Diagnose van ischemische beroerte

Bij het verzamelen van de anamnese van de ziekte is het noodzakelijk om te achterhalen wanneer het cerebrovasculair accident (CVA) precies is begonnen, evenals de snelheid en volgorde van optreden van bepaalde symptomen. Bijzondere aandacht wordt besteed aan de dynamiek van algemene cerebrale (bewustzijnsvermindering, braken, gegeneraliseerde aanvallen) en focale (motorische, spraak- en sensorische stoornissen) symptomen. Een beroerte wordt doorgaans gekenmerkt door een plotseling optreden van neurologische symptomen; focale symptomen kunnen doorslaggevend zijn voor de diagnose van een acuut CVA.

Bij het verzamelen van de medische voorgeschiedenis van een patiënt is het noodzakelijk om mogelijke risicofactoren voor een beroerte te identificeren - arteriële hypertensie, diabetes mellitus, atriumfibrilleren en andere hartritmestoornissen, atherosclerose, eerdere vaatziekten (bijvoorbeeld myocardinfarct, acuut cerebrovasculair accident), hypercholesterolemie, roken, enz. Het is ook noodzakelijk om de erfelijke medische voorgeschiedenis van vasculaire pathologie bij de familieleden van de patiënt te achterhalen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek van een patiënt met een acuut cerebrovasculair accident (CVA) wordt uitgevoerd volgens algemeen aanvaarde regels voor orgaansystemen (ademhaling, cardiovasculair systeem, spijsvertering, urinewegen, enz.). Bij de beoordeling van de neurologische status worden de aanwezigheid en ernst van algemene cerebrale symptomen (bewustzijnsvermindering, hoofdpijn, misselijkheid, braken, gegeneraliseerde aanvallen), meningeale symptomen en focale neurologische symptomen genoteerd. Om deze laatste te identificeren, is een consistente beoordeling van de functies van de hersenzenuwen, het motorische systeem, de sensorische en coördinatiesferen, het vegetatieve systeem en de hogere mentale functies noodzakelijk.

Kwantitatieve beoordeling van de ernst van het neurologische tekort bij patiënten met een beroerte is mogelijk met behulp van gespecialiseerde beoordelingsschalen, zoals de NIH Stroke Scale, de Scandinavische schaal, enz. De mate van functioneel herstel van patiënten met een beroerte wordt beoordeeld met behulp van de Barthel-index, de aangepaste Rankin-schaal en de Glasgow outcome scale.

Laboratoriumdiagnostiek van ischemische beroerte

Bij patiënten met een beroerte moet een klinisch bloedonderzoek (inclusief bloedplaatjestelling), biochemische analyse (glucose, creatinine, ureum, bilirubine, totaal eiwit, elektrolyten, CPK), coagulogram (fibrinogeengehalte, geactiveerde partiële tromboplastinetijd, internationale genormaliseerde ratio) en algemene urineanalyse worden uitgevoerd.

Instrumentele diagnostiek

De basis van instrumentele diagnostiek bij een beroerte zijn neuroimagingmethoden, met name CT en MRI. Deze methoden worden gebruikt voor differentiële diagnostiek tussen een beroerte en andere vormen van intracraniële pathologie, om de aard van de beroerte (ischemisch of hemorragisch) te verduidelijken en de aard van weefselveranderingen in het getroffen gebied tijdens de behandeling van een beroerte te monitoren.

In de acute periode van een herseninfarct is cytotoxisch oedeem de dominante weefselverandering in de ischemische schadezone, meestal gepaard gaand met vasogeen oedeem wanneer de microcirculatie is aangetast. Op CT-beelden ziet de herseninfarctzone er in de eerste week van de ziekte uit als een gelijkmatig hypodens gebied, dat doorgaans een matig volumetrisch effect heeft op de omliggende hersenstructuren. In de meeste gevallen komt dit gebied overeen met een bepaalde vaatpool en heeft het een wigvormige vorm met de basis naar buiten gericht. De herseninfarctzone begint meestal 10-14 uur na het begin van de ziekte zichtbaar te worden op CT-beelden.

Het vroegste CT-teken van ischemische schade in het arteria cerebri media is het ontbreken van visualisatie van de nucleus lenticuli of de insulaire cortex als gevolg van de ontwikkeling van cytotoxisch hersenoedeem in het getroffen gebied. Bij grote hemisferische herseninfarcten, tijdens de eerste uren na een beroerte, zelfs vóór het optreden van hypodensiteit in de hersenmaterie, is een lokaal volumetrisch effect waarneembaar in de vorm van vernauwing van de corticale groeven in het getroffen gebied en het ontbreken van contrast tussen de grijze en witte stof.

In sommige gevallen van een ischemische beroerte vertonen vroege veranderingen hyperdensiteit in delen van de middelste hersenslagader, en minder vaak de achterste hersenslagader, aan de aangedane zijde, wat wijst op de aanwezigheid van trombose of embolie in deze bloedvaten. CT kan ook verschillende vasculaire veranderingen aan het licht brengen die mogelijk ischemische hersenschade kunnen veroorzaken: verkalkingen in atherosclerotische plaques in de wanden van de bloedvaten, kronkeligheid en verwijding van bloedvaten, met name dolichoectasie van het vertebrobasilaire systeem, en cerebrale vasculaire malformaties.

Vanaf het einde van de eerste week vertoont de grijze stof in de ischemische schadezone een toename in dichtheid tot een isodense en soms tot een licht hyperdens niveau, wat gepaard gaat met de ontwikkeling van neovasogenese en het herstel van de bloedstroom. Dit fenomeen veroorzaakt een "fogging effect", waardoor het moeilijk is om de werkelijke grenzen van de ischemische schadezone te bepalen in de subacute periode van een herseninfarct. Door de ontwikkeling van neovasogenese in deze periode wordt echter een ophoping van het contrastmiddel waargenomen in de grijze stof van de laesiezone (het zogenaamde gyrale contrastversterking), wat een nauwkeurige bepaling van de grenzen van een herseninfarct mogelijk maakt. Tijdens de tweede week van het herseninfarct neemt het positieve effect van volumetrische blootstelling meestal af en begint later het effect van het verlies van hersenweefsel zichtbaar te worden. Na 1,5-2 maanden worden hypodensiteitveranderingen, die overeenkomen met de zich ontwikkelende postinfarctcyste, op CT-beelden gedetecteerd.

CT-scans laten duidelijk hemorragische transformatie zien in het gebied van acuut ischemisch letsel, zoals bloeddoorlopenheid van het hersenweefsel of hematoomvorming. Dienovereenkomstig worden matig tot zeer sterk aanwezige hyperdensiteit waargenomen in gebieden met hemorragische transformatie.

MRI-veranderingen bij een herseninfarct treden eerder op dan CT-veranderingen. Op T2-gewogen beelden wordt een signaaltoename bij een herseninfarct doorgaans enkele uren eerder waargenomen dan hypodense veranderingen op CT-beelden. Dit komt door de hoge gevoeligheid van T2-gewogen beelden voor een toename van het watergehalte in de hersensubstantie. Op T1-gewogen beelden is een afname van het signaal in de herseninfarctzone matig en biedt weinig informatie voor de diagnose. Bij hemorragische transformatie is een signaaltoename op T1-gewogen beelden, geassocieerd met de aanwezigheid van methemoglobine in de extracellulaire ruimte, echter het belangrijkste diagnostische criterium. Dit teken begint 5-7 dagen na de ontwikkeling van de hemorragische transformatie te worden gedetecteerd en houdt enkele weken aan, wanneer de CT-signalen van deze complicatie van een herseninfarct al zijn afgenomen.

Samen met de verandering in signaalintensiteit op MRI-beelden treedt er een volumetrisch effect op en neemt het risico op herseninfarcten toe, wat zich manifesteert door een afvlakking van het patroon van groeven en windingen in de hersenen en compressie van de externe en interne hersenvochtruimten. Deze veranderingen worden nauwkeuriger gedetecteerd op MRI dan op CT-scans dankzij de mogelijkheid om beelden in verschillende projecties te verkrijgen.

Tijdens een herseninfarct worden twee belangrijke soorten weefselveranderingen waargenomen in het getroffen gebied: de vorming van cystische holtes gevuld met hersenvocht (cystische transformatie) en proliferatie van gliacellen (gliotische transformatie). Differentiatie van deze soorten weefselveranderingen is moeilijk, zowel op CT-beelden als op conventionele T2- en Tl-gewogen beelden, omdat in gebieden met gliotische transformatie het totale watergehalte ook is toegenomen, zij het in mindere mate dan bij cysten na een infarct.

In beelden verkregen met de Fluid Attenuated Inversion Recovery (FLAIR)-modus hebben gebieden met gliale transformatie een hoog signaal, omdat het water in gliacellen gebonden is; cysten na een infarct daarentegen zullen hypointense cysten zijn, omdat ze voornamelijk vrij water bevatten. Met deze modus kunnen we de verhouding bepalen tussen de twee gespecificeerde soorten weefselveranderingen in de zone van een chronisch herseninfarct en vervolgens de invloed van verschillende factoren hierop bestuderen, waaronder therapeutische effecten.

Met behulp van CT- of MR-angiografie kunnen we afsluitingen en stenosen van cerebrale en extracerebrale vaten bij een ischemische beroerte identificeren. Ook kunnen we varianten van de structuur van de cirkel van Willis en andere vasculaire structuren evalueren.

De laatste jaren zijn methoden voor het beoordelen van de cerebrale bloeddoorstroming, niet alleen met behulp van CT-scans maar ook met behulp van MRI-scans, in de klinische praktijk geïntroduceerd. Beide methoden zijn gebaseerd op toediening van een bolus van het juiste contrastmiddel en maken het mogelijk om CT-perfusie- en MRI-beelden te verkrijgen die worden gewogen met verschillende parameters van cerebrale perfusie (relatieve regionale cerebrale bloeddoorstroming, bloedtransittijd, bloedvolume in de hersenen). Deze methoden maken het mogelijk om gebieden met cerebrale hypoperfusie te identificeren, wat zeer belangrijk is bij acute cerebrovasculaire accidenten.

Een nieuwe en effectieve methode voor vasculaire hersenletsels is de MRI-onderzoeksmethode, waarmee diffusiegewogen beelden kunnen worden verkregen. De ontwikkeling van cytotoxisch oedeem bij acute ischemisch hersenletsel gaat gepaard met de overgang van watermoleculen van de extracellulaire naar de intracellulaire ruimte, wat leidt tot een afname van hun diffusiesnelheid. Dit manifesteert zich op diffusiegewogen MRI-beelden als een toename van het signaal. Dergelijke hyperintensieve veranderingen wijzen meestal op de ontwikkeling van onomkeerbare structurele schade aan de hersensubstantie en manifesteren zich al in de eerste minuten van de ontwikkeling van de infarctzone.

Het gebruik van diffusiegewogen en perfusie-MRI-beelden maakt het mogelijk diagnostische problemen op te lossen die niet met andere CT- en MRI-methoden kunnen worden opgelost. Perfusie-MRI-beelden tonen gebieden met hypoperfusie in de hersenen. Door de prevalentie van deze veranderingen te vergelijken met de grootte van hyperintensieve gebieden op diffusiegewogen beelden, kan de zone met irreversibele ischemische schade aan de hersensubstantie worden onderscheiden van de penumbra – een hypoperfusiezone met potentieel reversibele weefselveranderingen.

Het huidige ontwikkelingsniveau van diagnostische CT- en MRI-methoden maakt het mogelijk om de meeste diagnostische problemen bij acute cerebrovasculaire accidenten succesvol op te lossen. Het gebruik van sommige van deze methoden in de dynamiek maakt het mogelijk om het verloop van weefselveranderingen in de ischemische letselzone te monitoren, wat nieuwe mogelijkheden biedt voor het kiezen van de meest geschikte therapeutische interventiemethoden en het monitoren van de effectiviteit van nieuwe behandelmethoden bij acute cerebrovasculaire accidenten.

MRI is de meest informatieve methode voor intravitale diagnostiek van een herseninfarct; visualisatie van acute focale cerebrale ischemie is mogelijk binnen enkele minuten na aanvang (met behulp van diffusie- en perfusiegewogen sequenties). Beperkingen van MRI zijn onder meer de langere onderzoekstijd en hogere kosten, en de onmogelijkheid om patiënten met metalen lichamen in de schedelholte en pacemakers te onderzoeken. Momenteel is de algemeen aanvaarde standaard voor het onderzoeken van patiënten met acute vasculaire neurologische pathologie het gebruik van CT op de eerste dag van de ziekte met het oog op differentiële diagnostiek tussen ischemische schade en hersenbloeding, aangezien de detectie van bloedingen met CT op dit moment hoger is dan met MRI, met uitzondering van gevallen waarin speciale onderzoeksmethoden worden gebruikt op MRI-scanners met een hoog veld.

Differentiële diagnose van ischemische beroerte

Een ischemische beroerte moet primair worden onderscheiden van intracerebrale bloedingen. Neuroimagingonderzoek - CT of MRI - speelt hierbij een doorslaggevende rol. Soms is er ook behoefte aan differentiële diagnostiek bij de volgende aandoeningen en ziekten:

• craniocerebraal trauma;
• metabole of toxische encefalopathie (hypo- of hyperglykemie, hepatische encefalopathie, alcoholvergiftiging);
• epileptische aanvallen (Todd-verlamming of niet-convulsieve aanval);
• acute hypertensieve encefalopathie;
• hersentumor;
• infectieuze hersenletsels (encefalitis, abces);
• multiple sclerose, enz.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]