Diagnose van ischemische beroerte

Bij het verzamelen van een anamnese van de ziekte, is het noodzakelijk om uit te vinden wanneer de hersencirculatiestoornis is begonnen, evenals de snelheid en volgorde van optreden van bepaalde symptomen. Bijzonder belang wordt gehecht aan de dynamica van hersenverlamming (verminderd bewustzijn, braken, gegeneraliseerde convulsies) en focale (motorische, spraak-, sensorische aandoeningen) van symptomen. De beroerte wordt in de regel gekenmerkt door het plotseling optreden van neurologische symptomen; Focale symptomatologie is cruciaal voor de diagnose van acute achteruitgang van de cerebrale circulatie.

Bij het verzamelen van medische voorgeschiedenis moet potentiële risicofactoren voor een beroerte - hoge bloeddruk, diabetes, atriumfibrilleren en andere hartritmestoornissen, atherosclerose geport vaatziekten (bijv., Myocardinfarct, acuut herseninfarct), hypercholesterolemie, roken, enz. Ook noodzakelijk. Om de erfelijke geschiedenis van vasculaire pathologie bij de familieleden van de patiënt te verduidelijken.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek van een patiënt met een acute beschadiging van de hersencirculatie wordt uitgevoerd volgens algemeen aanvaarde regels voor orgaansystemen (ademhalingswegen, cardiovasculaire aandoeningen, spijsvertering, urine, enz.). Bij de beoordeling van de neurologische status rapport van de aanwezigheid en de ernst van de cerebrale symptomen (schending van het niveau van bewustzijn, hoofdpijn, misselijkheid, braken, gegeneraliseerde convulsies), meningeale symptomen en focale neurologische symptomen. Om dit laatste te identificeren, is een consistente evaluatie van de functies van de schedelzenuwen, het motorsysteem, de gevoelige en coördinerende sferen, het vegetatieve systeem en hogere mentale functies noodzakelijk.

Kwantitatieve beoordeling van neurologische aandoeningen bij patiënten met een beroerte mogelijk bij gebruik van gespecialiseerde schaal, zoals een beroerte bereik van de National Institutes of Health (NIH Stroke Scale), Scandinavische schaal et al. De mate van functioneel herstel bij patiënten met een beroerte schatting index Bartel gemodificeerde Rankin schaal, schaal Glasgow uitkomst.

Laboratoriumdiagnose van ischemische beroerte

Patiënten met een beroerte CBC moet uitvoeren (inclusief trombocyten), biochemische analyse (glucose, creatinine, ureum, bilirubine, totaal eiwit, elektrolyten, KLF), coagulatie (fibrinogeengehalte, geactiveerde partiële tromboplastinetijd, internationaal genormaliseerde ratio), totaal urineonderzoek.

Instrumentele diagnostiek

De basis voor instrumentele diagnose bij CVA zijn de methoden voor neuroimaging, in het bijzonder CT en MRI. Deze werkwijzen worden gebruikt voor de differentiële diagnose van beroerte en andere vormen van pathologische intracraniale, werkt het teken beroerte (ischemisch of hemorragisch) en het volgen van veranderingen in het karakter van het weefsel in het getroffen gebied bij de behandeling van een beroerte.

In de acute periode van herseninfarct is het dominante type weefselveranderingen in het gebied van ischemische schade cytotoxisch oedeem, en vasogeen oedeem wordt daar gewoonlijk mee geassocieerd in de laesie van het microcirculatiebed. Op CT-beelden ziet het herseninfarct in de eerste week van de ziekte eruit als een uniform hypo-gevoelige plek, die meestal een matig volumetrisch effect heeft op de omliggende hersenstructuren. In de meeste gevallen komt deze site overeen met een bepaalde vasculaire pool en heeft deze een wigvorm met een basis naar buiten. De zone van het herseninfarct begint meestal 10-14 uur na het begin van de ziekte op CT-beelden te worden gevisualiseerd.

De vroegste teken van CT-ischemisch letsel midden cerebrale slagader is de afwezigheid van lenticulaire beeldvormingskern onthaarde van het eiland als gevolg van de ontwikkeling op het getroffen gebied van het cytotoxisch hersenoedeem. Voor grote hemisferische herseninfarct tijdens de eerste uren van een beroerte vóór het verschijnen gipodensivnyh veranderingen in de stof van de hersenen kan lokale volumetrische effect te identificeren door vernauwing corticale sulci in het getroffen gebied en het gebrek aan contrast tussen de grijze en witte stof.

In sommige gevallen herseninfarct al veranderingen zichtbaar giperdensivnost plot de gemiddeld tenminste - van de postérieure cerebrale slagader aan de aangedane zijde, hetgeen de aanwezigheid van trombose of embolie van de vaten. CT is ook mogelijk verschillende vasculaire veranderingen mogelijk voor ischemische hersenschade veroorzaken detecteren: calcificaties atherosclerotische plaques in arteriële wanden en krimp vasodilatatie, in het bijzonder dolihoektazii vertebrobasilaire vaatsysteem, cerebrale vasculaire misvormingen.

Sinds het einde van de eerste week in de grijze stof in de ischemische laesiezone is een toename van de dichtheid waargenomen vóór de isodensische en soms tot een enigszins hypergevoelige toestand, die geassocieerd is met de ontwikkeling van neovagesis en het herstel van de bloedstroom. Dit fenomeen geeft het "sluiereffect", wat het moeilijk maakt om de ware grenzen van de zone van ischemische schade in de subacute periode van het herseninfarct te identificeren. Maar in verband met de ontwikkeling van neovaginose in deze periode, wordt de accumulatie van een contrastmiddel in de grijze massa van het getroffen gebied (het zogenaamde gyrale type contrastverbetering) opgemerkt, wat het mogelijk maakt om nauwkeurig de grenzen van het herseninfarct te bepalen. Tijdens de tweede week van een herseninfarct regressieert het positieve effect van volumetrische blootstelling gewoonlijk en later begint het effect van verlies van hersenstof te verschijnen. Na 1,5 - 2 maanden op de CT-beelden, worden hypodensitieve veranderingen die overeenkomen met de opkomende postinfarct-cyste onthuld.

Bij CT is hemorrhagische transformatie in de zone van acute ischemische schade door type bloedimpregnatie van hersenstof of in de vorm van hematoomvorming goed onthuld. Dienovereenkomstig worden matig geprononceerde of uitgesproken hyperdense veranderingen waargenomen in de zones van hemorrhagische transformatie.

MRI-veranderingen met een herseninfarct treden op voordat CT verandert. Op T2-gewogen beelden wordt de toename van het signaal voor herseninfarct in het algemeen een paar uur eerder waargenomen dan de hypotensieve veranderingen in CT-beelden, wat samenhangt met de hoge gevoeligheid van T2-gewogen beelden voor een toename van het watergehalte in de hersenstof. Op T1-gewogen beelden is de afname van het signaal in de herseninfarct-zone matig en is de diagnose slecht informatief. Maar voor hemorrhagische transformatie is een toename van het signaal op T1-gewogen beelden, geassocieerd met het verschijnen van methemoglobine in de extracellulaire ruimte, het belangrijkste diagnostische criterium. Dit symptoom begint 5-7 dagen na de ontwikkeling van hemorrhagische transformatie te verschijnen en duurt enkele weken voort, wanneer CT-tekenen van deze complicatie van herseninfarct al achteruitgaan.

Samen met de verandering in de intensiteit van het signaal op MP-beelden, verschijnt er een bulkeffect bij herseninfarct, wat zich uit in de gladheid van het patroon van voren en gyri van de hersenen, compressie van de buitenste en binnenste liquorruimten. Deze veranderingen in MRI onthullen nauwkeuriger vergeleken met CT in verband met de mogelijkheid om afbeeldingen in verschillende projecties te verkrijgen.

In het proces van herseninfarct organisatie waargenomen 2 basissoorten weefselveranderingen in laesiegebied - het vormen van cystische holtes gevuld met vocht likvoropodobnoy (cystische transformatie), en gliale proliferatie (glial transformatie). Differentiatie gegevenstype weefselveranderingen gecompliceerd als CT-beelden, en de normale T2 en Tl-gewogen afbeeldingen, omdat de delen gliale transformatie totale watergehalte is ook toegenomen, maar in mindere mate dan in het post-MI cysten.

Op de beelden verkregen met behulp van de modus met de onderdrukking van het vrije watersignaal (FLAIR), hebben de gebieden van gliose transformatie een hoog signaal, omdat het water in gliacellen gebonden is; Postinfarct-cysten daarentegen zijn hypointens, omdat ze meestal vrij water bevatten. Het gebruik van dit regime maakt het mogelijk om de ratio van de twee typen weefselveranderingen in het gebied van een chronisch herseninfarct te bepalen en, dienovereenkomstig, het effect ervan op verschillende factoren, waaronder therapeutische effecten, te bestuderen.

Het gebruik van CT- of MP-angiografie maakt het mogelijk om occlusies en stenosen van cerebrale en extraocerebrale bloedvaten bij ischemische beroerte te detecteren, en ook om de varianten van de structuur van de Willis-cirkel en andere vasculaire structuren te evalueren.

In de afgelopen jaren zijn er methoden voor de beoordeling van de cerebrale bloedstroom op basis van niet alleen CT, maar ook MP-technologieën geïntroduceerd in de klinische praktijk. Beide werkwijzen zijn gebaseerd op de respectievelijke bolus contrast en laat een CT en MR perfusie gewogen afbeeldingen van verschillende parameters van hersenperfusie (relatieve regionale cerebrale bloedstroming in het bloed transport volume van bloed in het hersenweefsel) te verkrijgen. Met deze methoden kunnen gebieden van hypoperfusie van de hersenen worden geïdentificeerd, wat erg belangrijk is voor acute schendingen van de cerebrale circulatie.

Nieuw en effectief in vasculaire laesies van de hersenen is de modus van de MRI-studie, die het mogelijk maakt om diffusie-gewogen beelden te verkrijgen. De ontwikkeling van cytotoxisch oedeem bij acute ischemische hersenschade gaat gepaard met een overgang van watermoleculen van de extracellulaire naar de intracellulaire ruimte, wat leidt tot een vermindering van de snelheid van hun diffusie. Dit komt tot uiting in diffusie-gewogen MRI-afbeeldingen in de vorm van signaalverbetering. Dergelijke hyperintensieve veranderingen duiden meestal op de ontwikkeling van onomkeerbare structurele schade aan hersenmaterie en manifesteren zich al in de zone van het infarct in de eerste minuten van de ontwikkeling van deze laatste.

Het gebruik van diffusie-gewogen en perfusie MR-beelden maakt het oplossen van diagnostische problemen die niet kunnen worden opgelost met behulp van andere methoden van CT en MRI. Perfusie MR-beelden onthullen gebieden van hypoperfusie van de hersenen. Vergelijking van de prevalentie van deze veranderingen waarbij de grootte van hyperintense gebieden op het diffusie-gewogen beelden maakt differentiatie zone van irreversibele ischemische hersenschade door de stof van penumbra - hypoperfusie zone met potentieel reversibele veranderingen in weefsel.

Het huidige ontwikkelingsniveau van CT- en MRI-diagnosemethoden maakt het mogelijk om de meeste diagnostische problemen bij acute aandoeningen van de cerebrale circulatie met succes op te lossen. Het gebruik van sommige ervan in de dynamica maakt het mogelijk om het verloop van weefselveranderingen op het gebied van ischemische schade te beheersen, wat nieuwe mogelijkheden opent voor het kiezen van de meest geschikte methoden voor therapeutische invloed en het monitoren van de effectiviteit van nieuwe methoden voor de behandeling van acute aandoeningen van de cerebrale circulatie.

MRI is de meest informatieve methode voor intravitale herseninfarct diagnostische beeldvorming van acute focale cerebrale ischemie reeds in een paar minuten na de start (gebruikmakend van diffusie en perfusie-gewogen sequenties). De beperkingen van MRI zijn langere tijd en hogere kosten van onderzoek, onvermogen om patiënten met metalen lichamen in de schedelholte en pacemakers te bestuderen. Momenteel is de geaccepteerde standaard in de studie van patiënten met acute vasculaire neurologische aandoeningen als het voorkeursgebruik van CT in het begin van de ziekte voor differentiële diagnose tussen ischemische laesie en hemorragische beroerte, omdat op dat moment de detectie van bloeden wanneer CT hoger is dan MRI, behoudens Speciale onderzoeksmodi voor high-field MR-scanners.

Differentiële diagnose van ischemische beroerte

Ischemische beroertes moeten in de eerste plaats worden onderscheiden van intracerebrale hemorragieën. Een cruciale rol wordt gespeeld door neurovisualiserende onderzoeken - CT of MRI. Ook is er soms behoefte aan differentiële diagnose met de volgende aandoeningen en ziekten:

• traumatisch hersenletsel;
• metabole of toxische encefalopathie (hypo- of hyperglycemie, hepatische encefalopathie, alcoholvergiftiging);
• epileptische aanvallen (Todd's verlamming of een ongecontroleerde aanval);
• acute hypertensieve encefalopathie;
• een hersentumor;
• infectieuze hersenletsels (encefalitis, abces);
• multiple sclerose, etc.

[9], [10], [11], [12], [13]