Diagnose van myocarditis bij kinderen

Bij alle patiënten met een vermoeden van myocarditis dienen de volgende onderzoeken te worden uitgevoerd:

• verzameling van levensgeschiedenis, familiegeschiedenis en ziektegeschiedenis;
• lichamelijk onderzoek;
• laboratoriumtests;
• instrumentale studies.

Het diagnostisch onderzoek omvat noodzakelijkerwijs een grondige analyse van de anamnese van de ziekte, met speciale aandacht voor het verband tussen cardiale symptomen en eerdere episodes van virale en bacteriële infecties en onduidelijke koorts, allerlei allergische reacties en vaccinaties. In de pediatrische praktijk komen echter vaak gevallen van myocarditis voor, waarbij er geen specifiek verband is tussen de hartaandoening en specifieke etiologische oorzaken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klinische diagnostiek van myocarditis bij kinderen

Tijdens onderzoek wordt meestal cyanose van een bepaalde lokalisatie (acrocyanose, cyanose van de slijmvliezen) vastgesteld; deze is vaak van voorbijgaande aard, wat het onderscheidt van die bij longziekten. Een verzwakte en licht naar links verschoven apicale impuls, vergrote of normale grenzen van hartstilstand worden vastgesteld. Vochtige fijne-belletjes-ratelgeluiden zijn mogelijk boven de onderste delen van beide longen. Harttonen zijn vaak gedempt, er kan een "galopritme" en andere verstoringen van de ritmische activiteit zijn. Tachycardie correspondeert niet met de lichaamstemperatuur en emotionele opwinding van het kind, is resistent tegen medicamenteuze therapie en houdt aan tijdens de slaap. Een systolisch geruis met lage intensiteit, blazend, aan de top van het hart, treedt op of de intensiteit van het eerder aanwezige geruis neemt af. Vergroting van de lever, en bij jonge kinderen en de milt, perifeer oedeem en ascites worden vastgesteld bij rechterventrikel- of totale insufficiëntie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Laboratoriumdiagnostiek van myocarditis bij kinderen

Bij het vaststellen van myocarditis wordt laboratoriumdiagnostiek verricht op de volgende gebieden:

• bepaling van de activiteit van cardioselectieve enzymen in plasma, wat wijst op schade aan cardiomyocyten;
• identificatie van biochemische markers van ontsteking;
• beoordeling van de ernst van immuunontsteking; identificatie van etiologische factoren;
• diagnostiek van haarden van chronische infectie.

Het is bekend dat bij schade aan cardiomyocyten, ongeacht de oorzaak (hypoxisch, inflammatoir of toxisch), een toename van de activiteit van cardioselectieve enzymen en eiwitten (CPK, CPK-MB, LDH, troponine T) wordt waargenomen. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat deze biochemische markers schade aan cardiomyocyten met verschillende mate van specificiteit weerspiegelen.

De concentratie van LDH (voornamelijk LDH fractie I) in het bloed weerspiegelt de intensiteit van de anaërobe glycolyse en de aanwezigheid van lactaatacidose in de hartspier.

Schade aan cardiomyocyten of verzwakking van de weefselademhaling gaat gepaard met een toename van de anaërobe glycolyse, wat leidt tot lactaatacidose en een toename van de LDH-activiteit. Een toename van de concentratie ervan is dus mogelijk zonder dat de cardiomyocyten worden vernietigd.

Verhoogde CPK-activiteit kan optreden met schade aan alle myocyten, inclusief dwarsgestreepte spieren. In dit geval is een verhoogde concentratie van het cardiale iso-enzym CPK-MB in het bloed uitsluitend een gevolg van de vernietiging van cardiomyocyten.

De cardioselectieve eiwitten troponine T en troponine I verschijnen ook alleen in het plasma wanneer cardiomyocyten door diverse oorzaken beschadigd zijn.

De mate van beschadiging en vernietiging van cardiomyocyten bij myocarditis is in de meeste gevallen niet enorm, waardoor de concentratie van cardioselectieve enzymen slechts 1,5-2 keer toeneemt.

Het ontstekingsproces van welke lokalisatie dan ook veroorzaakt veranderingen in de eiwitsamenstelling van het bloed (verhoudingen van alfa-, bèta- en y-globulinen, het gehalte aan siaalzuur, fibrinogeen, C-reactief proteïne, enz.). Veranderingen in deze algemeen aanvaarde biochemische ontstekingsmarkers, evenals leukocytose en een verhoogde bezinkingssnelheid (ESR), zijn echter niet specifiek voor myocardontsteking en worden daarom niet meegenomen als criteria voor myocarditis zelf.

De laatste jaren worden een toename van het CD4-aantal en een verandering in de CD4/CD8-ratio, en een toename van de CD22-, IgM-, IgG-, IgA- en CIC-aantallen beschouwd als een weerspiegeling van inflammatoire myocardschade. Een van de meest gevoelige laboratoriumtests is de reactie van lymfocytenmigratieremming met een cardiaal antigeen. Bij myocarditis is de basofiele degranulatietest ook gevoelig, die het percentage gedegranuleerde vormen in het perifere bloed weergeeft. Een gevoelige immunologische test is de bepaling van een cardiaal antigeen en specifieke circulerende immuuncomplexen die een cardiaal antigeen bevatten, antilichamen tegen cardiomyocyten, tegen het geleidingssysteem van het hart, die dienen als een soort indicator voor auto-immuunontsteking in de hartspier.

Gegevens uit verschillende onderzoeken duiden op een toename van de vorming van pro-inflammatoire cytokinen (IL-1beta, 6, 8, 10, tumornecrosefactor a [TNF-a]), die het proces van immuunontsteking bij patiënten met myocarditis ondersteunen.

Het is belangrijk om de oorzaak van myocarditis (vooral viraal) te bepalen, maar het is uiterst zeldzaam om de ziekteverwekker te isoleren bij chronische inflammatoire hartziekten. Het zoeken naar de ziekteverwekker van acute en chronische infectieuze pathogenen in het bloed, de neuskeelholte, tracheaspiraat (virussen, bacteriën, spirocheten, protozoa, enz.) en antilichamen daartegen wordt uitgevoerd met behulp van kweekmethoden, PCR, ELISA, enz. Een verhoging van de titer van virusneutraliserende antilichamen in plasma met een factor 4 of meer wordt als diagnostisch significant beschouwd, maar de klinische relevantie van deze methode is nog niet bewezen.

Naast het zoeken naar de verwekker van myocarditis bij kinderen, is het noodzakelijk om foci van chronische infectie te identificeren en te desinfecteren (chronische tonsillitis, chronische sinusitis, periapicale dentale granulomen, pulpitis, chronische cholecystitis, enz.). Analyse van literatuurbronnen wijst uit dat chronische focale infecties enerzijds een bron kunnen zijn van infectieontwikkeling die het myocard binnendringt, maar anderzijds een ongunstige achtergrond kunnen vormen voor de vorming van een inadequate immuunrespons op de penetratie van een andere infectieuze agens in het myocard. Er moet rekening mee worden gehouden dat constante intoxicatie en sensibilisatie van het lichaam een ongunstige achtergrond vormen voor de ontwikkeling van myocarditis.

Instrumentele diagnostiek van myocarditis bij kinderen

ECG en echocardiografie zijn van groot belang bij het stellen van de diagnose myocarditis. Het is met name belangrijk om te wijzen op de noodzaak van dagelijkse Holter-monitoring van ECG-gegevens, waarmee ritme- en geleidingsstoornissen kunnen worden geïdentificeerd die niet door een regulier ECG worden gedetecteerd.

Elektrocardiografie- en Holter-bewakingsgegevens

De aard van de veranderingen op het ECG is zeer uiteenlopend. De meest voorkomende zijn:

• sinustachycardie;
• verlaging van de tandspanning;
• verstoringen van het ritme (meestal extrasystole) en de geleiding (AV-blokkade graad I-II) van het hart, meestal gedetecteerd tijdens Holter-bewaking van ECG-gegevens;
• niet-specifieke veranderingen in het ST- segment en de T-golf.

Veranderingen in ECG-gegevens tijdens de acute periode worden gekenmerkt door een snelle verandering in pathologische verschijnselen, vaak een combinatie daarvan. Na herstel vindt een volledige normalisatie van de parameters plaats.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Echocardiografiegegevens

Bij echocardiografisch onderzoek worden vaak de volgende veranderingen vastgesteld:

• schending van de systolische en/of diastolische functie van de linker hartkamer;
• verwijding van de hartholtes, voornamelijk de linkerhartkamer;
• symptomen van mitralisklepinsufficiëntie als gevolg van relatieve mitralisklepinsufficiëntie;
• exsudaat in de pericardiale holte.

Bij focale myocarditis kunnen ook normale waarden voorkomen. De waarde van echocardiografie bij cardiomegalie ligt vooral in het uitsluiten van andere mogelijke oorzaken van verslechtering van de conditie van het kind (aangeboren hartafwijkingen, enz.).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Röntgenfoto van de borstkas

Een belangrijke rol bij het vaststellen van cardiomegalie bij kinderen wordt gespeeld door het röntgenonderzoek, omdat hiermee een nauwkeuriger beeld kan worden verkregen van de mate van vergroting van het hart dan met percussie, en omdat hiermee de toestand van de longcirculatie (longstuwing) kan worden beoordeeld.

Myocardscintigrafie

Necrotische en ontstekingsveranderingen in het myocard worden opgespoord met behulp van scintigrafie met ⁶⁷ Ga en antimyosine-antilichamen gelabeld met ¹¹¹ In. De waarde van deze methode voor de klinische praktijk bij kinderen is echter niet bewezen.

Hartkatheterisatie en transveneuze endomyocardiale biopsie

Hartkatheterisatie maakt histologisch en immunologisch onderzoek van de hartspier mogelijk om tekenen van ontsteking op te sporen. Ondanks de hoge informatiewaarde wordt myocardbiopsie, vooral bij kinderen, echter spaarzaam toegepast. Dit komt door een aantal redenen: de interpretatie van de resultaten is complex (kans op vals-positieve en vals-negatieve resultaten), de methode is technisch complex en vereist speciaal opgeleid personeel, de kosten zijn hoog en er bestaat een risico op ernstige complicaties.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostische criteria voor myocarditis bij kinderen

De diagnose van myocarditis bij kinderen is gebaseerd op de dynamiek van pathologische veranderingen in ECG- en EchoCG-gegevens, de aanwezigheid van cardiomegalie, acuut en progressief congestief hartfalen, en een verhoogde activiteit van hartspecifieke enzymen. Deze veranderingen worden 2-3 weken na het infectieproces vastgesteld en gaan gepaard met typische subjectieve symptomen.

Het klinische beeld van chronische myocarditis bestaat uit een reeks opeenvolgende exacerbaties die met onbepaalde tussenpozen voorkomen. Elk van deze exacerbaties wordt in eerste instantie beschouwd als een acute hartstilstand (ARI), en pas door daaropvolgende verstoringen in de functionele toestand van het hart kunnen we de werkelijke oorzaak van de verslechtering vaststellen.

Er zijn geen algemeen aanvaarde criteria voor het stellen van de diagnose myocarditis. De bekendste zijn de NYHA-criteria (1964-1973), die in de loop der tijd zijn aangevuld en verfijnd.

• Grote tekenen:
  • pathologische veranderingen in ECG-gegevens (repolarisatiestoornissen, ritme- en geleidingsstoornissen);
  • verhoogde concentratie van cardioselectieve enzymen en eiwitten in het bloed (CPK, CPK-MB, LDH, troponine T):
  • vergroting van het hart volgens radiografie of echocardiografie;
  • congestief circulatoir falen;
  • cardiogene shock.
• Kleine tekenen:
  • laboratoriumbevestiging van een eerdere virale ziekte (isolatie van de ziekteverwekker, resultaten van de neutralisatiereactie, complementbindingsreactie, hemagglutinatiereactie, verhoogde ESR, optreden van C-reactief proteïne);
  • tachycardie (soms bradycardie);
  • verzwakking van de eerste toon;
  • "galopritme".

De diagnose myocarditis is geldig wanneer er sprake is van een eerdere infectie met één ernstig en twee minder ernstige symptomen.

De NYHA-criteria vormen de eerste fase van de diagnostiek van niet-coronaire hartspierziekten. Om in moderne omstandigheden een definitieve diagnose te stellen, is aanvullend onderzoek met visuele (single-photon-emission CT, Magnetic Resonance Imaging [MRI]) of histologische bevestiging van de klinische (voorlopige) diagnose noodzakelijk.

Criteria voor de uiteindelijke diagnose van myocarditis

Vragenlijst	Ontstekingsmyocardletsel	Myocardiale cardiosclerose
Histologie	Cellulaire infiltratie (meer dan 5 cellen per gezichtsveld bij een vergroting van 400) in myocardiale morfobiopsiemonsters	De aanwezigheid van "reticulaire" fibrose in myocardiale morfobioptaten
Enkelvoudige foton emissie CT	Ophoping van radiofarmaceutisch middel in het myocard tijdens CT met enkelvoudige fotonemissie met gelabelde leukocyten of galliumcitraat	Afwijkingen in de myocardperfusie tijdens CT met enkelvoudige fotonemissie met Tc-tetrafosmine
MRI	Detectie van extracellulair water in MRI van het hart met contrast	Afwijkingen in de myocardiale perfusie tijdens een MRI van het hart met contrastvloeistof
Laboratoriummethoden	Overschrijdt de norm van de basofiele degranulatietest, toont de aanwezigheid van cardiaal antigeen en antilichamen tegen het myocard, evenals een positieve reactie van remming van lymfocytenmigratie met cardiaal antigeen

Met instrumentele en laboratoriumonderzoeksmethoden kan de aanwezigheid van myocarditis worden bevestigd. Negatieve resultaten worden echter niet beschouwd als een criterium om de diagnose uit te sluiten.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Differentiële diagnose van myocarditis bij kinderen

Vanwege de aspecificiteit van het klinische beeld van myocarditis en de gegevens van instrumentele studies, is de herkenning van deze ziekte in sommige gevallen een zekere complexiteit en gaat deze gepaard met een groot aantal diagnostische fouten. Differentiële diagnostiek is daarom van groot belang bij het vermoeden van myocarditis.

Wanneer bij pasgeborenen cardiomegalie en tekenen van myocardiale disfunctie worden vastgesteld, is het noodzakelijk om het posthypoxisch syndroom van cardiovasculaire maladaptatie, geneesmiddelgeïnduceerde morfofunctionele schade aan het myocard, diabetische foetopathie en genetisch bepaalde pathologie uit te sluiten.

Bij jonge kinderen moet eerst onderscheid worden gemaakt tussen myocarditis en aangeboren hartafwijkingen, zoals een coarctatie van de aorta, een afwijkende oorsprong van de linker kransslagader uit de longslagader en mitralisklepinsufficiëntie.

Bij oudere kinderen moet een differentiële diagnose worden gesteld bij reuma, infectieuze endocarditis, aritmogene myocarddisfunctie en vasorenale hypertensie.

De moeilijkste differentiële diagnose is ernstige myocarditis met gedilateerde cardiomyopathie. In dit geval is het vaak onmogelijk om een myocardbiopsie achterwege te laten.

[ 30 ], [ 31 ]