Diagnose van chronische obstructieve bronchitis

Vermeirc (1996) stelde de volgende diagnostische criteria voor chronische obstructieve bronchitis voor:

• de feitelijke bronchiale obstructie (klinische manifestaties en vermindering van FEV1 minder dan 84% en / of een afname van de Tiffno-index lager dan 88% van de verwachte waarden);
• onomkeerbaarheid of gedeeltelijke reversibiliteit van bronchiale obstructie, variabiliteit (spontane variabiliteit) van FEV-waarden met minder dan 12% gedurende de dag;
• Stabiel bevestigde bronchusobstructie - minstens 3 keer tijdens een jaarlijkse observatie;
• leeftijd is in de regel meer dan 50 jaar;
• detectie van de ziekte meestal bij rokers of personen die worden blootgesteld aan industriële aerosoluties;
• fysieke en radiologische tekenen van emfyseem;
• de gestage progressie van de ziekte bij afwezigheid van adequate behandeling, wat zich uit in een toename van dyspneu en een jaarlijkse afname van OVB1 met meer dan 50 ml.

Beoordeling van de ernst van chronische obstructieve bronchitis

Volgens de methodologische aanbevelingen "Chronische obstructieve bronchitis" van de Society of Russian pulmonologists (Moskou, 1997), wordt de ernst van chronische obstructieve bronchitis geschat op basis van de waarde van FEV1. De benadering voor het beoordelen van de ernst van patiënten met chronische obstructieve bronchitis wordt aangevuld door het bepalen van het stadium van de ziekte, gebaseerd op het algemene patroon van de ernst van de ziekte, schendingen van bronchiale doorgankelijkheid volgens de aanbevelingen van de American Thoracic Society.

• Stadium I. FEV1 is meer dan 50% van de juiste waarde. De ziekte heeft een verwaarloosbaar effect op de kwaliteit van leven. Patiënten hoeven niet vaak door een huisarts te worden onderzocht. De aanwezigheid van ernstige dyspnoe bij deze patiënten vereist aanvullende onderzoeken en consultaties van een longarts.
• Fase II FEV1 is 35-49% van de juiste waarde. De ziekte vermindert de kwaliteit van leven aanzienlijk. Regelmatige bezoeken aan een medische instelling en toezicht door een longarts zijn vereist.
• Fase III. FEV1 is minder dan 34% van de juiste waarde. De ziekte vermindert de kwaliteit van leven drastisch. Regelmatige bezoeken aan medische instellingen en toezicht door een longarts zijn vereist.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Het programma van onderzoek voor chronische obstructieve bronchitis

1. Algemene analyse van bloed en urine.
2. LHC: gehalte aan totale eiwit- en eiwitfracties, fibrine, haptoglobine, seromucoïde, siaalzuren, bilirubine, aminotransferasen, glucose, creatinine.
3. IAK: bloedgehalte en bepaling van het functionele vermogen van T- en B-lymfocyten, bepaling van subpopulaties van T-lymfocyten, immunoglobulinen, circulerende immuuncomplexen.
4. Röntgenonderzoek van de longen.
5. spirography; piek flowmetrie of pneumotachometrie.
6. ECG.
7. Echocardiografie.
8. Algemene en bacteriologische analyse van sputum.

Laboratorium- en instrumentele diagnostiek

In de beginfase van de ontwikkeling van de ziekte is zorgvuldig onderzoek van de patiënt, evaluatie van anamnestische gegevens en mogelijke risicofactoren van groot belang.Tijdens deze periode hebben de resultaten van objectief klinisch onderzoek, evenals gegevens over laboratorium- en instrumentele methoden, weinig informatieve waarde. Na verloop van tijd, wanneer de eerste tekenen van bronchiaal obstructief syndroom en ademhalingsfalen optreden, worden objectieve klinische laboratorium- en instrumentele gegevens meer en meer diagnostisch. Bovendien is een objectieve beoordeling van het stadium van de ontwikkeling van de ziekte, de ernst van het beloop van COPD, de effectiviteit van de therapie alleen mogelijk met behulp van moderne onderzoeksmethoden.

X-ray onderzoek

Röntgenonderzoek door het borstorgaan in twee projecties is een verplichte onderzoeksmethode voor alle patiënten met COPD. Studie toont tekenen van bronchiale obstructie, waaronder emfyseem, COPD sommige complicaties (bronchiëctasie, pneumonie, pneumothorax, pulmonale hypertensie, chronische long-hart-en vaatziekten, enz.), Om de fase van de ziekte indirect te evalueren.

Een belangrijke doelstelling van dit onderzoek is radiografische differentiële diagnose van ziekte COPD, ook gepaard met aanhoudende hoesten en piepen (longkanker, tuberculose, bronchiëctasie, cystische fibrose en anderen.).

In de beginfase van COPD kunnen röntgenveranderingen afwezig zijn. Naarmate de ziekte vordert, beginnen er duidelijke radiografische tekenen van longemfyseem te verschijnen, die in de eerste plaats een toename van de luchtigheid van de longen en de vermindering van het vaatbed weerspiegelen. Dergelijke radiografische kenmerken omvatten:

• een toename van het totale oppervlak van pulmonaire velden;
• aanhoudende afname van de transparantie van de longen;
• verarming van het pulmonaire patroon aan de periferie van pulmonaire velden;
• het verschijnen van beperkte gebieden met ultrahoge transparantie, overeenkomend met grote emfysemateuze bullae;
• afplatting van de koepel van het diafragma en een aanzienlijke beperking van de mobiliteit tijdens het ademhalen (minder dan 3-5 cm);
• afname van de dwarsafmetingen van het hart ("druppel" of "hangend" hart);
• vergroten retrosterspalyogo ruimte en anderen.

De vermelde röntgenfoto's van longemfyseem zijn de belangrijkste bevestiging van het bronchiale obstructieve syndroom van de patiënt.

Het is moeilijker om radiografische tekenen van bronchiale inflammatie te detecteren. Bij patiënten met matige tot ernstige COPD, bronchitis kan gepaard gaan met zwelling en de ontwikkeling van multiple sclerose peribronchiale en bindweefsel en originele tyazhistostyu longen patroon. In relatief zeldzame gevallen, in de regel, met een lange geschiedenis van de ziekte, wordt een maasvervorming van het longpatroon waargenomen in de vorm van mesh-pneumosclerose, voornamelijk gelokaliseerd in de lagere delen van de longen. Vervorming van het pulmonaire patroon is een verandering in het normale verloop en de vorm van de elementen van het pulmonaire patroon, dat een willekeurig vertakt netwerk vormt. Deze veranderingen zijn te wijten aan sclerose van peribronchiale weefsels, evenals interlobulaire en intersegmentale septa.

Een van de oorzaken van verarming van het pulmonaire patroon zijn ernstige schendingen van bronchiale doorgankelijkheid bij COPD-patiënten, vaak gepaard gaand met de ontwikkeling van micro-teleclactasen. In deze gevallen wordt uitputting van het longpatroon gelijktijdig veroorzaakt door de compensatoire overgroei van het longweefsel dat optreedt in een besloten zone die zich direct naast de plaats van de micro-telepaten bevindt.

Ten slotte is het in ernstige gevallen mogelijk om röntgensignalen van pulmonale arteriële hypertensie en chronisch pulmonaal hart te identificeren met hypertrofie en dilatatie van de rechterkamer. Over de ontwikkeling van pulmonale arteriële hypertensie geeft expansie van alle hoofdtakken van de longslagader in de wortels (meer dan 1,5-1,6 cm) en een afname in kwaliteit van kleine perifere arteriën ( "jump kaliber" teken). Er is ook een uitpuilende kegel van de longslagaderstam in de vorm van een toename in de tweede boog van de linker contour van het hart.

Bekende X-ray tekenen van rechterventrikelhypertrofie bij patiënten met COPD worden onthuld niet altijd, in de eerste plaats te wijten aan een daling van de totale cross hart grootte ( "opknoping" het hart) en de aanwezigheid van ernstig emfyseem dat de retrosternale ruimte vergroot, alsof de rechter ventrikel duwt de muur uit de buurt van de voorkant van de borstwand.

X-ray computertomografie (CT) heeft belangrijke voordelen ten opzichte van de traditionele X-stralen, en stelt u in staat om tekenen van een inflammatoire laesie van de bronchiën en longemfyseem detecteren, zelfs pas de vroegste stadia van de ziekte.

Voor de diagnose van longemfyseem wordt bijvoorbeeld een CT-techniek gebruikt met een kwantitatieve meting van de transparantie van de long tijdens inademing en uitademing. Ondanks de hoge informatie-inhoud wordt de CT-techniek echter zelden gebruikt bij patiënten met COPD om de laesies van de bronchiën en het pulmonaire parenchym te bevestigen. Vaker wordt CT gebruikt om longtumoren, tuberculose of andere ziekten uit te sluiten die doen denken aan het klinische beeld van COPD.

Bloedonderzoek

Exacerbatie van COPD kan gepaard gaan met neutrofiele leukocytose met een verschuiving van de bloedformule naar links en een toename van de ESR, hoewel deze veranderingen niet verplicht zijn.

Bij langdurige verloop van de ziekte, begeleid door het verschijnen van chronische respiratoire insufficiëntie en hypoxemie kunnen tekenen van secundaire erythrocytose (toename van het aantal erytrocyten in perifeer bloed, stijging van hemoglobine, verhoogde bloedviscositeit en hematocrietwaarden (bij vrouwen boven de 47% te bepalen, en bij mannen meer dan 52%). Tegen deze achtergrond is er vaak een afname van de ESR tot 1-3 mm / uur.

Er is ook een toename in serumniveaus van acute-fase eiwitten (a1-antitrypsine, a2-glycoproteïne, a2-macroglobuline, gaptoglobulina, ceruloplasmine, seromucoid, C-reactief proteïne), en A2 en beta globulipov, die de activiteit van het ontstekingsproces aangeeft geweest bronchiën.

[10], [11], [12], [13]

Sputum onderzoek

Sputumonderzoek bij COPD-patiënten verschilt weinig van de overeenkomstige procedure bij patiënten met pneumonie. Als microscopie mucopurulent slijm overeenkomstige meestal matige ontstekingsactiviteit in de bronchiën, neutrofielen overheersen in uitstrijkjes (tot 75%) en alveolaire macrofagen. Purulente endobronchitis wordt gekenmerkt door een nog hoger gehalte aan neutrofielen (tot 85-95%) en dystrofisch veranderde cellen van het bronchiale epitheel.

Bij patiënten met ernstige exacerbatie van obstructieve bronchitis, purulent sputum, of met frequente recidieven van bronchiale inflammatie, wordt het noodzakelijk om de veroorzaker van endobronchitis te bepalen. Voor dit doel wordt bacteriologisch onderzoek van sputum of BALF uitgevoerd.

De meest voorkomende exacerbaties van chronische bronchitis worden veroorzaakt door een hemofiele staaf of associatie van een hemofiele staaf met morocell. Vooral vaak wordt deze associatie gevonden bij rokers, inclusief degenen die geen chronische obstructieve bronchitis hebben. In andere gevallen is de veroorzaker van endobronchitis pymmococci en andere streptokokken.

Bij ouderen, verzwakte patiënten met ernstige COPD, stafylokokken, pseudomonas en Klebsiella kunnen de overhand hebben in sputum.

Tot slot, in de afgelopen jaren, bij patiënten met betrekking tot de jonge en middelbare leeftijd vaker (in sommige landen tot 20-30%) in de bronchiën de verwekker van het ontstekingsproces wordt intracellulaire ( "atypisch") micro-organismen: Chlamydia, Mycoplasma en Legionella.

Bronchoscopie

Bronchoscopie is momenteel een van de meest voorkomende en informatieve methoden van luchtwegonderzoek. De methode maakt het volgende mogelijk:

1. visueel beoordelen van de anatomische kenmerken van de luchtwegen, luchtpijp, grote, segmentale en subsegmentale bronchiën;
2. een biopsie uitvoeren van de tracheobronchiale boomgebieden van belang en materiaal verkrijgen voor histologisch en cytologisch onderzoek;
3. met de aspiratie van bronchiaal waswater om materiaal voor cytologisch, immunologisch en bacterioscopisch onderzoek te verkrijgen
4. met een therapeutisch doel om de lavage van de bronchiën vast te houden.

Bronchoscopie bij COPD-patiënten is raadzaam in de volgende gevallen:

• in aanwezigheid van klinische en radiologische symptomen, verdacht vanwege de aanwezigheid van een longtumor;
• met purulent sputum;
• als er een vermoeden bestaat van tracheobronchiale dyskinesie;
• bij het specificeren van de bron van pulmonaire bloeding;
• als het nodig is om aspiratiemateriaal te verkrijgen om de etiologie van de ziekte te verhelderen (bijvoorbeeld identificatie van de veroorzaker van het infectieuze proces en bronchiën en longen);
• indien nodig met het therapeutische doel van lokale toediening van medicijnen (bijv. Antibiotica) rechtstreeks in het getroffen gebied;
• bij het uitvoeren van therapeutische spoeling van de bronchiën.

De belangrijkste contra-indicaties voor bronchoscopie zijn:

• acuut myocardiaal infarct of onstabiele angina;
• ernstig falen van de bloedsomloop van stadium II6-III en / of hemodynamische instabiliteit;
• paroxysmale aritmieën;
• Arteriële hypertensie met een verhoging van de bloeddruk boven 200 en 110 mm Hg. Art. Of hypertensieve crisis;
• acute verstoring van de cerebrale circulatie;
• snel progressieve hypercapnia;
• bewusteloosheid van de patiënt, volledige afwezigheid van contact met de patiënt;
• acute ontstekingsziekten of tumoren van de bovenste luchtwegen (acute laryngitis, strottenhoofdkanker, enz.);
• onvoldoende instrumentatie en training van medisch personeel.

Er moet worden benadrukt dat bronchoscopie bij patiënten met arteriële hypoxemie en zelfs bij patiënten met aandoeningen van het bloedstollingssysteem en trombocytopenie redelijk veilig is. De laatste gevallen vertonen echter geen biopsie van bronchiale mucosa en pulmonaire parenchym en andere invasieve procedures.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Techniek van onderzoek

Bronchoscopie, wat een vrij complexe technische instrumentele onderzoeksmethode is, geassocieerd met een bepaald risico voor de patiënt, mag alleen worden uitgevoerd in gespecialiseerde longafdelingen door een ziekenhuis met reanimatie. Onderzoek wordt uitgevoerd in speciale rentgenobronhologicheskih kantoren, voldoen aan kleine bedrijfs- of chirurgisch verband of in de endoscopie kamer, uitgerust met een mobiele röntgentoestellen, liefst met een elektronen-optische omzetter en een televisie.

Bij patiënten met COPD wordt de studie uitgevoerd met behulp van een flexibele bronchophibroscoop onder lokale anesthesie met een 2,4% trimecaine-oplossing, 2-4% lidocaïneoplossing of 1% oplossing van dicain. Ten eerste wordt anesthesie van de bovenste luchtwegen, de oropharynx en stembanden bereikt door irrigatie of door smering met een lokaal anestheticum. Na 5 minuten wordt de bronchophibroscoop door de onderste neusdoorgang of mondholte ingebracht en via de mondholte ingeademd. Door aseptica via de bronchoscoop te installeren, wordt anesthesie van de luchtpijp en de belangrijkste bronchiën uitgevoerd.

Het onderzoek met de bronchoscoop omvat verschillende stadia:

Visuele beoordeling van de conditie van stemplooien, voeringruimte, trachea, hoofd-, segmentale en subsegmentale bronchiën.

Aspiratie van de inhoud van de bronchiën met een speciale bronchophobroscoop. Zuig de inhoud van de bronchiën op voor daaropvolgende bacteriologische, cytologische en andere soorten onderzoek. Wanneer een kleine hoeveelheid van de bronchiale secreties, instiliruyut eerste bronchus in ongeveer 20 ml van een isotonische oplossing, en deze oplossing vervolgens wordt afgezogen met de inhoud van de bronchus, waardoor zogenaamde mode bronchiale spoelingen, die vervolgens bacteriologische en cytologie werden onderworpen.

Diagnostic subsegmentary bronchoalveolaire lavage (BAL) vloeistof voor cytologisch en bacteriologisch onderzoek van bronchoalveolaire inhoud. Deze procedure onder visuele controle bronchofiberscope toegevoerd subsegmentele bronchus van de mond en via het afzuigkanaal bronchofiberscope ingebracht in de bronchus van ongeveer 50-60 ml isotone natriumchlorideoplossing uitvoeren, dan opgezogen in een speciale kunststof beker fluïdum uit het lumen van de bronchus (BALF). De toediening van de oplossing en de aspiratie van BALF worden 2 - 3 maal herhaald. BALF bestaat uit cellulair, eiwit; en andere componenten van de alveolaire en, in mindere mate, bronchiale inhoud. Onzuiverheid bronchiale secretie te verminderen en bacteriologisch cytologie geen gebruik van eerste en tweede of derde gedeelte van de verkregen BAL. Bronchiale biopsie, dat wordt uitgevoerd door middel van speciale flexibele tang (straight bronchiale biopsie) of een borstel van ongeveer 2 mm (borstel of kwast biopsie), om de POI geleverd via het afzuigkanaal bronchofiberscope endoscopische onder visuele controle. Na ontvangst van biopsiemateriaal van het onmiddellijk bereide uitstrijkjes.

Indien nodig kan een intrabronchiale (intrapulmonale) biopsie en een punctiebiopt van de trachrobronchiale lymfeklieren worden uitgevoerd.

Sommige van deze methoden zijn zeer ingewikkeld en zijn niet veilig voor de patiënt, dus de keuze van elk afhankelijk van de specifieke indicaties en contra-indicaties voor bronchoscopie, bronchoscopic apparatuur kabinet, in het bijzonder X-ray televisie-apparatuur en skill-endoscopist arts. Een visuele beoordeling van de trachea en bronchiale aandoeningen wordt uitgevoerd in alle gevallen van bronchoscopie

Visuele beoordeling van luchtpijp en bronchiën

De effectiviteit van de diagnose van aandoeningen aan de luchtwegen met behulp van bronchoscopie hangt niet alleen af van de endoscopische apparatuur van het kantoor en de kwalificaties van de arts-endoscopist, maar ook op de juiste keuze van een bepaalde methode van het onderzoek, alsmede kennis van de behandelende therapeut diagnostische mogelijkheden van de methode

Zorgvuldig onderzoek van de stemplooien, podskladochnogo ruimte, trachea en bronchiën anatomische kenmerken van de bovenste en onderste luchtwegen te evalueren, inflammatoire, neoplastische identificeren, en andere veranderingen in het slijmvlies en een aantal onregelmatigheden trachea en bronchi functie geëvalueerd.

Hypotone tracheobronchiale dyskinesie. Voor patiënten met COPD is zeer karakteristiek schending elastische eigenschappen bronchiale wanden met de opkomst in sommige gevallen klinisch hypotoon tracheabronchiale dyskinesie die diagnose kan worden bevestigd door endoscopie.

Tracheobronchiale dyskinesie - een verzakking in het lumen van de trachea of bronchi grote achterste membraanachtige gedeelte van het slijmvlies van deze organen, waardoor aanvallen van pijnlijke droge hoest, begeleid door aanvallen van verstikking, stridor en zelfs bewustzijnsverlies. Men moet onthouden dat bronchoscopie de enige betrouwbare en tegelijkertijd toegankelijke methode is die het mogelijk maakt om tracheobronchiale dyskinesie te onthullen.

Het belangrijkste kenmerk van de endoscopische tracheobronchiale dyskinesie is een significante stijging ten opzichte van de norm van de amplituden van de adembeweging membraanachtige wand van de trachea en hoofdbronchiën en derhalve de mate van vernauwing expiratoire. Bedenk dat in de regel in getij is slecht aangegeven bolling van de membraneuze mucosa in het lumen van de luchtpijp en bronchiën te inhaleren deze terugkeert naar zijn oorspronkelijke positie. Wanneer geforceerde expiratoire ademhaling of hoesten uitpuilende wand van de trachea en bronchiën belangrijkste vergroot, maar dit tarief niet expiratory luminale vernauwing groter dan 30%.

Met dyskinesie van de eerste graad worden de expiratoire vernauwing van de luchtpijp en de hoofdbronchus tot 2/3 van hun lumen waargenomen terwijl hun normale (afgeronde) configuratie of enige afvlakking van het lumen behouden blijft. Voor dyskinesie van de tweede graad is een volledige afsluiting tijdens de uitademing van de achterste en voorste vliezige wanden en een aanzienlijke afvlakking van het lumen van de trachea en bronchiën kenmerkend.

Tracheobronchiale dyskinesie bij COPD-patiënten kan de weerstand van de trachea en de hoofdbronchi tijdens gedwongen uitademing aanzienlijk verhogen en de expiratoire luchtwegobstructie verergeren.

Ontsteking van het slijmvlies. Tot endoscopische tekenen van inflammatoire veranderingen in het slijmvlies van de luchtpijp en bronchiën behoren:

• hyperemie van het slijmvlies van de luchtpijp en bronchiën;
• zwelling van het slijmvlies;
• bloeden van het slijmvlies met instrumentale palpatie;
• verandering in het vaatpatroon van het slijmvlies;
• aantal clusters van slijm of afscheidingen mucopurulent (bij catarrale endobronchitis) of overvloedige purulent inhoud in het lumen van de bronchiën (bijvoorbeeld etterige endobronchitis) en anderen.

De laatste is een onafhankelijke en belangrijke diagnostische waarde en het bewijs van etterige processen in de longen, maar het kan niet altijd vanwege bronchitis, etterig (pus kan in het lumen van de bronchiën van de alveolaire weefsel stromen, abces, etc.). Een dergelijk endoscopisch beeld vereist altijd een verder diepgaand onderzoek van de patiënten.

Volgens de meest voorkomende classificatie onderscheidt J. Lemoine (1965) drie belangrijke vormen van bronchiale inflammatoire ziekte die kunnen worden gedetecteerd door visueel onderzoek:

1. Diffuse endobronchitis, gekenmerkt door de verspreiding van ontsteking naar alle zichtbare bronchiën en de afwezigheid van een distale grens van slijmvliesontsteking.
2. Gedeeltelijk diffuse endobronchitis, waarbij tekenen van ontsteking aanhouden in alle zichtbare bronchiën, met uitzondering van de bronchi van de bovenste lob.
3. Beperkte (lokale) endobronchitis met duidelijk gedefinieerde grenzen van ontstekingsveranderingen die zijn gelokaliseerd in de hoofdbron en lobaire bronchiën en afwezig in segmentale en subsegmentale bronchiën.

Bij het bestuderen van het visuele endoscopische beeld, evenals histologische en cytologische veranderingen binnen de beschreven vormen van endobronchitis, is het mogelijk om verschillende morfologische vormen van bronchitis te onderscheiden:

• eenvoudige (catarrale) endobronchitis;
• purulente endobronchitis;
• atrofische endobronchitis.

Catarrhal (eenvoudige) endobronchitis komt het meest voor bij COPD-patiënten. Tegelijkertijd onthult endoscopie hyperemie, zwelling en verhoogde bloeding van bronchiale mucosa. Purulente endobronchitis verschilt in de eerste plaats door de aanwezigheid in het lumen van de bronchiën van etterig sputum. Tenslotte atrofische endobronchitis kenmerk droogheid en dunner worden van het slijmvlies, verhoogde vasculaire patroon optreden van een kenmerkende vouwing ondiepe mucosale zapustevaniem en verlengde openingen bronchiale klieren en een neiging tot bloeden.

Bij het schatten van de resultaten van endoscopisch onderzoek moet eraan worden herinnerd dat een visueel onderzoek van het slijmvlies alleen kan worden uitgevoerd op het niveau van 5-7 gradatie van segmentale bronchiën. Voor informatie over de laesie van kleinere bronchiën, kenmerkend voor COPD-patiënten, kunt u de resultaten van een onderzoek naar bronchiale opvliegingen of BALF gebruiken.

De studie van BALF verkregen uit bronchoscopie omvat:

1. studie van de cellulaire samenstelling van bronchoalveolaire inhoud;
2. detectie van pathogene micro-organismen en, indien mogelijk, identificatie van de veroorzaker van een infectueus ontstekingsproces en, indien nodig,
3. biochemische analyse van BALF (bepaling van eiwitten, lipiden, enzymen, immunoglobulinen, enz.).

De reikwijdte van de BALF-studie wordt telkens bepaald door de specifieke diagnostische taken waarmee de arts wordt geconfronteerd.

Cytologische analyse van BALF. De celsamenstelling van de bronchoalveolaire inhoud BALF studie werd bij + 4 ° C en het precipitaat wordt bereid beroertes die gekleurd volgens Romanovsky-Gimza of andere kleurstoffen en onderworpen aan microscopie. Het totale aantal cellen in 1 ml BALF wordt geteld op een hemocytometer of in een automatische hemoanalysator.

Gewoonlijk het aantal cellen in 1 ml BALF 0,5-10,5 x 10 ⁵. Hiervan zijn alveolaire macrofagen verantwoordelijk voor meer dan 90% van alle celelementen, ongeveer 7% voor lymfocyten en minder dan 1% voor neutrofielen. Andere cellulaire elementen zijn uiterst zeldzaam.

Diagnose van longziekten volgens de resultaten van bronchoalveolaire spoelvloeistof cytologisch onderzoek op basis van de schakelverhouding van de basiscel elementen (alveolaire macrofagen, lymfocyten en neutrofielen), aanvullende insluitsels in deze cellen en de schending van hun morfologie en histochemische eigenschappen en de detectie van nieuwe abnormale cellen te identificeren. Bij patiënten met COPD in BALF wordt een toename van het gehalte aan neutrofielen en lymfocyten gevonden.

Microbiologisch onderzoek van BALF

Van groot praktisch belang is de identificatie van bronchiale en bronchoalveolaire inhoud activatoren van een ontsteking in de longen. De diagnostische significantie van microbiologische tests tracheobronchiale lavage (flushing water van de bronchiën) en BAL is iets hoger dan de overeenkomstige sputum, als materiaal voor de studie rechtstreeks uit de laesie worden verkregen. In het bijzonder een hoge diagnostische waarde van microbiologisch onderzoek van de BAL heeft met een luchtweginfectie veroorzaakt door Pneumocystis carini, Mycobacterium tuberculosis, cytomegalovirus, schimmels en andere ziekteverwekkers.

Tegelijkertijd, maakt de complexiteit bronchoscopie procedures bronchiale afzuiging of bronchoalveolaire inhoud niet toe veel gebruikt deze methode om de veroorzaker van ontsteking zijn en stelt de gevoeligheid van micro-organismen voor antibiotica. Daarom heeft microbiologisch onderzoek van sputum in de meeste gevallen de meeste voorkeur.

Bronchoscopic methode voor het verkrijgen BAL om de verwekker van een besmettelijke proces te bepalen, lijkt alleen gerechtvaardigd in gevallen waarin om verschillende redenen, geen sputum of de resultaten van microbiologische studies zijn twijfelachtig, en klinisch onthulde de snelle progressie van het ontstekingsproces en het gebrek aan effect van de voorgeschreven therapie. In de klinische praktijk wordt de methode van microbiologisch onderzoek van BALF verkregen met bronchoscopie meestal gebruikt als er andere indicaties zijn voor bronchoscopie.

Biochemische BALF met de bepaling van het eiwitgehalte, siaalzuur, haptoglobine, lipidenperoxidatie producten, antioxidanten en andere stoffen is veelbelovend avenue voor de evaluatie en de mate van activiteit en ontsteking in de longen en de bronchiën en differentiële diagnose van sommige vormen bronchiale laesies. Ze zijn echter nog niet breed toegepast in de klinische praktijk.

Onderzoek van materiaal verkregen door biopsie

Cytologisch onderzoek. Materiaal voor cytologie verkregen tijdens bronchoscopie zwabbers, schraapsel borstel op het gebied van manipulatie, bronchiale aspiraten gehalte BAL, punctata en een stukje weefsel biopsieën afgedrukt. Cytologisch onderzoek van de verkregen bij biopsie materiaal maakt het zeer waarschijnlijk diagnosticeren morfologische veranderingen van de cellen kenmerkend voor grote groepen longlaesies (bijvoorbeeld acute of chronische ontstekingsziekte) of symptomen pathognomonische ziektespecifieke.

Zo kan acute ontstekingsreactie in de longen en luchtwegen (bronchitis, longontsteking, abcessen) gekenmerkt door de aanwezigheid van amorfe necrotische massa, een groot aantal polymorfonucleaire leukocyten, reactieve structurele veranderingen epitheelcellen tot de ontwikkeling van atypie.

Bij chronische ontstekingsziekten biopsieën vertonen cel inflammatoir infiltraat (polymorfonucleaire leukocyten, lymfocyten, monocyten, plasmacellen, macrofagen, etc.), reactieve veranderingen in bronchiale epitheelcellen, hyperplasie van slijmbekercellen.

Histologisch onderzoek van biopsiemonsters. Voor histologische onderzoek waarbij objectglaasjes bereid uit een stuk stof verkregen door directe biopsie slijmvlies van de trachea en bronchiën, transbronchiale, transbronchiale biopsie en andere vormen van de tracheobronchiale boom, het longweefsel, lymfeknopen en pleura.

COPD patiënten die met deze methode zijn typische morfologische tekenen van chronische ontsteking van het bronchiale slijmvlies kan worden gedetecteerd - de verandering van het bronchiale epitheel, oedeem en infiltratie van leukocyten bronchuswand, hyperplasie van bronchiale klieren, enz. Bij patiënten met atrofische endobronchitis een afname van het aantal uitscheidende slijmbekercellen en de basale cellaag. , een aanzienlijke toename van de inhoud van de gedegenereerde cellen van het bronchiale epitheel, histologische tekenen van atrofie en metaplasie van het bronchiale epitheel.

Evaluatie van de functie van externe ademhaling

De belangrijkste methode voor het kwantificeren van de mate van ventilatiestoornissen bij COPD-patiënten, de ernst van het beloop van de ziekte en de aard van bronchiale obstructie, is de definitie van de functie van externe ademhaling (FVD).

Het meest complete beeld van deze aandoeningen kan worden verkregen door de structuur van de totale longcapaciteit te analyseren, die wordt bepaald door de methode van algemene plethysmografie van het lichaam. Niettemin is de brede klinische praktijk van het gebruik van deze complexe en dure onderzoeksmethode beperkt. Daarom wordt de evaluatie van HPD bij patiënten met COPD meestal uitgevoerd met behulp van de methode van computerspirografie en kwantitatieve analyse van de flow-volume-lus. Bij patiënten met COPD geeft deze methode tamelijk acceptabele resultaten voor het beoordelen van de ernst van bronchiaal obstructief syndroom.

Volgens moderne ideeën is het belangrijkste spirografische teken van obstructief syndroom het vertragen van geforceerde uitademing als gevolg van een toename in luchtwegweerstand. De belangrijkste indicatoren van het spirogram als gevolg van deze aandoeningen zijn:

• FEV1 - volume geforceerde expiratie in 1 seconde;
• FEV1 / FVC (Tiffno-index);
• De gemiddelde volumetrische snelheid van geforceerde uitademing is 25-75% van de FVC (25% -75% COC).
• De maximale volumestroom van geforceerde expiratie op het niveau van 25%, 50% en 75% van de FVC (MOS25%, MOC50%, MOS75%).

In een brede klinische praktijk wordt de FEV1-indicator, die wordt beschouwd als een marker van bronchiaal obstructief syndroom, gebruikt. Er wordt aangenomen dat een afname van deze indicator onder 80% van de verwachte waarden een teken is van bronchiaal obstructief syndroom.

Tegelijkertijd moet eraan worden herinnerd dat de absolute waarden van FEV1 kan worden verminderd, niet alleen in bronchiale obstructie, maar uitgedrukt beperkende aandoeningen als gevolg van een evenredige longvolumes en capaciteiten, waaronder FVC en FEV1. Daarom is een betrouwbaardere indicator van bronchiaal obstructief syndroom de Tiffio-index - de verhouding van FEV1 tot FVC (FEV1 / FVC). Vermindering van deze indicator minder dan 70% geeft in de meeste gevallen de aanwezigheid van bronchiale obstructiesyndroom aan.

Een nog meer informatieve indicator van obstructie van kleine luchtwegen is waarschijnlijk de SOS-waarde van 25-75%, d.w.z. De gemiddelde ruimtesnelheid van de luchtstroom tijdens de geforceerde uitademing, gemeten op het niveau van relatief kleine pulmonaire volumes. Er wordt bijvoorbeeld aangetoond dat de COC25-75% -index een eerdere en gevoelige spirografische marker is voor het verhogen van de weerstand van kleine luchtwegen. In dit geval verandert de vorm van de stroom-volume-lus: het eindgebied van het uitademingsgedeelte van de lus wordt concaaf. Dit geeft aan dat een deel van de FVC op het niveau van kleine longvolumes wordt uitgeademd bij relatief lage volumetrische snelheden, wat typisch is voor obstructie van de kleine luchtwegen.

Tegelijkertijd moet eraan worden herinnerd dat deze interpretatie van de veranderingen in de parameters van de COC25-75% en de vorm van het laatste deel van de flow-volume-lus nog niet algemeen wordt aanvaard.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Beoordeling van de mate van bronchiale obstructie

Volgens de aanbevelingen van de European Respiratory Society (ERS) in 1995 om de mate van luchtwegobstructie bij patiënten met COPD, en dus de ernst van COPD, momenteel FEV1 waarden die worden gebruikt in de klinische praktijk te beoordelen, want ondanks alle beperkingen, is dit cijfer verschilt noodsituatie eenvoud van meten en voldoende reproduceerbaarheid. Er zijn drie graden van afname van de relatieve waarden van FEV1%

• lichte graad - FEV1> 70% van de juiste waarden;
• de gemiddelde graad is FEV1 in het bereik van 50 tot 69%;
• Ernstige graad - FEV1 <50%.

De mate van afname van de absolute waarden van FEV1 correleert goed met de prognose van de ziekte. Bij patiënten met matig ernstige tekenen van luchtwegobstructie en FEV1 van meer dan 1 liter is het 10-jaars sterftecijfer dus iets hoger dan dat bij niet-COPD-patiënten. Als bij COPD-patiënten de absolute waarde van FEV1 lager is dan 0,75 L, is sterfte alleen binnen het eerste jaar vanaf het begin van de waarneming ongeveer 30% en binnen 10 jaar na waarneming bereikt deze 90-95%.

De criteria voor het classificeren van patiënten met COPD in stadia van de ziekte, aanbevolen door de American Thoracic Society en breed vertegenwoordigd in de moderne nationale medische literatuur, zijn ook voornamelijk gebaseerd op het beoordelen van de mate van achteruitgang van FEV1. Ze verschillen echter enigszins van de bovenstaande aanbevelingen van het EOB. Volgens het voorstel van de American Thoracic Society moeten drie stadia van de COPD-cursus worden onderscheiden:

• 1e fase - FEV1 meer dan 50% van de juiste waarde. De ziekte vermindert de kwaliteit van leven enigszins en vereist een periodiek bezoek aan een huisarts (therapeut). Een meer diepgaand onderzoek van patiënten, inclusief de studie van de gassamenstelling van arterieel bloed en pulmonaire volumes, is niet vereist.
• De 2de fase - FEV1 van 35% tot 49% van de juiste waarde. Er is een aanzienlijke afname van de kwaliteit van leven. Frequente bezoeken aan medische instellingen, observatie door een longarts en bepaling van de gassamenstelling van het bloed, de structuur van de totale longcapaciteit, diffuus vermogen van de longen en andere parameters zijn noodzakelijk.
• 3e fase - FEV1 minder dan 35% van de juiste waarde. De ziekte vermindert de kwaliteit van leven drastisch. Vereist frequente bezoeken aan medische instellingen, pulmonaire monitoring diepgaand onderzoek van patiënten, inclusief het bepalen van bloedgas samenstelling, structuur, totale longcapaciteit, de diffusie longcapaciteit, luchtwegweerstand, etc. Wanneer arteriële hypoxemie wordt gedetecteerd (PaO2 is minder dan 55 mm Hg), zijn patiënten kandidaten voor zuurstoftherapie.

Dus volgens deze classificatie verlaagde FEV1 minder dan 50% kan als teken van de tweede fase van de ziekte (en de gemiddelde COPD ernst) worden beschouwd, terwijl toch de criteria van de mate van bronchiale obstructie aanbevolen ERS, een overeenkomstige vermindering van deze index komt overeen met ernstige bronchiale obstructie.

De criteria voor de mate van bronchiale obstructie, aanbevolen door de European Respiratory Society, zijn meer geschikt voor de binnenlandse medische praktijk als arts georiënteerd op de eerdere betrokkenheid van specialisten (longartsen) naar het gedrag van patiënten met COPD. Bovendien zou het juister in de diagnose aangeven geen stap van COPD, die overigens niet alleen afhankelijk OFB1 waarden en de doelstelling functionele en morfologische kenmerken van de ziekte: de mate van obstructie van de luchtstroom en respiratoire insufficiëntie, de aanwezigheid van longemfyseem, de mate en aard van de aan te pakken gasuitwisseling tekenen van pulmonale arteriële hypertensie, alsmede gecompenseerde en gedecompenseerde chronische cor pulmonale, etc.

[27], [28], [29], [30], [31],

Bepaling van de reversibiliteit van bronchiale obstructie

Om de reversibiliteit van bronchiale obstructie bij patiënten met COPD te bepalen, is het raadzaam om bronchodilatatieproeven te gebruiken. Meestal voor de test gebruik inademen toediening van bèta- _2- adrenerge receptoragonisten van korte actie:

• salbutamol (2,5-5 mg);
• fenoterol (0,5-1,5 mg); .
• tebutamine (5-10 mg).

In dit geval wordt het bronchodilatoreffect geschat na 15 minuten.

Het is ook mogelijk om anticholinerge geneesmiddelen te gebruiken, bijvoorbeeld ipratropiumbromide in een dosis van 0,5 mg (inhalatie) met meting van het bronchodilatoreffect 30 minuten na inhalatie.

Een toename van de FEV1-waarden met 15% of meer duidt op de aanwezigheid van een omkeerbare component van bronchiale obstructie, met name bronchoconstrictie, wat het zeker geschikt maakt om geschikte bronchodilatoren aan te wijzen voor de behandeling van patiëntgegevens. Tegelijkertijd moet in gedachten worden gehouden dat het gebrek aan respons op inhalatie van bronchodilatatoren tijdens een enkele test helemaal geen oorzaak is van een ooplasma na de benoeming van de bronchodilatortherapie.

[32], [33], [34]

Monitoring van FEV1

De herhaalde bepaling van FEV1 (monitoring) maakt het mogelijk om eindelijk de diagnose COPD te bevestigen, aangezien voor deze ziekte de jaarlijkse daling van FEV1 meer is dan 50 ml. Normaal gesproken, in volwassen en gevorderde leeftijd, beginnend vanaf 35-40 jaar, is de fysiologische afname van deze indicator gewoonlijk niet groter dan 25-30 ml per jaar. De jaarlijkse afname van FEV1 bij COPD-patiënten is de sterkste prognostische indicator, die de snelheid van progressie van bronchiaal obstructief syndroom aangeeft. En het tempo van de daling in FEV1 bij patiënten met COPD is afhankelijk van de leeftijd van de patiënten, de duur van het roken, het aantal gerookte sigaretten per dag op het moment, de frequentie en de ernst van de jaarlijkse verergering van het ontstekingsproces in de bronchiën. Er wordt aangetoond dat klinisch significante exacerbaties van chronische obstructieve bronchitis leiden tot een scherpe afname van FEV1, die tot 3 maanden nadat de ontsteking is verlicht, aanhoudt.

Bepaling van de structuur van de totale longcapaciteit (OEL)

In de meeste gevallen zijn de kenmerken van de mate van luchtwegobstructie bij patiënten met COPD is voldoende vastberadenheid in FEV1, FEV1 / FVC, SOS25-75%. Wanneer echter een significante afname van FEV1 (minder dan 50% van de voorspelde waarde) in het algemeen ontstaat de behoefte aan meer gedetailleerde studie van de mechanismen van longventilatie verminderen. Bedenk dat bijdraagt aan het voorkomen van deze aandoeningen kunnen bijdragen aan inflammatoire en structurele veranderingen in de grote en kleine luchtwegen, tracheobronchiale dyskinesie expiratoire, expiratoire collaps van de kleine luchtwegen, emfyseem, etc. Een meer gedetailleerde beschrijving van deze mechanismen deelnemen aan het verminderen van de pulmonaire ventilatie mogelijk alleen in de studie van de structuur van de totale longcapaciteit (TLC).

Over het algemeen hebben COPD-patiënten een toename van de totale longcapaciteit (OEL), functionele restcapaciteit (FOE), restvolume (OOL) en de verhouding OOL / OEL. Niettemin, ver van alle patiënten is er een proportionele toename in OOL en OEL, aangezien de laatste parameter normaal kan blijven. Dit komt allereerst door verschillen in het niveau van bronchiale obstructie. Dus als de obstructie van de belangrijkste luchtwegen de overhand heeft, wordt een toename van de OOL waargenomen, terwijl de OEL gewoonlijk niet toeneemt. Omgekeerd, met de obstructie van de kleinere perifere bronchiën, nemen beide indicatoren gelijktijdig toe.

Bij patiënten met het emfyseem type COPD wordt een significante toename van OOL en OEL waargenomen, die een uitgesproken overdistensie van het longparenchym weerspiegelt. Bij deze patiënten wordt een significante afname van FEV1 gevonden, terwijl de totale bronchiale inademingsweerstand normaal blijft.

Bij patiënten met bronchiale COPD is er een significante toename van het restvolume (OOL), hoewel de totale longcapaciteit (OEL) normaal kan blijven of slechts licht kan toenemen. FEV1 neemt af parallel met een toename in bronchiale weerstand bij inspiratie.

Met de prevalentie van beperkende aandoeningen blijven de OOL en OEL normaal of nemen ze af samen met FDE. Bij obstructief syndroom verhoog ik »OOL / OEL (meer dan 35%) en FOE / OEL (meer dan 50%). Bij gemengde ventilatiestoornissen worden een afname van de OEL-waarde en een gelijktijdige toename van de verhouding tussen OOL / OEL en FOE / OEL waargenomen.

Er moet echter aan worden herinnerd dat de definitie van de structuur van de totale longcapaciteit nog steeds het voorrecht is van grote gespecialiseerde medische centra.

[35], [36], [37], [38], [39],

Onderzoek naar long diffusiviteit

Verstoring van de diffusiviteit van de longen is ook een van de belangrijkste ritmes van arteriële hypoxemie bij COPD-patiënten met longemfyseem. Vermindering van de diffusiviteit van de longen houdt verband met een afname van het effectieve oppervlak van het alveolaire capillaire membraan, wat zeer typerend is voor patiënten met primair longemfyseem. Met het bronchiale type COPD, lijdt de diffusiecapaciteit van de longen minder.

Gas samenstelling van bloed

Bepaling van de gassamenstelling (PaO2, PaCO2) en bloed pH betrekking tot de essentiële kenmerken van respiratoire insufficiëntie bij patiënten met ernstige COPD. Bedenk dat de oorzaak van arteriële hypoxemie (PaO2 reductie) bij patiënten met COPD is een schending van de ventilatie-perfusie veroorzaakt ernstige ongelijke alveolaire ventilatie, alsmede schending van de diffusie longcapaciteit in emfyseemontwikkeling. Hypercarbie (toename PaCO2> 45 mm Hg. V.) die optreedt in de latere stadia van de ziekte geassocieerd met het ventilatiekanaal respiratoire insufficiëntie vanwege uvelicheniemfunktsionalnogo dode ruimte en de functie van de luchtwegen middenrifspier verlagen).

Respiratoire acidose (verlaagde bloed-pH lager dan 7,35), is kenmerkend voor patiënten met chronische respiratoire insufficiëntie, een tijd wordt gecompenseerd door de productie van natriumbicarbonaat door de nieren, waardoor behoud van een normale pH.

De noodzaak om de gassamenstelling van bloed en de zuur-base toestand te bepalen, vindt in de regel plaats bij COPD-patiënten die zich in kritieke toestand bevinden, bijvoorbeeld bij patiënten met acuut respiratoir falen. Deze metingen worden uitgevoerd op intensive care-afdelingen (reanimatie). Aangezien het noodzakelijk is om een arterieel bloedmonster te verkrijgen door punctie van de femorale of armslagader om de gassamenstelling te bepalen, kan de procedure niet als routinematig en volledig veilig worden beschouwd. Daarom wordt in de praktijk vaak een vrij eenvoudige methode, pulsoximetrie, gebruikt om het vermogen van de longen om het bloed te verzadigen met zuurstof (oxy-bestraling) te beoordelen.

Pulsoximetrie is een methode voor het bepalen van de verzadiging (saturatie) van zuurstof in hemoglobine (SaO2) in pulserende arteriële bloedvaten.

De methode laat niet toe het niveau van PaCO2 te bepalen, wat de diagnostische mogelijkheden aanzienlijk beperkt. Bovendien moet eraan worden herinnerd dat de O2-index wordt beïnvloed door een aantal factoren, zoals lichaamstemperatuur, de hemoglobineconcentratie in het bloed, de pH van het bloed en enkele technische kenmerken van het apparaat.

Aangenomen wordt dat wanneer de SaO2-index lager is dan 94%, het raadzaam is om de gassamenstelling van het slagaderlijke bloed invasief te bepalen, als de grotere conditie een meer accurate beoordeling van oxygenatie en ventilatie van de longen vereist.

Patiënt onderzoek

De onderzoeksgegevens zijn afhankelijk van de ernst en de duur van chronische obstructieve bronchitis. In de vroege stadia van de ziekte zijn er geen specifieke kenmerken. Aangezien de progressie van chronische obstructieve bronchitis vanwege de ontwikkeling van emfyseem thorax vorm verandert, wordt het vat hals - korte ribs layout - horizontaal, re-size dnezadny thorax toeneemt, wordt uitgesproken kyphose van de thoracale wervelkolom, supraclaviculaire vybuhayut ruimte. Excursie van de borst met ademhalen is beperkt, meer uitgesproken terugtrekking van intercostale ruimten.

Bij ernstig beloop van chronische obstructieve bronchitis zwellen cervicale aders, vooral bij uitademing; tijdens inspiratie neemt de zwelling van de cervicale aderen af.

Met de ontwikkeling van respiratoir falen en arteriële hypoxemie, verschijnt een diffuse warme cyanose van de huid en zichtbare slijmvliezen. Met de ontwikkeling van pulmonaal hartfalen ontwikkelt zich acrocyanosis, oedeem van de onderste ledematen, epigastrische pulsatie en de positie van orthopneu wordt kenmerkend.

Een typisch teken van chronische obstructieve bronchitis is een vertraging van geforceerde uitademing. Om dit symptoom te identificeren, wordt de patiënt aangeboden om diep adem te halen en vervolgens zo snel en volledig mogelijk uit te ademen. Normaal duurt de volledige geforceerde uitademing minder dan 4 seconden, met chronische obstructieve bronchitis - veel langer.

Longonderzoek

Het percutaire geluid bij de ontwikkeling van emfyseem heeft een boxed tint, de ondergrenzen van de longen zijn weggelaten, de mobiliteit van de onderste longmarge is aanzienlijk verminderd.

Met auscultatie van de long, worden langdurige uitademing en een hard karakter van blaasjesademhaling genoteerd. Een klassiek auscultatief teken van chronische obstructieve bronchitis is een piepende ademhaling bij een normale ademhaling of bij gedwongen uitademing. Merk op dat wanneer milde bronchusobstructie zoemen identificeren of fluiten rhonchus kan in een horizontale positie, met name tijdens geforceerde uitademing ( "latente bronchiale obstructie"). Met ernstige bronchiale obstructie is piepende ademhaling piepgeluid zelfs op afstand hoorbaar.

Voor het diagnosticeren van bronchiale obstructie is het mogelijk om de voorgestelde palpatie van uitademing en een test met een door BE Votchal voorgestelde combinatie toe te passen.

Palpatie van uitademing is als volgt. In staande houding inhaleert de patiënt diep en ademt vervolgens met maximale kracht uit in de palm van de arts, gelegen op een afstand van 12 cm van de mond van de patiënt. De arts bepaalt de sterkte van de straal van uitgeademde lucht (sterk, zwak, gematigd), in vergelijking met de sterkte van zijn uitademing. Gelijktijdig wordt de duur van uitademen bepaald (lang - meer dan 6 s, kort - van 3 tot 6 s, zeer kort - tot 2 s). Met schending van bronchiale doorgankelijkheid wordt de uitademingskracht verminderd, de duur ervan wordt verlengd.

Het monster met de overeenkomst wordt als volgt uitgevoerd. Op een afstand van 8 cm van de mond van de patiënt is er een brandende lucifer en wordt de patiënt gevraagd om hem uit te blazen. Als de patiënt het niet kan doven, duidt dit op een duidelijke schending van de bronchiale doorgankelijkheid.

Cardiovasculair systeemonderzoek

In de studie van het cardiovasculaire systeem wordt tachycardie vaak gedetecteerd en kan de bloeddruk worden verhoogd. Deze veranderingen worden verklaard door hypercapnie met perifere vasodilatatie en verhoogde cardiale output.

Bij veel patiënten wordt epigastrische pulsatie bepaald door de rechter ventrikel. Deze rimpel kan te wijten zijn aan rechterventrikelhypertrofie (in een chronisch longhart) of positieveranderingen in het hart als gevolg van emfyseem van de longen.

Harttonen worden gedempt als gevolg van emfyseem, vaak is de nadruk van de tweede toon op de longslagader te wijten aan pulmonale hypertensie.

[40], [41], [42], [43], [44],

Onderzoek naar het spijsverteringsstelsel

Bij ernstige chronische obstructieve bronchitis wordt vaak chronische gastritis met een verminderde secretoire functie gedetecteerd, mogelijk de ontwikkeling van een maagzweer of darmzweer. Bij ernstig emfyseem wordt de lever verlaagd, de diameter is normaal; in tegenstelling tot de stagnerende lever is het pijnloos en de grootte verandert niet na het gebruik van diuretica.

Klinische manifestaties van hypercapnie

Met gestage voortgang van bronchiale obstructie is de ontwikkeling van chronische hypercapnie mogelijk. Vroege klinische tekenen van hypercapnie zijn:

• slaapstoornissen - slapeloosheid, die gepaard kan gaan met een lichte verwarring;
• hoofdpijn, met name 's nachts intensiever (op dit moment van de dag neemt de hypercapnie toe als gevolg van slechte ventilatie);
• toegenomen zweten;
• een sterke afname van de eetlust;
• spiertrekkingen;
• een grote spiertremor.

Bij het bestuderen van de gassamenstelling van het bloed wordt een toename van de partiële spanning van kooldioxide bepaald.

Naarmate de hypercapnia verder groeit, neemt de verwarring van het bewustzijn toe. De extreme manifestatie van ernstige hypercapnie is hypercapnisch hypoxemisch coma, vergezeld van convulsies.

[45], [46], [47], [48], [49], [50]

Spirography

De schending van bronchiale doorgankelijkheid wordt aangegeven door een afname van de geforceerde vitale capaciteit van de longen (FVC) en het volume geforceerde uitademing in de eerste seconde (FEV1).

FVC is de hoeveelheid lucht die kan worden uitgeademd met de snelste, geforceerde expiratie. Bij gezonde mensen is FVC meer dan 75% LEL. Bij een bronchiale obstructie neemt de FVC aanzienlijk af.

Bij afwezigheid van schendingen van bronchiale doorgankelijkheid, verlaat ten minste 70% van de lucht de longen in de eerste seconde van gedwongen uitademing.

Gewoonlijk wordt FEV1 berekend als een percentage van de ZHEL - de Tiffno-index. Hij is in de norm van 75-83%. Bij chronische obstructieve bronchitis is de Tiffno-index aanzienlijk verminderd. De prognose voor chronische obstructieve bronchitis correleert met de FEV1-indices. Bij een FEV1 van meer dan 1,25 liter is de overlevingskans na tien jaar ongeveer 50%; Met FEV1 gelijk aan 1 liter is de gemiddelde levensverwachting 5 jaar; bij FEV1 0,5 liter leven patiënten zelden langer dan 2 jaar. Volgens de aanbevelingen van de European Respiratory Society (1995) wordt de ernst van chronische obstructieve bronchitis geschat, rekening houdend met de waarde van FEV1. Herbepaling van FEV1 wordt gebruikt om de progressie van de ziekte te bepalen. Een afname in FEV1 met meer dan 50 ml per jaar duidt op een progressie van de ziekte.

Voor bronchiale obstructie is een afname van de maximale volumetrische expiratoire stroomsnelheid in het bereik van 25-75% FVC (MOC25%) typisch, zoals bepaald door de analyse van de volumestroomcurve.

MOC25-75 is minder afhankelijk van inspanning dan FEV1 en dient daarom als een gevoeliger indicator voor bronchiale obstructie in de vroege stadia van de ziekte.

Bij chronische obstructieve bronchitis wordt de maximale ventilatie van de longen (MVL) aanzienlijk verminderd - de maximale hoeveelheid lucht die door de longen wordt geventileerd gedurende 1 minuut met diepe en frequente ademhaling.

Normale MVL-waarden:

• mannen jonger dan 50 jaar - 80 - 100 liter per minuut;
• mannen ouder dan 50 jaar - 50-80l / min;
• vrouwen jonger dan 50 jaar - 50-80l / min;
• vrouwen ouder dan 50 jaar - 45-70 l / min;

De juiste maximale ventilatie van de longen (DMVL) wordt berekend met de formule:

DMVL = ZHEL x 35

In normaal is MVL 80-120% van DMVL. Met COB wordt MBL aanzienlijk verminderd.

Pneumotachometry

Met behulp van pneumotachometrie wordt de volumesnelheid van de luchtstraal bepaald door inademing en uitademing.

Bij mannen is de maximale uitademingssnelheid ongeveer 5-8 l / s, bij vrouwen - 4-6 l / s. Deze indicatoren zijn ook afhankelijk van de leeftijd van de patiënt. Er wordt voorgesteld om het juiste maximale expiratoire debiet (BMD) te bepalen.

DMV = werkelijke LEVENS χ 1.2

Wanneer er een schending van bronchiale doorgankelijkheid is, wordt de snelheid van de luchtstroom bij uitademen aanzienlijk verminderd.

Peak flow meter

In de afgelopen jaren is de bepaling van de staat van bronchiale doorgankelijkheid met behulp van piek-flowmetrie - meting van de maximale volumetrische expiratoire stroomsnelheid (l / min) wijdverspreid geworden.

Feitelijk stelt peakflowmetrie ons in staat om de piek expiratoire stroomsnelheid (PSV) te bepalen, d.w.z. De maximale snelheid waarmee lucht kan ontsnappen uit de luchtwegen tijdens geforceerde uitademing na de maximale inademing.

De PSV van de patiënt wordt vergeleken met de normale waarden, die worden berekend op basis van de lengte, het geslacht en de leeftijd van de patiënt.

Wanneer de bronchiale doorgankelijkheid van PSV significant lager is dan normaal. De PSV-waarde correleert nauw met de waarden van het geforceerde expiratoire volume in de eerste seconde.

Het wordt aanbevolen om piek-flowmetrie niet alleen in het ziekenhuis, maar ook thuis uit te voeren voor het bewaken van de bronchiale doorgankelijkheid (PEF wordt bepaald op verschillende tijdstippen van de dag voor en na het gebruik van bronchodilatoren).

Voor een meer gedetailleerde karakterisatie van de staat van bronchiale doorgankelijkheid en het vestigen van een reversibele component van bronchiale obstructie, worden monsters met bronchodilatoren (anticholinergica en bèta-2-adrenostimulantia) gebruikt.

Test met berodualom (gecombineerde aerosol formulering omvattende ipratropiumbromide, een anticholinergica en beta2-agonisten fenoterol) maakt objectief beoordeeld als adrenerge en cholinerge component reversibiliteit van luchtwegobstructie. Bij de meeste patiënten na inhalatie van anticholinergica of bèta-2-adrenostimulatoren neemt de FVC toe. Bronchiale obstructie wordt als reversibel beschouwd als de FVC na inhalatie van deze geneesmiddelen met 15% of meer toeneemt. Vóór de benoeming van bronchodilatatoren wordt aanbevolen deze farmacologische tests uit te voeren. Het resultaat van de inhalatietest wordt na 15 minuten geëvalueerd.

Formulering van de diagnose

Bij het formuleren van de diagnose chronische bronchitis moeten de volgende kenmerken van de ziekte het meest worden weerspiegeld:

• vorm van chronische bronchitis (obstructief, niet-obstructief);
• Klinisch laboratorium-en morfologische kenmerken van het ontstekingsproces in de bronchiën (catarrale, mucopurulent, purulent);
• fase van de ziekte (exacerbatie, klinische remissie);
• mate van ernst (volgens de classificatie van ERS);
• de aanwezigheid van complicaties (emfyseem, respiratoir falen, bronchiëctasie, pulmonale arteriële hypertensie, chronisch pulmonaal hart, hartfalen).

Bijkomend indien mogelijk de infectieuze aard van de ziekte te ontcijferen, wat wijst op een mogelijk veroorzaker van het ontstekingsproces in de bronchiën. In die gevallen, wanneer u de nosologische verwantschap van de ziekte (bronchitis) duidelijk kunt identificeren, kan de term "COPD" niet worden gebruikt. Bijvoorbeeld:

• Chronische catarrhal eenvoudige (niet-obstructieve) bronchitis, een exacerbatiefase veroorzaakt door pneumococcus.
• Chronische perobstuctivny purulente bronchitis, de fase van exacerbatie.
• Chronische obstructieve catarrale bronchitis, emfyseem van de longen. Lichte mate van ernst. De fase van exacerbatie. Ademhalingsfalen van de I-graad.

De term "COPD" wordt over het algemeen gebruikt bij het formuleren van een diagnose in meer ernstige gevallen (matige en ernstige ernst) wanneer de selectie nosologische ziekte behorende oorzaken enige moeite, maar er is een klinische manifestatie bronhoobstruktiviogo respiratory syndrome en longafwijkingen structuren. De term "COPD" wordt, voor zover mogelijk, ontcijferd, wat wijst op de ziekten die hebben geleid tot de ontwikkeling ervan. Bijvoorbeeld:

• COPD: chronische obstructieve bronchitis van catarritis, emfyseem van de longen. De gemiddelde ernst. De fase van exacerbatie. Ademhalingsfalen klasse II. Chronisch longhart, gecompenseerd.
• COPD: chronische obstructieve purulente bronchitis, obstructief longemfyseem. Zwaarstroom. Fase van klinische remissie. Ademhalingsdeficiëntie van de 2e graad. Polycythemia. Chronisch longhart, gedecompenseerd. Chronisch hartfalen II FC.
• COPD: bronchiale astma, chronische obstructieve purulente bronchitis, amfysma van de longen. Zwaarstroom. De fase van exacerbatie veroorzaakt door de associatie van de hemofiele staaf en moraxella. Ademhalingsfalen klasse II. Chronisch longhart, gedecompenseerd. Chronisch hartfalen II FC.