Diagnostiek van de chronische prostatitis

Alvorens te classificeren en behandelen, moet elke ziekte, inclusief chronische prostatitis, worden gediagnosticeerd, dat wil zeggen, om de klinische manifestaties en laboratoriumveranderingen bij een bepaalde patiënt te herkennen en correct te interpreteren.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Interview

Dus, tijdens de eerste ontmoeting met de patiënt is het noodzakelijk om zorgvuldig een anamnese te verzamelen, inclusief een epidemie. Klassieke huisartsgeneeskunde JV. Botkin verzekerde dat correct verzamelde anamnese - 90% van de diagnose. Men kan zich niet beperken tot een korte vraag of de patiënt aan geslachtsziekten heeft geleden, het is noodzakelijk om gedetailleerd te specificeren over elke ziekte, om uit te zoeken of de seksuele partner van de patiënt momenteel enige therapie voor seksueel overdraagbare aandoeningen ontvangt. Onze tijd is epidemisch onsuccesvol voor tuberculose, daarom moeten we zeker verduidelijken of de patiënt, evenals zijn familie, vrienden, collega's, enz., Niet aan deze ziekte leden.

Het is noodzakelijk om uit te vinden wanneer de tekenen van de ziekte zijn verschenen, plotseling zijn ze verschenen of is hun intensiteit geleidelijk toegenomen, met wat de patiënt associeert met hun uiterlijk, wat verslechtering veroorzaakt, en wat de aandoening vergemakkelijkt. De arts moet een regime en intensiteit van het seksuele leven vaststellen, de toelaatbaarheid van anale seks, vooral zonder condoom, het aantal seksuele partners, anticonceptiemethoden. Beschouw de laatste vraag niet als een lege nieuwsgierigheid - soms is het antwoord erop het belangrijkste. Een patiënt heeft bijvoorbeeld een nieuwe seksuele partner die een vaginale crème gebruikt voor anticonceptie, waarvoor de patiënt een allergie heeft. Meer intens dan gebruikelijk, kan seksueel leven plus een lokaal allergeen dysurie veroorzaken, pijn in de teelballen en pijn in het hoofd van de penis - typische tekenen van prostatitis, wat in dit geval daar is.

Maar de anamnese wordt verzameld, alle gewogen symptomen zijn bekend. Patiënten met prostaatkanker adenoom in dit stadium worden uitgenodigd om een vragenlijst in te vullen - symptomen grootschalige internationale prostaat symptoom score (IPSS). Pogingen time werk vergelijkbaar vragenlijsten aan patiënten die chronische prostatitis voldaan urologische gemeenschap zonder enthousiasme tot NIH in chronische prostatitis Clinical Research Network is niet bekendgemaakt de omvang index van de symptomen van chronische prostatitis, die de belangrijkste verschijnselen van de ziekte beschrijft: pijn, slecht plassen, en houdt ook rekening met de kwaliteit van leven. Deze schaal is een vragenlijst met negen vragen die de patiënt alleen moet beantwoorden. Zeer eenvoudige berekeningen bleken nuttig te zijn, zowel in praktisch als in wetenschappelijk werk. IPCN stelde in alle wetenschappelijke studies voor deze schaal te gebruiken voor objectieve vergelijking en vergelijkbaarheid van gegevens.

Na het verzamelen van anamnese en systematisering van klinische manifestaties gaan we verder met het onderzoeken van de patiënt. En hier is er veel controverse en controverse over de noodzakelijke tests en de volgorde van manipulaties.

Diagnose van chronische prostatitis: een test met 4 kopjes

In 1968 stelden Meares en Stamey een zogenaamde 4-cup-test voor. Vaak wordt de aangepaste modificatie gebruikt, die echter geen van de nadelen die inherent zijn aan deze werkwijze elimineert. Het schema van de test is dus als volgt. De patiënt wordt uitgenodigd om een uroloog te bezoeken met de voorwaarde dat de onderzochte persoon niet 3-5 uur plast met de gebruikelijke hoeveelheid geconsumeerde vloeistof. Voordat u de test uitvoert, moet u de eikelpen grondig met zeep wassen met blootstelling aan de voorhuid (deze blijft in deze toestand totdat de test is voltooid). De patiënt werd aangeboden release in een steriel buisje (10-20 ml) urine portie (dit is de eerste portie urine), urine dan verder in een afzonderlijke houder - ongeveer 100-150 ml (gemiddelde hoeveelheid die niet is onderworpen aan de analyse en wordt niet beschouwd) en het tweede steriele vulling buis (10 ml). Na het stoppen met urineren, voert de arts een massage uit van de prostaat van de patiënt. Het ontvangen geheim is het derde deel van de test. De vierde is het zelf-vrijgegeven urineresidu na de massage. Meares en Stamey onderzochten het eerste deel van de urine om urinebesmetting uit te sluiten; het tweede deel bepaalde de aanwezigheid of afwezigheid van ontsteking in de blaas en de nieren. Het derde gedeelte prostaatkanker is geheim en het vierde gedeelte van de urine-uitscheiding evenwicht wassen met urethrale mucosa. Elke portie moet microscopisch en bacteriologisch worden onderzocht.

De diagnose van bacteriële chronische prostatitis wordt alleen gesteld als het aantal leukocyten in de uitscheiding van de prostaat of in de urine na masseren van de prostaat ten minste 10 maal hoger is dan in de urine uit de eerste en tweede porties.

Hoewel dit een gedetailleerde procedure is en wordt erkend als de "gouden standaard" van de diagnose en in feite een urologisch dogma is geworden, gebruiken experts in feite deze test niet. Er zijn veel redenen en verklaringen, maar het belangrijkste argument is dit: het gebruik van deze complexe, dure en tijdrovende procedure speelt geen belangrijke rol in tactieken en behandelingsstrategieën. De effectiviteit, gevoeligheid en specificiteit van een 4-glasstaal zijn nooit door iemand geëvalueerd, maar deze test wordt om de een of andere reden als een "gouden standaard" beschouwd en wordt al vele decennia lang in tegenstelling tot het gezond verstand gebruikt. Deze mening wordt gedeeld door vele specialisten, in het bijzonder de universeel erkende expert in prostatologie, Nickel J.S.

Interpretatie van de resultaten van de 4-cup-test op Meares en Stamey

• De eerste portie is positief, de tweede en derde zijn negatief - Ontsteking van de urethra - urethritis
• De eerste en tweede porties zijn negatief, de derde is positief - Ontsteking van de prostaat - prostatitis
• Alle drie delen urine zijn positief - Urineweginfectie (cystitis, pyelonephritis)
• De eerste en derde porties zijn positief, de tweede is negatief - urethritis en prostatitis of alleen prostatitis

OB Laurent et al. (2009) Let op: "eerder gedacht de belangrijkste methode voor de diagnose van chronische prostatitis mnogostakanny lokalizatsnionny testen Meares-Stamey, of als informatief (in de zin - even uninformative) vereenvoudigde dvuhportsionnaya versie van diagnostische waarde kan zijn is niet meer dan 10% van de patiënten met een besmettelijke vorm van CP (NIH-I1).

Om de methodiek van Meares niet te verwerpen en Stamey is ongegrond, is het noodzakelijk om een logische verklaring te geven voor de argumenten tegen. Ten eerste is de test moeilijk. Als je wat urine in een speciale schotel laat komen en blijft plassen in een andere schotel, is het gemakkelijk om te stoppen met urineren, waardoor er wat urine in de blaas achterblijft, niet elke man is daartoe in staat. Daarnaast is een wilsinspanning stoppen plassen - zodat de turbulentie laminaire stroming en trekker reflux van urine kennis in de prostaat leidingen die bekend zijn beladen met de ontwikkeling van chemische brandwonden, ontsteking en prostatolitiaza zijn. Bovendien wordt de patiënt geïnstrueerd om continu derhalve vóór het tweede gedeelte samendrukt als een kringspier die de extrusie van zowel leukocyten en microflora in de urine kan bevorderen urineren. Eindelijk, dit is een zeer arbeidsintensieve procedure waarvoor een aparte kast nodig is.

In buitenlandse literatuur worden pogingen om een 4-cup-test aan te passen weerspiegeld, bijvoorbeeld pre- en postmassage-test-PPMT met microscopie en urinekweek verkregen vóór en na de prostaatmassage. PPMT werd aangeboden als screeningprocedure; de klassieke 4-glastest werd alleen uitgevoerd in het geval van detectie van uropathogene microflora of een verhoogd aantal leukocyten en als er aanwijzingen waren - om urethritis uit te sluiten.

[9], [10],

Diagnose van chronische prostatitis: een test met 3 kopjes

In reële omstandigheden heeft deze test echter slechts een ondergeschikte, hulpwaarde. De 3-glastest is veel eenvoudiger en informatiever, wanneer de patiënt wordt aangeboden ongeveer in gelijke porties in drie opeenvolgende containers te urineren, zonder de straal te onderbreken. Het eerste deel reflecteert de toestand van de urethra, de tweede - de nieren en de blaas.

De aanwezigheid van pathologische elementen in het derde deel duidt op een slechte prostaat, omdat dit deel is verontreinigd met de inhoud van de prostaat, die als de externe sfincter van de blaas samentrekt aan het einde van het plassen. Het is erg belangrijk dat een driekoppentest wordt uitgevoerd voordat een digitaal rectaal onderzoek wordt uitgevoerd om een idee te krijgen van de toestand van de bovenste urinewegen. Sommige richtlijnen bevelen het beperken van 2 kopjes beslag, maar dit is niet genoeg - deze technologie laat niet toe om de toestand van de urinewegen te beoordelen: het eerste deel zal afvoer van de urethra bevatten, en de tweede zal worden besmet met prostaat geheim.

[11], [12], [13]

Algoritme voor de diagnose van chronische prostatitis

De arts van een polikliniek of ziekenhuis moet zich laten leiden door het volgende algoritme voor het onderzoeken van een patiënt met verdenking op chronische prostatitis:

• anamnese verzameling;
• onderzoek en lichamelijk onderzoek van uitwendige genitaliën;
• Urinemonster van 3 kopjes;
• rectaal onderzoek met secretie, gevolgd door Gram-kleuring en lichtmicroscopie;
• algemene urine-analyse na prostaatmassage;
• de analyse van een ejaculaat (onder indicaties);
• bacteriologische studies (inclusief op mycobacterium tuberculosis) met de bepaling van de gevoeligheid van de gedetecteerde microflora voor antibacteriële geneesmiddelen;
• echografie (echografie) van de nieren;
• Prostaat-laparoscopische dopplerografie;
• uroflowmetrie (volgens indicaties);
• DNA-diagnose van seksueel overdraagbare infecties en mycobacteria tuberculosis door middel van polymerasekettingreactie (PCR) van het urethra schrapen en prostaatafscheiding;
• bepaling van het PSA-gehalte in het bloedplasma van 45-plussers;
• prostaatbiopsie (volgens indicaties) met pathomorfologisch en bacteriologisch onderzoek van biopsiespecimens, evenals met DNA-diagnostiek;
• met een neiging tot een continu-recurrente stroming is oplopende urethrografie geïndiceerd.

Deze lijst manipulatie is voldoende om de diagnose te stellen in het grote aantal patiënten, indien nodig, kan worden aangevuld met computertomografie, optimaal - multislice en cystoscopie, laser dopplerflowmetry (LDF), maar in de regel, deze methoden van onderzoek voort te zetten wetenschappelijk belang.

Laten we dieper stilstaan bij enkele nuances van de bovenstaande diagnostische manipulaties.

Het is noodzakelijk nogmaals het belang te onderstrepen van continu urineren bij het verzamelen van urine voor een 3-kops monster (de patiënt moet absoluut duidelijke ondubbelzinnige instructies geven).

Door onderzoek en palpatie van externe genitale patiënt lichamen vaak verwaarloosd, en het is tevergeefs, want het is op deze manipulaties kunnen worden ingesteld capitatum hypospadie, varicocele, scrotum hernia, hydrocele, epididymitis of orchiepididymitis, agenesis testiculaire hypoplasie testis, fistels scrotum en perineum, papillomavirus en condylomen van de urethra, waar de patiënt zelf niet op lette, namelijk deze aandoeningen en het klinische beeld veroorzaakten

Onlangs was er een trieste trend (en niet alleen in Rusland, maar ook in het buitenland) om de digitale rectale onderzoek te verlaten, transrectale vervangen, in dit geval, in plaats van beperkt tot de analyse van de prostaat secretie van ejaculaat. Dit is een diep kwaadaardige praktijk. Ten eerste is de informatie verkregen door palpatie van de prostaat onvervangbaar, TRUZI vult deze alleen aan. In de tweede ejaculaat bevatte geheim alleen de prostaat lobben, leidingen die vrij zijn, en de meeste getroffen lobben geheim moeten mechanisch persen - zowel vanwege atonie van gladde spieren, en vanwege necrotische pluggen. Het is niet altijd mogelijk om een geheim te krijgen met een massage, om verschillende redenen. Dit kan gebeuren in fibrose of sclerose, prostaat, na de laatste dag voor de ejaculatie (dus ejaculaat wordt verzameld voor onderzoek na ontvangst geheim), in een groot aantal ziekte- klier. In dit geval wordt de patiënt aangeboden om onmiddellijk na digitaal rectaal onderzoek een klein deel te plassen en de spoeling te behandelen als een analoog van de uitscheiding van de prostaatklier.

Het verkregen geheim wordt op een glaasje geplaatst en bedekt de druppel met een dekglas, waarna het preparaat voor lichtmicroscopie naar het laboratorium wordt gestuurd. Een andere druppel wordt verzameld in een steriele buis en onmiddellijk naar een bacteriologisch laboratorium gestuurd; om betrouwbare resultaten te verkrijgen tussen de opname van materiaal en zaaien mag niet meer dan een uur duren. Vervolgens wordt de derde druppel voorzichtig besmeurd over het glas en laat het drogen - dit medicijn wordt vervolgens gekleurd volgens Gram. Daarna wordt uit de urethra schrapen genomen voor DNA-diagnose met behulp van de PCR-methode van intracellulaire infecties en seksueel overdraagbare virussen. Dit materiaal kan worden bevroren, maar er moet aan worden herinnerd dat het na ontdooien dringend moet worden gestart in het diagnostische proces, herhaalde bevriezing is onaanvaardbaar. Dus, het belangrijkste ding - als het geheim niet is verkregen, voor alle tests, het blozen van de urethra na

Ter vergelijking kan men de benadering van Chinese artsen aan het beheer van patiënten voor chronische prostatitis noemen. 627 urologen uit 291 ziekenhuizen in 141 Chinese steden werden geïnterviewd. Leeftijdsfluctuaties zijn 21-72 jaar, gemiddeld - 37 jaar.

Slechts enkele ziekenhuizen in China hebben gespecialiseerde urologische eenheden, dus de meeste artsen werken in universitaire klinieken. 75,2% van de respondenten had meer dan 5 jaar ervaring. 64,6% van de specialisten geloofde dat de belangrijkste oorzaak van chronische prostatitis een niet-bacteriële infectie (ontsteking) was; 51% gaf toe dat de infectie een etiotropische factor was, 40,8% vond psychosomatische aandoeningen belangrijk. Het bereik van diagnostische manipulaties gebruikt door Chinese urologen bij het onderzoek van patiënten voor chronische prostatitis wordt hieronder weergegeven:

• Microscopie van prostaatafscheiding - 86,3%
• Zaaizaad geheim op de microflora - 57.4%
• Algemeen onderzoek, inclusief digitaal rectaal onderzoek - 56.9%
• Urineonderzoek - 39,8%
• Echografie - 33,7%
• Psychologisch testen - 20,7%
• Bloedonderzoek, inclusief PSA - 15,5%
• Spermogram - 15,2%
• Urofloometrie - 12,1%
• Prostaat-biopsie - 8,2%
• Röntgenmethoden - 2,1%

Een 4-cup-test werd door slechts 27,1% van de urologen in zijn praktijk gebruikt en een 2-cup-test was 29,5%. Volgens de NIH-classificatie diagnosticeerde 62,3% van de specialisten, maar 37,7% verdeelde de patiënten in: bacteriële chronische prostatitis, niet-bacteriële chronische prostatitis en prostatodynie.

Het leeuwendeel van de medicamenteuze behandeling komt voor rekening van antibiotica (74%), waarvan fluoroquinolonen de overhand hebben (79%). Macroliden (45,7%) en cefalosporines (35,2%) wordt gebruikt minder dan de helft van de tijd, een blokkers urologen voorschrijven 60,3% (waarvan 70,3% wordt gebruikt als blokkerende wanneer symptomen van verstopping, terwijl 23% - altijd, ongeacht het klinische beeld), fytopreparaties - 38,7%, traditionele Chinese geneeskunde - 37,2% van de specialisten. Bij het toewijzen van 64,4% van de respondenten antibiotica op basis van bacteriologisch onderzoek van de gegevens, is 65,9% voor voldoende basis toename van het aantal leukocyten in eksprimatah geslachtsklieren en 11,4% voorgeschreven antibiotica altijd, ongeacht de resultaten van laboratoriumonderzoek.

[14], [15], [16], [17]