij relatief jonge en middelbare patiënten de veroorzakers van het ontstekingsproces in de bronchiën steeds vaker intracellulaire (“atypische”) micro-organismen geworden: chlamydia, legionella of mycoplasma (in sommige landen tot 20-30%).

Bronchoscopie

Bronchoscopie is momenteel een van de meest voorkomende en informatieve methoden voor onderzoek van de luchtwegen. Deze methode maakt het mogelijk om:

1. visueel de anatomische kenmerken van de luchtwegen beoordelen, de toestand van de luchtpijp, de hoofd-, segmentale en subsegmentale bronchiën;
2. een biopsie uitvoeren van de interessante gebieden in de tracheobronchiaalboom en materiaal verkrijgen voor histologisch en cytologisch onderzoek;
3. door middel van aspiratie van bronchiaal lavagewater om materiaal te verkrijgen voor cytologisch, immunologisch en bacterioscopisch onderzoek
4. voor therapeutische doeleinden, bronchiale lavage uitvoeren.

Bij COPD-patiënten is een bronchoscopie in de volgende gevallen raadzaam:

• bij aanwezigheid van klinische en radiologische tekenen die wijzen op de aanwezigheid van een longtumor;
• als het sputum purulent is;
• bij verdenking op tracheobronchiale dyskinesie;
• bij het bepalen van de bron van een longbloeding;
• indien het nodig is om aspiratiemateriaal te verkrijgen om de etiologie van de ziekte op te helderen (bijvoorbeeld om de veroorzaker van het infectieproces in de bronchiën en de longen te identificeren);
• indien nodig, voor therapeutische doeleinden, lokale toediening van geneesmiddelen (bijvoorbeeld antibiotica) rechtstreeks in het aangetaste gebied;
• bij het uitvoeren van therapeutische bronchiale lavage.

De belangrijkste contra-indicaties voor bronchoscopie zijn:

• acuut myocardinfarct of instabiele angina pectoris;
• ernstig circulatoir falen stadium II6-III en/of hemodynamische instabiliteit;
• paroxysmale hartritmestoornissen;
• arteriële hypertensie met een stijging van de bloeddruk boven 200 en 110 mm Hg of hypertensieve crisis;
• acuut cerebrovasculair accident;
• snel progressieve hypercapnie;
• bewusteloze toestand van de patiënt, volledig gebrek aan contact met de patiënt;
• acute ontstekingsziekten of tumoren van de bovenste luchtwegen (acute laryngitis, strottenhoofdkanker, enz.);
• onvoldoende instrumentatie en opleiding van medisch personeel.

Benadrukt moet worden dat bronchoscopie bij patiënten met arteriële hypoxemie en zelfs bij patiënten met aandoeningen van het bloedstollingssysteem en trombocytopenie vrijwel veilig is. Echter, zelfs in deze laatste gevallen zijn biopsie van het bronchiale slijmvlies en longparenchym en andere invasieve ingrepen niet geïndiceerd.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Onderzoekstechniek

Bronchoscopie, een vrij complexe technische instrumentele onderzoeksmethode met een zeker risico voor de patiënt, mag alleen worden uitgevoerd op gespecialiseerde longafdelingen van ziekenhuizen met een reanimatieafdeling. Het onderzoek vindt plaats in speciale röntgenkamers voor bronchologie die voldoen aan de eisen van een kleine operatiekamer of verbandkamer, of in een endoscopische ruimte die is uitgerust met een mobiele röntgenunit, bij voorkeur met een elektronenoptische converter en een televisie.

Bij patiënten met COPD wordt het onderzoek uitgevoerd met een flexibele bronchofiberscoop onder lokale anesthesie met 2,4% trimecaine, 2-4% lidocaïne of 1% dicaïne. Eerst wordt door middel van irrigatie of smering met een lokaal anestheticum anesthesie van de bovenste luchtwegen - de orofarynx en de stembanden - bereikt. Na 5 minuten wordt de bronchofiberscoop via de onderste neusholte of mondholte ingebracht en tijdens inademing door de stemspleet gevoerd. Door aseptisch materiaal via de bronchoscoop in te brengen, worden de luchtpijp en de grote bronchiën verdoofd.

Het onderzoek met een bronchofibroscoop bestaat uit verschillende stappen:

Visuele beoordeling van de toestand van de stembanden, de subglottische ruimte, de trachea, de hoofdbronchiën, de segmentale en de subsegmentale bronchiën.

Aspiratie van de bronchiale inhoud met behulp van een speciale bronchofibroscoop. De bronchiale inhoud wordt geaspireerd voor aansluitend bacteriologisch, cytologisch en ander onderzoek. Met een kleine hoeveelheid bronchiaal secreet wordt eerst ongeveer 20 ml isotone oplossing in de bronchus geïnstilleerd, waarna deze oplossing samen met de bronchiale inhoud wordt geaspireerd. Dit resulteert in de zogenaamde bronchiale lavage, die vervolgens wordt onderworpen aan bacteriologisch en cytologisch onderzoek.

Diagnostische subsegmentale bronchoalveolaire lavage (BAL) voor cytologisch en bacteriologisch onderzoek van de bronchoalveolaire inhoud. Om deze procedure uit te voeren, wordt een bronchofiberscoop onder visuele controle naar de mond van de subsegmentale bronchus gebracht en wordt ongeveer 50-60 ml isotone natriumchlorideoplossing in de bronchus gebracht via het aspiratiekanaal van de bronchofiberscoop. Vervolgens wordt de vloeistof die uit het lumen van de bronchus komt, opgezogen in een speciale polyethyleen cup (BAL). Het inbrengen van de oplossing en het opzuigen van de BAL worden 2-3 keer herhaald. BAL bevat cellulaire, eiwit- en andere componenten van de alveolaire en, in mindere mate, bronchiale inhoud. Om de vermenging met bronchiale secreties te beperken, wordt het tweede of derde deel van de verkregen BAL gebruikt voor bacteriologisch en cytologisch onderzoek, in plaats van het eerste. Bronchiale biopsie, die wordt uitgevoerd met een speciale flexibele tang (directe bronchiale biopsie) of een borsteltje met een diameter van ongeveer 2 mm (borstel of borstelbiopsie), dat via het aspiratiekanaal van de bronchofibroscoop onder visuele endoscopische controle naar het te onderzoeken gebied wordt gebracht. Nadat het biopsiemateriaal is verkregen, worden er direct uitstrijkjes van gemaakt.

Indien nodig kan een transbronchiale (intrapulmonale) biopsie en punctiebiopsie van de trachobronchiale lymfeklieren worden uitgevoerd.

Sommige van de genoemde methoden zijn zeer complex en onveilig voor de patiënt. De keuze voor elk van deze methoden hangt daarom af van de specifieke indicaties en contra-indicaties voor bronchoscopie, de apparatuur van de bronchoscopiekamer, met name röntgenapparatuur, en de kwalificaties van de endoscopist. Bij alle bronchofibroscopie wordt een visuele beoordeling van de toestand van de luchtpijp en de bronchiën uitgevoerd.

Visuele beoordeling van de toestand van de luchtpijp en de bronchiën

De effectiviteit van de diagnose van luchtwegaandoeningen met behulp van bronchoscopie hangt niet alleen af van de uitrusting van de endoscopieruimte en de kwalificaties van de endoscopist, maar ook van de juiste keuze van de specifieke onderzoeksmethode en van de kennis van de behandelend arts-therapeut over de diagnostische mogelijkheden van de methode.

Door een grondig onderzoek van de stembanden, de subglottische ruimte, de luchtpijp en de bronchiën kunnen we de anatomische kenmerken van de bovenste en onderste luchtwegen beoordelen, ontstekings-, neoplastische en andere veranderingen in het slijmvlies vaststellen en ook enkele disfuncties van de luchtpijp en de bronchiën vaststellen.

Hypotone tracheobronchiale dyskinesie. Bij patiënten met COPD is een zeer typisch kenmerk de verstoring van de elastische eigenschappen van de bronchiale wanden, met in sommige gevallen het optreden van een klinisch beeld van hypotone tracheobronchiale dyskinesie, waarvan de diagnose alleen endoscopisch kan worden bevestigd.

Tracheobronchiale dyskinesie is een prolaps van het achterste membraan van het slijmvlies van deze organen in het lumen van de luchtpijp of de grote bronchiën, wat leidt tot aanvallen van hevige, kuchende hoest, gepaard gaande met aanvallen van verstikking, stridorademhaling en zelfs bewusteloosheid. Het is belangrijk om te onthouden dat bronchoscopie de enige betrouwbare en tegelijkertijd toegankelijke methode is om tracheobronchiale dyskinesie op te sporen.

Het belangrijkste endoscopische teken van tracheobronchiale dyskinesie is een significante toename van de amplitude van de ademhalingsbewegingen van de membraanwand van de trachea en de hoofdbronchiën ten opzichte van de norm, en daarmee ook de mate van hun expiratoire vernauwing. We herinneren eraan dat normaal gesproken tijdens een rustige uitademing een licht merkbare uitstulping van het membraangedeelte van het slijmvlies in het lumen van de trachea en de bronchiën wordt waargenomen; tijdens de inademing keert het terug naar zijn oorspronkelijke positie. Bij geforceerde ademhaling of hoesten neemt de expiratoire uitstulping van de wand van de trachea en de hoofdbronchiën toe; deze expiratoire vernauwing van het lumen bedraagt echter doorgaans niet meer dan 30%.

Bij dyskinesie graad I is er sprake van een expiratoire vernauwing van de trachea en de hoofdbronchiën tot 2/3 van hun lumen, met behoud van hun normale (ronde) configuratie, of enige afvlakking van het lumen. Dyskinesie graad II wordt gekenmerkt door volledige sluiting van de achterste en voorste membraanwanden tijdens het uitademen en een aanzienlijke afvlakking van het lumen van de trachea en de bronchiën.

Tracheobronchiale dyskinesie bij patiënten met COPD kan de weerstand van de luchtpijp en de hoofdbronchiën tijdens geforceerde uitademing aanzienlijk verhogen en de expiratoire obstructie van de luchtwegen verergeren.

Ontstekingsveranderingen in het slijmvlies. Endoscopische tekenen van ontstekingsveranderingen in het slijmvlies van de luchtpijp en bronchiën zijn onder andere:

• hyperemie van het slijmvlies van de luchtpijp en de bronchiën;
• zwelling van het slijmvlies;
• bloeding van het slijmvlies bij instrumentele palpatie;
• veranderingen in het vasculaire patroon van het slijmvlies;
• individuele ophopingen van slijm of mucopurulente afscheidingen (bij catarrale endobronchitis) of overvloedige purulente inhoud in het lumen van de bronchiën (bijvoorbeeld bij purulente endobronchitis), enz.

Dit laatste teken heeft een onafhankelijke en zeer belangrijke diagnostische waarde en duidt op een etterend proces in de longen, hoewel dit niet altijd hoeft te worden veroorzaakt door purulente bronchitis (pus kan het lumen van de bronchiën binnendringen vanuit alveolair weefsel, abces, enz.). Een dergelijk endoscopisch beeld vereist altijd nader onderzoek van de patiënt.

Volgens de meest voorkomende classificatie van J. Lemoine (1965) zijn er drie hoofdvormen van inflammatoire bronchiale laesies, die bij visueel onderzoek aan het licht komen:

1. Diffuse endobronchitis, gekenmerkt door uitbreiding van de ontsteking naar alle zichtbare bronchiën en de afwezigheid van een distale grens van slijmvliesontsteking.
2. Gedeeltelijk diffuse endobronchitis, waarbij er in alle zichtbare bronchiën tekenen van ontsteking aanwezig zijn, met uitzondering van de bovenkwabbronchiën.
3. Beperkte (lokale) endobronchitis met duidelijk gedefinieerde grenzen van ontstekingsveranderingen die gelokaliseerd zijn in de hoofd- en lobaire bronchiën en afwezig zijn in de segmentale en subsegmentale bronchiën.

Bij bestudering van het visuele endoscopische beeld, alsmede histologische en cytologische veranderingen binnen de beschreven vormen van endobronchitis, kunnen verschillende morfologische typen van bronchitis worden onderscheiden:

• eenvoudige (catarrale) endobronchitis;
• purulente endobronchitis;
• atrofische endobronchitis.

Catarrale (eenvoudige) endobronchitis komt het meest voor bij patiënten met COPD. In dit geval toont endoscopisch onderzoek hyperemie, oedeem en toegenomen bloeding van het bronchiale slijmvlies. Purulente endobronchitis wordt allereerst gekenmerkt door de aanwezigheid van purulent sputum in het lumen van de bronchiën. Atrofische endobronchitis ten slotte wordt gekenmerkt door verdunning en uitdroging van het slijmvlies, een toegenomen vaatpatroon, het ontstaan van karakteristieke fijne plooien van het slijmvlies, desolatie en verwijding van de monden van de bronchiale klieren, en een neiging tot bloeden.

Bij het beoordelen van de resultaten van een endoscopisch onderzoek moet men er rekening mee houden dat een visueel onderzoek van het slijmvlies slechts tot gradatie 5-7 van de segmentale bronchiën kan worden uitgevoerd. Om informatie te verkrijgen over de schade aan de kleinere bronchiën, die kenmerkend is voor patiënten met COPD, kan men gebruikmaken van de resultaten van een onderzoek naar bronchiale spoelingen of BAL-materialen.

Het onderzoek van BALF verkregen tijdens een bronchoscopie omvat:

1. onderzoek naar de cellulaire samenstelling van de bronchoalveolaire inhoud;
2. detectie van pathogene micro-organismen en, indien mogelijk, identificatie van de veroorzaker van het infectieuze ontstekingsproces en, indien nodig,
3. biochemische analyse van BALF (bepaling van het gehalte aan eiwitten, lipiden, enzymen, immunoglobulinen, enz.).

De reikwijdte van het BALF-onderzoek wordt telkens bepaald door de specifieke diagnostische taken waarmee de arts wordt geconfronteerd.

Cytologische analyse van BALF. Om de cellulaire samenstelling van de bronchoalveolaire inhoud te bestuderen, wordt BALF gecentrifugeerd bij een temperatuur van +4 °C en worden uitstrijkjes van het sediment gemaakt. Deze worden gekleurd met Romanovsky-Giemsa of andere kleurstoffen en vervolgens microscopisch onderzocht. Het totale aantal cellen in 1 ml BALF wordt geteld met een hemocytometer of een automatische hemoanalyzer.

Normaal gesproken bedraagt het aantal cellen in 1 ml BAL 0,5-10,5 x 105. ^Hiervan vormen alveolaire macrofagen meer dan 90% van alle cellulaire elementen, lymfocyten ongeveer 7% en neutrofielen minder dan 1%. Andere cellulaire elementen zijn uiterst zeldzaam.

De diagnose van longziekten op basis van de resultaten van cytologisch onderzoek van BALF is gebaseerd op veranderingen in de verhouding van de belangrijkste cellulaire elementen (alveolaire macrofagen, lymfocyten en neutrofielen), de detectie van extra insluitsels in deze cellen en verstoring van hun morfologie en histochemische eigenschappen, evenals de detectie van nieuwe pathologische cellen. Bij patiënten met COPD wordt een toename van het aantal neutrofielen en lymfocyten in BALF gedetecteerd.

Microbiologisch onderzoek van BALF

Van groot praktisch belang is de detectie van pathogenen van het ontstekingsproces in de longen in de bronchiale en bronchoalveolaire inhoud. De diagnostische betekenis van microbiologisch onderzoek van tracheobronchiale spoelingen (bronchiaal lavagewater) en BALF is iets hoger dan die van overeenkomstig sputumonderzoek, omdat het te onderzoeken materiaal rechtstreeks uit de laesie kan worden verkregen. Microbiologisch onderzoek van BALF heeft een bijzonder hoge diagnostische waarde bij luchtweginfecties veroorzaakt door Pneumocystis carini, Mycobacterium tuberculosis, cytomegalovirus, schimmels en andere pathogenen.

Tegelijkertijd maakt de complexiteit van de bronchoscopische procedure met aspiratie van bronchiale of bronchoalveolaire inhoud het nog niet mogelijk om deze methode op grote schaal te gebruiken om de verwekker van het ontstekingsproces te identificeren en de gevoeligheid van de microflora voor antibiotica te bepalen. Daarom blijft microbiologisch onderzoek van sputum in de meeste gevallen de voorkeur genieten.

De bronchoscopische methode voor het verkrijgen van BALF om de verwekker van het infectieproces te bepalen, is blijkbaar alleen gerechtvaardigd in gevallen waarin, om verschillende redenen, sputum ontbreekt of de resultaten van microbiologisch onderzoek twijfelachtig zijn, en klinisch snelle progressie van het ontstekingsproces en het uitblijven van effect van de voorgeschreven therapie worden vastgesteld. In de klinische praktijk wordt de methode van microbiologisch onderzoek van BALF, verkregen tijdens bronchoscopie, meestal gebruikt als er andere indicaties voor bronchoscopie zijn.

Biochemisch onderzoek van BALF met bepaling van het eiwitgehalte, siaalzuren, haptoglobine, lipideperoxidatieproducten, antioxidanten en andere stoffen is een veelbelovende richting voor het beoordelen van de activiteit en de mate van het ontstekingsproces in de longen en bronchiën en voor de differentiële diagnostiek van sommige vormen van bronchiale schade. Deze benaderingen hebben echter nog geen brede toepassing in de klinische praktijk gevonden.

Onderzoek van materiaal verkregen tijdens biopsie

Cytologisch onderzoek. Het materiaal voor cytologisch onderzoek bestaat uit uitstrijkjes verkregen tijdens een bronchoscopie, borstelkrabsels van het aangetaste gebied, aspiraten van bronchiale inhoud, BALF, puncties en afdrukken van een biopt van een stukje weefsel. Cytologisch onderzoek van het tijdens een biopsie verkregen materiaal maakt het mogelijk om met een hoge waarschijnlijkheid morfologische veranderingen in cellen te diagnosticeren die kenmerkend zijn voor grote groepen longletsels (bijvoorbeeld acute of chronische ontstekingsziekten) of zelfs pathognomonische tekenen van individuele ziekten.

Zo worden acute ontstekingsveranderingen in de longen en bronchiën (bronchitis, pneumonie, abces) gekenmerkt door de aanwezigheid van amorfe necrotische massa's, een groot aantal polymorfonucleaire leukocyten, reactieve structurele veranderingen in epitheelcellen tot aan de ontwikkeling van hun atypie.

Bij chronische ontstekingsziekten worden in het biopt ontstekingsinfiltraatcellen (polymorfonucleaire leukocyten, lymfocyten, monocyten, plasmacellen, macrofagen, enz.), reactieve veranderingen in bronchiale epitheelcellen en hyperplasie van de slijmbekercellen aangetroffen.

Histologisch onderzoek van biopten. Voor histologisch onderzoek worden micropreparaten gebruikt, bereid uit een stukje weefsel verkregen door directe biopsie van het slijmvlies van de trachea en bronchiën, transbronchiale, transbronchiale en andere soorten biopsie van de tracheobronchiale boom, longweefsel, lymfeklieren en pleura.

Bij patiënten met COPD kan deze methode worden gebruikt om karakteristieke morfologische tekenen van chronische ontsteking van het bronchiale slijmvlies te identificeren - veranderingen in het bronchiale epitheel, oedeem en infiltratie van leukocyten in de bronchiale wanden, hyperplasie van de bronchiale klieren, enz. Bij patiënten met atrofische endobronchitis worden een afname van het aantal secreterende slijmbekercellen en cellen van de basale laag, een significante toename van het gehalte aan gedegenereerde cellen van het bronchiale epitheel en histologische tekenen van atrofie en metaplasie van het bronchiale epitheel gedetecteerd.

Evaluatie van de externe ademhalingsfunctie

De belangrijkste methode om de mate van ventilatiestoornissen bij patiënten met COPD, de ernst van de ziekte en de aard van de bronchiale obstructie kwantitatief te beoordelen, is het bepalen van de externe ademhalingsfunctie (ERF).

Het meest complete beeld van deze aandoeningen kan worden verkregen door analyse van de structuur van de totale longcapaciteit, bepaald met behulp van totale lichaamsplethysmografie. Deze complexe, kostbare onderzoeksmethode is echter beperkt toepasbaar in de brede klinische praktijk. Daarom wordt FVD bij patiënten met COPD meestal geëvalueerd met behulp van computerspirografie en kwantitatieve analyse van de flow-volume-lus. Bij patiënten met COPD geeft deze methode zeer acceptabele resultaten voor het beoordelen van de mate van expressie van het broncho-obstructief syndroom.

Volgens moderne concepten is het belangrijkste spirografische teken van het obstructieve syndroom een vertraging van de geforceerde uitademing als gevolg van een verhoogde luchtwegweerstand. De belangrijkste spirogramindicatoren die deze aandoeningen weerspiegelen, zijn:

• FEV1 - geforceerd expiratoir volume in 1 seconde;
• FEV1/FVC (Tiffeneau-index);
• De gemiddelde geforceerde expiratoire stroomsnelheid bedraagt 25-75% van de FVC (FEV 25%-75%).
• Maximale geforceerde expiratoire stroomsnelheid bij 25%, 50% en 75% van FVC (FVC25%, FVC50%, FVC75%).

In de brede klinische praktijk wordt de FEV1-indicator gebruikt, die wordt beschouwd als een marker voor een broncho-obstructief syndroom. Aangenomen wordt dat een daling van deze indicator onder de 80% van de verwachte waarden een teken is van een broncho-obstructief syndroom.

Tegelijkertijd moet in gedachten worden gehouden dat de absolute waarden van FEV1 niet alleen kunnen dalen bij bronchiale obstructie, maar ook bij ernstige restrictieve aandoeningen, als gevolg van een proportionele afname van alle longvolumes en -capaciteiten, inclusief FVC en FEV1. Een betrouwbaardere indicator voor een broncho-obstructief syndroom is daarom de Tiffio-index – de verhouding tussen FEV1 en FVC (FEV1/FVC). Een daling van deze indicator met minder dan 70% wijst in de meeste gevallen op de aanwezigheid van een bronchiaal obstructiesyndroom.

Een nog informatievere indicator voor kleine luchtwegobstructie is waarschijnlijk de SOC25-75%-indicator, d.w.z. de gemiddelde volumetrische luchtstroom tijdens geforceerde uitademing, gemeten ter hoogte van relatief kleine longvolumes. Zo is aangetoond dat de SOC25-75%-indicator een eerdere en gevoeligere spirografische marker is voor verhoogde weerstand in de kleine luchtwegen. In dit geval verandert de vorm van de flow-volumelus: het eindgedeelte van het expiratoire deel van de lus wordt concaaf. Dit geeft aan dat een deel van de FVC ter hoogte van kleine longvolumes met relatief lage volumetrische snelheden wordt uitgeademd, wat kenmerkend is voor kleine luchtwegobstructie.

Tegelijkertijd moet in gedachten worden gehouden dat de gegeven interpretatie van de veranderingen in de SOC25-75% indicatoren en de vorm van het laatste deel van de stroom-volume lus nog niet algemeen geaccepteerd zijn.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Beoordeling van de mate van bronchiale obstructie

Volgens de aanbevelingen van de European Respiratory Society (ERS) uit 1995 worden FEV1-waarden momenteel in de klinische praktijk gebruikt om de mate van bronchiale obstructie bij patiënten met COPD en daarmee de ernst van COPD te beoordelen. Ondanks alle beperkingen is deze indicator zeer eenvoudig te meten en voldoende reproduceerbaar. Er worden drie gradaties van reductie in relatieve FEV1-waarden onderscheiden.

• lichte graad - FEV1 > 70% van de voorspelde waarden;
• matige graad - FEV1 binnen 50 tot 69%;
• ernstige graad - FEV1 < 50%.

De mate van verlaging van de absolute waarden van FEV1 correleert goed met de prognose van de ziekte. Zo is bij patiënten met matige tekenen van luchtwegobstructie en een FEV1 groter dan 1 l de 10-jaarsmortaliteit licht hoger dan bij personen zonder COPD. Als bij patiënten met COPD de absolute waarden van FEV1 lager zijn dan 0,75 l, bedraagt de mortaliteit alleen in het eerste jaar na aanvang van de observatie ongeveer 30% en na 10 jaar observatie zelfs 90-95%.

De criteria voor het classificeren van patiënten met COPD in ziektestadia, zoals aanbevolen door de American Thoracic Society en breed gepresenteerd in de moderne Russische medische literatuur, zijn eveneens voornamelijk gebaseerd op het beoordelen van de mate van FEV1-reductie. Ze wijken echter enigszins af van de bovenstaande aanbevelingen van het EPO. Volgens het voorstel van de American Thoracic Society moeten er drie stadia van COPD worden onderscheiden:

• Stadium 1 - FEV1 is meer dan 50% van de verwachte waarde. De ziekte vermindert de kwaliteit van leven licht en vereist periodieke bezoeken aan een huisarts (therapeut). Een diepgaander onderzoek van de patiënt, inclusief onderzoek naar de gassamenstelling van het arteriële bloed en de longvolumes, is niet nodig.
• Stadium 2 - FEV1 van 35% naar 49% van de verwachte waarde. Er is een significante afname van de kwaliteit van leven. Regelmatige bezoeken aan medische instellingen, observatie door een longarts en bepaling van de gassamenstelling van het bloed, de structuur van de totale longcapaciteit, de diffusiecapaciteit van de longen en andere parameters zijn noodzakelijk.
• Stadium 3 - FEV1 is minder dan 35% van de verwachte waarde. De ziekte vermindert de kwaliteit van leven dramatisch. Regelmatige bezoeken aan medische instellingen, observatie door een longarts en diepgaand onderzoek van de patiënt, inclusief bepaling van de gassamenstelling van het bloed, de structuur van de totale longcapaciteit, de diffusiecapaciteit van de longen, de bronchiale weerstand, enz. zijn noodzakelijk. Indien arteriële hypoxemie wordt vastgesteld (PaO2 lager dan 55 mm Hg), komen patiënten in aanmerking voor zuurstoftherapie.

Volgens deze classificatie kan een daling van de FEV1 tot minder dan 50% worden beschouwd als een teken van het tweede stadium van de ziekte (en matige ernst van COPD), terwijl volgens de criteria van de mate van bronchiale obstructie aanbevolen door ERS, dezelfde daling van deze indicator overeenkomt met ernstige bronchiale obstructie.

De criteria voor de mate van bronchiale obstructie, aanbevolen door de European Respiratory Society, sluiten beter aan bij de doelstellingen van de binnenlandse medische praktijk, omdat ze de arts ertoe aanzetten specialisten (longartsen) eerder te betrekken bij de behandeling van een patiënt met COPD. Bovendien zou het juister zijn om bij de diagnose niet het stadium van het beloop van COPD aan te geven, dat overigens niet alleen afhangt van de FEV1-waarden, maar van de objectieve functionele en morfologische kenmerken van de ziekte: de mate van bronchiale obstructie en respiratoire insufficiëntie, de aanwezigheid van longemfyseem, de mate en aard van gaswisselingsstoornissen, de aanwezigheid van tekenen van pulmonale arteriële hypertensie, evenals gecompenseerde en gedecompenseerde chronische pulmonale hartziekte, enz.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Bepaling van de reversibiliteit van broncho-obstructie

Om de reversibiliteit van bronchiale obstructie bij patiënten met COPD te bepalen, is het raadzaam om bronchusverwijdende tests te gebruiken. Meestal wordt de test uitgevoerd door inhalatie van kortwerkende bèta- ₂ -adrenerge receptoragonisten:

• salbutamol (2,5-5 mg);
• fenoterol (0,5-1,5 mg);
• tebutamine (5-10 mg).

Het bronchusverwijdende effect wordt na 15 minuten beoordeeld.

Het is ook mogelijk om anticholinergica te gebruiken, bijvoorbeeld ipratropiumbromide in een dosis van 0,5 mg (inhalatie), waarbij het bronchusverwijdende effect 30 minuten na inhalatie wordt gemeten.

Een stijging van de FEV1-waarden met 15% of meer wijst op de aanwezigheid van een reversibele component van bronchiale obstructie, met name bronchospasme, wat het zeker raadzaam maakt om geschikte bronchusverwijders voor te schrijven voor de behandeling van deze patiënten. Tegelijkertijd moet in gedachten worden gehouden dat het uitblijven van een reactie op inhalatie van bronchusverwijders tijdens een enkele test geen reden is om geen bronchusverwijders voor te schrijven.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

FEV1-bewaking

Herhaalde bepaling van FEV1 (monitoring) maakt het mogelijk om uiteindelijk de diagnose COPD te bevestigen, aangezien een jaarlijkse daling van FEV1 met meer dan 50 ml als kenmerkend voor deze ziekte wordt beschouwd. Normaal gesproken bedraagt de fysiologische daling van deze indicator op oudere leeftijd, vanaf 35-40 jaar, niet meer dan 25-30 ml per jaar. De omvang van de jaarlijkse daling van FEV1 bij patiënten met COPD is de sterkste prognostische indicator die de snelheid van progressie van het broncho-obstructief syndroom aangeeft. Bovendien hangt de snelheid van de daling van FEV1 bij patiënten met COPD af van de leeftijd van de patiënt, de duur van het roken, het aantal sigaretten dat op dat moment dagelijks wordt gerookt, en de frequentie en ernst van jaarlijkse exacerbaties van het ontstekingsproces in de bronchiën. Het is aangetoond dat klinisch significante exacerbaties van chronische obstructieve bronchitis leiden tot een scherpe daling van FEV1, die tot 3 maanden na verlichting van de ontsteking aanhoudt.

Bepaling van de structuur van de totale longcapaciteit (TLC)

In de meeste gevallen is het voldoende om de FEV1, FEV1/FVC en SEF 25-75% te bepalen om de mate van bronchiale obstructie bij patiënten met COPD te karakteriseren. Bij een significante daling van de FEV1 (minder dan 50% van de verwachte waarde) is er echter in de regel behoefte aan een meer gedetailleerde studie van de mechanismen van verminderde longventilatie. Onthoud dat inflammatoire en structurele veranderingen in de grote en kleine bronchiën, expiratoire tracheobronchiale dyskinesie, expiratoire collaps van de kleine bronchiën, longemfyseem, enz. kunnen bijdragen aan het ontstaan van deze aandoeningen. Een meer gedetailleerde karakterisering van de rol van deze mechanismen bij de vermindering van de longventilatie is alleen mogelijk door de structuur van de totale longcapaciteit (TLC) te bestuderen.

Over het algemeen vertonen patiënten met COPD een toename van de totale longcapaciteit (TLC), functionele restcapaciteit (FRC), restvolume (RV) en de RV/TLC-ratio. Niet alle patiënten vertonen echter een proportionele toename van TLC en TLC, aangezien deze laatste indicator normaal kan blijven. Dit wordt allereerst verklaard door verschillen in de mate van bronchiale obstructie. Zo wordt bij een overheersende obstructie van de grote luchtwegen een toename van TLC waargenomen, terwijl TLC meestal niet toeneemt. Omgekeerd nemen bij een obstructie van de kleinere perifere bronchiën beide indicatoren parallel toe.

Patiënten met emfysemateuze COPD hebben een significant verhoogde RVC en TLC, wat wijst op een sterke overrekking van het longparenchym. Deze patiënten vertonen een significante daling van de FEV1, terwijl de totale bronchiale inspiratoire weerstand normaal blijft.

Bij patiënten met COPD met bronchitis is er sprake van een significante toename van het restvolume (RV), hoewel de totale longcapaciteit (TLC) normaal kan blijven of slechts licht kan toenemen. De FEV1 neemt parallel af met de toename van de bronchiale weerstand tijdens inademing.

Bij prevalentie van restrictieve aandoeningen blijven de RVC en TLC normaal of dalen ze samen met de FRC. Bij het obstructieve syndroom neemt de RVC/TLC toe (meer dan 35%) en de FRC/TLC (meer dan 50%). Bij gemengde ventilatiestoornissen wordt een daling van de TLC-waarde en een gelijktijdige toename van de RVC/TLC- en FRC/TLC-ratio's waargenomen.

Er dient echter rekening mee te worden gehouden dat het bepalen van de structuur van de totale longcapaciteit nog steeds het voorrecht is van grote, gespecialiseerde medische centra.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Onderzoek naar de diffusiecapaciteit van de longen

Een verminderde longdiffusiecapaciteit is tevens een van de belangrijkste ritmes voor het ontstaan van arteriële hypoxemie bij patiënten met COPD en longemfyseem. Een verminderde longdiffusiecapaciteit gaat gepaard met een afname van het effectieve oppervlak van het alveolair-capillaire membraan, wat zeer kenmerkend is voor patiënten met primair longemfyseem. Bij het bronchitistype van COPD heeft de longdiffusiecapaciteit hier in mindere mate onder te lijden.

Bloedgassamenstelling

Bepaling van de gassamenstelling (PaO2, PaCO2) en de pH van het bloed behoren tot de belangrijkste kenmerken van respiratoir falen bij patiënten met ernstig COPD. We herinneren eraan dat arteriële hypoxemie (verlaagde PaO2) bij patiënten met COPD wordt veroorzaakt door een verstoring van de ventilatie-perfusieverhoudingen in de longen, veroorzaakt door een uitgesproken onregelmatige alveolaire ventilatie, en door een verstoring van de diffusiecapaciteit van de longen tijdens de ontwikkeling van emfyseem. Hypercapnie (verhoging van de PaCO2 > 45 mm Hg), die in latere stadia van de ziekte optreedt, wordt geassocieerd met respiratoir falen, veroorzaakt door een toename van de functionele dode ruimte en een afname van de functie van de ademhalingsspieren van het middenrif.

Respiratoire acidose (een daling van de pH-waarde in het bloed tot minder dan 7,35), die kenmerkend is voor patiënten met chronisch ademhalingsfalen, wordt over een langere periode gecompenseerd door een verhoogde productie van natriumbicarbonaat door de nieren. Dit is de reden om de pH-waarde normaal te houden.

De noodzaak om de gassamenstelling van het bloed en de zuur-basebalans te bepalen, ontstaat doorgaans bij patiënten met COPD die zich in kritieke toestand bevinden, bijvoorbeeld bij patiënten met acute respiratoire insufficiëntie. Deze metingen worden uitgevoerd op intensive care-afdelingen (reanimatie). Omdat voor het bepalen van de gassamenstelling een arterieel bloedmonster nodig is door middel van punctie van de arteria femoralis of brachialis, kan deze methode niet als routinematig en volledig veilig worden beschouwd. Daarom wordt in de praktijk vaak een vrij eenvoudige methode, pulsoximetrie, gebruikt om het vermogen van de longen om het bloed met zuurstof te verzadigen (oxygenatie) te beoordelen.

Pulsoximetrie is een methode om de zuurstofsaturatie van hemoglobine (SaO2) in pulserende arteriële vaten te bepalen.

De methode maakt het niet mogelijk om het PaCO2-niveau te schatten, wat de diagnostische mogelijkheden aanzienlijk beperkt. Bovendien moet eraan worden herinnerd dat de O2-indicator wordt beïnvloed door vele factoren, zoals de lichaamstemperatuur, de hemoglobineconcentratie in het bloed, de pH-waarde van het bloed en enkele technische kenmerken van het apparaat.

Men is van mening dat wanneer de SaO2-indicator onder de 94% daalt, het raadzaam is om een invasieve bepaling van de gassamenstelling van het arteriële bloed uit te voeren als de aandoening een nauwkeurigere beoordeling van de zuurstofvoorziening en ventilatie van de longen vereist.

Onderzoek van patiënten

De onderzoeksgegevens zijn afhankelijk van de ernst en duur van chronische obstructieve bronchitis. Er zijn geen karakteristieke kenmerken in de vroege stadia van de ziekte. Naarmate chronische obstructieve bronchitis vordert door de ontwikkeling van longemfyseem, verandert de vorm van de borstkas: deze wordt tonvormig, de nek is kort, de ribben liggen horizontaal, de anteroposterieure borstkas neemt toe, de kyfose van de thoracale wervelkolom wordt uitgesproken en de supraclaviculaire ruimten puilen uit. De excursie van de borstkas tijdens het ademen is beperkt, de retractie van de intercostale ruimten is meer uitgesproken.

Bij ernstige gevallen van chronische obstructieve bronchitis zwellen de halsaderen op, vooral tijdens het uitademen. Bij het inademen neemt de zwelling van de halsaderen af.

Bij de ontwikkeling van respiratoir falen en arteriële hypoxemie treedt diffuse, warme cyanose van de huid en zichtbare slijmvliezen op. Bij de ontwikkeling van pulmonaal hartfalen ontwikkelt zich acrocyanose, oedeem van de onderste ledematen, epigastrische pulsaties en wordt orthopneu kenmerkend.

Een typisch symptoom van chronische obstructieve bronchitis is een vertraging van de geforceerde uitademing. Om dit symptoom te detecteren, wordt de patiënt gevraagd diep adem te halen en vervolgens zo snel en volledig mogelijk uit te ademen. Normaal gesproken duurt een volledige geforceerde uitademing minder dan 4 seconden, maar bij chronische obstructieve bronchitis duurt dit veel langer.

Longonderzoek

Het percussiegeluid tijdens de ontwikkeling van longemfyseem heeft een doosachtige kleur, de onderste randen van de longen zijn verlaagd, de beweeglijkheid van de onderste rand van de long is aanzienlijk verminderd.

Auscultatie van de longen toont een verlengde uitademing en een scherp vesiculair ademhalingspatroon. Het klassieke auscultatoire teken van chronische obstructieve bronchitis is een fluitende, droge reut tijdens normale ademhaling of geforceerde uitademing. Opgemerkt dient te worden dat bij lichte bronchiale obstructie fluitende of zoemende reut alleen in horizontale positie te horen is, vooral tijdens geforceerde uitademing ("latente bronchiale obstructie"). Bij ernstige bronchiale obstructie zijn fluitende, droge reut zelfs op afstand hoorbaar.

Om een bronchiale obstructie te diagnosticeren, kan men de exhalatie-palpatie- en matchtest gebruiken die is voorgesteld door BE Votchal.

Palpatie van de uitademing wordt als volgt uitgevoerd. De patiënt ademt in staande positie diep in en ademt vervolgens met maximale kracht uit in de handpalm van de arts, die zich op een afstand van 12 cm van de mond van de patiënt bevindt. De arts bepaalt de kracht van de uitgeademde luchtstroom (sterk, zwak, matig) en vergelijkt deze met de kracht van zijn eigen uitademing. Tegelijkertijd wordt de duur van de uitademing bepaald (lang - meer dan 6 seconden, kort - van 3 tot 6 seconden, zeer kort - tot 2 seconden). Bij een verminderde bronchiale doorgankelijkheid neemt de kracht van de uitademing af en neemt de duur ervan toe.

De lucifertest wordt als volgt uitgevoerd. Een brandende lucifer wordt op 8 cm afstand van de mond van de patiënt geplaatst en de patiënt wordt gevraagd deze uit te blazen. Als de patiënt dit niet kan, wijst dit op een aanzienlijke beperking van de doorgankelijkheid van de bronchiën.

Cardiovasculair onderzoek

Bij onderzoek van het cardiovasculaire systeem wordt vaak tachycardie vastgesteld en kan de bloeddruk verhoogd zijn. Deze veranderingen worden verklaard door hypercapnie met perifere vasodilatatie en een verhoogd hartminuutvolume.

Veel patiënten hebben last van epigastrische pulsaties als gevolg van de rechterkamer. Deze pulsaties kunnen het gevolg zijn van hypertrofie van de rechterkamer (bij chronische longhartziekte) of van positieverschuivingen van het hart als gevolg van longemfyseem.

Door emfyseem worden de harttonen gedempt en wordt een accentuering van de tweede toon in de longslagader vaak vastgesteld als gevolg van pulmonale hypertensie.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Onderzoek van het spijsverteringsstelsel

Bij ernstige chronische obstructieve bronchitis wordt vaak chronische gastritis met verminderde secretoire functie vastgesteld, en kan een maagzweer of een zweer in de twaalfvingerige darm ontstaan. Bij ernstig longemfyseem is de lever verlaagd, met een normale diameter; in tegenstelling tot een congestieve lever is de lever pijnloos en verandert de grootte niet na gebruik van diuretica.

Klinische manifestaties van hypercapnie

Bij een gestage progressie van bronchiale obstructie kan chronische hypercapnie ontstaan. Vroege klinische tekenen van hypercapnie zijn:

• slaapstoornissen - slapeloosheid, die gepaard kan gaan met lichte verwardheid;
• hoofdpijn, die vooral 's nachts verergert (op dit tijdstip van de dag neemt de hypercapnie toe als gevolg van de verslechtering van de ventilatie);
• toegenomen zweten;
• een scherpe afname van de eetlust;
• spiertrekkingen;
• grote spiertrillingen.

Bij het bestuderen van de gassamenstelling van het bloed wordt een toename van de partiële druk van koolstofdioxide vastgesteld.

Naarmate hypercapnie toeneemt, neemt de verwardheid toe. De extreme manifestatie van ernstige hypercapnie is een hypercapnisch hypoxemisch coma, gepaard gaand met epileptische aanvallen.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Spirografie

Verminderde doorgankelijkheid van de bronchiën wordt gekenmerkt door een afname van de geforceerde vitale capaciteit van de longen (FVC) en het geforceerde expiratoire volume in de eerste seconde (FEV1).

FVC is de hoeveelheid lucht die met de snelste, geforceerde uitademing kan worden uitgeademd. Bij gezonde mensen is de FVC hoger dan 75% van de VC. Bij bronchiale obstructie is de FVC aanzienlijk verminderd.

Als er geen sprake is van een bronchiale obstructie, verlaat minstens 70% van de lucht de longen in de eerste seconde van geforceerde uitademing.

Meestal wordt FEV1 berekend als een percentage van de vitale capaciteit - de Tiffeneau-index. Deze bedraagt normaal gesproken 75-83%. Bij chronische obstructieve bronchitis is de Tiffeneau-index aanzienlijk verlaagd. De prognose voor chronische obstructieve bronchitis correleert met de FEV1-waarden. Bij een FEV1 van meer dan 1,25 l is de tienjaarsoverleving ongeveer 50%; bij een FEV1 van 1 l is de gemiddelde levensverwachting 5 jaar; bij een FEV1 van 0,5 l leven patiënten zelden langer dan 2 jaar. Volgens de aanbevelingen van de European Respiratory Society (1995) wordt de ernst van chronische obstructieve bronchitis beoordeeld aan de hand van de FEV1-waarde. Herhaalde bepaling van FEV1 wordt gebruikt om de progressie van de ziekte vast te stellen. Een daling van FEV1 met meer dan 50 ml per jaar duidt op ziekteprogressie.

Bronchiale obstructie wordt gekenmerkt door een afname van de maximale expiratoire stroomsnelheid in het bereik van 25-75% van FVC (MEF25%), die wordt bepaald door analyse van de volume-stroomcurve.

MEF25-75 is minder afhankelijk van inspanning dan FEV1 en is daarom een gevoeligere indicator voor luchtwegobstructie in de vroege stadia van de ziekte.

Bij chronische obstructieve bronchitis is de maximale ventilatie van de longen (MVL) aanzienlijk verminderd: de maximale hoeveelheid lucht die in 1 minuut door de longen kan worden geventileerd bij diepe en frequente ademhaling.

Normale waarden van MVL:

• mannen onder de 50 jaar - 80-100 l/min;
• mannen ouder dan 50 jaar - 50-80 l/min;
• vrouwen onder de 50 jaar - 50-80 l/min;
• vrouwen ouder dan 50 jaar - 45-70 l/min;

De juiste maximale ventilatie (IMV) wordt berekend met behulp van de formule:

DMVL = YEL x 35

Normaal gesproken bedraagt de MVL 80-120% van de DMVL. Bij COB is de MVL aanzienlijk lager.

Pneumotachometrie

Met behulp van pneumotachometrie wordt de volumetrische snelheid van de luchtstroom tijdens het in- en uitademen bepaald.

Bij mannen bedraagt de maximale expiratoire stroomsnelheid ongeveer 5-8 l/s, bij vrouwen 4-6 l/s. Deze indicatoren zijn ook afhankelijk van de leeftijd van de patiënt. Het is de bedoeling om de juiste maximale expiratoire stroomsnelheid (PMEF) te bepalen.

DMSF = werkelijke VC χ 1,2

Wanneer de bronchiale doorgankelijkheid verstoord is, wordt de snelheid van de luchtstroom bij het uitademen aanzienlijk verminderd.

Piekstroommetrie

De laatste jaren wordt steeds vaker gebruikgemaakt van piekflowmetrie om de doorgankelijkheid van de bronchiën te bepalen. Hierbij wordt de maximale uitademingsstroom (l/min) gemeten.

Met piekflowmetrie kunnen we namelijk de maximale uitademingsstroom (PEF) bepalen, dat wil zeggen de maximale snelheid waarmee de lucht de luchtwegen kan verlaten tijdens geforceerde uitademing na een maximale inademing.

De PSV-waarden van de patiënt worden vergeleken met de normaalwaarden. Deze worden berekend op basis van de lengte, het geslacht en de leeftijd van de patiënt.

Bij een bronchiale doorgankelijkheidsstoornis is de PSV aanzienlijk lager dan normaal. De waarde van de PSV correleert nauw met de waarden van het geforceerde expiratoire volume in de eerste seconde.

Het wordt aanbevolen om piekflowmetrie niet alleen in het ziekenhuis, maar ook thuis uit te voeren om de doorgankelijkheid van de bronchiën te controleren (de PSV wordt op verschillende tijdstippen van de dag bepaald, vóór en ná het innemen van bronchusverwijders).

Voor een meer gedetailleerde karakterisering van de toestand van de bronchiale doorgankelijkheid en het ontstaan van een reversibele component van de bronchiale obstructie, worden testen met bronchusverwijders (anticholinergica en bèta2-adrenerge stimulerende middelen) gebruikt.

De beroduale test (een gecombineerd aerosolpreparaat met het anticholinergicum ipratropiumbromide en de bèta-2-adrenerge agonist fenoterol) maakt een objectieve beoordeling mogelijk van zowel de adrenerge als de cholinerge componenten van de reversibiliteit van bronchiale obstructie. Bij de meeste patiënten is er na inhalatie van anticholinergica of bèta-2-adrenerge agonisten een stijging van de FVC. Bronchiale obstructie wordt als reversibel beschouwd wanneer de FVC met 15% of meer stijgt na inhalatie van de geïndiceerde geneesmiddelen. Voordat een behandeling met bronchusverwijders wordt voorgeschreven, wordt aanbevolen de geïndiceerde farmacologische tests uit te voeren. Het resultaat van de inhalatietest wordt na 15 minuten beoordeeld.

Het formuleren van een diagnose

Bij het stellen van de diagnose chronische bronchitis is het noodzakelijk om de volgende kenmerken van de ziekte zo volledig mogelijk in aanmerking te nemen:

• vorm van chronische bronchitis (obstructief, niet-obstructief);
• klinische, laboratorium- en morfologische kenmerken van het ontstekingsproces in de bronchiën (catarrale, mucopurulente, purulente);
• fase van de ziekte (exacerbatie, klinische remissie);
• ernst (volgens ERS-classificatie);
• aanwezigheid van complicaties (longemfyseem, ademhalingsfalen, bronchiëctasieën, pulmonale arteriële hyperthermie, chronische pulmonale hartziekte, hartfalen).

Daarnaast wordt, indien mogelijk, de infectieuze aard van de ziekte vastgesteld, met een indicatie van de mogelijke verwekker van het ontstekingsproces in de bronchiën. In gevallen waarin de nosologische affiliatie van de ziekte (bronchitis) duidelijk kan worden vastgesteld, kan de term 'COPD' worden weggelaten. Bijvoorbeeld:

• Chronische catarrale enkelvoudige (niet-obstructieve) bronchitis, exacerbatiefase, veroorzaakt door pneumokokken.
• Chronische niet-obstructieve purulente bronchitis, exacerbatiefase.
• Chronische obstructieve catarrale bronchitis, longemfyseem. Lichte ernst. Exacerbatiefase. Respiratoir falen van de eerste graad.

De term 'COPD' wordt meestal gebruikt bij het stellen van een diagnose bij ernstigere gevallen (matige en ernstige ernst), wanneer het vaststellen van de nosologische affiliatie van de ziekte bepaalde moeilijkheden oplevert, maar er klinische manifestaties zijn van een broncho-obstructief syndroom en schade aan de ademhalingsstructuren van de longen. In dit geval wordt de term 'COPD', indien mogelijk, ontcijferd door de aandoeningen aan te geven die tot het ontstaan ervan hebben geleid. Bijvoorbeeld:

• COPD: chronische obstructieve catarrale bronchitis, longemfyseem. Matige ernst. Exacerbatiefase. Respiratoir falen graad II. Chronische pulmonale hartziekte, gecompenseerd.
• COPD: chronische obstructieve purulente bronchitis, obstructief longemfyseem. Ernstig beloop. Fase van klinische remissie. Respiratoir falen graad II. Polycytemie. Chronische pulmonale hartziekte, gedecompenseerd. Chronisch hartfalen II FC.
• COPD: bronchiale astma, chronische obstructieve purulente bronchitis, longamfyseem. Ernstig beloop. Exacerbatiefase veroorzaakt door de associatie van Haemophilus influenzae en Moraxella. Respiratoir falen graad II. Chronische pulmonale hartziekte, gedecompenseerd. Chronisch hartfalen II FC.