Diagnose van myocarditis bij kinderen

Alle patiënten met verdenking op myocarditis dienen de volgende onderzoeken uit te voeren:

• verzameling van anamnese van het leven, familiegeschiedenis, geschiedenis van de ziekte;
• lichamelijk onderzoek;
• laboratoriumonderzoek;
• instrumenteel onderzoek.

De diagnostische zoekopdracht omvat noodzakelijkerwijs een grondige analyse van de geschiedenis van de ziekte, met de nadruk op de relatie van cardiale symptomen met eerdere episodes van virale, bacteriële infecties en vage koorts, allergieën, allergieën, vaccinaties. Het is echter niet ongewoon in de pediatrische praktijk om gevallen van myocarditis tegen te komen, waarbij er geen duidelijke binding van hartaandoeningen is aan specifieke etiologische oorzaken.

[1], [2], [3], [4], [5]

Klinische diagnose van myocarditis bij kinderen

Bij onderzoek blijkt meestal cyanose gegeven locale (akrozianoz, cyanose van de slijmvliezen), soms is van voorbijgaande aard, waardoor het verschilt van die in aandoeningen van de longen maakt. Definieer een verzwakte en enigszins verschoven linker apicale impuls, uitgebreide of normale grenzen van hartdilheid. Boven de onderste delen van beide longen zijn natte, fijn borrelende reuzen mogelijk. Harttonen worden vaker gedempt, misschien "ritme van de galop" en andere stoornissen van ritmische activiteit. Tachycardie komt niet overeen met de lichaamstemperatuur en emotionele opwinding van een kind, het is resistent tegen medicamenteuze behandeling, het blijft bestaan tijdens de slaap. Er verschijnt een niet-intens blazend systolisch geruis aan de top van het hart, of de intensiteit van de aanwezige ruis voordat deze zwakker wordt. Vergrote lever en bij jonge kinderen en milt, perifeer oedeem en ascites worden bepaald met rechter ventrikel of totale insufficiëntie.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Laboratoriumdiagnose van myocarditis bij kinderen

Tijdens het verificatieproces van myocarditis worden laboratoriumdiagnostiek uitgevoerd in de volgende richtingen:

• bepaling van activiteit in het plasma van cardioselectieve enzymen, die schade aan cardiomyocyten weerspiegelen;
• detectie van biochemische markers van ontsteking;
• Evaluatie van de expressie van immuunontsteking; over de identificatie van etiologische factoren;
• diagnose van foci van chronische infectie.

Het is bekend dat in geval van beschadiging van elke etiologie cardiomyocyten (hypoxische, ontstekings- of toxisch) mee cardioselective verhoogde activiteit van enzymen en eiwitten (CPK, CPK-MB, lactaatdehydrogenase, troponine T). Men dient echter in gedachten te houden dat deze biochemische markers schade aan cardiomyocyten met variërende maten van specificiteit weergeven.

De concentratie van LDH (voornamelijk de fractie van LDH I) in het bloed weerspiegelt de intensiteit van anaërobe glycolyse en de aanwezigheid van melkzuuracidose in het myocardium.

Schade aan cardiomyocyten of verzwakking van weefselademhaling gepaard met verhoogde anaërobe glycolyse leidt tot melkzuuracidose en toename LDH activiteit, dus een verhoging van de concentratie mogelijk zonder vernietiging van cardiomyocyten.

Een toename van de activiteit van CK kan optreden wanneer een van de myocyten, inclusief dwarsgestreepte spieren, is beschadigd. In dit geval is de toename van de bloedconcentratie van zijn cardiale iso-enzym KFK-MB een gevolg van de vernietiging van alleen cardiomyocyten.

Cardioselectieve eiwitten troponine T en troponine I verschijnen ook alleen in het plasma als cardiomyocyten vanwege vele redenen zijn beschadigd.

De mate van beschadiging en vernietiging van cardiomyocyten in myocarditis is in de meeste gevallen niet enorm, dus de concentratie van cardioselectieve enzymen neemt slechts 1,5 tot 2 maal toe.

Ontstekingsproces van elke lokalisatie veroorzaakt veranderingen in de proteïnesamenstelling van het bloed (verhoudingen van alfa, bèta, y-globuline, siaalzuur, fibrinogeen, C-reactief proteïne, enz.). Het veranderen van de gegevens van conventionele biochemische markers van ontsteking, evenals leukocytose, een toename in ESR, hebben echter geen specificiteit voor ontsteking van het myocardium, daarom worden ze niet beschouwd als criteria voor de daadwerkelijke myocarditis.

In de afgelopen jaren is een weerspiegeling van de inflammatoire laesies van het myocardium overwegen het aantal CD4 en verandert de verhouding van CD4 / CD8, het verhogen van het aantal CD22, IgM, IgG, IgA en CEC. Een van de meest gevoelige laboratoriumtests is de remming van de migratie van lymfocyten naar het hartantigeen. Als myocarditis is ook gevoelig basofiele degranulatie test weerspiegelen het percentage degranulated vormen in het perifere bloed. Een gevoelige immunologische bepaling test cardiaal specifiek antigeen en circulerende immuuncomplexen die kardialnyi antigeen, antilichamen tegen hartspiercellen op het hartgeleidingssysteem, die dient als een indicator van autoimmune ontstekingen in de hartspier.

Deze verschillende onderzoeken geven betere vorming van pro-inflammatoire cytokines (IL-1 beta, 6, 8, 10, en tumor necrosis factor [TNF-a]) die het proces van immunologische ontsteking bij patiënten met myocarditis ondersteunen.

De oorzaak van myocarditis (vooral virale) van belang, maar wijzen de verwekker van chronische gevallen van inflammatoire hartziekten zelden slagen. Zoek oorzaak van acute en chronische besmettelijke pathogenen in het bloed, nasopharynx, aspireren van de luchtpijp (virussen, bacteriën, spirocheten, protozoa, etc.), en antilichamen tegen hen wordt uitgevoerd door culturele, PCR, ELISA, etc. Overweeg diagnostisch significante toename in titer virus-neutraliserende antilichamen in plasma 4 keer of meer, maar de klinische betekenis van deze methode is nog niet bewezen.

Samen met het zoeken myocarditis ziekteverwekker bij kinderen zijn nodig om te identificeren en revalidatiecentra van een chronische infectie (chronische tonsillitis, chronische sinusitis, tandheelkundige periapicale granulomen, pulpitis, chronische cholecystitis, etc.). Analyse van de literatuur blijkt dat, enerzijds, kan chronische focale infectie bron van infectie, binnendringen in het myocardium, anderzijds - negatieve achtergrond voor het vormen van een onvoldoende immuunrespons op het inbrengen in het myocardium van een ander infectueus middel zijn. Er moet rekening worden gehouden met het feit dat de constante vergiftiging en sensibilisatie van het lichaam een ongunstige achtergrond is in de ontwikkeling van myocarditis.

Instrumentele diagnose van myocarditis bij kinderen

Essentieel bij het vaststellen van de diagnose van myocarditis is ECG en EchoCG. Er dient met name te worden gewezen op de noodzaak van Holter (dagelijkse) monitoring van ECG-gegevens, waarmee afwijkingen in ritme en geleidbaarheid kunnen worden gedetecteerd die niet werden gedetecteerd in het gebruikelijke ECG.

Elektrocardiografie en Holter-bewakingsgegevens

De aard van ECG-veranderingen varieert sterk, meestal het volgende:

• sinustachycardie;
• vermindering van de spanning van de tanden;
• ritmestoornissen (vaker extrasystole) en geleiding (AV-blokkering van I-II-graad) van het hart, vaker gedetecteerd tijdens Holter-bewaking van ECG-gegevens;
• niet-specifieke veranderingen in het segment ST en de tand T.

Veranderingen in ECG-gegevens in de acute periode worden gekenmerkt door een snelle verandering in pathologische kenmerken, vaak door hun combinatie treedt volledige normalisatie van parameters op bij herstel.

[12], [13], [14], [15], [16]

Echocardiografie data

Wanneer echocardiografisch onderzoek vaak dergelijke veranderingen vindt:

• schending van de systolische en / of diastolische functie van de linker hartkamer;
• dilatatie van de holtes van het hart, voornamelijk de linker hartkamer;
• symptomen van mitralisstenose regurgitatie als gevolg van relatieve insufficiëntie van de mitralisklep;
• exsudaat in de pericardiale holte.

Bij focale myocarditis kunnen er normale indices zijn. De waarde van echocardiogram in cardiomegalie bestaat voornamelijk uit het uitsluiten van andere mogelijke oorzaken van verslechtering van de conditie van het kind (aangeboren hartaandoening, enz.).

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Radiografie van borstorganen

Een belangrijke rol in de identificatie van cardiomegalie bij kinderen speelt een X-ray onderzoek methode, omdat hiermee een nauwkeuriger beeld van de mate van uitbreiding van het hart te verkrijgen, dan percussie, evenals de stand van pulmonale circulatie (congestie in de longen) te evalueren.

Myocardscintigrafie

Necrotische en inflammatoire veranderingen in het myocardium worden gedetecteerd door scintigrafie met ⁶⁷ Ga- en anti-myosine-antilichamen gelabeld met ¹¹¹ In. De waarde van deze methode voor de klinische praktijk bij kinderen is echter niet bewezen.

Hartkatheterisatie en transveneuze endomyocardiale biopsie

Hartkatheterisatie maakt histologisch en immunologisch onderzoek van het myocardium mogelijk om tekenen van ontsteking te detecteren. Echter, ondanks de hoge informatie-inhoud, een biopsie van de hartspier, vooral bij kinderen, beperkingen toe te passen, om verschillende redenen: in de interpretatie van de resultaten, zijn er veel problemen (mogelijkheid van een vals-positieve en lozhnootri - negatieve resultaten), de methode is technisch moeilijk en vereist speciaal opgeleid personeel, hoge kosten, de kans op ernstige complicaties.

[23], [24], [25], [26]

Criteria voor de diagnose van myocarditis bij kinderen

Diagnose van myocarditis bij kinderen is gebaseerd op de dynamiek van de pathologische veranderingen in ECG, echocardiografie, de aanwezigheid van cardiomegalie, acuut begin en progressieve congestief hartfalen, verhoogde cardiale enzymen. Deze veranderingen worden 2-3 weken na het infectieuze proces onthuld, ze gaan vergezeld van typische subjectieve symptomen.

Het klinische beeld van chronische myocarditis bestaat uit een reeks exacerbaties die zich voordoen met onbepaalde tussenpozen. Elk van de exacerbaties wordt eerst voor ARI gedaan en alleen daaropvolgende schendingen van de functionele toestand van het hart kunnen de ware oorzaak van de achteruitgang onthullen.

Voor het vaststellen van de diagnose 'myocarditis' zijn er geen universeel erkende criteria. De meest bekende criteria zijn NYHA (1964.1973), die met de tijd worden aangevuld en verfijnd.

• Goede tekens:
  • pathologische veranderingen in ECG-gegevens (repolarisatiestoornissen, ritmestoornissen en geleiding);
  • toename van de concentratie in het bloed van cardioselectieve enzymen en eiwitten (CKK, KFK-MB, LDH, troponine T):
  • een toename in de grootte van het hart volgens radiografie of EchoCG;
  • congestief falen van de bloedsomloop;
  • cardiogene shock.
• Kleine tekens:
  • laboratoriumbevestiging van de overgedragen virale ziekte (excretie van het pathogeen, resultaten van de neutralisatiereactie, complementbindingsreactie, hemagglutinatiereactie, toename van ESR, verschijnen van C-reactief proteïne);
  • tachycardie (soms bradycardie);
  • verzwakking van de eerste toon;
  • "Ritme van de galop".

De diagnose "myocarditis" is competent bij het combineren van een eerdere infectie met één grote en twee kleine tekens.

Criteria van NYHA - de eerste fase van de diagnose van niet-coronaire ziekten van het myocard. Om vast te stellen definitieve diagnose moderne omstandigheden vereisen extra visueel onderzoek (single photon emission CT, MRI [MRI]) klinisch en histologisch bewijs van (pre) diagnostiek.

Criteria voor de definitieve diagnose van "myocarditis"

Overzicht	Ontsteking van het myocard	Myocarditis cardiosclerose
Histologie	Cellulaire infiltratie (meer dan 5 cellen in het gezichtsveld met een toename van 400) in myocardiale morphobioptaten	De aanwezigheid van "mesh" fibrose in myocardiale morphobiocytes
Single-photon emissie CT	Accumulatie van radiofarmacon in het myocardium tijdens een CT-onderzoek met enkelvoudige fotonen met gelabelde leukocyten of citraat van gallium	Verstoring van myocardperfusie tijdens CT-onderzoek met enkelvoudige fotonen met Tc-tetrafosmin
MRT	Extracellulaire waterdetectie met MRI van het hart met contrast	Verstoring van myocardperfusie tijdens MRI van het hart met contrast
Laboratorium methoden	Overtreft de norm van de test-degranulatie van basofielen, onthult de aanwezigheid van cardiaal antigeen en antilichamen tegen het myocardium, evenals een positieve remming van migratie van lymfocyten met hartantigeen

Instrumentele en laboratoriumonderzoeksmethoden maken het mogelijk om de aanwezigheid van myocarditis te bevestigen, maar negatieve resultaten worden niet beschouwd als een criterium voor het uitsluiten van een diagnose.

[27], [28], [29]

Differentiële diagnose van myocarditis bij kinderen

In verband met de niet-specificiteit van het klinische beeld van myocarditis en de gegevens van instrumentele onderzoeken, vertoont de herkenning van deze ziekte in sommige gevallen een zekere complexiteit en omvat deze een groot aantal diagnostische fouten. Daarom, wanneer verdacht wordt van myocarditis, wordt differentiële diagnose erg belangrijk.

Bij het identificeren cardiomegalie en tekenen van myocardiale dysfunctie bij zuigelingen te schrappen posthypoxische slechte aanpassing syndroom, cardiovasculaire systeem, door geneesmiddel veroorzaakte morfo-functionele myocardschade, diabetische fetopathy, genetisch bepaalde abnormale.

Op jonge leeftijd moeten kinderen eerst differentiëren myocarditis met een aangeboren hartafwijking, zoals de aorta coarctatio, ongewone afscheiding van de linker kransslagader van de pulmonale stam, mitralisinsufficiëntie.

Bij oudere kinderen moet een differentiaaldiagnose worden uitgevoerd met reuma, infectieuze endocarditis, aritmogene myocarddisfunctie, vasorenale hypertensie.

De moeilijkste differentiële diagnose van ernstige myocarditis met gedilateerde cardiomyopathie, in dit geval is het vaak onmogelijk om te doen zonder myocardiale biopsie.

[30], [31]