Schouderontwrichting: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Een schouderluxatie (luxatie in het schoudergewricht) is een aanhoudende scheiding van de gewrichtsvlakken van de humeruskop en de glenoidale holte van het schouderblad als gevolg van fysiek geweld of een pathologisch proces. Wanneer de congruentie verstoord is, maar het contact van de gewrichtsvlakken behouden blijft, spreken we van een subluxatie van de schouder.

ICD-10-code

S43.0. Ontwrichting van het schoudergewricht.

Wat veroorzaakt een schouderluxatie?

Het mechanisme van het letsel is voornamelijk indirect: een val op de geabduceerde arm in een anterieure of posterieure afwijking, overmatige rotatie van de schouder in dezelfde positie, etc.

Anatomie van het schoudergewricht

Het schoudergewricht wordt gevormd door de kop van de humerus en de glenoidale holte van het schouderblad. De gewrichtsvlakken zijn bedekt met hyalien kraakbeen. Hun contactoppervlakken zijn 3,5:1 of 4:1. Langs de rand van de glenoidale holte van het schouderblad bevindt zich het labrum glenoidale, dat een vezelcartilagineuze structuur heeft. Hier begint het gewrichtskapsel, dat vastzit aan de anatomische humerushals. De dikte van het kapsel is ongelijk. In het bovenste deel is het verdikt door de verstrengeling van de articulair-glenohumerale en coracohumerale ligamenten, en in het anteromediale deel is het aanzienlijk dunner; daardoor is het hier 2-3 keer minder duurzaam. In het anteroinferieure deel is het gewrichtskapsel aanzienlijk onder de operatiehals aangehecht, waardoor de holte groter wordt en een axillaire uitsparing (Riedelpocket) ontstaat. Dit laatste maakt een maximale abductie van de schouder mogelijk, terwijl de vaatzenuwbundel de articulerende oppervlakken nadert, iets waar men bij chirurgische ingrepen rekening mee moet houden. De bundel omvat de zenuwen van de plexus brachialis: de nervus cutaneus medialis van de schouder en onderarm, de nervus musculocutaneus, de nervus medianus, nervus radialis, nervus ulnaris en nervus axillaris. Ook de bloedvaten lopen hierlangs: de slagader en ader axillaris met hun takken (de slagaders thoraco-acromialis, slagaders subscapularis, slagaders thoracalis superior, slagaders anterior en posterior die de humerus omringen, met de bijbehorende aders).

[ 1 ], [ 2 ]

Symptomen van een schouderontwrichting

Patiënten klagen na het letsel over pijn en functieverlies van het schoudergewricht. De patiënt houdt de arm aan de geblesseerde zijde vast met de gezonde arm en probeert deze in abductiepositie en enige voorwaartse deviatie te fixeren.

Classificatie van schouderluxatie

1. Aangeboren.
2. Gekocht:
   • niet-traumatisch:
     • willekeurig;
     • pathologisch (chronisch);
   • traumatisch:
     • ongecompliceerd;
     • gecompliceerd: open, met beschadiging van de vaat-zenuwbundel, met peesruptuur, fractuur-luxaties, pathologisch recidiverende, oude en habituele schouderluxaties.

Traumatische schouderluxaties maken 60% van alle luxaties uit. Dit wordt verklaard door de anatomische en fysiologische kenmerken van het gewricht (de bolvormige kop van de humerus en de vlakke glenoidale holte van het schouderblad, het verschil in grootte, de grote holte van het gewricht, de zwakte van het ligament-capsulaire apparaat, met name in het voorste gedeelte, de bijzondere werking van de spieren en een aantal andere factoren die bijdragen aan het ontstaan van luxaties).

Met betrekking tot het schouderblad zijn er anterieure (subcoracoïdaal, intracoracoïdaal, axillair), inferieure (subarticulair) en posterieure (subacromiaal, infraspinatus) schouderluxaties. Anterieure luxaties komen het meest voor (75%), axillaire luxaties in 24% en de rest in 1%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnose van schouderluxatie

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Anamnese

De anamnese wijst op trauma.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Inspectie en lichamelijk onderzoek

Het schoudergewricht is misvormd: afgeplat in anteroposterieure richting, het acromion puilt onder de huid uit en eronder bevindt zich een deuk. Dit alles geeft het gewricht een karakteristiek uiterlijk.

Palpatie onthult een schending van de externe herkenningspunten van de proximale humerus: het hoofd wordt gepalpeerd op een voor het hoofd ongebruikelijke plaats, meestal naar binnen of naar buiten vanuit de glenoïdholte van het schouderblad. Actieve bewegingen zijn onmogelijk en bij pogingen tot passieve bewegingen wordt een positief symptoom van veerkrachtige weerstand onthuld. Rotatiebewegingen van de schouder worden overgebracht op het atypisch gelokaliseerde hoofd. Palpatie en bepaling van de motorische functie van het schoudergewricht gaan gepaard met pijn. Bewegingen in de distale gewrichten van de arm blijven volledig behouden. De chirurg moet de bewegingen en de gevoeligheid van de huid bepalen, aangezien ontwrichtingen gepaard kunnen gaan met zenuwbeschadiging, meestal de nervus axillaris. Schade aan de hoofdvaten is ook mogelijk, dus de pulsatie in de slagaders van het been moet worden gecontroleerd en vergeleken met de pulsatie aan de gezonde zijde.

[ 15 ], [ 16 ]

Laboratorium- en instrumentele studies

De belangrijkste hulpmethode voor onderzoek naar schouderluxaties is röntgenfoto. Zonder röntgenfoto is het onmogelijk om een definitieve diagnose te stellen en een poging om een luxatie te elimineren vóór de röntgenfoto moet als een medische fout worden beschouwd. Zonder röntgenfoto is het mogelijk dat fracturen van het proximale uiteinde van de humerus of scapula niet worden herkend, waardoor de patiënt tijdens de manipulatie letsel kan oplopen.

Behandeling van schouderluxatie

Conservatieve behandeling van schouderluxatie

Het geluxeerde segment moet direct na diagnose worden gereponeerd. De anesthesie kan zowel algemeen als lokaal zijn. De voorkeur gaat uit naar algehele anesthesie. Lokale anesthesie wordt verkregen door 20-40 ml 1% procaïneoplossing in de gewrichtsholte te injecteren na een voorafgaande subcutane injectie van morfineoplossing, of codeïne + morfine + narcotine + papaverine + thebaïne.

Een schouderrepositie zonder anesthesie moet als een vergissing worden beschouwd. Voordat de luxatie wordt verholpen, is het noodzakelijk om contact te maken met de patiënt: hem kalmeren, zijn gedrag tijdens de repositiefase vaststellen en maximale spierontspanning bereiken.

Geleidingsanesthesie van de plexus brachialis wordt toegepast volgens de methode van V.A. Meshkov (1973). Deze wordt als volgt uitgevoerd. De patiënt zit op een stoel, leunend op zijn rug, of ligt op een kaptafel. Zijn hoofd is naar de gezonde schouder gedraaid. Voor de anesthesie wordt een punt bepaald onder de onderrand van het sleutelbeen, op de grens van het buitenste en middelste derde deel ervan, boven de top van het palpabele processus coracoideus van het schouderblad, waar een "citroenschil" wordt gemaakt. Vervolgens wordt een naald loodrecht op het huidoppervlak ingebracht tot een diepte van 2,5-3,5 cm (afhankelijk van de ernst van de onderhuidse vet- en spierlagen van de patiënt) en wordt 20 ml van een 2% of 40 ml van een 1% procaïne-oplossing geïnjecteerd.

Onderzoek van VA Meshkov toonde aan dat een naald op deze plek de bloedvaten onder het sleutelbeen niet kan beschadigen en dat de oplossing die erdoorheen wordt gepompt, de zenuwtakken schoonmaakt die betrokken zijn bij de innervatie van het kapsel en de spieren van het schoudergewricht.

Nadat de operatie is voltooid, wordt de schouder opnieuw gepositioneerd.

Er zijn meer dan 50 manieren om een schouderluxatie te corrigeren. Deze kunnen allemaal in drie groepen worden verdeeld:

• hefboommethoden;
• fysiologische methoden gebaseerd op spiervermoeidheid door middel van rekken (tractie);
• Methoden waarbij de kop van het opperarmbeen in de gewrichtsholte wordt geduwd (push-methoden).

Opgemerkt dient te worden dat deze indeling tamelijk willekeurig is, aangezien veel methoden verschillende elementen van de schouderherpositioneringstechniek combineren.

Het bekendste voorbeeld van het hefboomprincipe voor schouderreductie is de Kocher-methode (1870). De patiënt zit op een stoel. Een handdoek in de vorm van een 8-vormige lus wordt om het beschadigde schoudergewricht gewikkeld, wat zorgt voor tegentractie. De arts plaatst zijn hand, dezelfde als die van de ontwrichte arm van het slachtoffer, bovenop de elleboogbocht en wikkelt deze om de arm. Met de andere hand houdt hij het polsgewricht vast, waarbij hij het ledemaat van de patiënt ter hoogte van het ellebooggewricht in een rechte hoek buigt. Vervolgens bestaan de handelingen van de arts uit vier fasen, die elkaar vloeiend opvolgen:

• strekking langs de as van de ledemaat en het naar het lichaam brengen van de schouder;
• ga door met de bewegingen van de eerste fase en draai de schouder naar buiten door de onderarm naar dezelfde kant te bewegen;
• beweeg, zonder de bereikte positie en tractie te veranderen, het ellebooggewricht naar voren en naar binnen, waardoor het dichter bij de middenlijn van het lichaam komt;
• Voer een interne rotatie van de schouder uit achter de onderarm en beweeg de hand van deze hand naar de gezonde schouder.

De Kocher-methode is een van de meest traumatische methoden en kan worden gebruikt om de schouder te repositioneren bij jongeren met een anterieure schouderluxatie. De methode kan niet worden toegepast bij ouderen vanwege het risico op breuken van de poreuze botten in de schouder en andere complicaties.

Methode van FF Andreev (1943). De patiënt ligt op zijn rug op een bank. De chirurg, staand aan het hoofdeinde van het bed, pakt de gewonde arm van het slachtoffer bij de onderarm, gebogen in een rechte hoek, en tilt deze op naar het frontale vlak, waarbij tegelijkertijd tractie langs de schouderas wordt uitgeoefend. De arm wordt eerst naar binnen, dan naar buiten gedraaid en neergelaten.

De meest voorkomende groep methoden is die gebaseerd op het reduceren van een ontwrichting door tractie. Tractie wordt vaak gecombineerd met draai- of wiebelbewegingen. De oudste methode in deze groep is die van Hippocrates (4e eeuw v.Chr.). De patiënt ligt op zijn rug op een behandelbank. De arts plaatst de hiel van zijn blote voet (dezelfde voet als de ontwrichte arm van de patiënt) in de okselstreek van de patiënt. Hij pakt de hand van de patiënt vast en oefent tractie uit langs de lengteas van de arm, terwijl hij de hiel op de humeruskop geleidelijk naar buiten en omhoog brengt en drukt. Door de kop te duwen, wordt deze gereponeerd.

Methode van EO Mukhin (1805). De patiënt ligt op zijn rug of zit op een stoel. Het geblesseerde schoudergewricht wordt van achteren bedekt met een opgerolde deken, waarvan de uiteinden gekruist op de borst van de patiënt liggen. De assistent gebruikt deze als tegentractie. De chirurg oefent geleidelijk, met toenemende kracht, tractie uit op de schouder van de patiënt, waarbij hij deze geleidelijk in een rechte hoek beweegt en tegelijkertijd rotatiebewegingen uitvoert (Fig. 3-10).

Moths methode (1812). De patiënt ligt op de tafel. De assistent trekt zijn pijnlijke arm omhoog, laat zijn voet op de schouder van het slachtoffer rusten en de chirurg probeert de humeruskop met zijn vingers te corrigeren.

Er zijn verschillende andere methoden om een schouderluxatie te verhelpen door middel van tractie op het beschadigde been. Dit zijn de methoden van Simon (1896), Hofmeister (1901) en AA Kudryavtsev (1937).

Volgens Simons methode wordt de patiënt op de gezonde zijde op de grond gelegd. De assistent staat op een kruk en trekt de pols van de ontwrichte arm omhoog, terwijl de chirurg met zijn vingers probeert de humeruskop weer op zijn plaats te krijgen.

De methoden van Hofmeister en AA Kudryavtsev verschillen in die zin dat bij het eerste geval de tractie aan de ledemaat wordt uitgevoerd met behulp van een gewicht dat aan de hand hangt, terwijl bij het tweede geval de tractie wordt uitgevoerd met behulp van een koord dat over een blok wordt geworpen.

De meest fysiologische en atraumatische methode in deze groep wordt beschouwd als de methode van Yu.S. Dzhanelidze (1922). Deze is gebaseerd op spierontspanning door rekken en de zwaartekracht van het geblesseerde ledemaat. De patiënt wordt op zijn zij op de kaptafel gelegd, zodat de ontwrichte arm over de rand van de tafel hangt, en een hoge tafel of nachtkastje wordt onder het hoofd geplaatst.

Het lichaam van de patiënt wordt gefixeerd met rollers, met name in het gebied van de schouderbladen, en 20-30 minuten in deze positie gehouden. De spieren ontspannen. De chirurg pakt de gebogen onderarm van de patiënt vast en oefent tractie uit langs de arm naar beneden (naar buiten) en draait vervolgens naar buiten en naar binnen. De reductie van de schouder kan worden vastgesteld door een karakteristieke klik en herstel van de bewegingen in het gewricht.

Bij een klein aantal methoden wordt de humeruskop rechtstreeks in de glenoïdholte geduwd, met weinig of geen tractie.

Methode van VD Chaklin (1964). De patiënt wordt op zijn rug gelegd. De chirurg pakt het bovenste derde deel van de onderarm, gebogen in een rechte hoek, en abduceert de ontwrichte arm lichtjes en rekt de schouderas. Tegelijkertijd drukt hij met de andere hand, in de oksel, op de humeruskop, wat leidt tot reductie.

De methode van VA Meshkov (1973) wordt geclassificeerd als atraumatisch; ze is geschikt voor het elimineren van anterieure en (vooral) onderste ontwrichtingen.

Na de eerder beschreven subclaviale anesthesie wordt de patiënt op zijn rug op de tafel gelegd. De assistent beweegt het geluxeerde been omhoog en naar voren in een hoek van 125-130° en houdt het 10-15 minuten in deze positie zonder enige handeling uit te voeren om de spieren te vermoeien en te ontspannen. De chirurg creëert met één hand een tegensteun door op het acromion te drukken en duwt met de andere hand de humeruskop uit de oksel omhoog en naar achteren bij anterieure luxaties en alleen omhoog bij luxaties in de onderkaak.

De bovengenoemde methoden voor het verwijderen van een schouderluxatie zijn niet gelijkwaardig in techniek en populariteit, maar elk ervan kan de anatomie van het gewricht herstellen. Dit betekent echter niet dat de chirurg verplicht is om alle methoden en hun aanpassingen in zijn werk toe te passen. Het is voldoende om de techniek van hoofdreductie op drie tot vijf manieren onder de knie te krijgen; deze zullen voldoende zijn om alle soorten traumatische luxaties te verwijderen. Het is noodzakelijk om zachte, atraumatische reductiemethoden te kiezen. De methoden van Dzhanelidze, Kudryavtsev, Meshkov, Chaklin, Hippocrates en Simon kunnen worden beschouwd als de moeite waard om in de praktijk te worden toegepast. Maar ze zullen alleen succesvol zijn als de manipulatie zorgvuldig en onder volledige anesthesie wordt uitgevoerd.

Opgemerkt moet worden dat het soms zelfs met de klassieke toepassing van de techniek niet mogelijk is om het gewricht te herstellen. Dit zijn de zogenaamde irreponabele luxaties van de Meshkov-schouder. Deze ontstaan wanneer weefsel tussen de gewrichtsvlakken terechtkomt. Het interponatum bestaat meestal uit beschadigde pezen en spieren, de randen van een gescheurd en verdraaid gewrichtskapsel, een afgegleden pees van de lange kop van de biceps, of botfragmenten. Daarnaast kunnen de pezen van de schouderbladspieren, die van het tuberculum major zijn afgescheurd en met het gewrichtskapsel zijn vergroeid en door chirurgen de rotator cuff worden genoemd, een obstakel vormen.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Chirurgische behandeling van schouderluxatie

Onherstelbare ontwrichtingen worden beschouwd als een indicatie voor chirurgische behandeling van een schouderontwrichting: artrotomie van het schoudergewricht, verwijdering van het obstakel, verwijdering van de ontwrichting en herstel van de congruentie van de gewrichtsvlakken.

Na een gesloten of open schouderrepositie moet het been geïmmobiliseerd worden met een Turner-gipsverband van de gezonde schouder tot aan de middenhandsbeentjes van het geblesseerde been. De immobilisatieperiode, om te voorkomen dat de schouder zich herhaaldelijk ontwricht, moet bij jongeren minimaal 4 weken duren en bij ouderen 3 weken. Bij ouderen worden draagbanden (in plaats van gipsverbanden) gedurende 10-14 dagen gebruikt.

Voorgeschreven worden pijnstillers, UHF-therapie voor het schoudergewricht, statische oefentherapie en actieve bewegingen in de handgewrichten.

Nadat de immobilisatie is opgeheven, wordt oefentherapie voor het schoudergewricht voorgeschreven. De oefeningen moeten passief en actief zijn en gericht zijn op het herstel van cirkelvormige bewegingen en schouderabductie. Tijdens de oefentherapie is het noodzakelijk om ervoor te zorgen dat de bewegingen van de schouder en het schouderblad gescheiden zijn, en bij aanwezigheid van het scapulohumeraal syndroom (de schouder beweegt mee met het schouderblad) dient het schouderblad door de handen van de therapeut te worden gefixeerd. Ritmische galvanisatie van de schouder- en supraclaviculaire spieren, procaïne-elektroforese, ozokeriet, lasertherapie, magnetotherapie en zwembadoefeningen worden ook voorgeschreven.

Geschatte periode van arbeidsongeschiktheid

Binnen 4-6 weken is het werkvermogen hersteld.

[ 22 ], [ 23 ]