Diagnose van hypoparathyreoïdie

De diagnose van manifeste vormen van hypoparathyreoïdie is niet moeilijk. Deze is gebaseerd op anamnesegegevens (operatie aan de schildklier of bijschildklieren, behandeling met ¹³¹ 1); de aanwezigheid van verhoogde neuromusculaire prikkelbaarheid met aanvallen van tonische convulsies of de bereidheid tot convulsies; de aanwezigheid van hypocalciëmie en hypocalciurie; hyperfosfatemie en hypofosfatemie; een daling van de serumspiegel van parathyroïdhormoon; een afname van de uitscheiding van cAMP in de urine, waarbij normale waarden worden bereikt na toediening van parathyroïdhormoonpreparaten; de aanwezigheid van verlenging van de QT- en ST-intervallen op het ECG; in latere stadia van de ziekte - de aanwezigheid van cataract en andere manifestaties van weefselverkalking; veranderingen in ectodermale derivaten - huid, haar, nagels, tandglazuur.

Bij hypoparathyreoïdie daalt het totale calciumgehalte in het bloed tot onder de 2,25 mmol/l; bij een waarde onder de 4,75 mmol/l is calcium niet meer aantoonbaar in de urine (met de Sulkovich-test). Hyperparathyreoïde crises treden op wanneer het calciumgehalte in het bloedserum lager is dan 1,9-2 mmol/l en het geïoniseerde calcium lager is dan 1-1,1 mmol/l.

Om latente bijschildklierinsufficiëntie op te sporen, worden tests gebruikt die de toegenomen mechanische en elektrische prikkelbaarheid van het neuromusculaire apparaat karakteriseren. Met behulp hiervan worden de volgende symptomen gedetecteerd.

Het symptoom van Chvostek is een samentrekking van de gezichtsspieren bij het kloppen op de plaats waar de aangezichtszenuw voor de uitwendige gehoorgang uitmondt. Er zijn verschijnselen van Chvostek van de eerste graad, waarbij alle gezichtsspieren aan de kant van de klop samentrekken; van de tweede graad - de spieren in het gebied van de neusvleugels en de mondhoek; en van de derde graad - alleen in het gebied van de mondhoek. Houd er rekening mee dat dit symptoom niet-specifiek is. Het kan positief zijn bij neurosen en hysterie.

Symptoom van de ziekte van Trousseau - krampen in het gebied van de hand ("verloskundige hand", "schrijf hand") 2-3 minuten nadat de schouder is aangespannen met een tourniquet of manchet van een bloeddrukmeter.

Teken van Weiss - samentrekking van de ronde spier van de oogleden en de voorhoofdsspieren wanneer men op de buitenrand van de oogkas tikt.

Het symptoom van Hoffman is het optreden van paresthesie bij druk op de gebieden waar de zenuwen zich vertakken.

Symptoom van Schlesinger: krampen in de strekspieren van het dijbeen en de voet tijdens snelle passieve flexie van het been in het heupgewricht met het kniegewricht gestrekt.

Symptoom van Erb is een verhoogde elektrische prikkelbaarheid van de zenuwen in de ledematen wanneer deze worden gestimuleerd door een zwakke galvanische stroom (minder dan 0,5 mA).

De hyperventilatietest veroorzaakt een toename van de convulsieve paraatheid of de ontwikkeling van een aanval van tetanie met diepe geforceerde ademhaling.

Houd er rekening mee dat al deze tests niet-specifiek zijn en geen hypoparathyreoïdie als zodanig aan het licht brengen, maar een verhoogde convulsiebereidheid. Bij een complex van convulsieve symptomen is differentiële diagnostiek met aandoeningen die gepaard gaan met convulsies en hypocalciëmie vereist.

Volgens de aangepaste classificatie van Klotz (1958) kan tetanie als volgt worden onderverdeeld op basis van klinische en etiopathogenetische kenmerken.

1. Symptomatisch (ongeveer 20% van alle gevallen):
   • hypocalciëmisch, met onvoldoende mobilisatie van calcium (hypoparathyreoïdie, pseudohypoparathyreoïdie); met onvolledige absorptie (malabsorptiesyndroom, diarree) of verlies van calcium (rachitis, hypovitaminose D, osteomalacie, lactatie); met verhoogde behoefte aan calcium (zwangerschap); chronisch nierfalen (onvoldoende synthese van l,25(OH)2D3 _; hyperfosfatemie);
   • bij alkalose (hyperventilatie, gastrogeen - bij braken, hypokaliëmie bij hyperaldosteronisme);
   • bij organische letsels van het centrale zenuwstelsel (vasculaire letsels, encefalopathie, meningitis).
2. Spasmofilie (ongeveer 80% van alle gevallen) is een erfelijke ziekte die verergert in de aanwezigheid van “tetanogene” factoren ( hypocalciëmie, alkalose).

Naast de metabole tetanie die in de gegeven classificatie wordt besproken, moet hypoparathyreoïdie worden onderscheiden van hypomagnesiëmie en van convulsieve verschijnselen bij hypoglykemie. Convulsies van niet-metabole oorsprong moeten worden onderscheiden van echte epilepsie, tetanus, rabiës, vergiftigingen en intoxicaties.

In tegenstelling tot hypoparathyreoïdie en pseudohypoparathyreoïdie zijn er bij de meeste vormen van tetanie (behalve bij de nier- en darmvormen) geen verstoringen in de fosfor-calciumstofwisseling.

Hypoparathyreoïdie kan een onderdeel zijn van het multipel endocriene deficiëntiesyndroom van auto-immuun genese in combinatie met candidiasis, het zogenaamde MEDAC-syndroom (Multiple Endocrine Deficiency Autoimmune Candidiasis) - een genetisch autosomaal recessief syndroom met een beeld van insufficiëntie van de bijschildklieren, de bijnierschors en schimmellaesies van de huid en de slijmvliezen, met frequente (50% van de gevallen) ontwikkeling van keratoconjunctivitis.

Pseudohypoparathyreoïdie en pseudopseudohypoparathyreoïdie vormen een groep zeldzame erfelijke syndromen met klinische en laboratoriumverschijnselen van bijschildklierinsufficiëntie (tetanie, hypocalciëmie, hyperfosfatemie) met verhoogde of normale waarden van parathyroïdhormoon in het bloed, een kleine lichaamslengte, skeletontwikkelingsverschijnselen (osteodystrofie, verkorting van de buisvormige botten van de extremiteiten, defecten van het gebit), metastatische verkalking van weke delen en psychische stoornissen. Pseudohypoparathyreoïdie werd voor het eerst beschreven in 1942 door F. Albright et al. (synoniemen: erfelijke osteodystrofie van F. Albright, syndroom van Albright-Bantam). De ontwikkeling van de ziekte gaat gepaard met weefselresistentie (nieren en botten) voor endogeen en exogeen parathyroïdhormoon met een verhoogde of normale secretie en hyperplasie van de bijschildklieren. In 1980 stelden P. Papapoulos et al. vast dat weefselongevoeligheid voor parathyroïdhormoon afhankelijk is van een afname van de activiteit van een speciaal eiwit, het zogenaamde guanine-nucleotide-bindende regulerende eiwit (GN, G, N), dat zorgt voor de interactie tussen de receptor en het membraan van adenylaatcyclase en deelneemt aan de activering en uitvoering van de functies van dit enzym. In dit geval is de synthese van cAMP verstoord. Pseudohypoparathyreoïdie type I werd geïdentificeerd, waarbij de activiteit van het GN-eiwit met 40-50% is verminderd. Bij dergelijke patiënten is de schending van de hormonale gevoeligheid niet beperkt tot alleen parathyroïdhormoon, maar breidt zich ook uit naar andere hormonen die afhankelijk zijn van het adenylaatcyclasesysteem, met name ongevoeligheid van de schildklier voor TSH met een toename van de reactie van TSH op TRH; Resistentie van de geslachtsklieren tegen LH en FSH, met een toename van de reactie van deze hormonen op LH-RH bij afwezigheid van klinische tekenen van primaire hypothyreoïdie en hypogonadisme. Bij pseudohypoparathyreoïdie heeft een deel van het immunoreactieve parathyroïdhormoon blijkbaar geen biologische activiteit. Er zijn geen gegevens over de vorming van antilichamen tegen parathyroïdhormoon.

_{In de pathogenese van pseudohypoparathyreoïdie type I} speelt een tekort aan endogeen 1,25(OH) _2D3 een rol als gevolg van een verminderde gevoeligheid voor PTH en een tekort aan cAMP. Met de introductie van dibutyryl-3',5'-cAMP neemt het gehalte aan 1,25(OH) _2D3 in het bloed toe en neemt, als gevolg van behandeling met vitamine D3-preparaten _, de gevoeligheid van het weefsel voor parathyroïdhormoon toe, wordt de normocalciëmie gehandhaafd, verdwijnt tetanie en wordt de correctie van botaandoeningen bevorderd.

Bij pseudohypoparathyreoïdie type II is de receptorgevoeligheid voor parathyroïdhormoon niet verminderd. De GN-eiwitactiviteit is normaal; parathyroïdhormoon kan membraanadenylaatcyclase stimuleren, maar er wordt aangenomen dat het vermogen van calcium- en fosfortransportsystemen om te reageren op normaal gevormd cAMP verminderd is. Er wordt gesuggereerd dat bij pseudohypoparathyreoïdie type II auto-antilichamen tegen de plasmamembranen van niertubulicellen bestaan die geïnduceerde PTH-fosfaturie blokkeren; er wordt verondersteld dat pseudohypoparathyreoïdie type II een auto-immuungenese heeft. Bij deze vorm van de ziekte is de verminderde hormonale gevoeligheid beperkt tot weefsels die reageren op parathyroïdhormoon. Er zijn geen andere stoornissen in dit opzicht waargenomen.

Bij pseudohypoparathyreoïdie kunnen verschillende combinaties van veranderingen met verschillende gradaties van ernst optreden, die genetisch bepaald zijn. Familieleden van patiënten met pseudohypoparathyreoïdie hebben vaak afwijkingen van de normale algemene ontwikkeling en skeletafwijkingen zonder een verstoring van de bijschildklierhormoonsecretie, zonder pathologie van het fosfor-calciummetabolisme en epileptische aanvallen. Dit is de zogenaamde pseudo-pseudohypoparathyreoïdie - een metabolisch normale variant van pseudohypoparathyreoïdie. Vanwege de zeldzaamheid van de pathologie is het type overerving van deze ziekte niet nauwkeurig vastgesteld. De verhouding van de frequentie bij vrouwen en mannen is 1:1. Men gaat uit van een X-gebonden dominante overerving van twee onderling gerelateerde aandoeningen - pseudo- en pseudopseudohypoparathyreoïdie, maar er zijn gevallen bekend van directe overdracht van pseudohypoparathyreoïdie van vader op zoon, wat wijst op de mogelijkheid van autosomale overerving.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]