Hypocalciëmie

Hypocalciëmie is de totale plasma calciumconcentratie van minder dan 8,8 mg / dl (<2,20 mmol / L) bij normale plasma-eiwitconcentraties of een geïoniseerde calciumconcentratie van minder dan 4,7 mg / dL (<1,17 mmol / L). Mogelijke oorzaken zijn hypoparathyreoïdie, vitamine D-tekort, nierziekte.

De verschijnselen omvatten paresthesie, tetanie, evenals in ernstige aandoeningen - epileptische aanvallen, encefalopathie, hartfalen. De diagnose is gebaseerd op het bepalen van het calciumniveau in het plasma. Behandeling van hypocalciëmie omvat de toediening van calcium, soms in combinatie met vitamine D.

[1], [2]

Oorzaken hypocalciëmie

Hypocalciëmie wordt veroorzaakt door een aantal redenen. Sommige staan hieronder vermeld.

Gipoparatireoz

Hypoparathyreoïdie  wordt gekenmerkt door hypocalcemie en hyperfosfatemie, vaak veroorzaakt chronische tetanie. Hypoparathyreoïdie deficiëntie ontstaat wanneer parathyroïd hormoon (PTH) wordt vaak veroorzaakt door de verwijdering of beschadiging van bijschildklieren tijdens thyroidectomy. Voorbijgaande hypoparathyreoïdie wordt waargenomen na subtotale thyreoïdectomie. Permanente hypoparathyroïdie ontwikkelt als gevolg van minder dan 3% thyreoïdectomie uitgevoerd door ervaren chirurgen. Symptomen van hypocalciëmie treden meestal 24-48 uur na de operatie, maar kan maanden of jaren verschijnen. Een tekort aan PTH komt vaker voor na een radicale verwijdering van de schildklier voor kanker of als gevolg van chirurgische ingrepen op zichzelf de bijschildklier (subtotaal of totaal parathyroïdectomie). Risicofactoren voor ernstige hypocalcemie na subtotale parathyroïdectomie omvatten preoperatieve ernstige hypercalcemie, verwijdering van grote adenomen, verhoogde alkalische fosfatase.

Idiopathische hypoparathyreoïdie is een zeldzame sporadische of erfelijke aandoening waarbij de bijschildklieren afwezig zijn of worden geatrofieerd. Het verschijnt in de kindertijd. Bijschildklieren zijn soms afwezig in thymus aplasie en in anomalieën van slagaders die zich uitstrekken van de bronchiale takken ( DiGeorge syndroom ). Andere erfelijke vormen omvatten het X-gebonden genetische syndroom van hypoparathyreoïdie, de ziekte van Addison en huidmucosale candidiasis.

[3]

Pseudohypoparathyreosis

Pseudohypoparathyroidism combineert een groep stoornissen die niet worden gekenmerkt door hormoondeficiëntie, maar door de weerstand van het doelorgaan tegen PTH. Er is een complexe genetische overdracht van deze aandoeningen.

Bij patiënten met type pseudohypoparathyreosis la (Albright erfelijke osteodystrofie) heeft een mutatie in het eiwit adenylaatcyclase stimulerende Gsa1 complex. Als gevolg hiervan, ontwikkelt verstoring van nier- fosfaturicheskogo respons of te verbeteren urinaire cAMP op PTH. Bij patiënten, meestal als gevolg van hyperfosfatemie, ontwikkelt zich hypocalciëmie. Secundaire hyperparathyroïdie en botweefselschade kunnen zich ontwikkelen. Geassocieerde afwijkingen omvatten klein postuur, rond gezicht, mentale retardatie met verkalking van de basale ganglia, een verkorting van de middenvoetsbeentjes en middenhandsbeentje botten, gemakkelijk hypothyreoïdie en andere, minder belangrijke endocriene stoornissen. Aangezien de nier wordt alleen tot expressie gebracht moederlijke allel van het gemuteerde gen bij patiënten die een abnormale vaderlijke gen, ondanks de aanwezigheid van somatische symptomen van ziekte zal niet ontwikkelen hypocalcemie, secundaire hyperparathyroïdie en hyperfosfatemie; deze toestand wordt soms beschreven als pseudo-pseudohypoparathyroidism.

Er is minder informatie over pseudohyparotyreosis van type lb. Zulke patiënten hebben hypocalciëmie, hyperfosfatemie en secundaire hyperparathyreoïdie, maar er zijn geen andere bijbehorende anomalieën.

Type II pseudohypoparathyroidism komt nog minder vaak voor dan type I. Bij dergelijke patiënten verhoogt exogeen PTH het niveau van cAMP uit de urine, maar heeft dit geen invloed op de toename in calciumgehalten van plasma of urinefosfaat. Er wordt uitgegaan van intracellulaire resistentie tegen cAMP.

Vitamine D-tekort

Een tekort aan vitamine D kan optreden als gevolg van onvoldoende inname door voedsel of een vermindering van de absorptie als gevolg van hepatobiliaire aandoeningen of intestinale malabsorptie. Het kan zich ook ontwikkelen als gevolg van een verandering in het metabolisme van vitamine D, dat wordt waargenomen bij het gebruik van bepaalde geneesmiddelen (bijvoorbeeld fenytoïne, fenobarbital, rifampicine) of als gevolg van een gebrek aan blootstelling aan de zon. Dit laatste is een veelvoorkomende oorzaak van de ontwikkeling van het verworven vitamine D-tekort bij ouderen die in speciale instellingen zijn geplaatst, en bij mensen die in landen met een noordelijk klimaat leven en die gesloten kleding dragen (bijvoorbeeld moslimvrouwen in Engeland). Bij type I vitamine D-afhankelijke rachitis (pseudovitamine D-deficiëntie rachitis), die een autosomaal recessieve ziekte is, treedt een mutatie op in het gen dat codeert voor het enzym 1 hydroxylase. Normaal gesproken is dit enzym in de nieren betrokken bij de omzetting van de inactieve vorm van hydroxycholecalciferol in de actieve vorm 1,25 dihydroxycholecalciferol (calcitriol). Bij type II vitamine D-afhankelijke rachitis zijn doelorganen resistent tegen de actieve vorm van het enzym. Er is een tekort aan vitamine D, hypocalciëmie en ernstige hypofosfatemie. Spierzwakte, pijn en typische botvervormingen ontwikkelen zich.

Nierziekten

Buisvormige nierziekte waaronder renale tubulaire acidose proximaal door de werking nephrotoxins (bijvoorbeeld zware metalen) en acidose distale niertubuli kan ernstige hypocalciëmie leiden door abnormale renale calciumverlies en verminderen de vorming van nier calcitriol. Cadmium name schade veroorzaken aan hypocalcemie bij proximale tubulus cellen en verminderde omzetting van vitamine D.

Nierfalen kan leiden tot hypocalciëmie door de vorming van calcitriol te verminderen als gevolg van directe schade aan de niercellen en remming van 1-hydroxylase bij hyperfosfatemie.

Andere oorzaken van hypocalciëmie

Het verminderen van het magnesiumgehalte, dat wordt waargenomen bij intestinale malabsorptie of onvoldoende voedselinname, kan hypocalciëmie veroorzaken. Er is een relatieve tekort aan PTH en weerstand van doelorganen voor de werking van PTH, wat leidt tot een magnesiumconcentratie in het plasma van minder dan 1,0 mg / dl (<0,5 mmol / l); terugbetaling van deficiëntie verbetert PTH-niveaus en niercalciumretentie.

Acute pancreatitis veroorzaakt hypocalciëmie, omdat de lipolytische stoffen die vrijkomen door de ontstoken alvleesklier, chelaatverbindingen vormen met calcium.

Hypoproteïnemie kan de eiwitgebonden fractie van calcium in het plasma verminderen. Hypocalciëmie door verminderde binding aan eiwitten is asymptomatisch. Omdat het niveau van geïoniseerd calcium onveranderd blijft, wordt deze aandoening kunstmatige hypocalciëmie genoemd.

Verhoogde vorming van botweefsel met een schending van calciumvangst wordt waargenomen na chirurgische correctie van hyperparathyroïdie bij patiënten met gegeneraliseerde fibreuze osteodystrofie. Deze aandoening werd het syndroom van het hongerige bot genoemd.

Septische shock kan hypocalciëmie veroorzaken door de afgifte van PTH te onderdrukken en de omzetting van de inactieve vorm van de vitamine in calcitriol te verminderen.

Hyperfosfatemie veroorzaakt hypocalciëmie vanwege mechanismen die nog niet volledig worden begrepen. Patiënten met nierinsufficiëntie en daaropvolgende fosfaatretentie bevinden zich meestal in een vooroverliggende positie.

De geneesmiddelen die hypocalciëmie veroorzaken, zijn voornamelijk geneesmiddelen die worden gebruikt voor de behandeling van hypercalciëmie: anticonvulsiva (fenytoïne, fenobarbital) en rifampicine; transfusie van meer dan 10 eenheden van citraatbloed; radiocontrastmiddelen die een bivalent chelaatvormend middel ethyleendiaminetetraacetaat bevatten.

Hoewel overmatige calcitoninesecretie theoretisch hypocalciëmie moet veroorzaken, wordt bij patiënten met een grote hoeveelheid calcitonine die circuleert in het bloed als gevolg van medullaire schildklierkanker, lage calciumspiegels in plasma zelden waargenomen.

Symptomen hypocalciëmie

Hypocalciëmie komt vaak asymptomatisch voor. De aanwezigheid van hypoparathyreoïdie wordt vaak verondersteld door klinische manifestaties (bijvoorbeeld cataracten, verkalking van basale ganglia, chronische candidiasis bij idiopathische hypoparathyreoïdie).

Symptomen van hypocalciëmie worden veroorzaakt door een schending van het membraanpotentieel, wat leidt tot neuromusculaire prikkelbaarheid. Krampen van spieren van de rug en benen komen vaker voor. Geleidelijk ontwikkelende hypocalciëmie kan milde diffuse encefalopathie veroorzaken, het moet vermoed worden bij patiënten met onverklaarbare dementie, depressie of psychose. Soms is er oedeem van de oogzenuw, met verlengde hypocalciëmie kan cataract ontstaan. Ernstige hypocalciëmie met een plasma calciumspiegel van minder dan 7 mg / dL (<1,75 mmol / L) kan tetanie, laryngospasme, gegeneraliseerde convulsies veroorzaken.

Aetania ontwikkelt zich met ernstige hypocalciëmie, maar kan zich ontwikkelen als gevolg van een afname van de geïoniseerde calciumplasmafractie zonder significante hypocalciëmie, wat wordt waargenomen bij ernstige alkalose. Theta wordt gekenmerkt door sensorische symptomen, waaronder paresthesie van lippen, tong, vingers, voeten; carpopedische spasmen, die lang en pijnlijk kunnen zijn; gegeneraliseerde spierpijn, spasmen van de aangezichtsspieren. Een tetanie kan worden uitgedrukt met spontane of latente symptomen, waarvoor provocerende tests nodig zijn om te identificeren. Latente doorstroming van tetanie wordt vaker waargenomen bij calciumspiegels in het plasma van 7-8 mg / dl (1,75-2,20 mmol / l).

De symptomen van Khvostek en Tissaur worden gemakkelijk uitgevoerd in het bed van de patiënt om latente tetanie te detecteren. Het symptoom van de staart is de onwillekeurige samentrekking van de gezichtsspieren als reactie op een lichte hamerslag in het gebied van de passage van de aangezichtszenuw voor de uitwendige gehoorgang. Positief bij <10% van de gezonde mensen en bij de meeste patiënten met acute hypocalciëmie, maar vaak negatief voor chronische hypocalciëmie. Symptoom Tissaurd is Carpio pedaal spasmen identificeren verminderen bloedstroom in de arm via een vlecht of manchet bloeddrukmeter, bovenop de onderarm gedurende 3 minuten met luchtpompen bloeddruk boven 20 mm Hg. Art. Het Trusso-symptoom wordt ook waargenomen bij alkalose, hypomagnesiëmie, hypokaliëmie, hyperkaliëmie en bij ongeveer 6% van de mensen zonder verstoring van de elektrolytenbalans.

Bij patiënten met ernstige hypocalciëmie worden soms aritmieën of hartblokkades waargenomen. Bij hypocalciëmie op het ECG wordt meestal een verlenging van de itervalov QT en ST waargenomen. Er zijn ook veranderingen in de repolarisatie in de vorm van een geslepen tand T.

Bij chronische hypocalciëmie kunnen veel andere stoornissen optreden, zoals droogheid en schilferige huid, broze nagels, hard haar. Bij hypocalciëmie wordt soms candidiasis waargenomen, maar vaker bij patiënten met idiopathische hypoparathyreoïdie. Langdurige hypocalciëmie leidt tot de ontwikkeling van cataracten.

[4],

Diagnostics hypocalciëmie

Hypocalciëmie - diagnose is gebaseerd op de bepaling van het totale calciumgehalte in het plasma <8,8 mg / dl (<2,20 mmol / l). Gezien het feit dat een laag niveau van plasma-eiwitten totaal maar niet-geïoniseerd calcium kan verminderen, moet het niveau van geïoniseerd calcium worden bepaald aan de hand van het albumine-niveau (vak 1561). Als een laag niveau van geïoniseerd calcium wordt vermoed, is de directe meting noodzakelijk, ondanks het normale niveau van het totale calciumgehalte in het plasma. Bij patiënten met hypocalciëmie dienen de nierfunctie (bijv. Bloedureumstikstof, creatinine), serumfosfaatgehalten, magnesium en alkalische fosfatase te worden beoordeeld.

Als de oorzaak van hypocalciëmie niet duidelijk is (bijv. Alkalose, nierfalen, massale bloedtransfusie), is verder onderzoek nodig. Aangezien hypocalciëmie de belangrijkste prikkel is voor PTH-secretie, moet het PTH-gehalte in hypocalciëmie worden verhoogd. Bij een laag of normaal niveau van PTH kan hypoparathyreoïdie worden aangenomen. Hypoparathyreoïdie wordt gekenmerkt door laag plasma calcium, hoge plasmafosfaatspiegels en normale alkalische fosfatase. Hypocalciëmie met hoge plasmafosfaatspiegels duidt op nierfalen.

Type I pseudohypoparathyroidism kan worden onderscheiden door de aanwezigheid van hypocalciëmie, ondanks normale of verhoogde niveaus van circulerend PTH. Ondanks de aanwezigheid van hoge niveaus van circulerend PTH, zijn cAMP en fosfaten afwezig in de urine. Provocatieve tests met injecties van parathyroïde klier-extracten of recombinant menselijk PTH veroorzaken geen verhoging van het niveau van cAMP in het plasma of de urine. Bij patiënten met pseudohypoparathyroïdie van het type worden vaak skeletonafwijkingen waargenomen, waaronder lage groei, verkorting van het eerste, vierde en vijfde middelste been. Bij patiënten met het lb-type zijn er nierverschijnselen zonder skeletafwijkingen.

Bij pseudohypoparathyreoïdie van type II verhoogt exogeen PTH het niveau van cAMP in de urine, maar veroorzaakt het geen fosfaturie of een verhoging van de calciumconcentratie in het plasma. Vóór de diagnose van type II pseudohypo-parathyroïdie moet vitamine D-tekort worden weggenomen.

Wanneer osteomalacie of rachitis op de radiografie, zijn typische veranderingen in het skelet merkbaar. Het plasmafosfaatniveau is vaak iets verlaagd, het niveau van alkalische fosfatase is verhoogd, wat de verhoogde mobilisatie van calcium uit het bot weerspiegelt. Het bepalen van het niveau van actieve en inactieve vormen van vitamine D in plasma kan helpen om vitamine D-tekort te differentiëren van vitamine D-afhankelijke toestanden. Familie-hypofosfatemische rachitis wordt geïdentificeerd door een geassocieerd nierverlies van fosfaat.

[5], [6], [7], [8]

Behandeling hypocalciëmie

In tetanie wordt 10 ml van een 10% calciumgluconaatoplossing intraveneus toegediend. Het antwoord kan compleet zijn, maar duurt maar een paar uur. Herhaalde infusies van 20-30 ml 10% calciumgluconaatoplossing in 1 L van een 5% dextroseoplossing of de toevoeging van een permanente infusie kan binnen de volgende 12-24 uur nodig zijn. Calciuminfusies zijn gevaarlijk bij patiënten die digoxine krijgen en moeten langzaam worden toegediend met constante ECG-monitoring. Als tetanie geassocieerd is met hypomagnesiëmie, kan een voorbijgaande reactie op de toediening van calcium of kalium optreden, maar volledig herstel kan alleen plaatsvinden als magnesiumtekort wordt gecompenseerd.

Bij voorbijgaande hypoparathyreoïdie na thyreoïdectomie en gedeeltelijke parathyroidectomie kan orale toediening van calcium voldoende zijn. Hypocalciëmie kan echter bijzonder ernstig en langdurig zijn na subtotale parathyroidectomie bij patiënten met chronisch nierfalen of het laatste stadium van nierziekte. Na de operatie kan langdurige parenterale toediening van calcium nodig zijn; gedurende 5-10 dagen kan het nodig zijn om 1 g calcium per dag toe te dienen. Een toename in plasma alkalische fosfatase onder dergelijke omstandigheden kan een bewijs zijn van snelle calciumopname door botweefsel. De noodzaak voor grote hoeveelheden parenterale calciumtoediening wordt gewoonlijk gehandhaafd totdat het niveau van alkalische fosfatase afneemt.

Bij chronische hypocalciëmie is de inname van calcium en soms vitamine D aan de binnenkant meestal voldoende. Calcium kan worden ingenomen in de vorm van calciumgluconaat (90 g elementair calcium / 1 g) of calciumcarbonaat (400 mg elementair calcium / 1 g) om één tot twee gram elementair calcium per dag te verkrijgen. Hoewel het mogelijk is elke vorm van vitamine D te gebruiken, analogen hebben het beste effect van de actieve vorm van vitamine: 1gidroksilirovannye verbindingen, alsook synthetische calcitriol [1,25 (OH) 2D] en psevdogidroksilirovannye analogen (digidrotahisterol). Deze medicijnen hebben een actiever effect en worden snel uit het lichaam geëlimineerd. Calcitriol is vooral nuttig bij nierfalen, omdat het geen metabole veranderingen vereist. Bij patiënten met hypoparathyreoïdie ontwikkelt de respons gewoonlijk zich oraal in doses van 0,5-2 μg / dag. Met pseudohypoparathyroidism kan soms alleen calciuminname worden gebruikt. Het effect van calcitriol wordt bereikt bij 1-3 μg / dag.

De inname van vitamine D is niet effectief zonder voldoende inname van calcium (1-2 gram elementair calcium per dag) en fosfaat. De toxiciteit van vitamine D met ernstige symptomatische hypercalciëmie kan een ernstige complicatie bij toepassing van analoga van vitamine D. Bij de behandeling calciumgehalte beeldstabilisatie calcium in plasma worden uitgevoerd daags gedurende de eerste maand uitgevoerd en daarna met 1-3 maanden intervallen. De onderhoudsdosering van calcitriol of dihydrotachysterol neemt gewoonlijk met de tijd af.

Bij rachitis veroorzaakt door vitamine D-tekort, wordt gewoonlijk een dosis van 400 IU per dag vitamine D (in de vorm van vitamine D2 of D3) gebruikt; in de aanwezigheid van osteomalacie binnen 6-12 weken, wordt een dosis van 5000 IE per dag vitamine D voorgeschreven en neemt vervolgens af tot 400 IU per dag. In de beginfasen van de behandeling is een extra 2 g calcium per dag wenselijk. Bij patiënten met rachitis of osteomalieën die worden veroorzaakt door onvoldoende blootstelling aan de zon, kan blootstelling aan zonlicht of het gebruik van ultraviolette lampen voldoende zijn.

Met vitamine D-afhankelijk type I rachitis, is 0,25-1,0 μg calcitriol per dag effectief. Bij patiënten met vitamine D-afhankelijke type II rachitis, is het gebruik van vitamine D voor behandeling niet effectief [een begrijpelijker term wordt gesuggereerd - erfelijke resistentie tegen 1,25 (OH) 2D].

Hypocalciëmie wordt behandeld afhankelijk van de ernst van botweefselbeschadiging. In ernstige gevallen is het noodzakelijk om tot 6 μg / kg lichaamsgewicht of 30-60 μg / dag calcitriol, aangevuld met maximaal 3 g elementair calcium per dag, toe te dienen. Bij de behandeling van vitamine D is het noodzakelijk om het calciumniveau in het plasma te regelen; Hypercalciëmie, die zich soms ontwikkelt, reageert meestal snel op een verandering in de dosis vitamine D.