Diagnose van chronische prostatitis

Voordat een ziekte, dus ook chronische prostatitis, geclassificeerd en behandeld kan worden, moet de diagnose gesteld worden. Dat wil zeggen dat de klinische verschijnselen en laboratoriumveranderingen bij een specifieke patiënt herkend en correct geïnterpreteerd moeten worden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vragenlijst

Daarom is het bij de eerste ontmoeting met de patiënt noodzakelijk om een zorgvuldige anamnese af te nemen, inclusief een epidemiologische. De klassieker van de huisartsgeneeskunde, S.P. Botkin, verzekerde dat een correct verzamelde anamnese 90% van de diagnose uitmaakt. Het is onmogelijk om je te beperken tot een korte vraag of de patiënt aan geslachtsziekten heeft geleden. Het is noodzakelijk om elke ziekte gedetailleerd te verduidelijken en te achterhalen of de seksuele partner van de patiënt momenteel een behandeling voor geslachtsziekten ondergaat. Onze tijd is epidemisch ongunstig voor tuberculose. Daarom is het absoluut noodzakelijk om te verduidelijken of de patiënt, evenals zijn familieleden, vrienden, collega's, enz., aan deze ziekte hebben geleden.

Het is noodzakelijk om te achterhalen wanneer de symptomen van de ziekte zijn opgetreden, of ze plotseling zijn ontstaan of geleidelijk in intensiteit zijn toegenomen, wat de patiënt met hun uiterlijk associeert, wat de oorzaak is van de verergering en wat de aandoening verlicht. De arts moet het regime en de intensiteit van het seksleven vaststellen, de toelaatbaarheid van anale seks, met name zonder condoom, het aantal sekspartners en de anticonceptiemethoden. De laatste vraag mag niet als ijdele nieuwsgierigheid worden beschouwd - soms is het antwoord erop cruciaal. Bijvoorbeeld, de patiënt heeft een nieuwe sekspartner die vaginale crème gebruikt als anticonceptiemiddel, waarvoor de patiënt allergisch is. Een intenser dan normaal seksleven in combinatie met een lokaal allergeen kan dysurie, pijn in de testikels en pijn in de eikel veroorzaken - typische tekenen van prostatitis, die in dit geval niet aanwezig is.

Maar nu de anamnese is afgenomen, zijn alle verergerende symptomen bekend. In dit stadium wordt patiënten met prostaatkanker een speciale vragenlijst aangeboden: de International Prostate Symptom Score (IPSS)-schaal. Pogingen om vergelijkbare vragenlijsten te ontwikkelen voor patiënten met chronische prostatitis werden door de urologische gemeenschap met tegenzin ontvangen, totdat het Chronic Prostatitis Clinical Research Network van het NIH een schaal publiceerde voor de chronische prostatitis symptoomindex, die de belangrijkste manifestaties van deze ziekte beschrijft: pijn, urinaire disfunctie, en ook rekening houdt met de kwaliteit van leven. Deze schaal is een vragenlijst met negen vragen die de patiënt zelfstandig moet beantwoorden. Zeer eenvoudige berekeningen bleken nuttig, zowel in de praktijk als in wetenschappelijk onderzoek. Het IPCN stelde voor om deze schaal in alle wetenschappelijke studies te gebruiken voor objectieve vergelijking en vergelijkbaarheid van gegevens.

Na het verzamelen van de anamnese en het systematiseren van de klinische verschijnselen, gaan we over tot het onderzoeken van de patiënt. Hierbij ontstaan veel meningsverschillen en tegenstrijdigheden over de benodigde tests en de volgorde van de behandelingen.

Diagnose van chronische prostatitis: 4-Glastest

In 1968 stelden Meares en Stamey de zogenaamde 4-glastest voor. Een aangepaste variant hiervan wordt vaak gebruikt, maar deze neemt de inherente nadelen van deze methode niet weg. De uitvoering van de test verloopt als volgt. De patiënt wordt uitgenodigd voor een afspraak met een uroloog, op voorwaarde dat de proefpersoon gedurende 3-5 uur niet plast met de gebruikelijke hoeveelheid vocht. Voordat de test wordt uitgevoerd, wordt hem gevraagd de eikel grondig met zeep te wassen, waarbij de voorhuid wordt blootgesteld (deze blijft in deze toestand tot het einde van de test). De patiënt wordt gevraagd een kleine hoeveelheid urine (10-20 ml) in een steriel reageerbuisje te lozen (dit is de eerste hoeveelheid urine), vervolgens verder te urineren in een apart bakje – ongeveer 100-150 ml (het gemiddelde aliquot, dat niet wordt geanalyseerd en niet wordt meegerekend) – en de tweede steriele reageerbuis (10 ml) te vullen. Nadat het plassen is gestopt, masseert de arts de prostaat van de patiënt. De resulterende afscheiding vormt het derde deel van de test. Het vierde deel bestaat uit de onafhankelijk vrijgekomen urineresten na de massage. Meares en Stamey sloten urethrale contaminatie uit door het eerste deel van de urine te onderzoeken; de aanwezigheid of afwezigheid van ontsteking in de blaas en nieren werd bepaald door het tweede deel. Het derde deel bestaat uit de afscheiding van de prostaat, en het vierde deel van de urine spoelt de resten van de afscheiding uit het slijmvlies van de urethra. Elk deel moet microscopisch en bacteriologisch worden onderzocht.

De diagnose bacteriële chronische prostatitis wordt alleen gesteld als het aantal leukocyten in het prostaatvocht of in de urine na prostaatmassage minstens 10 keer hoger is dan in de urine van het eerste en tweede deel.

Hoewel deze methode gedetailleerd wordt beschreven en erkend wordt als de "gouden standaard" voor diagnostiek en in feite een urologisch dogma is geworden, gebruiken specialisten deze test in werkelijkheid niet. Er worden veel redenen en verklaringen gegeven, maar het belangrijkste argument is het volgende: het gebruik van deze complexe, dure en tijdrovende procedure speelt geen significante rol in de tactiek en strategie van de behandeling. De effectiviteit, gevoeligheid en specificiteit van de 4-glastest zijn nog nooit door iemand beoordeeld, maar om de een of andere reden wordt deze test beschouwd als de "gouden standaard" en wordt hij, in tegenstelling tot wat algemeen wordt aangenomen, al tientallen jaren gebruikt. Deze mening wordt gedeeld door veel specialisten, met name de erkende expert in prostaatonderzoek Nickel JS

Interpretatie van de resultaten van de 4-glastest volgens Meares en Stamey

• Het eerste deel is positief, het tweede en derde zijn negatief - Ontsteking van de urethra - urethritis
• Het eerste en tweede deel zijn negatief, het derde is positief - Ontsteking van de prostaat - prostatitis
• Alle drie de urinemonsters zijn positief - Urineweginfectie (cystitis, pyelonefritis)
• Het eerste en derde deel zijn positief, het tweede is negatief - Urethritis en prostatitis of alleen prostatitis

OB Laurent et al. (2009) merken op: “De Meares-Stamey multi-glas lokalisatietest, eerder beschouwd als de belangrijkste methode voor het diagnosticeren van chronische prostatitis, of de even informatieve (in de zin van even NIET informatieve) vereenvoudigde versie met twee porties, kan diagnostische waarde hebben bij niet meer dan 10% van de patiënten met de infectieuze vorm van CP (NIH-I1).

Om de methode van Meares en Stamey niet zonder bewijs te verwerpen, is het noodzakelijk een logische verklaring te geven voor de argumenten ertegen. Ten eerste is de test moeilijk uit te voeren. Hoewel het gemakkelijk is om een beetje urine in een speciaal bakje te laten lopen en in een ander bakje verder te plassen, slaagt niet iedereen erin om te stoppen met plassen, waardoor er wat urine in de blaas achterblijft. Bovendien betekent het stoppen van het plassen door wilskracht turbulentie in de laminaire stroming veroorzaken en urinereflux in de prostaatklieren veroorzaken, wat, zoals bekend, gepaard gaat met de ontwikkeling van een chemische brandwond, ontsteking en prostatolithiasis. Bovendien wordt de patiënt niet geïnstrueerd om continu te plassen; daarom trekt hij vóór het tweede deel ook de sluitspier samen, wat kan bijdragen aan het uitpersen van zowel leukocyten als microflora in de urine. Ten slotte is dit een zeer arbeidsintensieve procedure waarvoor een aparte kamer nodig is.

Buitenlandse literatuur weerspiegelt pogingen om de 4-glastest aan te passen. Zo werd de pre- en post-massagetest (PPMT) voorgesteld met microscopie en urinekweek, afgenomen vóór en na prostaatmassage. PPMT werd voorgesteld als screeningsmethode; de klassieke 4-glastest werd alleen uitgevoerd bij detectie van uropathogene microflora of een verhoogd aantal leukocyten, en dan alleen als er aanwijzingen waren – om urethritis uit te sluiten.

[ 9 ], [ 10 ]

Diagnose van chronische prostatitis: 3-glastest

In de praktijk heeft deze test echter slechts een geringe, ondersteunende waarde. De test met drie glazen is veel gemakkelijker uit te voeren en geeft meer informatie, waarbij de patiënt wordt gevraagd om in ongeveer gelijke porties in drie containers achter elkaar te plassen, zonder de stroom te onderbreken. De eerste portie geeft de toestand van de urethra weer, de tweede die van de nieren en de blaas.

De aanwezigheid van pathologische elementen in het derde deel wijst erop dat de prostaat niet in goede staat verkeert, aangezien dit deel verontreinigd is met de inhoud van de prostaat, die als uitwendige sluitspier van de blaas samentrekt aan het einde van het urineren. Het is zeer belangrijk dat de test met 3 glazen vóór het rectaal toucher wordt uitgevoerd om een idee te krijgen van de toestand van de bovenste urinewegen. Sommige richtlijnen raden aan om u te beperken tot een test met 2 glazen, maar dit is duidelijk niet voldoende - deze technologie stelt u niet in staat om de toestand van de urinewegen te beoordelen: het eerste deel zal urethrale lavage bevatten en het tweede deel zal verontreinigd zijn met prostaatvocht.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostisch algoritme voor chronische prostatitis

Een arts in een kliniek of ziekenhuis moet zich bij het onderzoeken van een patiënt met een vermoedelijke chronische prostatitis laten leiden door het volgende algoritme:

• verzameling van anamnese;
• inspectie en lichamelijk onderzoek van de uitwendige geslachtsorganen;
• 3-glazen urinetest;
• rectaal onderzoek met verzameling van secreties, gevolgd door Gram-kleuring en onderzoek met behulp van lichtmicroscopie;
• algemene urineanalyse na prostaatmassage;
• ejaculaatanalyse (zoals aangegeven);
• bacteriologisch onderzoek (onder andere naar Mycobacterium tuberculosis) met bepaling van de gevoeligheid van de geïdentificeerde microflora voor antibacteriële geneesmiddelen;
• echografie van de nieren;
• TRUS van de prostaat met Doppler-echografie;
• uroflowmetrie (indien aangegeven);
• DNA-diagnostiek van seksueel overdraagbare aandoeningen en Mycobacterium tuberculosis met behulp van de polymerasekettingreactie (PCR)-methode waarbij de urinebuis en prostaatkliersecretie worden afgeschraapt;
• bepaling van PSA-waarden in het bloedplasma van mannen ouder dan 45 jaar;
• prostaatbiopsie (indien geïndiceerd) met pathomorfologisch en bacteriologisch onderzoek van de biopten, alsmede DNA-diagnostiek;
• Bij neiging tot een continu repeterend beloop is opstijgende urethrografie geïndiceerd.

De bovenstaande lijst van manipulaties is voldoende om bij de overgrote meerderheid van de patiënten een diagnose te stellen; indien nodig kan deze worden aangevuld met computertomografie, bij voorkeur multispiraal, urethroscopie of laserdopplerflowmetrie (LDF). In de regel zijn deze onderzoeksmethoden echter van wetenschappelijk belang.

Laten we wat dieper ingaan op enkele nuances van de hierboven genoemde diagnostische manipulaties.

Het belang van continu urineren bij het verzamelen van urine voor de test met 3 glazen moet nogmaals worden benadrukt (de patiënt moet duidelijke, ondubbelzinnige instructies krijgen).

Onderzoek en palpatie van de uitwendige geslachtsorganen van de patiënt worden vaak verwaarloosd en zijn volkomen tevergeefs, omdat juist tijdens deze manipulaties hypospadie van de glansklieren, spataderen, scrotale hernia, hydrocele van de testikelvliezen, epididymitis of orchidepididymitis, testiculaire agenesie, testiculaire hypoplasie, scrotale en perineale fistels, papillomen en condylomen van de urethra kunnen worden vastgesteld, waar de patiënt zelf geen aandacht aan besteedde, en het waren juist deze omstandigheden die het klinische beeld bepaalden

De laatste tijd is er een treurige tendens (niet alleen in Rusland, maar ook in het buitenland) om digitaal rectaal onderzoek te laten varen en te vervangen door TRUS, en zich te beperken tot ejaculaatanalyse in plaats van prostaatsecretie. Dit is een zeer gebrekkige praktijk. Ten eerste is de informatie verkregen door palpatie van de prostaat onvervangbaar, TRUS is slechts een aanvulling. Ten tweede bevat het ejaculaat alleen secretie uit die prostaatlobben waarvan de uitscheidingskanalen vrij zijn, en uit de meest aangetaste lobben moet de secretie mechanisch worden verwijderd - zowel vanwege atonie van hun gladde spieren als vanwege purulent-necrotische verstoppingen. Het is niet altijd mogelijk om secretie te verkrijgen tijdens massage - om verschillende redenen. Dit kan gebeuren bij fibrose of sclerose van de prostaat, na de ejaculatie de dag ervoor (daarom wordt het ejaculaat voor onderzoek verzameld nadat de secretie is verkregen), met ernstige pijn in de klier. In dit geval wordt de patiënt gevraagd om direct na het rectaal toucher een kleine hoeveelheid te plassen. Het verkregen uitstrijkje wordt beschouwd als een analoog van prostaatvocht.

De resulterende secretie wordt op een objectglaasje geplaatst, waarbij de druppel met een dekglaasje wordt afgedekt. Vervolgens wordt het preparaat naar het laboratorium gestuurd voor lichtmicroscopie. Een tweede druppel wordt opgevangen in een steriele reageerbuis en onmiddellijk naar een bacteriologisch laboratorium gestuurd; voor betrouwbare resultaten mag er niet meer dan een uur verstrijken tussen het verzamelen van het materiaal en het zaaien. De volgende, derde druppel wordt zorgvuldig op het glas uitgesmeerd en gedroogd - dit preparaat wordt vervolgens gekleurd met Gram-kleurstof. Daarna wordt een schraapsel uit de urethra genomen voor DNA-diagnostiek met behulp van de PCR-methode voor intracellulaire infecties en seksueel overdraagbare virussen. Dit materiaal kan worden ingevroren, maar houd er rekening mee dat het na ontdooiing met spoed in het diagnostisch proces moet worden gebracht; herhaaldelijk invriezen is onaanvaardbaar. Het belangrijkste is dus dat als er geen secretie is verkregen, een spoeling van de urethra wordt gebruikt voor alle tests na

Ter vergelijking kunnen we de aanpak van Chinese artsen bij de behandeling van patiënten met chronische prostatitis noemen. 627 urologen uit 291 ziekenhuizen in 141 steden in China werden ondervraagd. De leeftijd varieerde van 21 tot 72 jaar, met een gemiddelde van 37 jaar.

Slechts enkele ziekenhuizen in China hebben een gespecialiseerde urologische afdeling, waardoor de meeste artsen in universitaire klinieken werken. 75,2% van de respondenten had meer dan 5 jaar ervaring. 64,6% van de specialisten was van mening dat de belangrijkste oorzaak van chronische prostatitis een niet-bacteriële infectie (ontsteking) is; 51% gaf toe dat infectie een etiotrope factor is, en 40,8% beschouwde psychosomatische aandoeningen als een belangrijke oorzaak. Hieronder vindt u een overzicht van de diagnostische methoden die Chinese urologen gebruiken bij het onderzoeken van patiënten met chronische prostatitis:

• Microscopie van prostaatsecretie - 86,3%
• Secretiekweek voor microflora - 57,4%
• Algemeen onderzoek, inclusief rectaal toucher - 56,9%
• Urineanalyse - 39,8%
• Echografie - 33,7%
• Psychologische tests - 20,7%
• Bloedonderzoek inclusief PSA - 15,5%
• Spermogram - 15,2%
• Uroflowmetrie - 12,1%
• Prostaatbiopsie - 8,2%
• Röntgenmethoden - 2,1%

De 4-glastest werd in hun praktijk slechts door 27,1% van de urologen gebruikt, de 2-glastest door 29,5%. Volgens de NIH-classificatie stelde 62,3% van de specialisten een diagnose, maar 37,7% verdeelde de patiënten in: bacteriële chronische prostatitis, niet-bacteriële chronische prostatitis en prostatodynie.

Het leeuwendeel van de medicamenteuze behandeling bestaat uit antibiotica (74%), waarvan fluorochinolonen de overhand hebben (79%). Macroliden (45,7%) en cefalosporines (35,2%) worden in minder dan de helft van de gevallen gebruikt, alfablokkers worden voorgeschreven door 60,3% van de urologen (waarvan 70,3% alfablokkers alleen gebruikt bij obstructieklachten en 23% altijd, ongeacht het klinische beeld), kruidengeneesmiddelen - 38,7%, traditionele Chinese geneeskunde - 37,2% van de specialisten. Bij het voorschrijven van antibiotica baseert 64,4% van de respondenten zich op bacteriologisch onderzoek, voor 65,9% is een verhoogd aantal leukocyten in de gonadenmonsters een voldoende basis, en 11,4% schrijft altijd antimicrobiële middelen voor, ongeacht de laboratoriumtestresultaten.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]