DIC bij volwassenen

Het DIC-syndroom (gedissemineerd intravasculair stollingssyndroom) is een consumptiecoagulopathie die ontstaat door deelname van de antigeen-antilichaamreactie en die gepaard gaat met trombusvorming in de haarvaten en kleine bloedvaten met uitputting en verstoring van de vorming van alle factoren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oorzaken DIC bij volwassenen

Het DIC-syndroom kan zich bij vele ziekten ontwikkelen; in dit geval kunnen endotoxinen, vruchtwater, stroma of hemolysaat van rode bloedcellen, catecholamines, ontwikkelende hypovolemie, verminderde bloeddoorstroming, hypoxie, enz. verantwoordelijk zijn voor het initiëren van het proces. Naast bloedingen kan het DIC-syndroom zich ook manifesteren als vasculaire hypotensie en multiorgaanfalen.

Het DIC-syndroom compliceert vele pathologische aandoeningen: alle vormen van shock, aandoeningen die gepaard gaan met de ontwikkeling van een intoxicatiesyndroom (voornamelijk als gevolg van leverschade, die bijna alle bloedstollingsfactoren produceert), bloedverdikking, vertraging van de bloedstroom, massale transfusie van eiwitpreparaten, met name bloed en bloedcomponenten. Al deze aandoeningen hebben in hun pathogenese factoren van hematopoësestoornissen, bloedverdikking, activering van het reticulo-endotheliale systeem en het immuunsysteem. Tegelijkertijd vindt, met deelname van de antigeen-antilichaamreactie, trombusvorming plaats in de haarvaten en kleine bloedvaten. Hierbij worden zeer veel bloedstollingsfactoren verbruikt die niet door de lever worden geproduceerd, vooral niet bij een leverfunctiestoornis. Daarom worden in grote bloedvaten juist hypocoagulatie en een neiging tot bloeden als gevolg van afibrinogenemie waargenomen, aangezien het fibrinogeen het meest te lijden heeft en dient als differentieel criterium bij de laboratoriumdiagnose van het DIC-syndroom op basis van het coagulogram. De totale hoeveelheid fibrinogeen neemt af (andere factoren, waaronder protrombine, nemen ook af), er wordt een toename waargenomen van de partiële trombinetijd, de trombinetijd, de protrombinetijd en de fibrinogeenafbraakproducten.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pathogenese

Het behoud van de geaggregeerde toestand van het bloed wordt gewaarborgd door 3 functioneel verschillende systemen die het biologische bloedstollingssysteem vormen:

1. coaguleren - een trombus vormen;
2. anticoagulans (bloedverdunner) - het voorkomen van de vorming van een bloedstolsel;
3. fibrinolytisch - het oplossen van een reeds gevormde trombus.

Al deze factoren bevinden zich in een toestand van dynamisch evenwicht.

Er zijn twee hoofdmechanismen van hemocoagulatie: primaire, vasculaire-plaatjes (VPH) en secundaire, enzymatische-coagulatie (ECG) hemostase.

STH vindt plaats op het niveau van de microcirculatie en speelt een belangrijke rol in het hemostasesysteem. De belangrijkste fasen zijn:

• adhesie (vastplakken aan beschadigd vaatendotheel) van bloedplaatjes;
• bloedplaatjesaggregatie (aan elkaar plakken);
• vrijkomen van biologisch actieve stoffen (BAS; voornamelijk serotonine en tromboxaan), die de vorming van een primair hemostatisch trombus veroorzaken.

Activering van STH wordt bevorderd door vasoconstrictie, acidose, vertraging van de bloedstroom, verhoogde bloedviscositeit, catecholamines, trombine, ADP, etc. en wordt geremd door afbraakproducten van fibrinogeen, salicylzuur, butadion, curantyl, papaverine, euphyllin en dextranen met een laag moleculair gewicht.

FCG vindt hoofdzakelijk plaats in aderen en slagaderen door de interactie van bloedstollingsfactoren zoals plasma (aangegeven met Romeinse cijfers) en bloedplaatjes (aangegeven met Arabische cijfers).

Het bloedstollingsproces omvat 3 fasen: de vorming van tromboplastine, trombine en fibrine. Het bloedstollingsproces begint met beschadiging van het vasculaire endotheel, vasoconstrictie en activering van de Hageman-factor. Stimulatie van STH, de vorming van een primaire hemostatische trombus en de vorming van weefseltromboplastine (fase 1, duurt 5-8 minuten) vinden plaats. De andere twee fasen verlopen snel (in enkele seconden). Trombine, gevormd aan het einde van fase 2, zet fibrinogeen om in fibrine. Ongeveer 20 minuten na de vorming van een los fibrinestolsel begint de terugtrekking (compactie), die in 2,5-3 uur volledig voltooid is.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Anticoagulatiesysteem

Primaire anticoagulantia zijn onder andere AT III, heparine, proteïne C en B. AT III is verantwoordelijk voor 80% van de anticoagulante activiteit van bloedplasma. De tweede belangrijkste is heparine (gevormd in mestcellen van de lever, vasculair endotheel, RES-cellen). Heparine blokkeert, verstoort de synthese van bloedtromboplastine, voorkomt de afgifte van serotonine uit bloedplaatjes en remt de omzetting van fibrinogeen in fibrine door AT III te activeren. In kleine doses activeert het de fibrinolyse en in grote doses remt het deze. De laagmoleculaire fractie van heparine is het meest actief. Proteïne C en B worden ook in de lever gesynthetiseerd met medewerking van vitamine K, zijn remmers van f, V en VIII en voorkomen, samen met AT III, de trombinevorming.

Secundaire anticoagulantia worden gevormd tijdens het bloedstollingsproces. Deze eigenschappen worden verkregen door fibrine-afbraakproducten (FDP; ze activeren de fibrinolyse), AT I, metafactor V, enzovoort.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Fibrinolytisch systeem

Fibrinolysine (plasmine) is een actief proteolytisch enzym dat georganiseerde fibrine en fibrinogeen afbreekt. Het wordt gevormd uit profibrinolysine (plasminogeen) onder invloed van cellulaire en plasma-activatoren. Fibrinolyseremmers zijn onder andere antiplasmine, antitrypsine I, a2-macroglobuline, trombocyten, albumine, pleuraal exsudaat en sperma.

Bij het DIC-syndroom raken de anticoagulante en fibrinolytische hemostatische systemen snel uitgeput.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Symptomen DIC bij volwassenen

Het DIC-syndroom wordt veroorzaakt door een sterke afname van functioneel actieve haarvaten in alle organen en weefsels als gevolg van erytrocytenstagnatie, met de ontwikkeling van een hypoxisch syndroom van het hemische type en de vorming van gedecompenseerde metabole acidose. De haarvatenstroom in de longen lijdt zwaarder onder het respiratoir distresssyndroom en in de nieren onder het Gasser-syndroom (hemolytisch-uremisch syndroom). In deze organen gaan arterioveneuze shunts open, waardoor de gasuitwisseling aanzienlijk wordt verstoord, en ontstaat corticale necrose in de nieren. Zelfs met tijdige behandeling op de intensive care bedraagt de mortaliteit meer dan 60%.

De symptomen van het DIC-syndroom worden veroorzaakt door de aggregatie van bloedbestanddelen, de stolling ervan, trombose van het bloed en het lymfestelsel, evenals de daaruit voortvloeiende ischemische en congestieve verschijnselen. Het grootste gevaar is gegeneraliseerde diffuse trombose ter hoogte van de terminale microcirculatoire verbinding, die zorgt voor transcapillaire uitwisseling: zuurstofvoorziening, instroom en afvoer van metabole producten. Blokkade van de microcirculatie in organen manifesteert zich in de meest ernstige gevallen door acuut nierfalen, acuut nierfalen, acuut nierfalen, cerebrale insufficiëntie (coma) en katabolisch syndroom. Bloedingen in de bijnieren bij kinderen leiden tot acute bijnierinsufficiëntie met klinische symptomen van hardnekkige collaps.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Stages

Er zijn 4 stadia van het DIC-syndroom:

• Ik - hypercoagulatie;
• II - consumptiecoagulopathie, waarbij de consumptie van bloedplaatjes en stollingsmateriaal in trombi voortschrijdt en de fibrinolyse wordt geactiveerd;
• III - ernstige hypocoagulatie, actieve fibrinolyse, afibrinogenemie;
• IV - herstel of fase van resterende trombose en blokkades.

Het beloop van het DIC-syndroom kan acuut, subacuut en chronisch zijn. Sommigen onderscheiden ook een fulminante vorm.

In stadium I, het beginstadium, wordt centralisatie van de bloedcirculatie waargenomen. De huid is hyperemisch of bleek, er is cyanose van de nagels en slijmvliezen. In stadium II wordt de huid bleek, koud en vertoont een marmerpatroon. Purpura treedt op. Bij meisjes treedt de menstruatie vroegtijdig op.

In stadium III zijn de bovengenoemde veranderingen het meest uitgesproken. De huid wordt marmerachtig, koud, bleek en cyanotisch, met zwellingen. Purpura en bloedingen uit de darmen, neus en andere organen overheersen. Arteriële hypotensie, hypothermie, anurie en metabole acidose worden waargenomen. Het optreden van symptomen zoals "bloederige tranen" en "bloederig zweet" bij patiënten wordt beschouwd als een slecht prognoseteken.

In stadium IV neemt purpura, met effectieve behandeling, geleidelijk af. De afweermechanismen zorgen voor rekanalisatie, het smelten van trombi en de eliminatie van fibrine. De belangrijkste factoren in stadium IV zijn het asthenisch syndroom, vegetatieve-vasculaire dystonie, dystrofie met een afname van MT, polyhypovitaminose, evenals functionele veranderingen in verschillende "shock"-organen - nieren, lever, hersenen, enz. - die maximaal beschadigd zijn door trombose, dystrofie en vetinfiltratie.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Vormen

Bliksem en acute vormen van het DIC-syndroom worden waargenomen bij sepsis, uitgebreide verwondingen en brandwonden met shock. Het klinische beeld van toenemende toxicose, hersen- en longoedeem, acuut hart-, cardiopulmonaal, nier- en hepatorenaal falen overheerst. Het proces gaat altijd gepaard met toenemende weefselbloedingen en hevige bloedingen. Subacute en chronische trombusvorming treedt meestal op bij een overwicht van stadium I en II van het DIC-syndroom, vaak alleen gedetecteerd met laboratoriumdiagnostiek. De mogelijkheid van hypercoagulatie en de aanwezigheid van reële omstandigheden voor trombusvorming kunnen indirect worden aangetoond door erythrocytose van meer dan 5 miljoen in 1 μl, een hemoglobinegehalte van meer dan 160 g/l, een sterk versnelde bezinkingssnelheid (ESR), hoge hematocrietwaarden, de aanwezigheid van hyperfibrinogenemie en significante veranderingen in de zuur-basebalans.

Diagnostics DIC bij volwassenen

De laboratoriumdiagnose van gevorderde manifestaties van het DIC-syndroom moet gebaseerd zijn op een aantal positieve tests:

1. trombocytogenemie + verlengde bloedstollingstijd (BCT) + positieve stollingstest (PCT) + hypofibrinogenemie + AT III-deficiëntie;
2. Trombocytopenie + verlenging van de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT) + verlenging van de trombinetest + verlaging van de AT III-waarde + verhoging van de fibrineafbraakproducten (FDP). De afwezigheid van hypofibrinogenemie en een daling van de concentratie van andere bloedstollingsfactoren sluiten DIC niet uit.

Afhankelijk van het stadium van het DIC-syndroom variëren de laboratoriumtests als volgt:

• Stadium I: verkorting van de bloedingstijd, ICS, APTT + hyperfibrinogenemie + hypertrombocytose + spontane bloedplaatjesaggregatie + verhoging van de FDP + positieve PCT.
• Stadium II: trombocytopenie + verminderde bloedplaatjesaggregatie en PTI + verlenging van de trombinetest + verdere stijging van de PDF + uitgesproken PCT + normaal fibrinogeen + verlaagde waarden van AT III en proteïne C.
• Stadium III: sterke verlenging van de bloedstollingstijd + hypo- of afibrinogenemie + ernstige trombocytopenie + daling van alle bloedstollingsfactoren + AT III-deficiëntie + negatieve PCT.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Behandeling DIC bij volwassenen

De behandeling van het DIC-syndroom vindt gewoonlijk plaats op de intensive care en is gericht op het verwijderen van bestaande bloedstolsels, het voorkomen van nieuwe en het herstellen van de bloedsomloop en hemostase.

Actieve antibacteriële en andere etiotrope therapie. Er moet rekening mee worden gehouden dat sommige antibiotica (ristomycine, aminoglycosiden) de bloedplaatjesaggregatie versterken, terwijl andere (ampicilline, carbenicilline, cefalosporinen) deze verzwakken.

Snelle verwijdering van patiënten uit een shocktoestand, eliminatie van andere circulatiestoornissen, hypovolemie, correctie van stofwisselings- en elektrolytstoornissen door IT.

Voorschrijven van antitrombocytentherapie, anticoagulantia, fibrinolytica en substitutietherapie.

In stadium I van DIC heeft heparine therapeutische waarde. Het wordt toegediend in een dagelijkse dosis van 100-300 E/kg (4-6 injecties of gelijkmatig via infuus met een snelheid van 15-20 E/kg per uur); intradermale toediening is mogelijk. Omdat middelmoleculaire heparine de bloedplaatjes-vasculaire hemostase niet remt, maar voornamelijk de trombogenese, is het bij vaatwandbeschadiging (septische shock) beter om laagmoleculaire vormen te gebruiken - fraxiparine (0,1-0,3 ml 1-2 keer per dag), calciparine, enz.

Het is raadzaam om plaatjesaggregatieremmers (curantil, trental, euphyllin), zwakke fibrinolytica (nicotinezuur, complamine) en middelen die de bloedreologie verbeteren (rheopolyglucine) te gebruiken, waardoor het BCC (albumine) wordt hersteld. De laatste jaren is de desaggregerende werking van kleine doses acetylsalicylzuur (1-3 mg/kg eenmaal daags) vastgesteld. Trombolytica (streptase, cabikinase, enz.) worden in de pediatrische praktijk zeer zelden gebruikt, hoewel toediening ervan, bij strikt gecontroleerde trombogene blokkade van de bloedvaten met behulp van laboratorium- en instrumentele methoden, gerechtvaardigd is in de eerste 4 uur na het optreden van trombose en ischemie.

In stadium II van het DIC-syndroom is dynamische monitoring van het coagulogram noodzakelijk (de stollingssnelheid moet binnen 10-20 minuten liggen). Een tekort aan plasmastollingsfactoren en AT III kan worden geëlimineerd door transfusie van het concentraat, FFP en cryoprecipitaat. Om de activiteit van STH te verminderen, worden dicynone, doxium en disaggreganten (curantil, angina pectoris en parmidine) gebruikt. De grootste moeilijkheden doen zich voor in stadium III van het DIC-syndroom. Ten eerste wordt FFP in grote doses toegediend (30 ml/kg per dag of meer). Het is nuttig om het cryoprecipitaat te verdelen en vervolgens een glucose-oplossing met vitaminen en een soda-oplossing te transfunderen. De laatste jaren wordt OPD vaak uitgevoerd in een volume tot III OCP, met een herhaling na 12-24 uur. Bij het uitvoeren van (LDZ) bij jonge kinderen is het mogelijk om plasma van één donor te gebruiken.

De rode bloedcelmassa wordt voorgeschreven ter vervanging bij hemoglobinewaarden < 80 g/l, erytrocyten < 2,5-10 ¹² /l. Trombocytensuspensie wordt gebruikt als hun bloedwaarde lager is dan 30 109/l (2-6 doses per dag via infuus). Toediening van GCS is geïndiceerd (10-30 mg/kg per dag in de vorm van prednisolon, fractioneel of via pulstherapie - Metipred).

In de regel worden dergelijke patiënten direct overgezet naar kunstmatige beademing. Het is raadzaam om proteolyse-remmers (Contrycal - 500-1000 ATE/kg, Pantrypin - 5000-10.000 ATE/kg, Trasylol, Gordox - 10.000-20.000 ATE/kg) intraveneus toe te dienen via infuus, 2-3 keer per dag of continu.

ACC wordt alleen lokaal (intern, intrapleuraal) gebruikt. Voor lokale hemostase worden verbanden met trombine, dicynone, androxon, doxium, fibrinefilm en hemostatische spons gebruikt.

In stadium IV van het DIC-syndroom worden angioprotectieve middelen toegevoegd aan bloedplaatjesaggregatieremmers om de microcirculatie te herstellen - stugeron, prodectine en ook complamin (theonikol). Ook worden medicijnen uit de Nootropil-serie (aminalon, piracetam) gebruikt.

Daarom wordt het DIC-syndroom doorgaans alleen actief behandeld als er sprake is van duidelijke klinische verschijnselen (bloedingen en trombogeen orgaanfalen). In andere gevallen moet aandacht worden besteed aan de behandeling van de onderliggende ziekte, verbetering van de ventilatiefunctie van de longen en de toestand van de centrale en perifere hemodynamiek.