Diagnose van osteochondrose: de toestand van het spierstelsel

Tijdens het uitwendig onderzoek worden de mate en uniformiteit van de spierontwikkeling en de verlichting ervan genoteerd. De mate van spierontwikkeling wordt beoordeeld als goed, voldoende en zwak.

Bij een klein spiervolume, gebrek aan verlichting (wanneer het "patroon" van de spieren niet door de huid heen wordt omlijnd) en een verminderde spierspanning (verminderde plastische weerstand van de spieren tijdens compressie en palpatie), wordt de spierontwikkeling als zwak beoordeeld.

Een gemiddelde spierontwikkeling wordt gedefinieerd als een matig volume, bevredigende spierspanning en een slecht gedefinieerde verlichting.

Een goede spierontwikkeling zorgt voor een duidelijke spierontspanning, volume en spierspanning.

Tijdens het klinisch onderzoek moet worden gekeken of de spieren gelijkmatig ontwikkeld zijn en moet worden aangegeven welke spiergroepen minder goed ontwikkeld zijn en welke beter ontwikkeld zijn.

Bij het beoordelen van de conditie van de skeletspieren is, naast visueel onderzoek, een kinesthetisch onderzoek noodzakelijk. Hiermee kunnen de spierspanning (T), hypotrofie (GT), het aantal palpabele pijnlijke knobbeltjes (KU), de gevoeligheid (B), de duur van de gevoeligheid (DP) en de mate van uitstraling van de pijn tijdens palpatie (SI) worden bepaald. Voor de kwantitatieve weergave van de tijdens het onderzoek verkregen gegevens hebben FA Khabirov et al. (1995) de spiersyndroomindex (MSI) voorgesteld, die wordt bepaald door de som van de punten van subjectieve en objectieve tekenen. De kwantitatieve weergave van de indicatoren in punten is weergegeven in tabel 3.1, gebaseerd op de meest significante tekenen in de kliniek van spiersyndroom:

IMS = VVS + T + GG + B + PB + SI + KU.

Normaal gesproken is IMS = 1 (bij een gezond persoon is de spierspanning 1 punt). Op basis van IMS worden 3 graden van ernst van het spiersyndroom onderscheiden: 1e (mild) - tot 8 punten; 2e (matig) - van 9 tot 15 punten; 3e (ernstig) - meer dan 15 punten (Salikhov IG et al., 1987).

Het is bekend dat spieren niet worden belast op het moment dat de aanhechtingspunten samenkomen, maar juist wanneer ze worden uitgerekt, waardoor het lichaam niet kan vallen. Wanneer de romp of het hoofd 20-30° wordt gekanteld, worden de paravertebrale spieren steeds meer gespannen. Bij pathologische impulsen, met name van de receptoren van het achterste longitudinale ligament, gewrichtskapsels of andere weefsels, kan de dichtheid van de spier (de tonus) al in rust worden gedetecteerd. De prikkelbaarheid van deze receptoren of andere delen van de reflexboog kan worden beoordeeld aan de hand van de dichtheid van de spier in rust en tijdens het rekken. De reactie van spieren en bindweefsel op rekken is de belangrijkste indicator van hun dystrofische toestand (Popelyansky Ya. Yu., 1989). Naast een verhoogde dichtheid wordt het rekken van de betreffende weefsels ook gemanifesteerd door pijn.

Zo kunnen vertebrogene dystrofische aandoeningen van spieren en bindweefsel (neuro-osteofibrose) enerzijds worden vastgesteld aan de hand van de reactie op verdichting (spiertonus), anderzijds aan de hand van de pijnreactie op rekken en ten tweede aan de hand van palpatiepijn. Deze pijn kan variëren in ernst.

Het bepalen van de pijn in de paravertebrale regio en het palperen ervan worden over het algemeen uitgevoerd met de bijbehorende spieren ontspannen. Dit is mogelijk in de uitgangspositie van de patiënt - liggend en staand - in extensie, waarbij de posterieure tractie wordt verzorgd door zwaartekracht.

Het bepalen van de functionele capaciteit van de steun- en bewegingsorganen omvat onderzoek naar spierkracht en -uithoudingsvermogen. De eerste indruk van de kracht van de onderzochte spieren krijgt de arts bij het beoordelen van de aard van de actieve bewegingen van de patiënt. In de klinische praktijk is een 6-puntsbeoordeling van de spierconditie algemeen geaccepteerd.

De spierkracht van de patiënt wordt ook beoordeeld aan de hand van de sterkte van de weerstand die hij biedt tegen de beweging, en aan de hand van zijn vermogen om een last met een bepaalde massa te tillen en te verplaatsen.

Spierkracht wordt ook bepaald met behulp van dynamometrie en dynamografie. De grootste waarde bij het beoordelen van de handprestaties is het meten van de kracht van de spieren - de flexoren van de vingers. Hiervoor worden dynamometers van verschillende ontwerpen gebruikt. De meest nauwkeurige gegevens worden verkregen met een handmatige flat-spring dynamometer (DFSD); deze geeft waarden (in kg) van 0 tot 90.

Beoordeling van de spierconditie op een zespuntsschaal

Uitgevoerde beweging	Score in punten
Volledig verlies van spierfunctie	0
Spierspanning zonder motorisch effect	1
Het vermogen om een specifieke beweging uit te voeren met de spier die bestudeerd wordt onder omstandigheden van gefaciliteerde functie	2
De beweging wordt uitgevoerd onder normale omstandigheden.	3
De beweging wordt uitgevoerd onder omstandigheden van oppositie	4
Spierkracht is normaal	5

Bij het bestuderen van spierspanning is de grootste interesse niet zozeer de absolute waarde van de spierspanning in rust, maar eerder de verhouding tussen de waarden van de spanning van een gespannen en ontspannen spier, aangezien dit tot op zekere hoogte het contractievermogen van de spier karakteriseert. Hoe groter het interval tussen de waarden van de spanning van een spier in gespannen toestand en de waarden van de spanning van een spier in ontspannen toestand, hoe groter het vermogen om te ontspannen en te spannen en, in verband daarmee, hoe hoger het contractievermogen.

Voor het onderzoek werden verschillende tonometermodellen voorgesteld: de veertonometer van Sermai en Geller, de elektrotonometer, de sclerometer van Efimov, de tonometer van Ufland, enz. Het werkingsprincipe van deze apparaten is gebaseerd op de diepte van de immersie van de metalen pen in het weefsel: hoe zachter en plooibaarder het weefsel, hoe groter de immersiediepte. Dit komt tot uiting in de schaal van het apparaat.

De onderzoeksmethode is als volgt: het apparaat wordt op de te onderzoeken spier of spiergroep geplaatst en de waarden op de schaal worden bepaald (de ontspanningstoestand van de spier of spieren). Vervolgens wordt de patiënt gevraagd de spier aan te spannen (de spierspanning) en worden de waarden opnieuw bepaald (in myotonen) op de schaal van het apparaat. De grootte van het verschil in waarden wordt gebruikt om de contractiliteit van de spier te beoordelen. Vergelijking van de verkregen gegevens in de dynamiek maakt het mogelijk om de verandering in de functionele toestand van de spieren te beoordelen.

De spierspanning kan ook door palpatie worden bepaald:

• 1e graad - de spier is zacht;
• 2e graad - de spier is dicht, de vinger kan de spier slechts gedeeltelijk en met moeite palperen;
• Graad 3 - rotsachtige spierdichtheid.

Uithoudingsvermogen, d.w.z. het vermogen om langdurig werkvermogen en een verhoogde weerstand tegen vermoeidheid onder verschillende belastingen te behouden, verbetert onder invloed van fysieke activiteit. Het uithoudingsvermogen van het neuromusculaire systeem wordt beoordeeld aan de hand van de duur van het handhaven van spierspanning of het uitvoeren van dynamisch werk met een bepaalde spierinspanning. Het uithoudingsvermogen tijdens statisch werk wordt bestudeerd met behulp van dynamografen (VNIIMP-TsITO, enz.). Eerst wordt de maximale sterkte van de te bestuderen spier bepaald, waarna de deelnemers gevraagd worden om 50-75% van de maximaal mogelijke inspanning te behouden totdat vermoeidheid optreedt. Bij gezonde personen is de duur van het uithoudingsvermogen omgekeerd evenredig met de omvang van de spierinspanning. Het uithoudingsvermogen tijdens dynamisch werk wordt bepaald met behulp van een ergograaf. De bewegingen van een bepaald segment van de ledemaat worden belast met een last van een bepaalde omvang, het ritme van de beweging wordt ingesteld met een metronoom en het begin van vermoeidheid wordt beoordeeld met behulp van het ergogram. Als de bewegingen zonder gewichten worden uitgevoerd, kan de frequentie of snelheid van de willekeurige beweging worden beoordeeld met behulp van het ergogram. Het maximale aantal bewegingen van het ledemaatsegment wordt gedurende een bepaalde tijdsperiode uitgevoerd en vervolgens worden de indicatoren vergeleken met de gegevens uit het onderzoek van het gezonde ledemaat.

Elektromyografische onderzoeksmethoden worden ook gebruikt om het neuromusculaire apparaat te karakteriseren. Deze methode maakt het mogelijk om veranderingen in de bio-elektrische activiteit van de spier te bepalen, afhankelijk van de mate van beschadiging en het type immobilisatie. Het dient ook als een objectieve maatstaf voor het positieve effect van fysieke oefeningen op het spierapparaat.

Manuele spiertesten (MMT), die aan het begin van deze eeuw door R. Lovett in de praktijk werden geïntroduceerd, hebben, ondanks de introductie van moderne elektrodiagnostische en tensodynamische methoden voor het beoordelen van de spiertoestand, hun betekenis voor de kliniek en met name voor de revalidatietherapie niet verloren.

Bij spiertesten wordt voor elke spier of spiergroep een specifieke beweging gebruikt, een zogenaamde testbeweging. De MMT-methode is een ontwikkelde en gesystematiseerde beweging voor individuele spieren en spiergroepen, waarbij elke beweging wordt uitgevoerd vanuit een nauwkeurig gedefinieerde startpositie: de testpositie. De kracht en functionele mogelijkheden van de te testen spieren worden beoordeeld aan de hand van de aard van de testbeweging en de weerstand die overwonnen wordt.

De basisprincipes van MMT – beoordeling op basis van de mate van verzwakking (schaal van 6 graden), het gebruik van zwaartekracht en handmatige weerstand als criteria – zijn tot op de dag van vandaag bewaard gebleven. Tegelijkertijd werd MMT aangevuld met tests die nieuwe spiergroepen omvatten, passend bij de beginposities, en met nauwkeurigere testbewegingen. Dit alles bood de mogelijkheid om met aanzienlijke nauwkeurigheid de mate van verzwakking of volledig krachtverlies van een bepaalde spier of spiergroep te bepalen, en om de kleinste substitutiebewegingen te differentiëren.

De belangrijkste bepalingen die in de MMT worden toegepast:

• beginpositie van de patiënt tijdens het testen (testpositie);
• testbeweging;
• de zwaarte van het lichaamsdeel dat door de onderzochte spieren wordt bewogen;
• handmatige weerstand toegepast door de arts;
• beoordeling van de spierkracht.

A. De beginpositie (testpositie) wordt zo gekozen dat de condities voor een geïsoleerde uitvoering van de te testen beweging gewaarborgd zijn. Om de conditie van de te testen spieren correct te beoordelen, is het noodzakelijk om een van hun aanhechtingspunten (altijd proximaal) te fixeren. Dit kan met verschillende methoden. Ten eerste zijn de testpositie zelf en het lichaamsgewicht soms voldoende om de segmenten te stabiliseren die de proximale aanhechtingsplaats vormen van de te testen spier (bijvoorbeeld tijdens heupflexie). Een andere stabilisatiemethode is aanvullende fixatie van de proximale lichaamsdelen met de hand van de arts (bijvoorbeeld tijdens heupabductie, knie-extensie). De derde methode van aanvullende stabilisatie die wordt gebruikt bij het testen van de schouder- en heupgewrichtsrotatie is de zogenaamde tegendruk. Hiermee wordt het geteste segment in de juiste positie gehouden, waardoor axiale rotatie mogelijk is en een mogelijke schending van de beginpositie als gevolg van handmatige weerstand wordt verholpen.

B. Testbeweging is de arbeid van de te onderzoeken spieren, waarbij ze inwerken op een bepaald segment van de ledemaat, in een strikt gedefinieerde bewegingsrichting en -amplitude. Zo is het volume van de testbeweging voor spieren met één gewricht meestal de volledige bewegingsuitslag van het gewricht waarop ze inwerken. Bij het testen moet er rekening mee worden gehouden dat het onvermogen om de vereiste beweging volledig uit te voeren niet alleen verband kan houden met spierzwakte, maar ook met mechanische defecten, zoals verkorting van de ligamenten van de antagonistische spieren, fibrose van het kapsel, incongruentie van de gewrichtsvlakken, enz. Daarom moet de arts, voordat hij met het testen begint, door middel van passieve beweging controleren of het gewricht vrij is.

B. De zwaarte van het lichaamsdeel dat door de geteste spieren wordt bewogen (zwaartekracht). Afhankelijk van de uitgangspositie van de patiënt kan de testbeweging verticaal omhoog gericht zijn, tegen de zwaartekracht in, oftewel antizwaartekracht. De positie wordt daarom antizwaartekracht genoemd. In dit geval moeten de geteste spieren een kracht ontwikkelen die de zwaarte van het bewogen segment overschrijdt om de beweging te laten plaatsvinden.

Het vermogen van de geteste spieren om volledig anti-zwaartekrachtbewegingen uit te voeren, wordt beschouwd als een van de belangrijkste criteria bij de beoordeling van MMT - een voldoende niveau (3 punten) duidt op een functionele drempel, een ingenomen middenpositie tussen verlies van spierfunctie en een normale spierlaag. Tegelijkertijd kan de zwaartekrachtfactor niet doorslaggevend zijn bij het bepalen van de mate van spierkracht, bijvoorbeeld in het gezicht (gezichtsuitdrukkingen zijn hierbij belangrijk, aangezien er geen gewrichten zijn en de bewegingsamplitude), pronatoren en supinatoren van de onderarm.

D. De handmatige weerstand die de onderzoeker tijdens de test biedt, is een ander basiscriterium voor het beoordelen van spierkracht. In de regel bevindt de weerstand zich aan de distale kant van het segment dat door de te testen spier wordt bewogen (bijvoorbeeld bij het testen van knieflexie - de distale kant van de tibia). Dit stelt de onderzoeker in staat om de langste mogelijke hefboomarm te gebruiken en zo minder kracht te gebruiken om de te testen spieren te overwinnen.

Er zijn drie methoden om handmatige weerstand toe te passen:

• continue, gelijkmatige weerstand gedurende de gehele testbeweging; kan niet worden gebruikt in gevallen van stijfheid, gewrichtscontracturen, pijnsyndroom, enz.;
• "overwinnende" test. De patiënt maakt een testbeweging, waarbij hij weerstand biedt aan het eerste licht en de handmatige weerstand van de arts geleidelijk opvoert. Vervolgens neemt de weerstand toe tot het niveau dat de kracht van de geteste spieren kan worden overwonnen. De weerstand die nodig is om te overwinnen, is de maatstaf voor spierkracht;
• Isometrische test. De patiënt probeert een testbeweging uit te voeren en biedt daarbij voldoende weerstand, zoals geregistreerd door de arts. De weerstand moet iets groter zijn dan de kracht van de te testen spieren, zodat deze in een isometrische contractie staan.

D. Spierkracht wordt beoordeeld op basis van 6 graden.

Voor spiergroepen waarbij de zwaartekracht het primaire testcriterium is, wordt de beoordeling als volgt uitgevoerd.

• Graad 5, normaal (N), definieert de kracht van de corresponderende normale spier. Deze kan een volledige bewegingsuitslag uitvoeren, waarbij de zwaartekracht en maximale handmatige weerstand worden weerstaan.
• Graad 4, goed (G). De spier kan een volledige bewegingsuitslag maken tegen de zwaartekracht en matige handmatige weerstand in. Dit komt overeen met ongeveer 75% van de kracht van een normale spier.
• Graad 3, redelijk (F). De spier kan een volledige bewegingsuitslag tegen de zwaartekracht in maken (er wordt geen extra weerstand gebruikt). Dit komt overeen met ongeveer 50% van de kracht van een normale spier.
• Graad 2, zwak, slecht (P). De spier kan een volledige bewegingsuitslag maken, maar zonder zwaartekracht. Kan de zwaartekracht van het geteste lichaamsdeel niet overwinnen. Komt overeen met ongeveer 25-30% van de kracht van een normale spier.
• Graad 1, sporen van beweging, spiertrekkingen, spoor (T). Bij een poging tot beweging is er een zichtbare en voelbare samentrekking van de spier, maar niet genoeg kracht om het geteste segment te bewegen. Dit komt overeen met ongeveer 5-10% van de kracht van een normale spier.
• Graad 0, nula (Nu): Wanneer u de spier probeert te bewegen, is er geen zichtbare, voelbare samentrekking.

Graden 5, 4 en 3 worden ook functioneel genoemd.

Voor spiergroepen waarbij de zwaartekracht geen bepalende factor is bij de beoordeling, worden graad 5 en 4 gekenmerkt door de hoeveelheid handmatige weerstand die de arts biedt. Graad 3 staat voor een volledig bewegingsbereik en graad 2 voor een onvolledig bewegingsbereik.

In het geval van gezichtsspieren, met name wanneer er geen gewrichten en dus geen bewegingsbereik zijn, is de specifieke gezichtsuitdrukking van de te testen spier het enige criterium. Omdat een objectieve beoordeling moeilijk is, werd een beperkt beoordelingsschema voorgesteld: normaal, bevredigend, sporen en nul.

We mogen niet vergeten dat de beoordeling bij MMT relatief en, belangrijker nog, functioneel is. Het laat geen directe vergelijking toe van het niveau van absoluut behouden spierkracht van twee verschillende spiergroepen, bijvoorbeeld de bovenste en onderste ledematen of de spieren van verschillende patiënten.

Myofasciaal pijnsyndroom. Het is bekend dat skeletspieren meer dan 40% van het menselijk lichaamsgewicht uitmaken. De meeste onderzoekers identificeren, op basis van de Baselse Anatomische Nomenclatuur, 696 spieren, waarvan er 347 gepaard zijn en 2 ongepaard. Myofasciale triggerpoints (TP) kunnen zich in elk van deze spieren vormen, van waaruit pijn en andere symptomen meestal worden overgedragen naar andere delen van het lichaam.

Normaal gesproken bevatten spieren geen TT, zijn ze niet verdicht, doen ze geen pijn bij palpatie, geven ze geen krampachtige reacties en vertonen ze geen pijn bij samendrukking.

Een myofasciaal triggerpoint is een gebied met verhoogde prikkelbaarheid (meestal in gespannen bundels skeletspieren of in de spierfascia). Het is pijnlijk bij compressie en kan pijn, verhoogde gevoeligheid en vegetatieve manifestaties in de karakteristieke zones uiten. Er zijn actieve en latente triggerpoints:

• actieve TT's veroorzaken pijn;
• Latente TT's kunnen nog vele jaren aanwezig blijven nadat er schade is ontstaan aan het bewegingsapparaat. Ze veroorzaken periodiek acute pijnaanvallen, zelfs bij lichte overrekking, overbelasting of onderkoeling van de spier.

Myofasciale pijn die vanuit een bepaalde spier wordt veroorzaakt, heeft een distributiezone (patroon) die specifiek is voor die spier:

• spontane pijn is zelden gelokaliseerd in de TT die ervoor verantwoordelijk is - de pijn is dof en langdurig;
• Pijn die wordt weerspiegeld vanuit de myofasciale TP is van niet-segmentale aard: de pijn is niet verdeeld volgens bekende neurologische zones of volgens pijnzones die uitstralen vanuit viscerale organen.

De intensiteit en prevalentie van het doorverwezen pijnpatroon hangen af van de mate van prikkelbaarheid van de TP en niet van het volume van de spier;

TT's worden direct geactiveerd wanneer:

• acute overbelasting;
• fysieke vermoeidheid;
• directe schade;
• het koelen van de spier;

TT's worden indirect geactiveerd door:

• andere triggerpoints;
• viscerale ziekten (ziekten van inwendige organen);
• gewrichtsartritis, artrose;
• emotionele stoornissen;

Secundaire TP's worden blijkbaar gevormd in een aangrenzende of synergetische spier die voortdurend overbelast is omdat deze zich in een staat van "beschermende" spasmen bevindt, waardoor de belasting op de overgevoelige samengeknepen en verzwakte spier die de primaire TP's bevat, kan worden verminderd.

Myofasciale TP's veroorzaken stijfheid en zwakte in de aangetaste spieren.

Onderzoek van de patiënt:

• bij actieve TP in de spier veroorzaakt het actief of passief rekken ervan verhoogde pijn;
• bewegingen die gepaard gaan met het strekken van de aangedane spier zijn beperkt; wanneer men probeert de amplitude van deze beweging te vergroten, treedt er hevige pijn op;
• De pijn wordt heviger als de samentrekkende spier een bepaalde weerstand overwint (bijvoorbeeld de hand van de dokter).

Bij palpatie van de aangedane spier:

• de spanning van de spiervezels die zich in de directe omgeving van de TT bevinden, wordt onthuld;
• De TT wordt gevoeld als een duidelijk afgebakend gebied met acute pijn, die zelfs enkele millimeters van de grens van dit punt minder uitgesproken is;
• het indrukken van een vinger op een actieve TT veroorzaakt meestal een “sprongsymptoom”;
• Matige, aanhoudende druk op een tamelijk geïrriteerde TP veroorzaakt of verergert pijn in het gebied van de doorverwezen pijn.

Palpatietechniek:

• palpatie met een pincet - de buik van de spier wordt tussen de duim en andere vingers vastgepakt, geknepen en vervolgens worden de vezels tussen de vingers "gerold" om strakke banden te identificeren; na identificatie van de band wordt deze over de gehele lengte gepalpeerd om het punt van de maximale pijn te bepalen, d.w.z. de TT;
• Diepe glijdende palpatie - het met de vingertop over de spiervezels bewegen van de huid. Met deze beweging kunnen veranderingen in het onderliggende weefsel worden vastgesteld. De arts beweegt de huid met de vingertop naar één kant van de gepalpeerde vezels en maakt vervolgens een glijdende beweging over deze vezels, waardoor een huidplooi aan de andere kant van de vezels ontstaat. Elke verdichte structuur (strakke streng) in de spier wordt tijdens dit type palpatie gevoeld als "iets dat onder de vingers draait";
• Knijpende palpatie - de vingertop wordt loodrecht op de gespannen pees geplaatst en scherp in het weefsel neergelaten, waarna de vinger snel wordt opgetild en de pees wordt "gehaakt". De vingerbewegingen zijn hetzelfde als bij het tokkelen van een gitaarsnaar. Deze vorm van palpatie is het meest effectief om een lokale convulsieve reactie op te wekken.

LET OP! Om een strak gespannen peeskoord te verwijderen, moet de spier tot 2/3 van zijn normale extensie worden uitgerekt. Het gepalpeerde peeskoord wordt gevoeld als een strak gespannen peeskoord tussen normaal ontspannen vezels;

• zigzagpalpatie - de arts beweegt de vingertop afwisselend naar de ene kant en dan naar de andere kant over de spiervezels, waarbij hij de vinger langs de spier beweegt.

LET OP! Bij zigzagpalpatie is een strakke streng zichtbaar waar ook de TT onder valt. Diepe palpatie langs deze vezels toont de lokalisatie van de TT zelf in de vorm van een knobbeltje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]