Diagnose van hypotrofie

De diagnose van hypotrofie bij kinderen is gebaseerd op anamnesegegevens, klinische verschijnselen van de ziekte, beoordeling van antropometrische indicatoren en gegevens uit laboratoriumonderzoeksmethoden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indicaties voor overleg met andere specialisten

Kinderen met hypotrofie, met name de chronische vorm, hebben een consult nodig bij een medisch geneticus en endocrinoloog om genetische syndromen, evenals erfelijke en endocriene aandoeningen die een gespecialiseerde behandeling vereisen, uit te sluiten. Bij kauw- en slikstoornissen is een consult bij een neuroloog aangewezen, en bij eetstoornissen, zoals neurogene anorexia, een consult bij een medisch psycholoog en kinderpsychiater. Bij onderzoek van een kind met hypotrofie is het noodzakelijk om een gastro-enteroloog in te schakelen om primaire gastro-enterologische pathologie uit te sluiten. Bij een ongewone epidemiologische voorgeschiedenis en tekenen van een infectieziekte of parasitaire aandoening is een consult bij een specialist in infectieziekten noodzakelijk.

Bij de behandeling van kinderen met ernstige vormen van ondervoeding, vooral met tekenen van meervoudig orgaanfalen, kan de inzet van artsen op de intensive care-afdeling nodig zijn om de infuustherapie en parenterale voeding aan te passen.

Diagnose van hypotrofie op basis van anamnese

Bij het verzamelen van anamnese is het belangrijk om het volgende te beoordelen:

• de aard van het dieet van de patiënt;
• consumptie van ongebruikelijke voedingsmiddelen;
• een plotselinge verandering in het dieet;
• het nemen van medicijnen, vitamine- en mineraalsupplementen;
• het ontstaan van ongewone smaakvoorkeuren;
• verslikken bij het eten van dikke voedingsmiddelen;
• episodes van regurgitatie en braken.

Het is ook noodzakelijk om andere tekenen van gastro-intestinale pathologie te noteren, die worden gekenmerkt door hypotrofie: een opgeblazen gevoel en buikpijn, diarree, constipatie of onstabiele ontlasting, bloed in de ontlasting. Het is noodzakelijk om na te gaan of er sprake is van algemene zwakte, verhoogde vermoeidheid, verminderde mentale prestaties, verminderd zicht, botpijn, spierpijn, krampen en spiertrekkingen, gevoelloosheid en paresthesie in de ledematen. Om hypotrofie te diagnosticeren, is het belangrijk om de dynamiek van antropometrische indicatoren te beoordelen, met name veranderingen in lichaamsgewicht in de afgelopen 6 maanden.

Bij lichamelijk onderzoek bij kinderen met een vermoeden van hypotrofie is het noodzakelijk de toestand van de huid en de aanhangsels ervan te beoordelen:

• mate van droogheid van de huid;
• aanwezigheid van huiduitslag, petechiën;
• veranderingen in haarkleur en -kwaliteit, haaruitval;
• toestand van de zichtbare slijmvliezen (verschijnselen van cheilitis, glossitis, frambozentong, keratomalacie);
• toestand van de tanden.

Bij onderzoek van de patiënt worden verdunning of verdwijning van de onderhuidse vetlaag en verlies van spiermassa opgemerkt. Oedeem, hepatomegalie en perifere neuropathie kunnen optreden. Deze en andere symptomen van hypotrofie bij kinderen wijzen niet alleen op een tekort aan eiwitten en energie, maar dienen ook als tekenen van een tekort aan polynutriënten.

Symptomen van een tekort aan macro- en micronutriënten

	Symptomen	Voedingstekort
Algemeen.	Zwakte, vermoeidheid, gewichtsverlies, spierzwakte	Eiwitten, calorieën
Leer	Bleekheid	Foliumzuur, Fe, vitamine B ]2
	Folliculaire hyperkeratose, dunner wordend haar, droogheid en ruwheid	Vitamine A, vitamine C, biotine
	Perifolliculaire petechiën	Vitamine C
	Dermatitis	Eiwitten, calorieën, vitamine PP, vitamine B2, Zn, vitamine A, essentiële vetzuren
	Spontane bloedingen, bloedingen, petechiën	Vitamine C, vitamine K, polyfenolen
Haar	Kaalheid	Eiwit, Zn
	Dun, broos	Biotine, pantotheenzuur, vitamine C, vitamine A
Ogen	Hemeralopie, xeroftalmie, keratomalacie, fotofobie, zandgevoel, corneale conjunctiva xerose	Vitamine A
	Conjunctivitis	Vitamine A, vitamine B2
Taal	Glossitis	Vitamine B2 , vitamine PP, vitamineBt2
	Bloedend tandvlees, erosies en zweren van de slijmvliezen	Folacine, proteïne, vitamine A, vitamine C, vitamine K
	Tintelen en branden, pijn, vergroting en zwelling van de papillen	Folacine, vitamine B12, vitamine C, vitamine PP
	Hoekige stomatitis, cheilosis	Folacine, Fe, vitamine B2, vitamine PP, vitamine B6
Zenuwstelsel	Tetanie	Ca, Mg
	Paresthesie	Vitamine B1, vitamine B6
	Verminderde reflexen, ataxie, spierdystrofie, hyperkinesie	Vitamine B12 , vitamine B2 , vitamine E
	Dementie, desoriëntatie	Niacine, vitamine B12
	Oftalmoplegie	Vitamine E, vitamine B1
	Depressie	Biotine, foliumzuur, vitamine B12

Tot op heden zijn de criteria voor het beoordelen van de voedingsstatus van een gezond en ziek persoon niet voldoende ontwikkeld en wetenschappelijk onderbouwd. Er zijn grote bevolkingsonderzoeken naar antropometrische indicatoren van de bevolking van het land nodig, rekening houdend met geslacht, leeftijd, gezondheidstoestand van de patiënt en sociale factoren. Bestaande classificaties van de menselijke voedingsstatus zijn meestal gebaseerd op een beoordeling van de afwijking van het werkelijke lichaamsgewicht van de ideale (juiste, normale, berekende) waarde. Het lichaamsgewicht hangt echter van vele factoren af: leeftijd, constitutie, geslacht, eerdere voeding, leefomstandigheden, aard van het werk, levensstijl, enz. Volgens de aanbevelingen van FAO/WHO-voedingsexperts is het eenvoudigste, meest algemeen aanvaarde en zeer informatieve criterium voor het beoordelen van de voedingsstatus de zogenaamde body mass index (BMI), of Quetelet-index, berekend als de verhouding tussen lichaamsgewicht (in kilogram) en lengte (in meters) in het kwadraat. Veel classificaties van ondervoeding zijn gebaseerd op deze indicator.

Beoordeling van de voedingsstatus bij kinderen ouder dan 12 jaar met behulp van de body mass index

Soort eetstoornis	Rang	Body mass index
Obesitas	Derde	>40
	II	30-40
	I	27,5-29,9
Verhoogde voeding		23,0-27,4
Norm	19,5
Lage voedingswaarde		18,5-19,4
Eiwit-energie ondervoeding	I	17-18.4
	II	15-16.9
	Derde	<15

Bij het beoordelen van de voedingstoestand van kinderen zijn de meeste criteria en classificaties van ondervoeding moeilijk of zelfs onmogelijk te gebruiken. Er moet rekening worden gehouden met de leeftijd en de snelle groeisnelheid van het lichaam van het kind. Het berekenen van de BMI voor jonge kinderen is niet informatief en kan alleen worden gebruikt voor kinderen ouder dan 12 jaar; bij kinderen jonger dan 12 jaar wordt het percentage afwijking van het verwachte gewicht gebruikt als criterium voor hypotrofie. De classificatie van J. Waterlow wordt wereldwijd veel gebruikt om de ernst van hypotrofie bij jonge kinderen te bepalen.

Het verwachte (ideale) lichaamsgewicht van kinderen wordt bepaald met behulp van tabellen met percentiel- of percentageverdelingen van het lichaamsgewicht, afhankelijk van de lengte en leeftijd van het kind.

Naast lichaamslengte en gewicht worden bij het bestuderen van antropometrische indicatoren bij kinderen ook de omtrek van het hoofd, de borst, de buik, de schouders, de heupen en de dikte van de huid-vetplooien op standaardpunten gemeten. Bij jonge kinderen wordt veel belang gehecht aan indicatoren als de hoofdomtrek, het aantal tanden en de grootte van de fontanellen.

Laboratoriumtestresultaten bij kinderen met hypotrofie laten significante veranderingen zien in biochemische markers van het eiwitmetabolisme: marasmus wordt gekenmerkt door een matige daling van het gehalte aan totaal eiwit en albumine in het bloedserum, en een afname van het absolute aantal perifere bloedlymfocyten; bij kwashiorkor is het gehalte aan albumine en andere transporteiwitten significant verlaagd. Het ureumgehalte bij kinderen met hypotrofie is sterk verlaagd of bevindt zich aan de ondergrens van de norm, terwijl het creatininegehalte vrijwel onveranderd blijft. Het creatininegehalte in de urine kan stijgen, terwijl het totale stikstofgehalte in de urine meestal verlaagd is.

Serumeiwitten zijn meer indicatief voor eiwitgebrek dan spiermassa, maar hun gevoeligheid voor veranderingen in de interne omgeving hangt af van hun halfwaardetijd. Kortlevende eiwitten zijn beter geschikt om de effectiviteit van de behandeling te monitoren.

Eiwitmarkers van de voedingsstatus (Cynober L, 2000)

Eiwit	Halveringstijd, dagen	Concentratie in het bloed
Eiwit	20	42±2 g/l
Transferrine	8	2,8+0,3 g/l
Transthyretine	2	310±35 mg/l
Retinolbindend eiwit	0,5	62±7 mg/l

Naast stoornissen in de eiwitstofwisseling ervaren kinderen met hypotrofie vaak:

• polycythaemie en verhoogde bloedviscositeit;
• neiging tot hypoglykemie;
• hypokaliëmie;
• hypocalciëmie;
• hypomagnesiëmie en een neiging tot hypernatriëmie;
• significante hormonale veranderingen.

De immunogramparameters duiden op secundaire immunodeficiëntie met onderdrukking van de cellulaire immuniteit (vermindering van het aantal T-lymfocyten) en een verminderde fagocytaire activiteit van neutrofielen; de concentraties immunoglobulinen van klasse M, G en A kunnen normaal blijven. Veranderingen in het coprogramma zijn variabel en afhankelijk van het type voedingsstoornis:

• voor "melkvoedingsstoornis":
  • alkalische reactie van ontlasting;
  • verhoogd gehalte aan kalk en magnesiumzouten;
• zure ontlasting;
  • verhoogd gehalte aan extracellulair zetmeel, verteerbare vezels, vetzuren, slijm en leukocyten.

Instrumenteel onderzoek toont snelle uitputting bij het uitvoeren van functionele tests. Bij dynamometrie en ademhalingstesten wordt een significante daling van bepaalde indicatoren waargenomen, wat wijst op spierzwakte. Bij het maken van een ECG worden tekenen van metabole veranderingen in het ventriculaire myocard waargenomen; bij cardio-intervalografie - tekenen van sympathicotonie bij hypotrofie graad I en II, tekenen van vagotonie - bij graad III; bij echocardiografie (EchoCG) - een hyperdynamische reactie van het myocard bij hypotrofie graad I en II, een hypodynamische reactie - bij graad III.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Differentiële diagnostiek van hypotrofie

Bij het onderzoeken van een kind met hypotrofie wordt eerst de ziekte vastgesteld die de hypotrofie veroorzaakt. Hierbij moet onderscheid worden gemaakt tussen hypotrofie en de volgende aandoeningen:

• besmettelijk;
• chronische gastro-intestinale ziekten;
• erfelijke en aangeboren enzymopathieën;
• endocriene ziekten;
• organische ziekten van het centrale zenuwstelsel, enz.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]