Hoe wordt gastro-oesofageale refluxziekte bij kinderen behandeld?

De behandeling van gastro-oesofageale refluxziekte bestaat uit 3 componenten:

1. een complex van niet-medicamenteuze interventies, voornamelijk normalisatie van de levensstijl, dagelijkse routine en voeding;
2. conservatieve therapie;
3. chirurgische correctie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandeling van gastro-oesofageale refluxziekte bij jonge kinderen

Volgens de aanbevelingen van ESPGHAN (2005) bestaat de behandeling van regurgitatie uit verschillende opeenvolgende fasen.

• Posturale therapie (positietherapie): de baby moet zittend worden gevoed, in een hoek van 45-60°. Na de voeding moet de positie minstens 20-30 minuten worden aangehouden, waarna de baby op de rug kan worden gelegd, waarbij het hoofdeinde 30° omhoog wordt gebracht.
• Dieetcorrectie: verhoog het aantal voedingen en verminder de hoeveelheid voeding per keer. Gebruik tijdens het geven van borstvoeding verdikkingsmiddelen voor moedermelk (Bio-Rice Broth Mix, HIPP). Kinderen ouder dan 2 maanden kunnen vóór de voeding een dikkere voeding krijgen (1 theelepel melkvrije rijstepap). Voor kinderen die kunstmatige voeding krijgen, worden mengsels met verdikkingsmiddelen die gom bevatten (johannesbroodgluten), bijvoorbeeld Nutrilon AR, Frisovom, Humana AR, Nutrilak AR, of rijstzetmeel (amylopectine), bijvoorbeeld Semper-Lemolak, Enfamil AR, aanbevolen.
• Prokinetische middelen: domperidon (motilium, motilak) 1-2 mg/kg per dag in 3 doses of metoclopramide (cerucal) 1 mg/kg per dag in 3 doses 30 minuten voor de maaltijd gedurende 2-3 weken.
• Antacida (voor oesofagitis stadium I): fosfalugel 1/4-1/2 zakje 4-6 maal per dag tussen de voedingen gedurende 3-4 weken.
• Antisecretoire geneesmiddelen (voor oesofagitis graad II-III): protonpompremmers - omeprazol (Losec) 1 mg/kg per dag eenmaal daags, 30-40 minuten vóór de voeding, gedurende 3-4 weken. Gegevens uit buitenlandse multicenterstudies bewijzen de veiligheid van protonpompremmers bij voorschrift aan jonge kinderen; ESPGHAN staat het voorschrijven van omeprazol toe aan kinderen vanaf 6 maanden.

Behandeling van gastro-oesofageale refluxziekte bij oudere kinderen

Het corrigeren van de levensstijl van het kind speelt een belangrijke rol in de behandeling.

• Het hoofdeinde van het bed minimaal 15 cm verhogen. Deze maatregel verkort de duur van de slokdarmverzuring.
• Introductie van dieetbeperkingen:
  • het verminderen van het vetgehalte in de voeding (room, boter, vette vis, varkensvlees, gans, eend, lam, gebak), aangezien vetten de tonus van de onderste slokdarmsluitspier verminderen;
  • het verhogen van het eiwitgehalte in het dieet, aangezien eiwitten de tonus van de onderste slokdarmsluitspier verhogen;
  • vermindering van het voedselvolume;
  • Beperk irriterende voedingsmiddelen (sappen van citrusvruchten, tomaten, koffie, thee, chocolade, munt, uien, knoflook, alcohol, enz.) om directe schadelijke effecten op het slokdarmslijmvlies te voorkomen en de tonus van de onderste slokdarmsluitspier te verminderen.
• Gewichtsverlies (bij overgewicht) om de vermoedelijke oorzaak van de reflux weg te nemen.
• De gewoonte ontwikkelen om niet te eten voor het slapengaan en niet te gaan liggen na het eten om het volume van de maaginhoud in horizontale positie te verminderen.
• Draag geen strakke kleding en strakke riemen om te voorkomen dat de druk in de buik te hoog wordt en reflux toeneemt.
• Vermijd diepe buigingen, langdurig gebogen houdingen (de ‘tuinmanhouding’), het tillen van gewichten van meer dan 8-10 kg in beide handen en fysieke oefeningen die gepaard gaan met overbelasting van de buikspieren.
• Beperk het gebruik van medicijnen die de tonus van de onderste slokdarmsluitspier verminderen of de peristaltiek van de slokdarm vertragen (sedativa, hypnotica, tranquillizers, calciumantagonisten, theofylline, anticholinergica).
• Stoppen met roken, waardoor de druk op de onderste slokdarmsluitspier aanzienlijk afneemt.

Medicamenteuze behandeling van gastro-oesofageale refluxziekte bij kinderen

Gastro-oesofageale reflux zonder oesofagitis, endoscopisch negatieve variant, alsmede gastro-oesofageale reflux met refluxoesofagitis graad I:

• Antacida, voornamelijk in de vorm van een gel of suspensie: aluminiumfosfaat (fosfalugel), maalox, almagel - 1 dosis 3-4 keer per dag, 1 uur na de maaltijd en 's avonds gedurende 2-3 weken. Gaviscon wordt oraal voorgeschreven aan kinderen van 6-12 jaar, 5-10 ml na de maaltijd en voor het slapengaan;
• prokinetische middelen: domperidon (motilium, motilak) 10 mg 3 maal daags, metoclopramide (cerucal) 10 mg 3 maal daags 30 minuten voor de maaltijd gedurende 2-3 weken;
• symptomatische behandeling (bijvoorbeeld ademhalingspathologie in verband met gastro-oesofageale reflux).

Gastro-oesofageale reflux met refluxoesofagitis graad II:

• antisecretoire geneesmiddelen uit de groep van de protonpompremmers: omeprazol (Losec, Omez, Gastrozole, Ultop, enz.), rabeprazol (Pariet), esomeprazol (Nexium) 20-40 mg per dag 30 minuten voor de maaltijd gedurende 3-4 weken;
• prokinetische middelen gedurende 2-3 weken.

Gastro-oesofageale reflux met refluxoesofagitis graad III-IV:

• antisecretoire geneesmiddelen uit de protonpompremmergroep gedurende 4-6 weken;
• prokinetische middelen gedurende 3-4 weken;
• cytoprotectoren: sucralfaat (Venter) 0,5-1 g 3-4 maal daags 30 minuten voor de maaltijd gedurende 3-4 weken.

Rekening houdend met de rol van het zenuwstelsel (met name het autonome zenuwstelsel) in de pathogenese van gastro-oesofageale reflux, tekenen van autonome dystonie of pathologie van het CZS, is het aangewezen een complexe behandeling voor te schrijven die rekening houdt met alle schakels in de pathogenese van gastro-oesofageale refluxziekte:

• vasoactieve geneesmiddelen (vinpocetine, cinnarizine);
• nootropische middelen (hopantenzuur, piracetam);
• geneesmiddelen met complexe werking (instenon, phenibut, glycine, etc.):
• kalmeringsmiddelen van plantaardige oorsprong (preparaten van hartgespan, valeriaan, hop, sint-janskruid, munt, meidoorn).

Voorbeeld van een basisbehandelingsprogramma:

• fosfalugel - 3 weken;
• motilium - 3-4 weken.

Het wordt aanbevolen om de behandeling met prokinetische middelen na 1 maand te herhalen.

De vraag of het voorschrijven van antisecretoire geneesmiddelen (histamine-H2-receptorblokkers _of protonpompremmers) wenselijk is, wordt individueel beslist, rekening houdend met het heersende klinische symptoomcomplex, de resultaten van het onderzoek naar de zuurvormende functie van de maag (hypersecretorische status), dagelijkse pH-controle (uitgesproken zure gastro-oesofageale reflux) en in geval van onvoldoende effectiviteit van het basisbehandelingsprogramma.

Fysiotherapie

Ze maken gebruik van phorese met sinusvormige gemoduleerde stromen met cerucal op het epigastrische gebied, decimetergolven op de kraagzone en het Electroson-apparaat.

Tijdens de periode van remissie wordt kinderen aangeraden een kuurbehandeling te ondergaan in een gastro-intestinale instelling.

Chirurgische behandeling van gastro-oesofageale refluxziekte

Fundoplicatie wordt meestal uitgevoerd met behulp van de Nissen- of Thal-methode. Indicaties voor fundoplicatie:

• uitgesproken klinisch beeld van gastro-oesofageale refluxziekte, waardoor de kwaliteit van leven van de patiënt ondanks herhaalde behandelingen met medicamenteuze antireflux aanzienlijk afneemt;
• langdurig aanhoudende endoscopische symptomen van refluxoesofagitis graad III-IV tegen de achtergrond van herhaalde behandelkuren;
• complicaties van gastro-oesofageale refluxziekte (bloedingen, vernauwingen, Barrett-slokdarm);
• combinatie van gastro-oesofageale refluxziekte met een hernia van de slokdarmopening van het middenrif.

Anti-recidiefbehandeling van gastro-oesofageale refluxziekte bij kinderen

Het gebruik van antacidum en prokinetica, antisecretoire geneesmiddelen, is niet geïndiceerd tijdens de periode van stabiele klinische en morfologische remissie, maar symptomatische medicijnen kunnen aan de patiënt worden voorgeschreven voor gebruik “op afroep”.

Bij oesofagitis van graad III-IV is langdurige toediening van protonpompremmers (1-3 maanden) in een onderhoudsdosis (halve dosis) geïndiceerd. Voor anti-recidiefdoeleinden zijn herfst- en lentekuren met fyto- en vitaminetherapie en balneotherapie geïndiceerd.

Kinderen met gastro-oesofageale refluxziekte die zich in het stadium van onvolledige klinische en endoscopische remissie bevinden, wordt aangeraden om lessen lichamelijke opvoeding te volgen in de hoofdgroep, zonder dat zij hoeven te voldoen aan de tijdsnormen en zonder deel te nemen aan wedstrijden; in het stadium van volledige klinische en endoscopische remissie zijn lessen in de hoofdgroep toegestaan.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ambulante observatie

Het zieke kind wordt tot aan de overplaatsing naar een polikliniek voor volwassenen gemonitord door een lokale kinderarts en een districtsgastro-enteroloog. De frequentie van de onderzoeken is afhankelijk van de klinische en endoscopische gegevens en bedraagt minimaal twee keer per jaar.

De frequentie van fibro-oesofagogastroduodenoscopie wordt individueel bepaald op basis van klinische en anamnestische gegevens, de resultaten van eerdere endoscopische onderzoeken en de duur van de klinische remissie.

• Bij endoscopisch negatieve gastro-oesofageale refluxziekte en refluxoesofagitis graad I is het onderzoek enkel geïndiceerd bij exacerbatie van de ziekte of bij overplaatsing naar het volwassenennetwerk.
• Bij gastro-oesofageale refluxziekte en/of refluxoesofagitis graad II-III wordt eenmaal per jaar of tijdens een exacerbatie van de ziekte, alsook bij overplaatsing naar een volwassenennetwerk een fibro-oesofagogastroduodenoscopie uitgevoerd.
• Bij gastro-oesofageale refluxziekte met refluxoesofagitis graad IV (slokdarmzweer, Barrett-slokdarm) wordt het onderzoek in het eerste observatiejaar elke 6 maanden uitgevoerd en daarna elk jaar (mits de ziekte klinisch in remissie is).

Een onderzoek naar de secretoire functie van de maag (pH-meting) wordt maximaal eens in de twee tot drie jaar uitgevoerd. De noodzaak en het tijdstip van herhaalde dagelijkse pH-meting worden individueel bepaald.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]