Diagnose van gastro-oesofageale refluxziekte bij kinderen

Op basis van de combinatie van het klinische beeld en de endoscopische verschijnselen worden de volgende vormen van gastro-oesofageale refluxziekte bij kinderen onderscheiden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Typische vorm van gastro-oesofageale refluxziekte bij kinderen

De diagnose kan gesteld worden als de patiënt slokdarmklachten heeft in combinatie met endoscopisch en histologisch vastgestelde oesofagitis. In dit geval is de aanwezigheid van een sliding hernia van de slokdarmopening van het diafragma en extra-oesofageale symptomen mogelijk, maar niet noodzakelijk.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Endoscopisch negatieve vorm

In de pediatrische praktijk komt het relatief zelden voor. De diagnose wordt gesteld aan de hand van twee hoofdsymptomen: slokdarmklachten en extra-oesofageale symptomen. Endoscopisch onderzoek levert geen beeld op van oesofagitis, maar dagelijkse pH-meting kan pathologische gastro-oesofageale reflux vaststellen.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Asymptomatische vorm

De afwezigheid van specifieke oesofageale symptomen gaat gepaard met endoscopische tekenen van oesofagitis. Vaak zijn deze tekenen een toevallige bevinding tijdens fibro-oesofagogastroduodenoscopie voor het buikpijnsyndroom. Dagelijkse pH-meting bevestigt pathologische gastro-oesofageale reflux.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Metaplastische vorm van gastro-oesofageale refluxziekte bij kinderen

Bij deze vorm wordt bij histologisch onderzoek maagmetaplasie vastgesteld. Klinische symptomen van oesofagitis, een glijdende hernia van de opening van het middenrif en extra-oesofageale tekenen van de ziekte zijn mogelijk, maar niet absoluut noodzakelijk. De metaplastische vorm moet worden onderscheiden van een Barrett-slokdarm, die wordt beschouwd als een complicatie van gastro-oesofageale refluxziekte. Het hoofdkenmerk is de detectie van gebieden met intestinale metaplasie met mogelijke dysplasie tegen een achtergrond van slijmvliesontsteking.

Röntgenfoto

Na een beeldvorming van de borstkas en de buikholte worden de slokdarm en de maag staand onderzocht met barium in directe en laterale projecties, in de Trendelenburg-positie met lichte compressie van de buikholte. De doorgankelijkheid en diameter van de slokdarm, de ontlasting van het slijmvlies en de aard van de peristaltiek worden beoordeeld. Gastro-oesofageale refluxziekte wordt gekenmerkt door een terugstroom van contrastmiddel van de maag naar de slokdarm.

Endoscopie

Endoscopie maakt het mogelijk om de conditie van het slokdarmslijmvlies te beoordelen, evenals de mate van motorische stoornissen in de onderste slokdarmsfincter. Voor een objectieve beoordeling is het handig om de endoscopische criteria van G. Titgat (1990) te gebruiken, zij het in aangepaste vorm.

Endoscopische criteria voor gastro-oesofageale refluxziekte bij kinderen (volgens G. Titgat zoals gewijzigd door VF Privorotsky)

• Morfologische veranderingen:
  • Graad I - matige focaal erytheem en/of broosheid van het slijmvlies van de abdominale slokdarm;
  • Graad II - totale hyperemie van de abdominale slokdarm met focale fibrineuze plaque, enkele oppervlakkige erosies, overwegend lineair van vorm, aan de bovenkant van de plooien van het slijmvlies;
  • Stadium III - uitbreiding van de ontsteking naar de thoracale slokdarm. Meerdere (samensmeltende) erosies, niet-cirkelvormig gelegen. Verhoogde contactgevoeligheid van het slijmvlies is mogelijk;
  • IV-graad - slokdarmzweer. Barrett-syndroom. Slokdarmstenose.
• Motorische stoornissen:
  • matige motorische stoornissen in het gebied van de onderste slokdarmsfincter (verhoging van de Z-lijn tot 1 cm), kortdurende uitgelokte subtotale (langs één van de wanden) prolaps tot een hoogte van 1-2 cm, verminderde tonus van de onderste slokdarmsfincter;
  • duidelijke endoscopische tekenen van hartfalen, totale of subtotale geprolapseerde prolaps tot een hoogte van meer dan 3 cm met mogelijke gedeeltelijke fixatie in de slokdarm;
  • uitgesproken spontane of uitgelokte prolaps boven de crura van het diafragma met mogelijke gedeeltelijke fixatie.

[ 27 ], [ 28 ]

Histologisch onderzoek

Het histologische beeld van refluxoesofagitis wordt gekenmerkt door epitheliale hyperplasie in de vorm van verdikking van de basale cellaag en verlenging van de papillen. Infiltratie van lymfocyten en plasmacellen en vasculaire congestie van de submucosale laag worden eveneens vastgesteld. Dystrofische veranderingen worden minder vaak vastgesteld, en metaplastische veranderingen en epitheliale dysplasie veel minder vaak.

Vitroesofageale pH-metrie (dagelijkse pH-ionisatie)

Deze methode is de "gouden standaard" voor het vaststellen van pathologische gastro-oesofageale reflux. Het maakt het niet alleen mogelijk om reflux te detecteren, maar ook om de ernst ervan te bepalen, de invloed van verschillende provocerende factoren op het optreden ervan te achterhalen en een adequate behandeling te selecteren. Gastro-oesofageale reflux bij volwassenen en kinderen ouder dan 12 jaar moet als pathologisch worden beschouwd als de tijd waarin de pH 4,0 of lager bereikt 4,2% van de totale registratietijd bedraagt en het totale aantal refluxen meer dan 50 bedraagt. Een stijging van de De-index is kenmerkend.Meester, normaal gesproken niet hoger dan 14,5.

Intra-oesofageale impedancemetrie

De methode is gebaseerd op de verandering in intra-oesofageale weerstand als gevolg van gastro-oesofageale reflux en het herstel van het oorspronkelijke niveau wanneer de slokdarm wordt gereinigd. De methode kan worden gebruikt om gastro-oesofageale reflux te diagnosticeren, de slokdarmklaring te bestuderen, het gemiddelde volume reflux te bepalen en een glijdende hernia van de slokdarmopening van het diafragma, oesofageale dyskinesie en cardia-insufficiëntie te diagnosticeren. De studie evalueert ook de zuurgraad van maagsap in de basale fase van de secretie.

Oesofageale manometrie

Oesofageale manometrie is een van de meest nauwkeurige methoden om de functie van de onderste slokdarmsfincter te bestuderen. Deze techniek maakt geen directe diagnose van reflux mogelijk, maar kan wel worden gebruikt om de grenzen van de onderste slokdarmsfincter te bestuderen en de consistentie en het vermogen tot ontspanning tijdens het slikken te beoordelen. Gastro-oesofageale refluxziekte wordt gekenmerkt door een afname van de tonus van deze sluitspier.

Echografie

Echografie wordt niet beschouwd als een zeer gevoelige diagnostische methode voor gastro-oesofageale refluxziekte, maar het is mogelijk om de ziekte te vermoeden. Een diameter van het onderste derde deel van de slokdarm groter dan 11 mm (tijdens het slikken - 13 mm) kan wijzen op ernstige cardiale insufficiëntie en mogelijke vorming van een glijdende hernia van de slokdarmopening van het middenrif (de normale diameter van de slokdarm bij kinderen is 7-10 mm).

Radio-isotopenscintigrafie

Met radio-isotopenscintigrafie met Tc kan de slokdarmklaring en de maaglediging worden beoordeeld. De gevoeligheid van de methode varieert van 10 tot 80%.

Differentiële diagnose van gastro-oesofageale refluxziekte bij kinderen

Bij jonge kinderen vereist het klinische beeld van gastro-oesofageale refluxziekte met aanhoudende regurgitatie en braken, dat niet verlicht wordt door traditionele dieettherapie, de uitsluiting van misvormingen van het maag-darmkanaal (achalasie van de cardia, congenitale stenose van de slokdarm, congenitale korte slokdarm, hernia van de slokdarmopening van het diafragma, pylorusstenose), myopathieën, allergische en infectieuze en inflammatoire aandoeningen van het maag-darmkanaal. Bij oudere kinderen moet gastro-oesofageale refluxziekte worden onderscheiden van achalasie, hernia van de slokdarmopening van het diafragma. De gegevens van endoscopische en radiologische onderzoeksmethoden zijn bijzonder waardevol; het detecteren van tekenen van oesofagitis tijdens oesofagoscopie sluit een andere etiologie van de aandoening niet uit. Binnen oesofagitis worden verschillende vormen onderscheiden.

• Chemische oesofagitis is een gevolg van het inslikken van vloeistoffen die zuren of basen bevatten en veroorzaakt een chemische brandwond in de slokdarm. Meestal wordt de ziekte veroorzaakt door het onbedoeld gebruik van huishoudelijke chemicaliën door jonge kinderen. De ziekte ontwikkelt zich acuut en gaat gepaard met hevige pijn en speekselvloed. Tijdens een endoscopisch onderzoek in de eerste uren kan er duidelijk oedeem worden waargenomen, tekenen van necrose van het slijmvlies zijn meestal duidelijker in het bovenste en middelste derde deel van de slokdarm. Het verdere verloop hangt af van de diepte van de brandwond.
• Allergische (eosinofiele) oesofagitis is een gevolg van een specifieke immuunreactie op voedselallergenen (koemelkeiwit, kippenei, enz.). De ziekte kan een klinisch beeld vertonen dat vergelijkbaar is met gastro-oesofageale refluxziekte; endoscopisch onderzoek toont tekenen van oesofagitis (meestal graad I). In tegenstelling tot gastro-oesofageale refluxziekte laat dagelijkse pH-meting geen tekenen van pathologische gastro-oesofageale reflux zien, en histologisch onderzoek toont gemengde infiltratie met een significant aantal eosinofielen (> 20 in het gezichtsveld).
• Infectieuze oesofagitis is een van de symptomen van infecties veroorzaakt door het herpes simplexvirus, cytomegalovirus, cryptosporidia en Candida-schimmels. Oesofageale candidiasis wordt gekenmerkt door witte, focale plaques op het slokdarmslijmvlies, die moeilijk te verwijderen zijn en schimmelmycelium bevatten. Oesofagitis geassocieerd met een herpes- of cytomegalovirusinfectie heeft geen specifiek klinisch beeld of endoscopische tekenen. De diagnose kan alleen worden gesteld door immunohistochemisch onderzoek. Naast inflammatoire veranderingen in de slokdarm zijn motiliteitsstoornissen mogelijk, waardoor differentiële diagnostiek met gastro-oesofageale refluxziekte moeilijk is. De meeste kinderen hebben een combinatie van infectieuze en refluxmechanismen bij oesofagitis.
• Traumatische oesofagitis is een gevolg van mechanisch trauma (tijdens langdurige sondevoeding, het inslikken van scherpe voorwerpen). Een zorgvuldig verzamelde anamnese, röntgenfoto's en endoscopisch onderzoek helpen bij het stellen van de juiste diagnose.
• Specifieke oesofagitis die voorkomt bij de ziekte van Crohn en sommige systemische ziekten, gaat meestal gepaard met andere symptomen van de ziekte die helpen bij het correct interpreteren van de gedetecteerde endoscopische veranderingen.

Er kunnen meerdere oorzaken zijn die een rol spelen bij de ontwikkeling van oesofagitis bij één patiënt. Daarom is het belangrijk om elke oorzaak te overwegen en bij het voorschrijven van een behandeling rekening te houden met de individuele kenmerken van de etiologie van de ziekte.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]