Diagnose van nierschade bij periarteritis nodosa

Instrumentele diagnostiek van polyarteriitis nodosa

• De meest informatieve methode voor het diagnosticeren van nierschade bij polyarteriitis nodosa is angiografie.
  • Bij een angiogram worden bij bijna 70% van de patiënten meerdere ronde zakvormige aneurysma's van de intrarenale vaten gedetecteerd. Naast aneurysma's worden ook gebieden met trombotische occlusie en stenose van de vaten bepaald. Aneurysma's bevinden zich bilateraal, hun aantal is meestal groter dan 10, de diameter varieert van 1 tot 12 mm. Patiënten met typische aneurysma's op angiogrammen hebben doorgaans een ernstigere arteriële hypertensie, een meer uitgesproken gewichtsverlies en een abdominaal syndroom, en HBsAg wordt vaker gedetecteerd.
  • Een ander pathognomonisch angiografisch teken is het gebrek aan contrast in de distale segmenten van de intrarenale arteriën, wat een karakteristiek ‘verbrande boom’-beeld creëert.
• Angiografie beperkt de nierfunctiestoornis die bij de meeste patiënten met periarteriitis nodosa aanwezig is en die kan verergeren door toediening van röntgencontrastmiddelen. In dit verband wordt de laatste jaren echo-dopplerografie van de nierarteriën toegepast, maar de diagnostische waarde van deze niet-invasieve onderzoeksmethode ten opzichte van angiografie moet nog worden verduidelijkt.
• Nierbiopsie wordt zelden uitgevoerd bij patiënten met polyarteriitis nodosa, omdat dit gepaard gaat met een risico op bloedingen bij beschadiging van het aneurysma. De indicaties voor de procedure kunnen beperkt zijn tot ernstige arteriële hypertensie.

Laboratoriumdiagnostiek van polyarteriitis nodosa

Laboratoriumveranderingen bij polyarteriitis nodosa zijn niet-specifiek. De meest voorkomende bevindingen zijn een verhoogde bezinkingssnelheid (ESR), leukocytose en trombocytose. Anemie wordt meestal waargenomen bij chronisch nierfalen of gastro-intestinale bloedingen. Bij patiënten met polyarteriitis nodosa wordt dysproteïnemie met een verhoogde concentratie van γ-globulinen, reumatoïde en antinucleaire factoren, in bijna 50% van de gevallen antilichamen tegen cardiolipine en een verlaging van de complementconcentratie in het bloed, wat correleert met de activiteit van de ziekte, gedetecteerd. HBV-infectiemarkers worden bij meer dan 70% van de patiënten gedetecteerd. In de actieve fase van de ziekte wordt meestal een verhoging van de concentratie circulerende immuuncomplexen waargenomen.

Differentiële diagnose van periarteritis nodosa

De diagnose van polyarteriitis nodosa is niet moeilijk op het hoogtepunt van de ziekte, wanneer er sprake is van een combinatie van nierschade met hoge arteriële hypertensie met aandoeningen van het maag-darmkanaal, het hart en het perifere zenuwstelsel. Moeilijkheden bij de diagnose zijn mogelijk in de vroege stadia, vóór de ontwikkeling van schade aan inwendige organen en tijdens het monosyndromale beloop van de ziekte. In geval van een polysyndromale aard van de ziekte bij patiënten met koorts, spierpijn en aanzienlijk gewichtsverlies, is het noodzakelijk om polyarteriitis nodosa uit te sluiten. De diagnose hiervan kan morfologisch worden bevestigd door biopsie van de huid-spierlap door het detecteren van tekenen van necrotiserende panvasculitis van middelgrote en kleine bloedvaten. Vanwege het focale karakter van het proces wordt echter bij maximaal 50% van de patiënten een positief resultaat genoteerd.

Nodulaire polyarteriitis met nierschade moet van een aantal ziekten worden onderscheiden.

• Chronische glomerulonefritis van het hypertensieve type is, in tegenstelling tot nodulaire polyarteriitis, goedaardiger en vertoont geen tekenen van systemische schade, koorts of gewichtsverlies.
• Systemische lupus erythematodes treft vooral jonge vrouwen. Buikpijnsyndroom, ernstige polyneuropathie, coronaire hartziekte en leukocytose zijn niet typisch. Nierschade manifesteert zich meestal door een nefrotisch syndroom of snel progressieve glomerulonefritis. Maligne arteriële hypertensie is niet typisch voor systemische lupus erythematodes. Detectie van LE-cellen, antinucleaire factor en antilichamen tegen DNA bevestigt de diagnose van systemische lupus erythematodes.
• Subacute infectieuze endocarditis manifesteert zich door hoge koorts, leukocytose en dysproteïnemie. Ernstige arteriële hypertensie, artritis en ernstige myalgie met spieratrofie zijn niet kenmerkend voor subacute infectieuze endocarditis. EchoCG toont vegetaties op de hartkleppen en tekenen van hartafwijkingen. Herhaald bacteriologisch bloedonderzoek is van doorslaggevend belang bij de diagnose van subacute infectieuze endocarditis.
• Alcoholische aandoeningen kunnen verergeren met schade aan het perifere zenuwstelsel, het hart, de pancreas (buikpijn) en de nieren (aanhoudende hematurie); in de meeste gevallen wordt arteriële hypertensie vastgesteld. Bij dergelijke patiënten zijn het verzamelen van anamnese (alcoholmisbruik, het begin van de ziekte met een episode van geelzucht als gevolg van acute alcoholische hepatitis) en onderzoek (waarbij "lichte" tekenen van alcoholisme worden aangetoond - tremor van de vingers, vegetatieve labiliteit, contracturen van Dupuytren) van bijzonder belang. Laboratoriumonderzoek toont een hoge concentratie IgA in het bloed aan, kenmerkend voor alcoholisme
  .

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]