Ontwrichting: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Een ontwrichting (luxatio) is een blijvende verplaatsing van de uiteinden van de gewrichten van de botten, verder dan hun fysiologische beweeglijkheid, met verstoring van de gewrichtsfunctie tot gevolg.

De naam van de ontwrichting wordt gegeven door het beschadigde gewricht of het onderliggende segment wordt als ontwricht beschouwd (met uitzondering van het sleutelbeen en de wervels). Bijvoorbeeld: ontwrichting van het ellebooggewricht of ontwrichting van de onderarm, maar niet ontwrichting van het ellebooggewricht.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Traumatische ontwrichtingen zijn het meest voorkomende type en vormen 2-4% van alle skeletletsels en 80-90% van alle andere ontwrichtingen. Ze komen voor in alle leeftijdsgroepen, maar vooral bij mannen tussen de 20 en 50 jaar: ze vormen 60-75% van de letsels.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Wat veroorzaakt een ontwrichting?

De meest voorkomende oorzaak van ontwrichtingen zijn indirecte mechanische letsels – heftige bewegingen die de functionele mogelijkheden van de gewrichten te boven gaan. In dit geval is meestal het kapsel gescheurd, is het ligamentaire apparaat gedeeltelijk beschadigd en zijn de omliggende weke delen beschadigd.

Symptomen van ontwrichting

Van de gewrichten in de extremiteiten is het schoudergewricht het meest gevoelig voor ontwrichtingen. Schade aan slagaders en zenuwen tijdens ontwrichtingen komt zelden voor, maar het risico erop bestaat (bijvoorbeeld bij ontwrichtingen in de knie, elleboog of heup), vooral bij vertraagde repositie van de ontwrichting.

Een traumatische ontwrichting gaat gepaard met een uitgebreide ruptuur van het gewrichtskapsel, een ruptuur of scheuring van pezen, minder vaak met een ruptuur of compressie van bloedvaten en zenuwen. De klinische verschijnselen van een letsel zijn typisch: pijn; zwelling, blauwe plekken, disfunctie van de ledemaat. Karakteristieke kenmerken van dit type letsel zijn: verandering in de vorm van het gewricht, de contouren zijn gladgestreken; een deuk wordt gevoeld ter hoogte van een van de gewrichtsuiteinden; een poging tot passieve bewegingen in het gewricht veroorzaakt een scherpe toename van de pijn, waarbij een veerkrachtige weerstand wordt gevoeld.

In de klinische praktijk komen de meest voorkomende ontwrichtingen voor: aangeboren heupluxaties, meestal habituele schouderluxaties en subluxaties van de kop van het radiuskopje bij kinderen, waarbij de arm van het kind plotseling wordt getrokken door een volwassene die het kind leidt (Chassaignac-luxatie).

Symptomen van een ontwrichting zijn onder andere pijn, zwelling, misvorming van het gewricht en bewegingsbeperking. De diagnose wordt bevestigd door middel van röntgenfoto's. De behandeling bestaat meestal uit een zo snel mogelijke gesloten repositie; dit vereist sedatie en pijnstilling, en soms algehele anesthesie. De conditie van de bloedvaten en zenuwen wordt voor en na de repositie beoordeeld. Als een gesloten repositie niet succesvol is, is een open operatie geïndiceerd.

Classificatie

Ontwrichting wordt als volgt geclassificeerd:

1. Op basis van de oorsprong wordt een ontwrichting onderverdeeld in: acuut traumatisch (de eerste 3 ontwrichtingen in hetzelfde gewricht, gedocumenteerd door middel van röntgenfoto's); habituele traumatische ontwrichting na drie acute traumatische ontwrichtingen; aangeboren, als gevolg van een geboortetrauma; pathologische ontwrichting bij ziekten en oncologische processen in het gewrichtsgebied.
2. Op basis van volume wordt de ontwrichting als volgt onderverdeeld: volledig, wanneer er een totale afwijking in de positie van de gewrichtsvlakken is gevormd; gedeeltelijk (subluxatie), wanneer het contact beperkt is, maar wel aanwezig blijft.
3. Lokalisatie: het onderste ledemaatsegment wordt aangegeven (bijvoorbeeld bij een ontwrichting in het schoudergewricht - schouderluxatie, bij een ontwrichting in het ellebooggewricht - onderarmluxatie, bij een ontwrichting in het heupgewricht - heupluxatie, enz. Alleen een ontwrichting van de wervel wordt door de bovenliggende wervel aangegeven (bijvoorbeeld bij een ontwrichting in het gebied van de eerste halswervel wordt de diagnose gedefinieerd als een ontwrichting van het hoofd; bij een ontwrichting tussen de 12e borst- en 1e lendenwervel - ontwrichting van de 12e borstwervel).
4. Afhankelijk van de duur vanaf het moment van de verwonding worden ontwrichtingen onderverdeeld in: vers (tot 3 dagen); oud (tot 3-4 weken); oud (meer dan een maand).
5. Op basis van de beschadiging van de huid worden ontwrichtingen onderverdeeld in gesloten en open.

De zogenaamde fractuur-luxaties worden met name onderscheiden wanneer er sprake is van een botbreuk in het gebied van het kapsel en een dislocatie (of subluxatie) van de botkop. Deze dislocatie wordt meestal opgemerkt in de schouder-, enkel-, elleboog- en polsgewrichten. Een fractuur-luxatie in het heupgewricht kan van twee typen zijn: een eenvoudige fractuur, wanneer er sprake is van een fractuur van de femurhals en de dislocatie ervan; en een centrale fractuur-luxatie, wanneer er sprake is van een fractuur van het acetabulum, waardoor de femurkop (al dan niet met een femurfractuur) in de bekkenholte terechtkomt.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Bepaalde soorten ontwrichtingen

Ontwrichting van het schoudergewricht

Schouderluxatie is bij 95% van de patiënten anterieur. Het typische mechanisme is abductie en externe rotatie van de schouder. Schade aan de nervus axillaris of avulsie van het tuberculum major is niet ongewoon, vooral bij patiënten ouder dan 45 jaar. Het acromiale uitsteeksel puilt uit tijdens schouderluxatie, de humeruskop wordt naar voren en naar beneden verplaatst en niet op zijn gebruikelijke plaats gepalpeerd. De gevoeligheid van de nervus axillaris, die langs de laterale rand van de musculus deltoideus loopt, wordt gecontroleerd. De behandeling bestaat meestal uit gesloten repositie met sedatie, maar met behoud van bewustzijn. De gesloten repositiemethode van Mukhin-Mott wordt het vaakst toegepast. Na repositie wordt het gewricht onmiddellijk geïmmobiliseerd met een verband of mitella.

Zelden wordt een posterieure dislocatie waargenomen - meestal een niet-gediagnosticeerd letsel, of een lager letsel (luxatio erecta). Dit laatste gaat vaak gepaard met schade aan de plexus brachialis en de arteria brachialis.

Bij een ontwrichting van de schouder kan het syndroom van Pagenstecher optreden: een subluxatie van de humeruskop naar boven en naar binnen met gelijktijdige scheuring van de bicepspees.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Elleboogluxaties

Een veelvoorkomend mechanisme is een val op een gestrekte en geabduceerde arm. Elleboogluxaties komen vaak voor, waarbij de posterieure variant het meest voorkomt. Geassocieerde letsels kunnen fracturen, neuritis van de nervus ulnaris en nervus medianus, en mogelijk letsel aan de arteria brachialis omvatten. De extremiteit is meestal gebogen in een hoek van ongeveer 45°, waarbij het olecranonuitsteeksel sterk uitsteekt en palpeert achter de humeruscondylus en boven de lijn die de humerale epicondylen verbindt; het bepalen van de relatie tussen deze anatomische structuren is echter soms moeilijk vanwege ernstig oedeem. De luxatie wordt meestal verminderd door langdurige, zachte tractie na sedatie en analgesie.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Subluxatie van de radiuskop

Bij volwassenen is de kop van het spaakbeen breder dan de nek, waardoor de radiuskop de vezels van het ligamentum annulare, dat de nek strak omsluit, niet kan penetreren. Bij peuters (ongeveer 2-3 jaar oud) is de kop van het spaakbeen echter niet breder dan de nek en kan deze gemakkelijk de vezels van het ligament penetreren, wat een subluxatie veroorzaakt. Dit kan gebeuren wanneer een kind voorover valt met een scherpe ruk aan een uitgestrekte arm, maar de meeste ouders houden hier geen rekening mee. Symptomen kunnen pijn en gevoeligheid bij palpatie zijn; in de meeste gevallen kunnen kinderen hun klachten echter niet duidelijk overbrengen en beschermen ze simpelweg hun arm tegen beweging van het ellebooggewricht (pseudoparalyse). Gewone röntgenfoto's zijn normaal; sommige deskundigen zijn van mening dat deze niet moeten worden uitgevoerd, tenzij er een alternatieve diagnose wordt vermoed. Repositie kan zowel diagnostisch als therapeutisch zijn. De elleboog wordt volledig gestrekt en gesupineerd, en vervolgens gebogen, meestal zonder sedatie of pijnstilling. Bij kinderen wordt de gewrichtsmobiliteit in ongeveer 20 minuten hersteld. Immobilisatie is niet nodig.

Ontwrichtingen van het proximale interfalangeale gewricht

Typische dislocatie. Dorsale verplaatsing van de middelste falanx komt vaker voor dan ventrale verplaatsing, meestal met hyperextensie, soms met verplaatsing van intra-articulaire structuren. Palmaire dislocaties kunnen gepaard gaan met een ruptuur van het centrale deel van de extensorpees met de vorming van een boutonnière-achtige deformiteit. Een dergelijke deformiteit komt vaak voor bij dislocaties van het proximale interfalangeale gewricht. Bij zichtbare scheiding van de geblesseerde vinger van de andere vingers, dient een laterale röntgenfoto te worden gemaakt.

In de meeste gevallen wordt een gesloten repositie uitgevoerd onder geleidingsanesthesie. Bij een dorsale dislocatie worden axiale tractie en palmaire kracht gebruikt, bij een palmaire dislocatie dorsale kracht. Bij een dorsale dislocatie wordt een spalk geplaatst met flexie in een hoek van 15° gedurende 3 weken. Na een palmaire dislocatie wordt een spalk geplaatst in extensie gedurende 1-2 weken. In sommige gevallen kan een open repositie nodig zijn bij een dorsale dislocatie.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Heupontwrichtingen

In de meeste gevallen gaat het om posterieure ontwrichtingen, die optreden met een aanzienlijke posterieure kracht op de knie terwijl de heup- en kniegewrichten in flexie staan (bijvoorbeeld door een botsing met het dashboard van een auto). Complicaties kunnen zijn: arterieel letsel (vooral bij anterieure ontwrichtingen), gevolgd door avasculaire necrose van de heupkop en letsel aan de ischiaszenuw. De behandeling bestaat uit snelle reductie, gevolgd door bedrust en immobilisatie van de gewrichten.

Een aangeboren heupluxatie wordt gekenmerkt door specifieke symptomen: Allis-symptoom - wanneer het kind op de rug ligt met de benen gebogen in de knieën, is er een lengteverschil van de ledemaat zichtbaar; Malgenya-symptoom - in een positie op de gezonde zijde moet de patiënt buigen en de ontwrichte heup naar het lichaam brengen en er vervolgens draaibewegingen mee maken, terwijl de ontwrichte kop van het dijbeen gemakkelijk kan worden gepalpeerd; Marx-symptoom ("glijdend") - bij het proberen om het gebogen been van een kind dat op de rug ligt te abduceren, wordt op een van de momenten van abductie het hoofd met een karakteristieke klik terug in de kom gezet, wanneer het been weer wordt samengebracht, is het weer ontwricht; Trendelenburg-symptoom - bij het leunen op het pijnlijke been, zakt het bekken aan de gezonde zijde en schuift de bilplooi omhoog. Bij een patiënt in rugligging of op röntgenfoto's kan de Briant-driehoek worden bepaald - er wordt een lijn getrokken van de spina iliaca anterior superior naar de rug, en een loodrechte lijn daarop van de trochanter major naar boven (lijn van Briant), de hypotenusa van de driehoek is de lijn van de spina iliaca superior naar de trochanter major - bij een aangeboren heupluxatie of een andere pathologie van het hoofd en de hals van het dijbeen wordt de driehoek niet gelijkbenig, maar met een verkorte Briant-lijn.

[ 33 ], [ 34 ]

Ontwrichtingen van het kniegewricht (femorotibiaal)

De meeste anterieure luxaties zijn het gevolg van hyperextensie; de meeste posterieure luxaties zijn het gevolg van een directe posterieure kracht op de proximale metafyse van een licht geflexeerde tibia. Veel luxaties verdwijnen spontaan voordat medische hulp wordt ingeroepen, wat later tot aanzienlijke instabiliteit kan leiden. Letsel aan de arteria poplitea komt vaak voor en moet worden overwogen, zelfs bij afwezigheid van ischemie van de ledematen. Angiografie is geïndiceerd bij alle patiënten met ernstig instabiele knieluxaties. De behandeling bestaat uit onmiddellijke repositie en chirurgische ingreep.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Laterale ontwrichting van de knieschijf

Een veelvoorkomend mechanisme is contractie van de quadricepsspier met flexie en exorotatie van de tibia. De meeste patiënten hebben een voorgeschiedenis van patellofemorale pathologie. Veel ontwrichtingen worden spontaan teruggeplaatst voordat medische hulp wordt ingeroepen. Behandeling bestaat uit reductie; het femur wordt matig geflexeerd, de patella wordt voorzichtig naar de zijkant verplaatst met extensie van het kniegewricht. Na reductie wordt een cilindrisch gipsverband op de tibia aangebracht en indien geïndiceerd, wordt een chirurgische behandeling uitgevoerd.

Diagnostiek

De diagnose van een ontwrichting wordt vastgesteld en gedocumenteerd door middel van röntgenfoto's, bij voorkeur in twee opnames, maar indien er geen specifieke omstandigheden zijn, is één opname voldoende. Röntgenfoto's worden aan het slachtoffer overhandigd of bewaard in het ziekenhuisarchief. Ze mogen niet worden vernietigd en moeten op eerste verzoek worden verstrekt. Dit is noodzakelijk voor de documentaire bevestiging van de diagnose van een gebruikelijke ontwrichting (meer dan drie keer in één gewricht), waarbij er indicaties zijn voor chirurgische behandeling en redenen voor vrijstelling van militaire dienst, en soms voor het vaststellen van invaliditeit. Pathologische ontwrichtingen worden gevormd bij degeneratieve gewrichtsaandoeningen: tuberculose, artropathieën van verschillende oorsprong, artrose, artritis, voornamelijk wanneer het kapsel is veranderd.

[ 38 ], [ 39 ]

Inspectie en lichamelijk onderzoek

Het gewricht is misvormd. Palpatie toont veranderingen in de externe herkenningspunten van het gewricht en pijn. Er zijn geen actieve bewegingen in het gewricht. Een poging tot passieve bewegingen veroorzaakt scherpe pijn. Er wordt een symptoom van veerkrachtige weerstand vastgesteld. Dit laatste houdt in dat de arts die passieve bewegingen uitvoert, elastische weerstand tegen de beweging voelt, en wanneer de inspanning stopt, keert het ledemaatsegment terug naar zijn oorspronkelijke positie.

Bij vermoeden van een ontwrichting is het noodzakelijk om de pulsatie van de slagaders, de gevoeligheid van de huid en de motoriek van het distale deel van het ledemaat te controleren, aangezien er sprake kan zijn van schade aan de neurovasculaire bundel.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Laboratorium- en instrumentele studies

Bij het diagnosticeren van dislocaties is röntgenonderzoek noodzakelijk. Zonder röntgenonderzoek is het onmogelijk om de aanwezigheid van gelijktijdige fracturen vast te stellen zonder verschuiving en botscheuren. Anders kunnen bij pogingen tot reductie van het segment een fractuur en verschuiving van fragmenten optreden.

Behandeling van ontwrichting

E.H.B.O.

Behandeling van nieuwe ontwrichtingen is een noodmaatregel; deze moet direct na de diagnose worden gestart. De hulpverlening begint met het toedienen van pijnstillende narcotica.

[ 45 ]

Conservatieve behandeling

Na de verdoving wordt het ontwrichte deel van het ledemaat teruggeplaatst.

De meest voorkomende is een schouderluxatie. Tijdens onderzoek wordt, naast de bovengenoemde symptomen, een wekedelendeuk in het bovenste derde deel van de schouder, onder het acromion, vastgesteld. De patiënt probeert de geblesseerde arm met de gezonde arm vast te houden en kantelt daarbij het lichaam naar de blessure toe.

Eerste hulp bestaat uit het aanleggen van een mitella of Desault-verband en het toedienen van pijnstillers. De gewonden worden met spoed naar het ziekenhuis gebracht, waar de arts, afhankelijk van de aard van het letsel en de toestand van de patiënt, een specifieke methode voor het verwijderen van het letsel kiest.

Meestal heeft de arts bij het corrigeren van een luxatie 1-2 assistenten nodig. Meestal wordt een schouderluxatie gecorrigeerd met behulp van de methoden van Kocher, Mota-Mukhina en Hippocrates. Bij het corrigeren van een schouderluxatie met behulp van de Kocher-methode worden vier opeenvolgende fasen onderscheiden. Fase 1: de chirurg pakt het ellebooggewricht van achteren vast met één hand en de onderarm in het polsgebied met de andere hand. Buig de arm in een hoek van 90° bij het ellebooggewricht, voer tractie uit langs de as van de schouder van het geblesseerde ledemaat en breng de schouder naar het lichaam. De doktersassistent moet het lichaam van het slachtoffer fixeren en tegentractie uitvoeren. Fase II: zonder de tractie langs de as te stoppen, draait de arts de schouder naar buiten zodat de binnenkant van de onderarm samenvalt met de voorkant van het lichaam. Fase III: Zonder de tractie los te laten, brengt de chirurg de elleboog langzaam naar de middenlijn van het lichaam en draait tegelijkertijd de arm naar buiten, wat vaak de luxatie corrigeert.

Indien de vermindering niet optreedt, ga dan verder met fase IV: zonder de tractie te verzwakken, worden de onderarm en schouder snel naar binnen gedraaid en scherp teruggeworpen naar de gezonde zijde, zodat de hand op het gezonde schoudergewricht terechtkomt.

De luxatie wordt gecorrigeerd met een klikgeluid, waardoor bewegingen in het schoudergewricht mogelijk worden. Terwijl de patiënt ligt en uit de narcose komt, brengen de arts en assistenten een zacht Desault-verband met een rolletje aan in de okselstreek.

Bij het corrigeren van een schouderluxatie met behulp van de Mota-Mukhina-methode wordt de geblesseerde schouder afgedekt met een handdoek of een gevouwen laken, zodat de uiteinden naar de gezonde zijde wijzen. Eén assistent trekt de uiteinden van de handdoek naar de gezonde schouder, terwijl de tweede de arm in een rechte hoek buigt en de onderarm met beide handen vasthoudt.

De tractie in tegengestelde richtingen wordt geleidelijk uitgevoerd, waarbij schokken worden vermeden. De arts palpeert de verplaatste humeruskop in de oksel en fixeert deze met zijn vingers. Op commando van de arts maakt de assistent draaibewegingen met de schouder, zonder de tractie te onderbreken. Vervolgens drukt de arts met zijn vingers of vuist op de humeruskop van boven naar binnen - dit vermindert in de regel de ontwrichting.

De Hippocratische methode wordt gebruikt om ontwrichtingen te corrigeren bij oudere patiënten en bij patiënten waarbij de ontwrichting gepaard gaat met een fractuur van de humerushals.

De arts houdt de onderarm met beide handen vast en strekt het been soepel. Met de hiel van zijn voet drukt hij op de verplaatste humeruskop. Tegelijkertijd vergroot hij geleidelijk de extensie van de arm en de belasting van het hoofd. Het verwijderen van de ontwrichting vereist volledige ontspanning van de spieren, wat wordt bereikt met algehele anesthesie.

Bij het corrigeren van een traumatische ontwrichting moeten de volgende regels worden gevolgd.

• De manipulatie wordt uitgevoerd onder plaatselijke of algehele anesthesie, omdat alleen in dit geval volledige spierontspanning kan worden bereikt.
• Het ontwrichte segment wordt zo voorzichtig mogelijk teruggeplaatst, zonder rukken of harde kracht.
• Nadat de ontwrichting is gecorrigeerd, wordt het ledemaat met een gipsverband vastgezet.
• Na het verwijderen van het fixatieverband wordt een revalidatiebehandeling uitgevoerd (therapeutische oefeningen, fysiotherapie, hydrotherapie, mechanotherapie, gericht op pijnverlichting, normalisering van de bloedcirculatie, verhoging van de elasticiteit van de zachte weefsels).

De behandeling van oude en (vooral) chronische ontwrichtingen wordt per individu bepaald, omdat de prognose niet altijd gunstig is.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Chirurgische behandeling

Patiënten met een chronische ontwrichting moeten naar het ziekenhuis worden doorverwezen voor een chirurgische behandeling van de ontwrichting.